גישות מודרניות למניעת השמנת יתר

השמנת יתר, שהיא עלייה פתולוגית במשקל הגוף עקב הצטברות מוגזמת של רקמת שומן, היא מחלה כרונית עצמאית ובו זמנית גורם הסיכון החשוב ביותר לסוכרת שאינה תלויה באינסולין, יתר לחץ דם עורקי, טרשת עורקים, כיס מרה וכמה גידולים ממאירים. עדויות לקשר סיבתי בין השמנת יתר להפרעות מטבוליות חמורות ומחלות לב וכלי דם קובעות את חשיבותה של בעיה זו עבור שירותי הבריאות המודרניים ומאפשרות לנו לדבר על השמנת יתר כאיום חמור על בריאות הציבור.

שכיחות ההשמנה נמצאת בעלייה מתמדת ברחבי העולם. הוכח כי התפקיד העיקרי בכך הוא של גורמים סביבתיים, כגון צריכה מוגזמת של מזונות עתירי קלוריות עשירים בשומנים ופחמימות קלות לעיכול, תזונה כאוטית עם דומיננטיות של מזון בשפע בערב ובלילה, ופעילות גופנית נמוכה. אנשים נוטים לאכול יתר על המידה מזונות שומניים ועתירי קלוריות, מכיוון שמזון כזה טעים יותר בשל התכולה המוגברת של מולקולות ארומטיות מסיסות בשומן ואינו דורש לעיסה יסודית. קידום פעיל של מוצרים עתירי קלוריות בשוק ממלא גם הוא תפקיד חשוב.

ישנן שיטות אינסטרומנטליות רבות המאפשרות לקבוע את תכולת רקמת השומן (עכבה ביו-אלקטרית, ספיגת קרני רנטגן דו-אנרגטיות, קביעת תכולת המים הכוללת בגוף), אך השימוש בהן בפרקטיקה קלינית רחבה אינו מוצדק. שיטה מעשית ופשוטה יותר לסינון להשמנת יתר היא חישוב מדד מסת הגוף (BMI), המשקף את היחס בין משקל לגובה (משקל בקילוגרמים מחולק בריבוע הגובה במטרים):

• פחות מ-18.5 - תת משקל;
• 18.5-24.9 - משקל גוף תקין;
• 25-29.9 - עודף משקל;
• 30-34.9 - השמנת יתר מדרגה ראשונה;
• 35.0-39.9 - שלב II של השמנת יתר;
• > 40 - השמנת יתר שלב III.

הוכח שאפילו BMI מוגבר במידה בינונית מוביל להתפתחות היפרגליקמיה, יתר לחץ דם עורקי וסיבוכים מסוכנים. יחד עם זאת, קביעת BMI היא מניפולציה פשוטה למדי המבטיחה מניעה בזמן של מצבים אלה. בפרקטיקה הרפואית הכללית, מומלץ לקבוע את BMI בכל החולים עם צעדים נוספים להפחתה או שמירה על רמתו התקינה.

היקף המותניים (WC) חשוב גם הוא בהערכת השמנת יתר בטנית. חוקרים רבים סבורים כי מדד זה ממלא תפקיד גדול אף יותר בניבוי סיבוכים קרדיווסקולריים ובמיוחד סוכרת. השמנת יתר בטנית מאופיינת בהצטברות מיוחדת של רקמת שומן בחלק העליון של הגוף באזור הבטן.

השמנת יתר בטנית מוגדרת כהיקף בטני מעל 102 ס"מ לגברים ו-88 ס"מ לנשים (על פי קריטריונים מחמירים יותר - מעל 94 ס"מ לגברים ו-80 ס"מ לנשים).

מניעת השמנת יתר נחשבת לאמצעי מניעה ראשוני המבוצע בקרב אנשים בריאים. אמצעים אלה יעילים ביותר כאשר הם מכוונים לכלל האוכלוסייה. הם מבוססים על עקרונות של תזונה בריאה. עובדי שירותי בריאות ממלאים תפקיד מוביל ומתאם באמצעים אלה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

מניעה ראשונית של השמנת יתר

יש לבצע מניעה ראשונית של השמנת יתר במקרים של נטייה גנטית ומשפחתית, נטייה להתפתחות מחלות הקשורות להשמנת יתר (סוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם עורקי, מחלת לב איסכמית), בנוכחות גורמי סיכון לתסמונת מטבולית, עם BMI > 25 ק"ג/מ"ר ^, במיוחד אצל נשים.

מניעה משנית של השמנת יתר

מניעה שניונית דורשת גם השתתפות פעילה של רופאי משפחה. מעורבותם של דיאטנים, תזונאים ואנדוקרינולוגים אמורה להקל על גילוי מוקדם של השמנת יתר ומניעת השלכותיה וסיבוכיה.

כאשר אנשים הסובלים מעודף משקל או השמנת יתר יורדים במשקל, קוצר הנשימה שלהם במהלך מאמץ פיזי יורד, הביצועים הפיזיים שלהם עולים, יש להם השפעה של היפוטנסיבית, מצב הרוח שלהם, כושר העבודה והשינה שלהם משתפרים, מה שבדרך כלל משפר את איכות חייהם של החולים. במקביל, חומרת הדיסליפידמיה יורדת, ובנוכחות סוכרת, רמת הסוכר בדם יורדת. לפיכך, כתוצאה מירידה במשקל, הפרוגנוזה לחיים משתפרת והסיכון לפתח מחלות לב וכלי דם יורד.

הבסיס לשיטת הפחתת משקל גוף עודף הוא תזונה מאוזנת מבחינת תכולת הקלוריות. יש להסביר למטופל את כללי התזונה המאוזנת הן מבחינת תכולת הקלוריות והן מבחינת הרכב. בהתאם לחומרת ההשמנה ובהתחשב במצבו של המטופל ובפעילותו המקצועית, נקבעת תזונה היפוקלורית ב-15-30% מתחת לצורך הפיזיולוגי.

יש ללמד את המטופלים להבחין בין מזונות דלי קלוריות, בינוניים ועתירי קלוריות. מוצרים המומלצים לצריכה בלתי מוגבלת צריכים לספק תחושת שובע (בשר רזה, דגים), לספק את הצורך במתוקים (פירות יער, תה עם תחליף סוכר) וליצור תחושת מלאות בבטן (ירקות). יש להעשיר את התזונה במוצרים בעלי תכונות ליפוליטיות (מלפפון, אננס, לימון) ובמוצרים המגבירים את התרמוגנזה (תה ירוק, מים מינרליים לא מוגזים, פירות ים).

תוכניות לירידה במשקל צריכות לכלול לא רק התערבויות תזונתיות אלא גם אימון אירובי חובה כדי לשפר או לשמור על איכות חייהם של המטופלים. ההתערבויות היעילות ביותר לתיקון השמנת יתר כוללות שילוב של ייעוץ תזונתי פעיל, דיאטה ופעילות גופנית עם אסטרטגיות התנהגותיות כדי לעזור למטופל לרכוש מיומנויות מתאימות.

משך ועוצמת התרגילים תלויים במצב מערכת הלב וכלי הדם. יש צורך לבדוק את המטופל ולקבוע את הסבילות לפעילות גופנית. השיטה הנגישה והפשוטה ביותר לפעילות גופנית היא הליכה מדודה או ריצה מדודה בקצב מתון. במקרה זה, סדירות הפעילות הגופנית חשובה במיוחד, הדורשת כוח רצון וגישה פסיכולוגית.

הוכח כי פעילות גופנית מובילה לעלייה מתונה בהוצאת אנרגיה ותורמת לשינוי במאזן האנרגיה. אך לעיתים פעילות גופנית, למרות יתרונותיה הבלתי מעורערים, אינה מספקת ירידה משמעותית במשקל הגוף, דבר המוסבר על ידי פיזור מחדש של מסת השומן (היא יורדת) לכיוון עלייה במסת השריר. עם זאת, למרות ירידה כללית קלה במשקל הגוף עם עלייה בפעילות הגופנית, כמות השומן הבטני יורדת, דבר שחשוב ביותר להפחתת הסיכון לפתח פתולוגיה נלווית ולשיפור פרוגנוזת החיים של חולים שמנים.

המטרה העיקרית המוצעת היא ירידה של 10% במשקל במשך 6 חודשים, מה שמביא לירידה של 10% בתמותה הכוללת. בכמעט 95% מהמקרים, לא ניתן לרדת במשקל לאורך זמן, שכן השמנת יתר עדיין נתפסת על ידי חולים רבים, ולמרבה הצער, גם על ידי רופאים, כבעיה קוסמטית ולא רפואית. זו הסיבה שרוב החולים הסובלים מהשמנת יתר נוטלים תרופות באופן עצמאי. על פי כוח המשימה הבינלאומי להשמנת יתר (IOTF), כל חולה שלישי הסובל מהשמנת יתר מנסה להפחית את משקלו בכוחות עצמו, אך ללא השפעה משמעותית.

גם מערכת התזונה וגם פעילות גופנית דורשות מינון זהיר, מחושב היטב ואישי לחלוטין. אך לעתים קרובות, כאשר רופא מביע רצון לרדת במשקל, הוא אינו נותן המלצות ספציפיות, ומשאיר את הרצון לרדת במשקל ללא יותר משאלה. כמו כן, לא מובן לחלוטין שהטיפול בהשמנת יתר, כמו, אגב, הטיפול בכל מחלה כרונית אחרת, צריך להיות רציף. כלומר, קבוצה של צעדים שמטרתם הפחתה פעילה של עודף משקל גוף בשום מקרה לא צריכה להסתיים בחזרה של המטופל לתזונה ולאורח החיים הרגילים שלו ושל משפחתו. היא צריכה לעבור בצורה חלקה לקבוצה של צעדים שמטרתם לשמר את התוצאה שהושגה.

אמצעים חובה למניעת השמנת יתר

1. יש להעריך באופן קבוע את משקל הגוף של כל המטופלים, לקבוע את היקף המותניים. אם אינדיקטורים אלה נמצאים בטווח הנורמלי או יורדים, יש ליידע את המטופל ולאשר את התנהגותו.
2. הערכת אופי התזונה והרגלי האכילה בעלי משמעות פרוגנוסטית להתפתחות השמנת יתר, דבר רצוי לכל החולים ללא קשר לערך ה-BMI.
3. ליידע את המטופלים על הסכנות הכרוכים בעודף משקל, ובמיוחד על הסיכון לפתח מחלות לב וכלי דם.
4. יש להמליץ לחולים עם BMI מעל 30 להפחית את משקל גופם ל-27 או פחות כמטרה ארוכת טווח. הירידה במשקל לא צריכה לעלות על 0.5-1 ק"ג בשבוע. אם שינויים תזונתיים אינם יעילים מספיק, מומלצת דיאטה דלת קלוריות.
5. ניטור ותמיכה מתמשכים של המטופל במהלך הטיפול בהשמנת יתר. מומלץ למדוד מחדש את ה-BMI מדי שבוע או לפחות כל שבועיים, לבדוק את יומן המזון, להביע אישור ועידוד למטופל, ולנטר את העלייה בפעילות הגופנית ובפעילות גופנית.

רשימת נושאים לדיון עם מטופלים על מנת לשנות בהצלחה הרגלי אכילה

1. ניהול יומן מזון.
2. ירידה במשקל היא שינוי אורח חיים לטווח ארוך.
3. שינוי הרגלי אכילה.
4. תפקידה של פעילות גופנית בטיפול בהשמנת יתר ודרכים להגביר אותה.
5. ניתוח מצבים המעוררים אכילת יתר ומציאת דרכים להיפטר מהם.
6. למה כל כך חשוב לתכנן את התפריט היומי שלך?
7. כיצד לקרוא תוויות מזון בצורה נכונה.
8. השפעת לחץ ורגשות שליליים על התיאבון.
9. אוכל כדרך להתמודד עם רגשות שליליים, מציאת דרכים חלופיות להתמודד איתם.
10. היכולת לשלוט ברגשות וברגשות.

טיפול תרופתי מבטיח למניעה משנית וטיפול בהשמנת יתר. טיפול בהשמנת יתר אינו פחות קשה מטיפול בכל מחלה כרונית אחרת. ההצלחה נקבעת במידה רבה על ידי התמדה בהשגת המטרה לא רק של המטופל אלא גם של הרופא. המשימה העיקרית היא שינוי הדרגתי באורח החיים הלא בריא של המטופל, תיקון הסטריאוטיפ של מזון מופרע, הפחתת התפקיד הדומיננטי של המוטיבציה למזון, וביטול קשרים שגויים בין אי נוחות רגשית וצריכת מזון.

מניעה משנית של השמנת יתר: תרופות

טיפול תרופתי מומלץ עבור BMI > 30 ק"ג/מ"ר, אם יעילותם של שינויי אורח חיים במשך 3 חודשים אינה מספקת, וכן עבור BMI > 27 ק"ג/מ"ר בשילוב עם גורמי סיכון (סוכרת, יתר לחץ דם עורקי, דיסליפידמיה), אם אין השפעה חיובית של שינויי אורח חיים על משקל הגוף של המטופלים במשך 3 חודשים. טיפול תרופתי מאפשר להגביר את ההיענות לטיפול לא תרופתי, להשיג ירידה יעילה יותר במשקל ולשמור על משקל גוף מופחת לאורך תקופה ארוכה. ירידה במשקל פותרת מספר בעיות שיש לחולה שמן, כולל הפחתת הצורך בתרופות, תרופות להורדת יתר לחץ דם, תרופות להורדת שומנים בדם ותרופות נגד סוכרת.

הדרישות העיקריות לתרופות המשמשות לטיפול בהשמנת יתר הן כדלקמן: התרופה חייבת להיות נחקרה בעבר בניסוי, להיות בעלת הרכב ומנגנון פעולה ידועים, להיות יעילה בנטילה דרך הפה ולהיות בטוחה לשימוש ארוך טווח ללא השפעת התמכרות. יש צורך להכיר את התכונות החיוביות והשליליות של תרופות שנקבעו לירידה במשקל, ומקור המידע אינו צריך להיות חוברות פרסום, אלא מחקרים אקראיים רב-מרכזיים.

כדי להפחית את משקל הגוף, משתמשים בתרופות המשפיעות על ספיגת השומנים במעי (אורליסטט) ופועלות דרך מערכת העצבים המרכזית. עם זאת, לאחר הפסקת נטילת תרופות אלו, משקל הגוף חוזר לרמתו המקורית אלא אם כן מקפידים על דיאטה דלת קלוריות.

אורליסטט עלול לגרום לירידה מתונה במשקל, שניתן לשמור עליה למשך שנתיים לפחות עם המשך השימוש. עם זאת, אין נתונים על יעילות ובטיחות של שימוש ארוך טווח (יותר משנתיים) בתרופות, ולכן מומלץ להשתמש בטיפול תרופתי בהשמנת יתר רק כחלק מתוכנית הכוללת פעולות שמטרתן שינוי אורח חיים.

התערבויות כירורגיות

התערבויות כירורגיות כגון כריתת קיבה אנכית וכריתת קיבה מתכווננת הוכחו כיעילות בהשגת ירידה משמעותית במשקל (28 ק"ג עד 40 ק"ג) בחולים עם השמנת יתר בשלב III. יש להשתמש בהתערבויות כאלה רק בחולים עם השמנת יתר בשלב III, ובשלב II עם השמנת יתר עם לפחות מחלה אחת הקשורה להשמנת יתר.

הקשיים אינם כל כך בירידה במשקל, אלא בשמירה על התוצאה שהושגה לאורך זמן. לעתים קרובות, לאחר שהשיגו הצלחה בירידה במשקל, מטופלים עולים שוב במשקל לאחר זמן מה, ולפעמים זה קורה שוב ושוב.

המלצות ארגון הבריאות העולמי למניעת השמנת יתר כוללות ניהול יומן אורח חיים בריא עבור אנשים עם גורמי סיכון. היומן מומלץ לתעד את הדינמיקה של שינויים במדדים מרכזיים (לחץ דם, מדד מסת גוף, משקל גוף, רמות גלוקוז וכולסטרול בדם), פעילות גופנית יומית ותזונה. ניהול יומן משמעת ומקדם שינוי אורח חיים על מנת למנוע השמנת יתר.

רופאים רבים שופטים את יעילותה של שיטת טיפול מסוימת רק לפי מספר הקילוגרמים שאובדים בפרק זמן מסוים, ורואים בשיטה יעילה יותר ככל שהיא מאפשרת לך לרדת יותר קילוגרמים בשבוע (שבועיים, חודש, שלושה חודשים וכו').

עם זאת, הגיוני לדבר על יעילותה של שיטה מסוימת לטיפול בהשמנת יתר רק אם היא משמרת באופן מקסימלי את איכות החיים ונסבלת על ידי רוב החולים, אם אפילו השימוש ארוך הטווח בה אינו מלווה בהידרדרות במצב הבריאותי, והשימוש היומיומי בה אינו גורם לאי נוחות וקשיים גדולים.

ההבנה שהשמנת יתר, אולי יותר מכל מחלה אחרת, היא בעלת אופי משפחתי מובהק פותחת הזדמנויות חדשות לרפואה למנוע ולטפל בה, כמו גם למנוע ולטפל במחלות הקשורות סיבתית להשמנת יתר. ואכן, אמצעים שמטרתם לטפל בהשמנת יתר אצל חלק מבני המשפחה יהיו בו זמנית אמצעים למניעת הצטברות של משקל גוף עודף אצל בני משפחה אחרים. זאת בשל העובדה ששיטות הטיפול בהשמנת יתר מבוססות על אותם עקרונות כמו אמצעי מניעה שלה. בהקשר זה, צוות רפואי העובד עם חולים שמנים ובני משפחותיהם חייב לקחת בחשבון את הנקודות הבאות:

• נוכחות השמנת יתר אצל חלק מבני המשפחה מגדילה משמעותית את הסבירות להתפתחותה אצל בני משפחה אחרים;
• טיפול בהשמנת יתר הוא מרכיב הכרחי בטיפול במחלות הקשורות אליה באופן סיבתי (יתר לחץ דם עורקי, מחלת לב כלילית, סוכרת);
• הן לטיפול בהשמנת יתר והן למניעתה, יש צורך בתזונה רציונלית ובאורח חיים פעיל יותר;
• אמצעים שמטרתם הן לטפל והן למנוע השמנת יתר צריכים, בצורה כזו או אחרת, להתייחס לכל בני המשפחה ולהיות מתמשכים.

לא ניתן לרפא השמנת יתר ללא השתתפות, שיתוף פעולה פעיל והבנה הדדית בין הרופא למטופל, ולכן כדי להשיג השפעה טובה, פשוט יש צורך שהמטופלים יבינו נכון את הרופא, את ההיגיון והתוקף של המלצות מסוימות.

לפיכך, כיום ברור שרק ירידה מתונה והדרגתית במשקל, סילוק גורמי סיכון ו/או פיצוי על מחלות הקשורות להשמנה, התאמה אישית של מניעה וטיפול על רקע גישה מקיפה, הכוללת שיטות לא תרופתיות ותרופתיות, יאפשרו השגת תוצאות ארוכות טווח ומניעת הישנות.

פרופ' א.נ. קורז'. גישות מודרניות למניעת השמנת יתר // כתב עת רפואי בינלאומי - מס' 3 - 2012