שליטה בהתקף אסתמה ברונכיאלית

טיפול חירום

מנגנון הפעולה של תרופות המשמשות לעצירת התקף של אסתמה הסימפונות מתואר במאמר " טיפול באסתמה הסימפונות ".

אגוניסטים אדרנרגיים לא סלקטיביים

לתרופות אדרנרגיות לא סלקטיביות יש השפעה מעוררת על קולטנים בטא 1- בטא 2 ואלפא-אדרנרגיות.

אדרנלין היא התרופה המועדפת לעצירת התקף של אסתמה הסימפונות בשל האפקט המהיר של התרופה לעצירת התקף.

בחולים בוגרים במהלך התקף אסתמה, מתן תת עורי של אדרנלין במינון של 0.25 מ"ג (כלומר 0.25 מ"ל של תמיסה 0.1%) מאופיין במאפיינים הבאים: תחילת פעולה - לאחר 15 דקות; פעולה מקסימלית - לאחר 45 דקות; משך פעולה - כ-2.5 שעות; קצב זרימת אוויר נשיפה מקסימלי (MEAF) עולה ב-20%; לא נצפו שינויים בקצב הלב; לחץ הדם הדיאסטולי הסיסטמי יורד מעט.

זריקה של 0.5 מ"ג אדרנלין מייצרת את אותה השפעה, אך עם המאפיינים הבאים: משך הפעולה עולה ל-3 שעות או יותר; ה-MAP עולה ב-40%; קצב הלב עולה מעט.

SA Sun (1986) ממליץ על מתן אדרנלין תת עורי במינונים הבאים להקלה על התקף אסתמה, בהתאם למשקל גופו של המטופל:

• פחות מ-60 ק"ג - 0.3 מ"ל של תמיסה 0.1% (0.3 מ"ג);
• 60-80 ק"ג - 0.4 מ"ל של תמיסה 0.1% (0.4 מ"ג);
• יותר מ-80 ק"ג - 0.5 מ"ל של תמיסה 0.1% (0.5 מ"ג).

אם אין השפעה, ניתן לחזור על מתן האדרנלין באותו מינון לאחר 20 דקות; ניתן לתת אדרנלין שוב לא יותר מ-3 פעמים.

מתן תת-עורי של אדרנלין הוא התרופה המועדפת לטיפול ראשוני בחולים במהלך התקף אסתמה.

מתן אדרנלין אינו מומלץ לחולים קשישים הסובלים ממחלת לב כלילית, יתר לחץ דם, פרקינסון, זפק רעיל עקב עלייה אפשרית בלחץ הדם, טכיקרדיה, רעד מוגבר, תסיסה ולעיתים החמרה של איסכמיה שריר הלב.

אפדרין - יכול לשמש גם להקלה על התקף של אסתמה, אך השפעתו פחות בולטת, היא מתחילה לאחר 30-40 דקות, אך נמשכת מעט יותר זמן, עד 3-4 שעות. להקלה על אסתמה, מנוהלים 0.5-1.0 מ"ל של תמיסה 5% באופן תת עורי או תוך שרירי.

אין להשתמש באפדרין בחולים שעבורם אדרנלין הוא התווית נגד.

אגוניסטים בטא-2-אדרנרגיים סלקטיביים או סלקטיביים חלקית

תרופות מתת-קבוצה זו מגרות באופן סלקטיבי קולטני בטא2-אדרנרגיים וגורמות להרפיה של הסמפונות, אינן מגרות או כמעט אינן מגרות קולטני בטא1-אדרנרגיים של שריר הלב (כאשר משתמשים במינונים אופטימליים מקובלים).

אלופנט (אסתמה, אורציפרנלין) - משמש כתרסיס מדוד (1-2 נשימות עמוקות). ההשפעה מתחילה לאחר 1-2 דקות, ההתקף נעצר לחלוטין לאחר 15-20 דקות, משך הפעולה הוא כ-3 שעות. אם ההתקף מתחדש, יש לשאוף את אותו המינון. ניתן להשתמש באלופנט 3-4 פעמים ביום. כדי לעצור התקף אסתמה, ניתן גם להשתמש במתן תת עורי או תוך שרירי של 1 מ"ל של תמיסה 0.05% של אלופנט, ניתן גם בטפטוף תוך ורידי (1 מ"ל של תמיסה 0.05% ב-300 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% בקצב של 30 טיפות לדקה).

אלופנט הוא אגוניסט בטא 2-אדרנרגי סלקטיבי חלקית, לכן, עם שאיפות תכופות של התרופה, דפיקות לב ופעילות יתר אפשריים.

סלבוטמול (ונטולין) - משמש לעצירת התקף אסתמה, משתמשים בתרסיס מדוד - 1-2 שאיפות. במקרים חמורים, אם אין השפעה לאחר 5 דקות, ניתן ליטול 1-2 שאיפות נוספות. המינון היומי המותר הוא 6-10 מנות שאיפה בודדות.

ההשפעה המרחיבה את הסימפונות של התרופה מתחילה לאחר 1-5 דקות. ההשפעה המקסימלית מתרחשת לאחר 30 דקות, משך הפעולה הוא 2-3 שעות.

טרבוטלין (בריקניל) הוא אגוניסט בטא-2-אדרנרגי סלקטיבי, המשמש להקלה על התקף אסתמה ברונכיאלית בצורת תרסיס מדוד (1-2 שאיפות). השפעת מרחיב הסימפונות מורגשת לאחר 1-5 דקות, מקסימלית לאחר 45 דקות (על פי נתונים מסוימים לאחר 60 דקות), משך הפעולה הוא לפחות 5 שעות.

אין שינוי משמעותי בקצב הלב ובלחץ הדם הסיסטולי לאחר שאיפת טרבוטלין. כדי לעצור התקף של אסתמה, ניתן להשתמש בו גם תוך שרירית - 0.5 מ"ל של תמיסה 0.05% עד 4 פעמים ביום.

אינולין הוא אגוניסט בטא-2-אדרנרגי סלקטיבי, המשמש להקלה על התקף אסתמה הסימפונות בצורה של אירוסולים מדודים (1-2 שאיפות), וכן תת עורית - 1 מ"ל (0.1 מ"ג).

איפראדול הוא אגוניסט בטא-2-אדרנרגי סלקטיבי, המשמש להקלה על התקף אסתמה הסימפונות בצורת תרסיס מדוד (1-2 שאיפות) או תוך ורידי בטפטוף של 2 מ"ל של תמיסה 1%.

ברוטק (פנוטרול) הוא אגוניסט בטא-2-אדרנרגי סלקטיבי חלקית, המשמש להקלה על התקף אסתמה ברונכיאלית בצורת תרסיס מדוד (1-2 שאיפות). תחילת הפעולה המרחיבה של הסימפונות נצפית לאחר 1-5 דקות, ההשפעה המקסימלית היא לאחר 45 דקות, משך הפעולה הוא 5-6 שעות (ואפילו עד 7-8 שעות).

יו.ב. בלוסוב (1993) רואה בברוטק את התרופה המועדפת בשל משך הפעולה המספק שלה.

אגוניסטים משולבים של בטא 2-אדרנרגיים

ברודואל הוא שילוב של אגוניסט בטא-2-אדרנרגי פנוטרול (ברוטק) והאיפרפרופיום ברומיד האנטיכולינרגי, שהוא נגזרת של אטרופין. הוא מיוצר כתרסיס במינון מדוד ומשמש להקלה על התקף אסתמה (1-2 שאיפות). במידת הצורך, ניתן לשאוף את התרופה עד 3-4 פעמים ביום. לתרופה יש אפקט מרחיב סימפונות בולט.

דיטק הוא תרסיס משולב במינון המורכב מפנוטרול (ברוטק) ומייצב תאי מאסט - אינטל. בעזרת דיטק ניתן לעצור התקפי אסתמה ברונכיאלית בדרגת חומרה קלה ובינונית (1-2 שאיפות של תרסיס), אם אין השפעה, ניתן לחזור על השאיפה לאחר 5 דקות באותו מינון.

שימוש בחומרים ממריצים אדרנרגיים של בטא 1 ובטא 2

איזודרין (איזופרוטרנול, נובודרין) - מגרה קולטני בטא 1 ובטא 2 אדרנרגיים ובכך מרחיב את הסמפונות ומגביר את קצב הלב. להקלה על התקף אסתמה, הוא משמש בצורת אירוסולים מדודים של 125 ו-75 מק"ג במנה אחת (1-2 שאיפות), המינון היומי המרבי הוא 1-4 שאיפות 4 פעמים ביום. במקרים מסוימים, ניתן להגדיל את מספר המנות ל-6-8 פעמים ביום.

יש לזכור שבמקרה של מנת יתר של התרופה, עלולות להתפתח הפרעות קצב חמורות. אין להשתמש בתרופה במחלת לב איסכמית, כמו גם באי ספיקת דם כרונית חמורה.

טיפול עם אופילין

אם לאחר 15-30 דקות לאחר נטילת אדרנלין או ממריצים אחרים של קולטני בטא-2-אדרנרגיים, התקף האסתמה הסימפונות אינו חולף, יש להתחיל במתן תוך ורידי של אופילין.

כפי שמציין מ.ע. גרשווין, לאופילין תפקיד מרכזי בטיפול בברונכוספזם הפיך.

אופילין זמין באמפולות של 10 מ"ל של תמיסה 2.4%, כלומר 1 מ"ל של תמיסה מכיל 24 מ"ג של אופילין.

אופילין ניתן בתחילה דרך הווריד במינון של 3 מ"ג/ק"ג, ולאחר מכן מינון תחזוקה מוזרק דרך הווריד בקצב של 0.6 מ"ג/ק"ג/שעה.

על פי SA San (1986), יש לתת euphyllin דרך הווריד בטפטוף:

• במינון של 0.6 מ"ל/ק"ג לשעה לחולים שקיבלו בעבר תאופילין;
• במינון של 3-5 מ"ג/ק"ג במשך 20 דקות עבור אנשים שלא קיבלו תאופילין, ולאחר מכן לעבור למינון תחזוקה (0.6 מ"ג/ק"ג בשעה).

אופילין ניתן דרך הווריד בטפטוף עד שהמצב משתפר, אך תחת שליטה בריכוז התיאופילין בדם. הריכוז הטיפולי של תיאופילין בדם צריך להיות בטווח של 10-20 מק"ג/מ"ל.

למרבה הצער, בפועל לא תמיד ניתן לקבוע את תכולת התיאופילין בדם. לכן, יש לזכור כי המינון היומי המרבי של אמינופילין הוא 1.5-2 גרם (כלומר 62-83 מ"ל של תמיסת אמינופילין 2.4%).

כדי לעצור התקף של אסתמה, לא תמיד יש צורך לתת מינון יומי זה של אופילין; צורך כזה מתעורר כאשר מתפתח מצב אסתמטי.

אם לא ניתן לקבוע את ריכוז התיאופילין בדם ואין מערכות אוטומטיות - משאבות המווסתות את מתן התרופה בקצב נתון, ניתן לבצע את הפעולות הבאות.

דוּגמָה.

התקף של אסתמה ברונכיאלית בחולה במשקל 70 ק"ג שלא קיבל תאופילין.

ראשית, אנו מזריקים את אופילין דרך הווריד במינון של 3 מ"ג/ק"ג, כלומר 3x70= 210 מ"ג (כ-10 מ"ל של תמיסת אופילין 2.4%), בתוך 10-20 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית באיטיות רבה במשך 5-7 דקות או דרך הווריד בטפטוף במשך 20 דקות.

לאחר מכן, אנו עוברים לעירוי תוך ורידי של מינון תחזוקה של 0.6 מ"ג/ק"ג/שעה, כלומר 0.6 מ"ג χ 70 = 42 מ"ג/שעה, או כ-2 מ"ל של תמיסה 2.4% לשעה (4 מ"ל של תמיסה 2.4% ב-240 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית בקצב של 40 טיפות לדקה).

טיפול באמצעות גלוקוקורטיקואידים

אם אין השפעה מאופילין תוך 1-2 שעות מתחילת מינון התחזוקה הנ"ל, מתחילים טיפול בגלוקוקורטיקואידים. 100 מ"ג של הידרוקורטיזון מסיס במים (המיסוקסינט או פוספט) או 30-60 מ"ג של פרדניזולון ניתנים דרך הווריד באמצעות זרם סילון, לעיתים לאחר 2-3 שעות יש לתת אותם שוב.

אם אין השפעה לאחר מתן פרדניזולון, ניתן לתת שוב אופילין, וניתן להשתמש בממריצים בטא-2-אדרנרגיים בשאיפות. יעילותם של חומרים אלה עולה לעיתים קרובות לאחר שימוש בגלוקוקורטיקואידים.

שאיפת חמצן

שאיפות חמצן מסייעות בהקלה על התקפי אסתמה. חמצן לח נשאב דרך צנתרים באף בקצב של 2-6 ליטר/דקה.

עיסוי חזה

עיסוי רטט של החזה ואקופרסורה יכולים לשמש בטיפול מורכב בהתקף אסתמה כדי להשיג השפעה מהירה יותר מאמצעים אחרים.

תוכנית טיפול כללית

SA Sun (1986) ממליץ על הצעדים הבאים:

1. שאיפת חמצן דרך קטטר לאף בקצב של 2-6 ליטר/דקה (ניתן לתת חמצן גם דרך מסכה).
2. מרשם אחת מהתרופות הבטא-אדרנרגיות:
   • אדרנלין תת עורי;
   • טרבוטלין סולפט תת עורי;
   • שאיפת אורציפרנלין.
3. אם אין שיפור תוך 15-30 דקות, מתן חומרים בטא-אדרנרגיים חוזר על עצמו.
4. אם לאחר 15-30 דקות נוספות אין שיפור, מתחילים עירוי תוך ורידי של אופילין בטפטוף.
5. היעדר שיפור תוך 1-2 שעות מתחילת מתן אופילין דורש מתן נוסף של אטרופין או אטרוונט בשאיפה (לחולים עם שיעול בינוני) או קורטיקוסטרואידים תוך ורידיים (100 מ"ג הידרוקורטיזון או כמות שווה ערך של תרופה אחרת).
6. המשך שאיפה של חומרים בטא-אדרנרגיים ומתן תוך ורידי של אופילין.

טיפול בסטטוס אסטמטיס

סטטוס אסתמטי (AS) הוא תסמונת של אי ספיקת נשימה חריפה המתפתחת כתוצאה מחסימה חמורה של הסימפונות העמידה לטיפול סטנדרטי.

אין הגדרה מקובלת באופן כללי למצב אסתמטי. לרוב, מצב אסתמטי מתפתח עם אסתמה סימפונות, ברונכיט חסימתית. בהתחשב באטיולוגיה ובאמצעי הטיפול שבוצעו לפני התפתחות מצב אסתמטי, ניתן לתת הגדרות אחרות למצב אסתמטי.

על פי SA Sun (1986), סטטוס אסתמטי הוא התקף אסתמה חריף שבו טיפול בחומרים בטא-אדרנרגיים, עירויי נוזלים ואופילן אינו יעיל. התפתחות סטטוס אסתמטי דורשת גם שימוש בשיטות טיפול אחרות עקב הופעת איום מיידי וחמור על החיים.

על פי היטלרי דון (1984), מצב אסתמטי מוגדר כהידרדרות ניכרת, שעלולה לסכן חיים, במצבו של חולה עם אסתמה ברונכיאלית, שאינה מגיבה לטיפול קונבנציונלי. טיפול זה צריך לכלול שלוש זריקות תת עוריות של אדרנלין במרווחים של 15 דקות.

בהתאם למאפיינים הפתוגניים של מצב אסתמטי, נבדלים שלושה וריאנטים:

1. מתפתחת איטית של מצב אסתמטי הנגרם על ידי חסימה דלקתית גוברת של הסמפונות, בצקת, עיבוי כיח, חסימה עמוקה של קולטני בטא 2-אדרנרגיים וחסר חמור בגלוקוקורטיקואידים, מה שמחמיר את חסימת קולטני בטא 2-אדרנרגיים.
2. מצב אסתמטי המתפתח באופן מיידי (אנפילקטי), הנגרם על ידי התפתחות תגובה אנפילקטית היפררגית מסוג מיידי עם שחרור מתווכים של אלרגיה ודלקת, מה שמוביל לברונכוספזם מוחלט וחנק ברגע המגע עם האלרגן.
3. מצב אסתמטי אנפילקטואידי הנגרם על ידי ברונכוספזם כולינרגי רפלקס בתגובה לגירוי של קולטני דרכי הנשימה על ידי גירויים שונים; שחרור היסטמין מתאי מאסט תחת השפעת גירויים לא ספציפיים (ללא השתתפות של מנגנונים אימונולוגיים); תגובת יתר ראשונית של הסימפונות.

יש לאשפז את כל החולים הסובלים מסטטוס אסתמטיקוס באופן מיידי ביחידה לטיפול נמרץ.

טיפול בסטטוס אסתמטי המתפתח באיטיות

שלב א' - שלב ההתנגדות שנוצרה לסימפטומימטיקה, או שלב הפיצוי היחסי

טיפול באמצעות גלוקוקורטיקואידים

השימוש בגלוקוקורטיקואידים הוא חובה בטיפול בסטטוס אסתמטיקוס לאחר שאובחן מצב מסכן חיים זה.

במקרה זה, לגלוקוקורטיקואידים יש את ההשפעה הבאה:

• לשחזר את הרגישות של קולטני בטא 2-אדרנרגיים;
• לשפר את האפקט המרחיב את הסימפונות של קטכולאמינים אנדוגניים;
• לחסל בצקת אלרגית, להפחית חסימה דלקתית של הסמפונות;
• להפחית את תגובתיות היתר של תאי מאסט ובזופילים, ובכך לעכב את שחרור היסטמין ומתווכים אחרים של אלרגיה ודלקת;
• לבטל את האיום של אי ספיקת יותרת הכליה חריפה עקב היפוקסיה.

גלוקוקורטיקואידים ניתנים דרך הווריד באמצעות הזרקה או סילון כל 3-4 שעות.

NV Putova ממליצה להשתמש בפרדניזולון במינון של 60 מ"ג כל 4 שעות עד להיעלמות המצב האסתמטי (המינון היומי יכול להגיע ל-10 מק"ג/ק"ג ממשקל הגוף של המטופל).

על פי המלצותיה של ט.א. סורוקינה (1987), המינון ההתחלתי של פרדניזולון הוא 60 מ"ג; אם המצב לא משתפר תוך 2-3 שעות, המינון היחיד עולה ל-90 מ"ג או שמוסיפים הידרוקורטיזון המיסוקסינט או פוספט לפרדניזולון דרך הווריד במינון של 125 מ"ג כל 6-8 שעות.

אם מצבו של המטופל משתפר עם תחילת הטיפול, ממשיך לתת פרדניזולון במינון של 30 מ"ג כל 3 שעות, ולאחר מכן מאריכים את המרווחים.

בשנים האחרונות, יחד עם מתן פרדניזולון דרך הפה, הוא נרשמה דרך הפה במינון של 30-40 מ"ג ליום.

לאחר הפסקת הטיפול, המינון היומי של פרדניזולון מופחת ב-20-25% מדי יום.

בשנת 1987 פורסמה שיטה לטיפול בסטטוס אסתמטי מאת יו. ו. אנשלביץ'. המינון ההתחלתי של פרדניזולון תוך ורידי הוא 250-300 מ"ג, ולאחר מכן התרופה ממשיכה בזריקה סילונית כל שעתיים במינון של 250 מ"ג או ברציפות בטפטוף עד להגעה למינון של 900-1000 מ"ג במשך 6 שעות. אם הסטטוס האסתמטי נמשך, יש להמשיך את מתן הפרדניזולון במינון של 250 מ"ג כל 3-4 שעות במינון כולל של 2000-3500 מ"ג למשך 1-2 ימים עד להשגת אפקט הקלה. לאחר הקלה בסטטוס אסתמטי, מינון הפרדניזולון מופחת מדי יום ב-25-50% ביחס למינון ההתחלתי.

טיפול עם אופילין

אופילין היא התרופה החשובה ביותר להוצאת חולה ממצב אסתמטי. על רקע מתן גלוקוקורטיקואידים, ההשפעה המרחיבה של אופילין גוברת. אופילין, בנוסף להשפעה המרחיבה, מפחית את הלחץ במחזור הדם הריאתי, מפחית את הלחץ החלקי של פחמן דו-חמצני בדם ומפחית צבירת טסיות דם.

אופילין ניתן דרך הווריד במינון התחלתי של 5-6 מ"ג/ק"ג (כלומר כ-15 מ"ל של תמיסה 2.4% לאדם במשקל 70 ק"ג), המתן מתבצע באיטיות רבה במשך 10-15 דקות, לאחר מכן התרופה ניתנת דרך הווריד בטפטוף בקצב של 0.9 מ"ג/ק"ג לשעה (כלומר כ-2.5 מ"ל של תמיסה 2.4% לשעה) עד לשיפור המצב, ולאחר מכן אותו מינון במשך 6-8 שעות (מינון תחזוקה).

עירוי תוך ורידי של אופילין בטפטוף בקצב הנ"ל מתבצע בצורה הנוחה ביותר באמצעות מכשיר מינון אוטומטי. אם מכשיר כזה אינו זמין, ניתן פשוט "להזריק" כ-2.5 מ"ל של תמיסת אופילין 2.4% למערכת כל שעה או לבצע עירוי תוך ורידי של 10 מ"ל של אופילין 2.4% ב-480-500 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית בקצב של 40 טיפות לדקה, ובמקרה כזה קצב עירוי האופילין יתקרב ל-0.9 מק"ג/ק"ג לשעה.

בעת מתן סיוע לחולה במצב אסתמטי, מותר לתת 1.5-2 גרם של אופילין ליום (62-83 מ"ל של תמיסה 2.4%).

במקום euphyllin, ניתן לתת תרופות דומות - דיאפילין ואמינופילין.

טיפול עירוי

זה מבוצע למטרת הידרציה, שיפור המיקרו-סירקולציה. טיפול זה משלים את הגירעון של BCC ונוזל חוץ-תאי, מבטל ריכוז דם, מקדם את הפרשת והנזלת הכיח.

טיפול עירוי מתבצע באמצעות עירוי תוך ורידי בטפטוף של גלוקוז 5%, תמיסת רינגר, תמיסת נתרן כלורי איזוטונית. במקרה של היפוולמיה חמורה, לחץ דם נמוך, מומלץ לתת ריאופוליגליצין. נפח הטיפול בעירוי הכולל הוא כ-3-3.5 ליטר ביום הראשון, בימים שלאחר מכן - כ-1.6 ליטר/מ"ר ^של שטח גוף, כלומר כ-2.5-2.8 ליטר ליום. התמיסות עוברות הפרין (2,500 יחידות של הפרין לכל 500 מ"ל של נוזל).

עירויי טפטוף תוך-ורידיים מתבצעים תחת פיקוח של CVP ודיוריזה. CVP לא יעלה על 120 מ"מ H2O, וקצב הדיוריזה צריך להיות לפחות 80 מ"ל/שעה ללא שימוש בתרופות משתנות.

אם הלחץ הורידי המרכזי עולה ל-150 מ"מ H2O, יש לתת 40 מ"ג של פורוסמיד דרך הווריד.

כמו כן, יש צורך לשלוט ברמות האלקטרוליטים בדם - נתרן, אשלגן, סידן, כלורידים, ואם רמותיהם חריגות, יש לבצע תיקונים. בפרט, יש להוסיף מלחי אשלגן לנוזל הניתן, מכיוון שהיפוקלמיה מתרחשת לעיתים קרובות במצב אסתמטי, במיוחד כאשר מטופלים בגלוקוקורטיקואידים.

מאבק בהיפוקסמיה

כבר בשלב I של סטטוס אסתמטי, לחולים יש היפוקסמיה עורקית בינונית (PaCO2260-70 מ"מ כספית) ונורמו- או היפוקפניה (PaCO2 תקין, כלומר 35-45 מ"מ כספית או פחות מ-35 מ"מ כספית).

הקלה בהיפוקסמיה עורקית היא החלק החשוב ביותר בטיפול המורכב במצב אסתמטי.

תערובת חמצן-אוויר עם תכולת חמצן של 35-40% נשאפת; חמצן לח נשאפ דרך צנתרים באף בקצב של 2-6 ליטר/דקה.

שאיפת חמצן היא טיפול חלופי לאי ספיקת נשימה חריפה. היא מונעת את ההשפעות השליליות של היפוקסמיה על תהליכי חילוף החומרים של רקמות.

שאיפת תערובת הליום-חמצן (75% הליום + 25% חמצן) למשך 40-60 דקות 2-3 פעמים ביום יעילה מאוד. תערובת ההליום-חמצן, בשל צפיפותה הנמוכה יותר בהשוואה לאוויר, חודרת ביתר קלות לאזורים מאווררים בצורה גרועה של הריאות, מה שמפחית משמעותית את ההיפוקסמיה.

אמצעים לשיפור הפרשת כיח

התהליך הפתולוגי הדומיננטי במצב אסתמטי הוא חסימה של הסימפונות עם ליחה צמיגה. כדי לשפר את הפרשת הליחה, מומלץ לבצע את הפעולות הבאות:

• טיפול עירוי להפחתת התייבשות ולסיוע בדילול ליחה;
• מתן תוך ורידי של תמיסת נתרן יודיד 10% - מ-10 עד 30 מ"ל ליום; ט. סורוקינה ממליצה על מתן עד 60 מ"ל ליום דרך הווריד וגם נטילת תמיסה 3% דרך הפה, כף אחת כל שעתיים 5-6 פעמים ביום; נתרן יודיד הוא אחד המכייחים המוקוליטיים היעילים ביותר. בהיותו משתחרר מהדם דרך רירית הסמפונות, הוא גורם להיפרמיה שלהם, להפרשה מוגברת ולהתנזלות כיח, ומנרמל את טונוס שרירי הסמפונות;
• לחות נוספת של אוויר בשאיפה, המסייעת בנוזלת ליחה ולשיעול שלה; לחות של אוויר בשאיפה מושגת על ידי ריסוס נוזל; ניתן גם לשאוף אוויר לח באדים חמים;
• מתן תוך ורידי או תוך שרירי של וקסאם (lasolvan) - 2-3 אמפולות (15 מ"ג לאמפולה) 2-3 פעמים ביום, ומתן פומי של התרופה 3 פעמים ביום, טבליה אחת (30 מ"ג). התרופה מגרה את ייצור החומר הפעיל שטח, מנרמלת את הפרשת הסימפונות-ריאתית, מפחיתה את צמיגות הכיח ומקדמת את כיחתו;
• שיטות פיזיותרפיה הכוללות עיסוי כלי הקשה ורעידות של החזה.

תיקון של חמצת

בשלב I של אסתמה, החמצת אינה בולטת, מפוצה, ולכן מתן תוך ורידי של סודה לא תמיד מומלץ. עם זאת, אם רמת החומציות בדם נמוכה מ-7.2, מומלץ לתת כ-150-200 מ"ל של תמיסת סודיום ביקרבונט 4% תוך ורידי באיטיות.

יש צורך למדוד את רמת החומציות (pH) בדם באופן קבוע על מנת לשמור על רמה של 7.25.

שימוש במעכבי אנזימים פרוטאוליטיים

במקרים מסוימים, מומלץ לכלול מעכבי אנזימים פרוטאוליטיים בטיפול המורכב במצב אסתמטי. תרופות אלו חוסמות את פעולתם של מתווכים לאלרגיה ודלקת במערכת הסימפונות-ריאתית ומפחיתות בצקת בדופן הסימפונות. קונטריקל או טרסילול ניתנים דרך הווריד בטפטוף בקצב של 1,000 יחידות לכל 1 ק"ג משקל גוף ליום ב-4 מנות ב-300 מ"ל של גלוקוז 5%.

טיפול בהפרין

הפרין מפחית את הסיכון לפתח תרומבואמבוליזם (הסיכון לתרומבואמבוליזם קיים עקב התייבשות ועיבוי הדם במצב אסתמטי), בעל השפעה מפחיתת רגישות ואנטי דלקתית, מפחית צבירת טסיות דם ומשפר את המיקרו-סירקולציה.

מומלץ לתת הפרין (בהיעדר התוויות נגד) מתחת לעור הבטן במינון יומי של 20,000 יחידות בינלאומיות, תוך חלוקתו ל-4 זריקות.

מתן תוך ורידי של סימפתומימטיקה

כפי שצוין לעיל, מצב אסתמטי מאופיין בעמידות לתרופות סימפתומימטיות. עם זאת, אין גישה חד משמעית לתרופות אלו. נ.וו. פוטוב (1984) מציין כי בטיפול תרופתי במצב אסתמטי, השימוש באדרנומימטיות מוגבל או נשלל באופן חד. ג.ב. פדוסייב וג.פ. כלופוטובה (1988) סבורים כי ניתן להשתמש בסימפתומימטיות כמרחיבי סימפונות אם אין מנת יתר.

SA Sun (1986) סבורה כי יש לתת חומרים בטא-אדרנרגיים (לדוגמה, איזדרין) דרך הווריד רק בהתקפי אסתמה קשים ביותר שאינם מגיבים לשיטות טיפול קונבנציונליות, כולל מתן תוך ורידי של אופילין, אטרופין וקורטיקוסטרואידים.

X. Don (1984) מציין כי מצב אסתמטי מתקדם, שאינו ניתן לטיפול באמצעות מתן תוך ורידי של אמינופילין (אופילין), שאיפת סימפטומימטיקה, עירוי תוך ורידי של גלוקוקורטיקואידים, ניתן לטיפול בהצלחה רבה באמצעות מתן תוך ורידי של שאדרין.

יש לציין כי במהלך הטיפול הנ"ל, המטופלים הופכים רגישים יותר לסימפטומימטיקה, ואם מקפידים על כללי השימוש בהם, ניתן להשיג אפקט מרחיב סימפונות בולט.

יש להתחיל את הטיפול באיזדרין במתן תוך ורידי במינון של 0.1 מק"ג/ק"ג לדקה. אם לא נראה שיפור, יש להעלות את המינון בהדרגה ב-0.1 מק"ג/ק"ג/דקה כל 15 דקות. מומלץ לא לחרוג מקצב לב של 130 פעימות בדקה. חוסר השפעה ממתן תוך ורידי של איזדרין נצפה בכ-15% מהחולים.

טיפול באיזדרין צריך להתבצע רק בחולים צעירים ללא פתולוגיה לבבית במקביל.

הסיבוכים העיקריים הם הפרעות קצב לב ושינויים רעילים-נקרוטיים בשריר הלב.

במהלך הטיפול באיזדרין, יש לעקוב באופן מתמיד אחר קצב הלב ולחץ הדם, ולקבוע מדי יום את רמת האנזימים של שריר הלב בדם, ובמיוחד את האיזואנזימים הספציפיים של MB-CK.

ניתן להשתמש באגוניסטים סלקטיביים של בטא2-אדרנרגיים לטיפול במצב של אסתמה. בהינתן יכולתם לעורר באופן סלקטיבי קולטני בטא2-אדרנרגיים וכמעט ואין להם השפעה על קולטני בטא1-אדרנרגיים של שריר הלב, ולכן לא לעורר יתר על המידה את שריר הלב, השימוש בתרופות אלו עדיף על פני איזדרין.

ג'.ב. פדוסיייב ממליץ על מתן תוך ורידי או תוך שרירי של 0.5 מ"ל של תמיסה 0.5% של אלופנט (אורציפרנלין), תרופה בעלת סלקטיביות חלקית של בטא2.

ניתן להשתמש באגוניסטים בטא-2-אדרנרגיים סלקטיביים ביותר - טרבוטלין (בריקניל) - 0.5 מ"ל של תמיסה 0.05% תוך שרירית 2-3 פעמים ביום; איפראדול - 2 מ"ל של תמיסה 1% ב-300-350 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% תוך ורידי בטפטוף וכו'.

לכן, ניתן להשתמש בסטימולנטים של קולטני בטא-2-אדרנרגיים בטיפול במצב אסתמטי מתקדם, אך רק בשילוב עם טיפול מורכב המשקם את הרגישות של קולטני בטא-2-אדרנרגיים.

חסימה אפידורלית לטווח ארוך

בטיפול מורכב באסכולה פרידורלית (AS), ניתן להשתמש גם בחסימה גבוהה של החלל האפידורלי בין DIII ל-DIV. על פי AS Borisko (1989), לחסימה ארוכת טווח, מוחדר צנתר ויניל כלוריד בקוטר 0.8 מ"מ דרך מחט לחלל האפידורלי באזור DIII-DIV. באמצעות הצנתר מוזרקים 4-8 מ"ל של תמיסת טרימקאין 2.5% באופן חלקי כל 2-3 שעות. חסימה פרידורלית יכולה להימשך בין מספר שעות ל-6 ימים.

חסימה פרידורלית ארוכת טווח מנרמלת את טונוס השרירים החלקים של הסמפונות, משפרת את זרימת הדם הריאתית ומאפשרת למטופל לצאת ממצב אסתמטי מהר יותר.

באסתמה של הסימפונות, במיוחד בהתפתחות של מצב אסתמטי, מתפתחת תפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית והאוטונומית בצורה של היווצרות רפלקסים אינטרוצפטיביים פתולוגיים גודשים, הגורמים לעווית של שרירי הסימפונות הרגישים ולהפרשה מוגברת של כיח צמיג עם חסימה של הסימפונות. חסימה אפידורלית ארוכת טווח חוסמת רפלקסים אינטרוצפטיביים פתולוגיים ובכך גורמת להרחבת הסימפונות.

הרדמה פלואורותן

CH Scoggin מציין כי ל-fgorothane יש השפעה מרחיבה של סימפונות. לכן, ניתן לתת לחולים עם סטטוס אסתמטי הרדמה כללית. כתוצאה מכך, הסימפונות לעיתים קרובות פוסקים ואינם מתרחשים שוב לאחר שההרדמה פגה. עם זאת, אצל חלק מהחולים, מתפתחים שוב מצבים אסתמטיים חמורים לאחר ההחלמה מההרדמה.

שימושים של דרופרידול

דרופרידול הוא אלפא-אדרנורצפטור ונוירלפטי. התרופה מפחיתה ברונכוספזם, מסירה את ההשפעות הרעילות של סימפטומימטיקה, גורמת לתסיסה, ומפחיתה יתר לחץ דם עורקי. בהתחשב בהשפעות אלו של דרופרידול, במקרים מסוימים מומלץ לשלב אותו בטיפול המורכב במצב אסתמטי תחת שליטה בלחץ הדם (1 מ"ל של תמיסה 0.25% תוך שרירית או תוך ורידית 2-3 פעמים ביום).

שלב II - שלב של פירוק (שלב של "ריאה שקטה", שלב של הפרעות אוורור מתקדמות)

בשלב II, מצבו של המטופל חמור ביותר, ישנה דרגה בולטת של אי ספיקת נשימה, אם כי התודעה עדיין נשמרת.

טיפול באמצעות גלוקוקורטיקואידים

בהשוואה למצב אסתמטי בשלב I, מינון יחיד של פרדניזולון מוגבר פי 1.5-3 וניתן כל 1-1.5 שעות או באופן רציף תוך ורידי בטפטוף. 90 מ"ג פרדניזולון נותנים תוך ורידי כל 1.5 שעות, ואם אין השפעה בשעתיים הבאות, המינון היחיד מוגבר ל-150 מ"ג והידרוקורטיזון המיסוקסינט נותנים בו זמנית במינון של 125-150 מ"ג כל 4-6 שעות. אם מצבו של המטופל משתפר עם תחילת הטיפול, נותנים 60 מ"ג ולאחר מכן 30 מ"ג פרדניזולון כל 3 שעות.

היעדר השפעה תוך 1.5-3 שעות והתמדה של תמונת "הריאה השקטה" מצביעים על הצורך בברונכוסקופיה ובשטיפה מקטעית של הסמפונות.

על רקע טיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים, נמשכים טיפול בשאיפת חמצן, טיפול בעירוי, מתן תוך ורידי של אופילין ואמצעים לשיפור תפקוד הניקוז של הסמפונות.

אינטובציה אנדוטרכאלית ואוורור מלאכותי של הריאות עם סנאציה של עץ הסימפונות

אם טיפול במינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים ושאר הטיפול הנ"ל אינם מבטלים את תמונת "הריאה השקטה" תוך שעה וחצי, יש צורך לבצע אינטובציה אנדוטרכאלית ולהעביר את המטופל לאוורור ריאתי מלאכותי (ALV).

SA Sun ו-ME Gershwin מנסחים אינדיקציות להנשמה מלאכותית כדלקמן:

• הידרדרות במצבו הנפשי של המטופל עם התפתחות חרדה, עצבנות, בלבול ולבסוף, תרדמת;
• הידרדרות קלינית הדרגתית למרות טיפול תרופתי נמרץ;
• מתח בולט של שרירי העזר ונסיגה של החללים הבין-צלעיים, עייפות בולטת וסכנת תשישות מוחלטת של המטופל;
• אי ספיקת לב-ריאה;
• עלייה הדרגתית ברמת ה-CO2 בדם העורקי, שנקבעה על ידי קביעת גזי דם;
• הפחתה או היעדר צלילי נשימה במהלך שאיפה, ככל שנפח הנשימה יורד, המלווה בהפחתה או היעלמות של צפצופים בנשיפה.

פרדיון (ויאדריל) משמש להרדמה אינדוקטיבית בקצב של 10-12 מ"ג/ק"ג כתמיסה של 5%. לפני האינטובציה, 100 מ"ג של ליסטנון, מרפה שרירים, ניתנים דרך הווריד. הרדמה בסיסית מבוצעת באמצעות תחמוצת חנקן ופלואורוטן. תחמוצת חנקן משמשת בתערובת עם חמצן ביחס של 1:2.

במקביל לאוורור מלאכותי, מבוצעת ברונכוסקופיה טיפולית דחופה עם שטיפה סגמנטלית של הסימפונות. עץ הסימפונות נשטף בתמיסת סודיום ביקרבונט 1.4% המחוממת ל-30-35 מעלות צלזיוס, ולאחר מכן מתבצעת שאיבת תוכן הסימפונות.

בטיפול אינטנסיבי במצב אסתמטי, AP Zilber ממליץ לבצע הנשמה מלאכותית במצב לחץ נשיפה חיובי (PEEP). עם זאת, באי ספיקת חדר ימין, מצב PEEP יכול לשבש עוד יותר את ההמודינמיקה. זה מסוכן במיוחד כאשר מתחילים הנשמה מלאכותית על רקע הרדמה אפידורלית עם היפוולמיה לא מתוקנת, מה שמוביל לקריסה שקשה לתקן.

על רקע אוורור מלאכותי של הריאות, נמשך הטיפול המתואר בסעיף על טיפול במצב אסתמטי בשלב I, כמו גם תיקון חמצת (200 מ"ל של תמיסת סודיום ביקרבונט 4% תוך ורידי) תחת שליטה של רמת החומציות בדם.

האוורור המכני מופסק לאחר הקלה מ-AS בשלב II ("ריאה שקטה"), אך טיפול במרחיבי סימפונות, טיפול בגלוקוקורטיקואידים במינונים יורדים ומכייחים נמשכים.

שלב II - תרדמת היפרקפנית היפוקסמית

בשלב III, מתבצעים פעולות הטיפול הבאות.

אוורור מלאכותי של הריאות

המטופל מועבר מיד למכונת הנשמה מלאכותית. במהלך תקופה זו, נמדדים רמות חמצן, פחמן דו-חמצני ורמת החומציות בדם כל 4 שעות.

תברואה ברונכוסקופית

תברואה ברונכוסקופית היא גם אמצעי טיפול חובה; שטיפה מקטעית של עץ הסימפונות מבוצעת.

טיפול בגלוקוקורטיקואידים

מינוני פרדניזולון בשלב III מוגברים ל-120 מ"ג דרך הווריד כל שעה.

תיקון של חמצת

תיקון חמצת מתבצע על ידי עירויים תוך ורידיים של 200-400 מ"ל של תמיסת סודיום ביקרבונט 4% תחת שליטה על רמת החומציות בדם וחוסר בבסיס בופר.

חמצון דם בממברנה חוץ-גופית

באי ספיקת נשימה חריפה, אוורור מלאכותי לא תמיד נותן תוצאה חיובית אפילו עם ריכוז חמצן גבוה (עד 100%). לכן, לעיתים משתמשים בחמצון דם באמצעות ממברנה חוץ-גופית. זה מאפשר להרוויח זמן ולהאריך את חיי המטופל, ומעניק את האפשרות לאי ספיקת נשימה חריפה לרדת תחת השפעת הטיפול.

בנוסף לאמצעים שהוזכרו לעיל, נמשכים גם טיפול בזופילין, התייבשות, אמצעים לשיפור הפרשת כיח ואחרים המתוארים בסעיף "טיפול במצב אסתמטי בשלב I".

טיפול בגרסה אנפילקטית של סטטוס אסתמטי

1. 0.3-0.5 מ"ל של תמיסת אדרנלין 0.1% ב-10-20 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית מנוהלים דרך הווריד. אם אין השפעה לאחר 15 דקות, נערכת עירוי תוך ורידי של 0.5 מ"ל של תמיסת אדרנלין 0.1% ב-250 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית. אם מתעוררים קשיים בעירוי תוך ורידי של אדרנלין לווריד הקוביטלי, אדרנלין מנוהל לאזור התת-לשוני. בשל כלי הדם הרבים של אזור זה, אדרנלין נכנס במהירות לזרם הדם הסיסטמי (0.3-0.5 מ"ל של תמיסת אדרנלין 0.1% מנוהלים) ובו זמנית לקנה הנשימה באמצעות פרוטוקול קריקואיד-קרום בלוטת התריס.

ניתן לתת שדרין דרך הווריד בטפטוף בקצב של 0.1-0.5 מק"ג/ק"ג לדקה.

אדרנלין או איזדרין מגרים קולטני בטא-2-אדרנרגיים של הסמפונות, מפחיתים בצקת של הסימפונות, מקלים על ברונכוספזם, מגבירים את תפוקת הלב על ידי גירוי קולטני בטא-1-אדרנרגיים.

2. ניתן טיפול אינטנסיבי בגלוקוקורטיקואידים. באופן מיידי, ניתנים 200-400 מ"ג של הידרוקורטיזון המיסוקסינט או פוספט או 120 מ"ג של פרדניזולון דרך הווריד באמצעות זרם סילון, ולאחר מכן עוברים לעירוי תוך ורידי של אותה מינון ב-250 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% בקצב של 40 טיפות לדקה. אם אין השפעה, ניתן לתת שוב 90-120 מ"ג של פרדניזולון דרך הווריד באמצעות זרם סילון.
3. 0.5-1 מ"ל של תמיסת אטרופין סולפט 0.1% לכל 10 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית ניתנת דרך הווריד. התרופה היא M-אנטיכולינרגית היקפית, מרפה את הסמפונות, מבטלת ברונכוספזם אנפילקטי ומפחיתה הפרשת יתר של כיח.
4. 10 מ"ל של תמיסה 2.4% של אופילין ב-10-20 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית ניתנים דרך הווריד באיטיות (במשך 3-5 דקות).
5. אנטי-היסטמינים (סופרסטין, טבגיל, דיפנהידרמין) ניתנים דרך הווריד במינון של 2-3 מ"ל לכל 10 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית.

אנטי-היסטמינים חוסמים קולטני H1-היסטמין, מקדמים הרפיה של שרירי הסימפונות ומפחיתים נפיחות ברירית הסימפונות.

6. אם האמצעים הנ"ל אינם יעילים, ניתנת הרדמה באמצעות פלואורוטן, ואם אין השפעה ממנה, ניתנת הנשמה מלאכותית. שאיפה של תמיסת פלואורוטן 1.5-2% ככל שההרדמה מעמיקה מבטלת את הסימפונות ומקלה על מצבו של המטופל.
7. עיסוי ריאות ישיר מתבצע באופן ידני (שאיפה מתבצעת באמצעות שקית מכשיר הרדמה, נשיפה מתבצעת על ידי לחיצה על החזה עם הידיים). עיסוי ריאות ישיר מתבצע במקרה של ברונכוספזם מוחלט עם "עצור ריאות" במצב של שאיפה מקסימלית וחוסר אפשרות לנשיפה.
8. סילוק חמצת מטבולית מתבצע תחת שליטה של pH, חוסר בבסיסי חיץ על ידי עירוי תוך ורידי של 200-300 מ"ל של תמיסת סודיום ביקרבונט 4%.
9. שיפור התכונות הריאולוגיות של הדם מושג על ידי מתן תוך ורידי או תת עורי של הפרין במינון יומי של 20,000-30,000 יחידות (מחולק ל-4 זריקות). הפרין מפחית צבירת טסיות דם ובצקת רירית הסימפונות.
10. כדי להילחם בבצקת מוחית, ניתנים 80-160 מ"ג של Lasix ו-20-40 מ"ל של תמיסת גלוקוז היפרטונית 40% דרך הווריד.
11. השימוש בחוסמי אלפא-אדרנרגיים (דרופרידול) תוך ורידי במינון של 1-2 מ"ל של תמיסה 0.25% ב-10 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית תחת שליטה בלחץ הדם מפחית את פעילות הקולטנים האלפא-אדרנרגיים ומסייע בהקלה על ברונכוספזם.

טיפול בגרסה אנפילקטואידית של סטטוס אסטמטיס

העקרונות הבסיסיים של יציאת מטופל ממצב אנפילקטואידי דומים לאלה הקיימים במתן טיפול חירום עבור חולה אסתמטי בגרסה האנפילקטית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]