מצג קדמי, קדמי ופנים של העובר

מצגי הרחבה הם המצגים הצפאליים הקדמיים, המצחיים והפנים, המתרחשים בסך הכל ב-0.5-1% מהמקרים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמים להצגת הארכה של העובר

הסיבות להיווצרותן טמונות במאפייני האורגניזמים של האישה ההרה והעובר, שבגללן לא ניתן למקם את החלק המציג של העובר בצורה נכונה מעל הכניסה לאגן הקטן.

סיבות אימהיות כוללות מתיחת יתר של הרחם עקב פוליהידרמניוס, הריונות מרובי עוברים, לידות מרובות עוברים, צורה לא תקינה של הרחם - בצורת אוכף, דו-קרנית, נוכחות מחיצה בחלל הרחם, שרירנים.

סיבות עובריות כוללות גדלים קטנים או גדולים מדי של ראש העובר (פג, אננצפליה, מיקרוצפליה, הידרוצפלוס), נוכחות של טרטומות צוואריות וגידולים בבלוטת התריס.

סיבה חשובה להכנסת הראש באמצעות הארכה היא הפער הקליני בין גדלי הראש לאגן, בפרט באגן צר, עוברים גדולים וגידולים ברקמות הרכות והעצם של האגן הקטן.

לביומכניזם של הלידה בכל סוגי הצגת ההרחבה יש מאפיינים משותפים: בכל הווריאנטים של הצגת ההרחבה, הלידה אפשרית רק אם נוצרת התצוגה האחורית, דבר שחשוב במיוחד ללידה בהצגת פנים.

[ 5 ], [ 6 ]

מצגת צפאלית

מצג צפאלי קדמי נמצא לעיתים קרובות עם אגן שטוח, כלומר עם ממדים ישירים מופחתים של מישורי האגן עם מישור רוחב תקין. במקרים כאלה, הראש נשאר מעל הכניסה לאגן הקטן למשך זמן רב עם תפר סגיטלי במימד הרוחבי, שני המרפסות נמצאות באותה רמה. אם, כתוצאה מתנועות אדפטיביות, ראש העובר מתיישר (הרגע הראשון של הביומכניזם של הלידה), אז המרפס הגדול יהפוך לנקודה המובילה ותהיה הראשונה לרדת לתוך האגן הקטן. החלק הגדול של הראש במקרה זה יתאים להיקף במימד הישיר שלו (12 ס"מ). גידול הלידה נוצר באזור המרפס הגדול, הראש מקבל תצורה בצורת מגדל.

במעבר מהחלק הרחב לחלק הצר של האגן הקטן, הראש מתחיל סיבוב פנימי (הרגע השני של הביומכניזם של הלידה), המושלם במישור היציאה מהאגן הקטן עם היווצרות התצוגה האחורית. קווי הזיהוי בחלק המציג יהיו התפר הסגיטלי וחלק מהתפר הקדמי.

נקודת הקיבוע הראשונה נוצרת על החלק המציג - בין גשר האף לקצה התחתון של עצם החיק. החלק העורפי של הראש, תחת פעולת כוחות דחיפה המכוונים לאורך ציר עמוד השדרה, ממשיך בתנועתו קדימה. זה קובע את הרגע השלישי של הביומכניזם של הלידה - כיפוף הראש. מבחינה קלינית, רגע זה מתאים ללידת המרפק הגדול והפקעות הקודקודיות. בקיעת הראש בגודל ישר והיקף של 34 ס"מ מלווה לעיתים קרובות בטראומה לראש ולרקמות הרכות של תעלת הלידה.

לאחר שהראש עובר את מישור יציאת האגן הקטן, גשר האף מחליק החוצה מתחת לערווה, והחלק העורפי של הראש מקובע בקודקוד עצם הזנב או מפרק הסקרוקוקסיגאל, ויוצר את נקודת הקיבוע השנייה עם גומת התת-עורף. הרגע הרביעי של הביומכניזם של הלידה מתחיל - הארכת הראש, התואם קלינית ללידת פני העובר מתחת לערווה. הרגע החמישי של הביומכניזם של הלידה - סיבוב פנימי של חגורת הכתפיים - אינו שונה מזה שבמצג העורפי.

מהלך הלידה במקרה של מצג ראש-קדמי, אפילו במקרה של גודל עובר ואגן תקין, ממושך ודורש תצורה משמעותית של הראש ולידה נמרצת.

לאבחון החדרת ראש קדמית במהלך לידה, טכניקות בדיקה מיילדותיות חיצוניות אינן מכילות מידע רב, אם כי לעיתים מידת היישור של הראש נקבעת באמצעות הטכניקות השלישית והרביעית של לאופולד.

עם הרחבה מספקת של צוואר הרחם והיעדר שק מי השפיר, לבדיקה המיילדת הפנימית יש את הערך האבחוני הגדול ביותר. הבסיס לאבחון מצג ראשוני קדמי (החדרה) הוא מיקום הפונטנל הגדול על הציר המוביל של האגן והתפר הסגיטלי, הנגיש בקלות למישוש.

אצל נשים עם ממדי עובר ואגן תקינים, היסטוריה מיילדתית לא מסובכת ולידה סדירה, הלידה במצג הצפלי הקדמי מתבצעת בהמתנה דרך תעלת הלידה הטבעית. במקרה של היסטוריה מיילדתית מסובכת וסטיות קלות ממהלך הלידה הרגיל, מומלץ ללדת באמצעות ניתוח קיסרי.

מצגת פרונטלית

סכנה משמעותית בלידה היא המצג הקדמי. הוא נוצר כמעבר מהצפלי הקדמי לפנים. לידה ספונטנית אפשרית לעיתים רחוקות ביותר עבור פגים עם משקל גוף נמוך או עובר מת עם אוטוליזה.

הסיבות להחדרה חזיתית דומות לאלו של הכנסות הארכה אחרות. הקטע הגדול מתאים לגודל האלכסוני הגדול של הראש (13.5 ס"מ, היקף 39-41 ס"מ).

הרגע הראשון של הביומכניזם של הלידה הוא גם הארכת הראש. הנקודה המובילה היא אמצע התפר הקדמי, הראשון שנכנס למישור הכניסה לאגן הקטן. גידול לידה נוצר על התפר, והראש מקבל צורה פירמידלית.

הרגע השני של הביומכניזם של הלידה - סיבוב פנימי של הראש - מסתיים גם הוא ברצפת האגן עם היווצרות התצוגה האחורית. נקודת הקיבוע הראשונה נוצרת בין הלסת העליונה של העובר לקצה התחתון של החיק. הרגע השלישי של הביומכניזם של הלידה - כיפוף הראש - מתבצע. לידת הראש דומה לזו המתוארת במצג הקדמי הלא-צפלי עם נקודת קיבוע שנייה דומה ומומנט רביעי של הביומכניזם של הלידה. חגורת הכתפיים נולדת כמו במצג העורפי®,

אבחון בזמן של מראה גבות הוא בעל חשיבות עליונה, שכן גם עם ממדי אגן תקינים, לידת עובר חי דרך תעלת הלידה הטבעית אינה אפשרית: הגודל האלכסוני הגדול של הראש, שבאמצעותו מתרחשת ההחדרה, עולה על כל גודל אחר באגן הקטן. לכן, על מנת למנוע טראומה אימהית במקרים של מראה גבות, יש צורך בלידה דחופה באמצעות ניתוח קיסרי. במקרה של מוות עובר, הלידה מושלמת באמצעות ניתוח להריגת עובר.

אבחון מצג גבות מבוסס על נתונים מבדיקה מיילדת חיצונית ופנימית, האזנה ואולטרסאונד פטוסקופיה.

במהלך בדיקה מיילדת חיצונית, תמרוני לאופולד השלישי והרביעי מאפשרים לזהות את הסנטר כחלק בולט חד על הראש, ובצד הנגדי - שקע בין גב העובר לעורף. פעימות הלב של העובר יישמעו טוב יותר מצד החזה.

בדיקה מיילדת פנימית מאפשרת מישוש של התפר הקדמי, קמטי הגבות, גשר האף וגשר האף של העובר.

הצגת פנים

הסוג המועדף ביותר הוא הצגת הפנים, שכן הגודל האנכי של הראש, התואם לקטע הגדול בהצגת הפנים, פרופורציונלי לגודל האלכסוני הקטן של ראש העובר - 9.5 ס"מ. הנקודה המובילה היא הסנטר. הצגה זו מזוהה על ידי הקו האנכי של הפנים, כאשר הוא הופך נגיש למישוש.

הביומכניזם של הלידה במצג הפנים משקף את הביומכניזם של המצג העורפי. המומנט הראשון - הארכת הראש - מתחיל מעל הכניסה לאגן הקטן, מגיע למקסימום שלו על רצפת האגן, וכתוצאה מכך הנקודה המובילה הופכת לסנטר העובר. הסיבוב הפנימי (המומנט השני) מסתיים על רצפת האגן עם היווצרות התצוגה האחורית (לאורך הגב).

במקרה של סיבוב אחורי, נוצרת נקודת קיבוע בין הקצה התחתון של החיק לעצם ההיואיד, סביבה הראש כפוף - המומנט השלישי של הביומכניזם של הלידה. יש לקחת בחשבון את התדירות הגבוהה של פגיעות ברקמת הפרינאום עקב התפרצות הראש בגודל הקרוב לאלכסון הגדול. המומנט הרביעי של הביומכניזם של הלידה במצג פנים - סיבוב פנימי של הכתפיים וסיבוב חיצוני של הראש - מתרחש כמו בכל מצגי הראש.

אבחון מראה הפנים מבוסס על נתונים מבדיקות מיילדות חיצוניות ופנימיות, ונתוני אולטרסאונד. בדיקת רנטגן לא איבדה מחשיבותה.

אבחון מבדל של פנים ומצג עכוז טהור הוא בעל חשיבות עליונה. במצג פנים, גובה קרקעית הרחם תואם את גיל ההיריון, במצגי עכוז הוא מעט גבוה יותר. בקרקעית הרחם במצג פנים נמצא חלק גדול ורפוי, במצגי עכוז - ראש עגול, צפוף ומפותל. מעל הכניסה לאגן הקטן במצג פנים, מוחשים את הסנטר והעורף של העובר. 

במהלך בדיקה מיילדת פנימית במקרה של מצג פנים, נקבעים הסנטר וקו הפנים. מישוש הלסתות והחך משלים את האבחנה. במקרה של מצג עכוז, נמצא קצה עצם הזנב והקפל הבין-גלוטאלי. לא מומלץ להכניס אצבע לפי הטבעת עקב הסבירות הגבוהה לפגיעה בחיץ הנקבים של העובר.

לידה טבעית אפשרית רק אם נוצרת תמונה אחורית. ניהול הלידה הוא צפוי; אם מתרחשים הסיבוכים הקלים ביותר, למשל, קרע מוקדם של שלפוחית השתן העוברית, חולשה בלידה, מתבצע ניתוח קיסרי. יצירת תמונה קדמית אינה מקובלת, היא דורשת לידה דחופה בניתוח קיסרי, שכן כאשר הראש מושט על רצפת האגן במבט קדמי, תנועה קדימה נוספת והארכה בלתי אפשריות (הראש כבר מושט ככל האפשר!) ומאיימות על מות העובר וקרע ברחם.

[ 7 ]