דיפתריה של הלוע

דיפתריה היא מחלה זיהומית חריפה המופיעה עם תסמינים של שכרות, תהליך דלקתי בלוע, בגרון, לעתים רחוקות יותר בגרון, קנה הנשימה, באף ובאיברים אחרים עם היווצרות פלאק המתמזג עם הרקמה הנמקית של הריריות הפגועות.

בצורות רעילות, הלב ומערכת העצבים ההיקפית מושפעים.

הראשון שתיאר את הסימנים הקליניים של דיפתריה היה הרופא הסורי ארטאוס מקנפדוקיה במאה ה-1 לספירה, ובמשך מספר מאות שנים דיפתריה נקראה "המחלה הסורית" או "כיבים סוריים". במאה ה-17, דיפתריה נקראה "גרטילו" (לולאת תליין), מכיוון שהמחלה הסתיימה לעתים קרובות במוות מחנק. באיטליה, החל משנת 1618, דיפתריה נודעה כ"מחלת צינור הנשימה" או "מחלת חנק". טרכאוטומיה כבר שימשה להצלת חולים. דיפתריה של הגרון החלה להיקרא "קרופה" במאה ה-18. בשנת 1826, הרופא הצרפתי ברטונו נתן תיאור מלא של הביטויים הקליניים של דיפתריה, אותה כינה "דיפתריטיס", תוך ציון זהות הסרט הדיפתריטי והקרופי והוכחת כי חנק בדפתריה קשור לצרות הגרון של הילד. הוא גם פיתח טרכאוטומיה. תלמידו א. טרוסו, בהתבסס על תצפיות שנעשו במהלך מגפת הדיפתריה בפריז בשנת 1846, כינה מחלה זו "דיפתריה", מה שהדגיש את חשיבות התופעה הכללית של מחלה זיהומית חריפה זו. בשנת 1883, א. קלבס גילה את פתוגן הדיפתריה בחתכים של סרט דיפתריה, ובשנת 1884, פ. לופלר בודד אותו בתרבית טהורה. בשנת 1888, פ. רו ונ. ג'רסן השיגו רעלן ספציפי, ובשנת 1890, א. אורלובסקי גילה אנטיטוקסין בדמו של אדם חולה, ולבסוף, בשנת 1892, יה. יו. ברדאק וא. ברינג השיגו באופן עצמאי סרום אנטי-רעיל נגד דיפתריה, אשר מילא תפקיד עצום במניעת מחלה זו.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

אפידמיולוגיה של דיפתריה בלועית

מקור הגורם המדבק הוא אדם חולה בדיפטריה או נשא של ה- Corynebacterium diphtheriae הרעיל. הזיהום מועבר באמצעות טיפות הנישאות באוויר: בעת שיעול, עיטוש, דיבור, הפתוגן חודר לסביבה יחד עם טיפות רוק, כיח וריר. הפתוגן עמיד מאוד בסביבה החיצונית, ולכן הדבקה יכולה להתרחש דרך חפצים שונים שזוהמו על ידי המטופל (פשתן, כלים, צעצועים וכו'). המטופל הופך מדבק בימים האחרונים של תקופת הדגירה וממשיך להיות כך לאורך כל תקופת המחלה עד לשחרור מהפתוגן.

במהלך 3-4 העשורים האחרונים, עקב יישום חיסונים מונעים המוניים, ירדו באופן חד שכיחות הדיפתריה ותדירות נשיאת חיידקים רעילים בשטח ברית המועצות לשעבר וברוסיה, אך עדיין מתרחשות התפרצויות בודדות של מחלה זו.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

גורם לדיפטריה של הלוע

הגורם לדיפטריה הוא Corynebacterium diphtheriae, המייצר רעלן בעל השפעה נוירוטרופית בולטת, המשפיע גם על הקרום הרירי והשכבה התת-רירית של איברים חלולים שונים. ישנם גם חיידקי דיפתריה שאינם רעילים שאינם מסוכנים לבני אדם.

פתוגנזה ואנטומיה פתולוגית

נקודת הכניסה לפתוגנים היא בדרך כלל דרכי הנשימה העליונות, אך הם יכולים לחדור דרך העור, איברי המין, העיניים וכו'. במקום הכנסת חיידק הדיפתריה קורניבקטריום, מופיע מרכז דלקת פיבריני, שממנו חודר לגוף הרעלן שמשחרר הפתוגן. התהליך כולל בלוטות לימפה סמוכות, אשר גדלות בגודלן. בצורה הרעילה, מופיעה בצקת של הרקמה התת עורית. לאחר המחלה, מתפתחת חסינות ספציפית.

תסמינים של דיפתריה של הלוע

תקופת הדגירה היא בין יומיים לעשרה ימים, לעתים קרובות יותר 5 ימים. בהתאם למיקום התהליך, נצפתה מגוון רחב של צורות קליניות של המחלה. נהוג להבחין בין דיפתריה של הלוע, האף, הגרון, קנה הנשימה, הסמפונות, העיניים, איברי המין החיצוניים וכו'.

דיפתריה של הלוע היא הצורה הנפוצה ביותר של המחלה. היא יכולה להיות מקומית, נפוצה ורעילה.

דיפתריה מקומית של הלוע מאופיינת בתסמינים קלים של שכרות. על פי מחברים שונים, שכיחותה של דיפתריה מסוג זה במחצית הראשונה של המאה ה-20 הייתה 70-80%. המחלה מתחילה בחולשה כללית, חולשה, תיאבון ירוד ועלייה בטמפרטורת הגוף ל-38 מעלות צלזיוס. לפי חומרת התהליך המקומי, דיפתריה מקומית של הלוע מחולקת לצורות קרומיות, אינסולריות וקטארליות.

בצורה הקרומית, מתגלה עלייה קלה בבלוטות הלימפה של השקדים (צוואר הרחם העליון), כואבות במידה בינונית במישוש. רירית הלוע היא היפרמית מעט או בינונית, בעיקר באזור השקדים. האחרונים מוגדלים, גם היפרמיים מעט, יש מעט כאב או ללא כאב בבליעה. על השקדים מופיעה שכבה, אשר בשעות הראשונות של המחלה דומה לקורי עכביש עבים. בסוף היום הראשון או השני, הציפוי מקבל את המאפיינים האופייניים לדיפטריה: הוא הופך לבן-אפרפר או אפור-מלוכלך, לעתים רחוקות יותר צהוב עם משטח חלק ומבריק וקצוות מוגדרים בבירור, ממוקם בעיקר על המשטחים הקמורים של השקדים, בולט מעל פני הרירית, מחובר היטב לרקמה הבסיסית, מוסר בקושי, במקומו מופיע דימום נקודתי קטן (סימפטום של טל דמי), תמיד בעל אופי פיבריני.

בצורה המבודדת, פלאק המחובר היטב לרקמה הבסיסית נמצא על שקדים היפרמיים מעט.

הצורה הקטארלית של דיפתריה מקומית של הלוע מתבטאת בהגדלה מתונה של השקדים והיפרמיה קלה של הקרום הרירי המכסה אותם. במקרה זה, תסמיני הרעלה הכללית מתבטאים באופן זניח או נעדרים, טמפרטורת הגוף נמוכה. לעתים קרובות, צורה זו של דיפתריה מוטעית כדלקת שקדים קטארלית וולגרית ומזוהה רק על סמך בדיקה בקטריולוגית של משטח שנלקח מפני השטח של השקדים או עם התקדמות הביטויים הקליניים של דיפתריה.

לאחר מתן סרום נגד דיפתריה עבור דיפתריה מקומית של הלוע, חל שיפור מהיר במצבו הכללי של המטופל תוך 24 שעות, טמפרטורת הגוף חוזרת לנורמה, הפלאק מתרופף והלוע מתבהר תוך 2-3 ימים. ללא שימוש בסרום, דיפתריה מקומית של הלוע יכולה להתקדם: הפלאק מתגבר, וצורה קלינית זו עשויה לעבור לצורה הבאה - נפוצה או רעילה. ריפוי ספונטני עשוי להתרחש בצורות הקלות ביותר של דיפתריה של הלוע (קטרלית ואינסולרית). עם הצורה הקרומית, סיבוכים מתפתחים לעיתים קרובות במקרים שאינם מטופלים (הפרעות לב וכלי דם קלות, שיתוק מבודד בעל אופי רעיל, כגון שיתוק של החיך הרך, לעיתים פולירדיקולונאוריטיס קלה).

דיפתריה כללית של הלוע היוותה 3-5% מכלל נגעי הלוע במאה האחרונה. תסמיני הרעלה כללית בולטים יותר מאשר בדיפטריה מקומית של הלוע: חולשה כללית גוברת עם הופעת סימני אדישות, אובדן תיאבון, כאב ספונטני וכאב בבליעה מתונים, רירית הלוע היפרמית יותר מאשר בדיפטריה מקומית של הלוע, הבצקת שלה משמעותית יותר. פלאקים קרמיים אופייניים מתפשטים לחלקים אחרים של הלוע, הגרון והענבל.

במקרים שלא טופלו או עם מתן סרום מאוחר, נצפים סיבוכים האופייניים לדיפתריה בתדירות גבוהה יותר. כיום, דיפתריה נרחבת של הלוע היא נדירה.

דיפתריה רעילה של הלוע מתפתחת לעיתים מדיפתריה מקומית של הלוע, אך לרוב היא מתרחשת כבר מההתחלה, ומקבלת סימנים בולטים של שכרות כללית. לרוב היא משפיעה על ילדים בגילאי 3 עד 7 שנים. הצורות החמורות ביותר שלה מתרחשות בגיל זה. כרופ דיפתרי בדיפטריה רעילה של הלוע מתרחש בעיקר אצל ילדים בגילאי 1-3 שנים, אך הופעתה אינה נשללת בגיל מבוגר ואפילו אצל מבוגרים.

מהלך קליני של דיפתריה של הלוע

דיפתריה רעילה של הלוע מגיעה בדרך כלל להתפתחות מלאה ביום השני-שלישי, והתסמינים עשויים להתקדם במשך 1-2 ימים נוספים, למרות מתן מינונים גדולים של סרום אנטי-דיפתריה, ולאחר מכן התסמינים מתחילים לדעוך. זה מתחיל באלימות עם טמפרטורת גוף גבוהה (39-40 מעלות צלזיוס), הקאות חוזרות ונשנות עשויות להופיע. הדופק מהיר, דמוי חוט, הנשימה מהירה, רדודה, הפנים חיוורות. נצפות חולשה כללית, עייפות, אדישות, תסיסה ודליריום בתדירות נמוכה יותר. בלוטות הלימפה של השקדים מוגדלות באופן משמעותי, כואבות; בצקת של הרקמה התת עורית מופיעה סביבן, שלפעמים מתפשטת למרחק משמעותי (עד לפטמות, גב - לגב העליון, למעלה - לאזור הלחי). הבצקת רכה, בצקית, ללא כאבים, יוצרת 2-3 קפלים עבים או יותר על הצוואר. העור מעל הבצקת נותר ללא שינוי.

אחד הסימנים המוקדמים והאופייניים ביותר לדיפטריה רעילה של הלוע הוא נפיחות של הרקמות הרכות של הלוע, שלעולם לא מתרחשת במידה כה בולטת בדלקת גרון וולגרית ודלקת שקדים. לפעמים, עם נפיחות כזו, רקמות השקדים והחך הרך נסגרות, וכמעט ולא משאירות מרווח; הנשימה הופכת רועשת, מזכירה נחירות במהלך השינה, הקול הוא אפי, בעל גוון משתנה, האכילה קשה בחדות. היפרמיה של רירית הלוע היא לרוב בעלת אופי גודש עם גוון כחלחל חד, אך יכולה להיות גם בהירה יותר. הפלאק בשעות הראשונות הוא דק, דמוי קורי עכביש, ואז צפוף יותר, אפור מלוכלך, מתפשט במהירות מעבר לשקדים אל החיך הרך והקשה, לדפנות הצדדיות של הלוע. לעתים קרובות התהליך מתפשט אל האף והלוע; במקרה זה, הפה פתוח, הנשימה הופכת לנחירות, ומופיעה הפרשה זכוכיתית סרוטית בשפע מהאף, המגרה את העור באזור פרוזדור האף והשפה העליונה.

דיפתריה רעילה של הלוע, בהתאם להיקף הבצקת התת עורית (המשמשת כקריטריון סיווג), אשר מתואמת בעוצמתה עם חומרת המחלה, מחולקת לשלוש דרגות בהתאם להתפשטות הבצקת: I - לקפל הצוואר השני, II - לעצם הבריח ו-III - מתחת לעצם הבריח. הסימנים החמורים ביותר של שכרות כללית, המגיעים למצב של רדימה, נצפים בדיפטריה רעילה של הלוע דרגה III.

בהתאם לחומרת תסמונת השכרות ומידת הביטוי של שינויים פתומורפולוגיים, דיפתריה רעילה של הלוע מחולקת לצורות תת-רעילות, היפרטוקסיות ודימומיות.

בצורה תת-רעילה, התסמינים שתוארו לעיל מופיעים בצורה מופחתת. דיפתריה היפרטוקסית מתחילה באלימות עם חום גוף גבוה, הקאות חוזרות ונשנות, דליריום ועוויתות. במקביל, ביטויים מקומיים של דיפתריה עשויים להיות מתונים. בצורה זו, תופעות של שכרות כללית גוברות על שינויים מורפולוגיים; נצפות אדינמיה, הכרה מעורפלת, חולשה בולטת של פעילות הלב עם הפרעות המודינמיות, קהות, והופכה לתרדמת. מוות מתרחש תוך 2-3 ימים ראשונים.

הצורה הדימומית מאופיינת בתוספת של תופעות דימומיות לתמונה הקלינית של דיפתריה רעילה (בדרך כלל שלב III). הפלאקים מקבלים גוון דימומי, ספוגים בדם מפורק, מופיעים דימומים מתחת לעור, דימומים מהאף, מהלוע, מהוושט, מהקיבה, מהמעיים, מהרחם ודימומים אחרים. ככלל, בצורה זו, המחלה מסתיימת במוות, גם למרות טיפול בזמן ונכון.

סיבוכים של דיפתריה של הלוע מתרחשים בעיקר בצורתה הרעילה. אלה כוללים דלקת שריר הלב (חולשה בפעילות הלב, שינויים ב-ECG, PCG וכו'), מונו- ופולינויריטיס, המתבטאת בשיתוק תקופתי של החיך הרך (דיבור פתוח באף, מזון נוזלי נכנס לאף), שרירי העיניים (פזילה, דיפלופיה), שרירי הגפיים והגו, וכן תסמונת נפרוטוקסית (חלבון בשתן, אורמיה, בצקת כלייתית). לעתים קרובות, עם צורות חמורות של דיפתריה, מתפתחת דלקת ריאות, בדרך כלל מאטיולוגיה סטרפטוקוקלית.

דיפתריה אצל מבוגרים לרוב נוטה להתפתח בצורה לא טיפוסית ודומה לדלקת שקדים לקונרית, שלעתים קרובות מטעה את הרופא המטפל ומסבכת את האבחון. אצל מבוגרים, עלולה להופיע גם צורה רעילה של דיפתריה.

[ 10 ], [ 11 ]

אבחון דיפתריה של הלוע

האבחנה נקבעת על סמך התמונה הקלינית (תופעות כלליות ומקומיות), בעוד שבכל המקרים של תעוקת חזה וולגרית, מתבצעת בדיקה בקטריולוגית לנוכחות דיפתריה קורנבקטריום במריחות ובסרטים. גילויה, אפילו עם תעוקת חזה בנאלית אופיינית (אולי נשאות של חיידקים), מאלץ אותנו לפרש את האחרונה כדיפתריה של הלוע עם כל האמצעים האנטי-מגפתיים והטיפוליים הנלווים. חומר מהלוע נלקח בעזרת מקלון צמר גפן סטרילי בגבול שבין האזור הפגוע לקרום הרירי הבריא, על קיבה ריקה או שעתיים לאחר האכילה. כאשר מבודד דיפתריה קורנבקטריום, נקבעת הרעילות שלו.

לאבחון דיפרנציאלי של דיפתריה של הלוע יש חשיבות יוצאת דופן, שכן לא רק בריאותו של המטופל, אלא גם בריאותם של אחרים תלויה ביסודיותה. בתנאים מודרניים של חיסון מתוכנן של האוכלוסייה, דיפתריה, ככלל, אינה מתרחשת בצורות קלאסיות, אלא לעתים קרובות "מסווה" את עצמה כצורות בנאליות של דלקת שקדים, ובמקביל מהווה מקור להתפשטות מסיבית של דיפתריה קורינבקטריום. דיפתריה מובחנת מדלקת שקדים מזויפת, במיוחד דיפתרואידים (דיפתרואידים הם קבוצה גדולה של מיקרואורגניזמים השייכים לסוג קורינבקלריום, הדומים בתכונותיהם המורפולוגיות והתרבותיות לגורם הדיפתריה; בבני אדם, הם מבודדים לרוב מרירית האף, שעליה הם, יחד עם סטפילוקוקוס לבן, מהווים את המיקרוביוטה הדומיננטית) ואטיולוגיה פנאומוקוקלית; מתעוקת חזה סימנובסקי-פלאו-וינסנט, תעוקת חזה הרפטית בשלב הכיב, תעוקת חזה לקונרית, שינויים בלועיים בקדחת השנית ב-2-3 הימים הראשונים של המחלה לפני הופעת פריחות אקסנטמטיות או עם שינויים בלוע בצורה הרעילה של קדחת השנית, תעוקת חזה במחלות דם, שינויים עגבתיים בלוע, מיקוזיס של הלוע וכו'.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

טיפול בדיפטריה של הלוע

הטיפול בדיפטריה של הלוע מתבצע בבית חולים למחלות זיהומיות. השיטה העיקרית שלו היא החדרת סרום נוגד רעלים נגד דיפתריה. ו.פ. לבדב (1989) ממליץ על מתן הסרום בשיטת Bezredka משופרת: תחילה מוזרק 0.1 מ"ל תת עורי, לאחר 30 דקות - 0.2 מ"ל ולאחר 1-1 '/שעה - המנה הנותרת מוזרקת תוך שרירית (לרבע החיצוני העליון של הישבן או לשרירי הירך הקדמיים). הסרום מנותב ביחידות נוגדות רעלים (AU). כמות התרופה הניתנת תלויה בחומרת המחלה ובזמן שחלף מתחילת המחלה (מינון כולל על פני 2-4 ימים): 10,000-30,000 AU לצורה המקומית; 100,000-350,000 AU לצורה הרעילה. בצורות רעילות, נקבע טיפול ניקוי רעלים (פלזמה תוך ורידית, המודסיס בשילוב עם תמיסת גלוקוז 10%, ריאופוליגלוצין), כמו גם תרופות המשפרות את פעילות הלב, קוקארבוקסילאז, ויטמיני B וקורטיקוסטרואידים. במקרה של בצקת של הגרון והלוע המאיימת על חנק, מומלץ לבצע אינטובציה מונעת של קנה הנשימה או טרכאוטומיה מבלי להמתין לחנק. נכון לעכשיו, הצורך בהתערבויות אלו עולה לעיתים רחוקות ביותר, אך יש צורך ליצור תנאים ליישום החירום שלהן.

אנטיביוטיקה נרשמת לילדים עם קרופ שמסובך על ידי דלקת ריאות, דלקת אוזניים וסיבוכים אחרים הנגרמים על ידי מיקרוביוטה שונה.

מניעת דיפתריה של הלוע

מניעת דיפתריה במדינות מפותחות מתוכננת ומתבצעת בהתאם לתקנות הקיימות בנוגע לחיסון חובה לכל הילדים. על מנת לזהות מפרישים (נשאים) של דיפתריה קורינבקטריום, אנשים וילדים (מועמדים) הנכנסים למוסדות ילדים (בתי יתומים, פנימיות, מוסדות מיוחדים לילדים עם מחלות מערכת העצבים המרכזית, בתי הבראה לילדים עם שיכרון שחפת) כפופים לבדיקה בקטריולוגית. ביחס לנשאים של דיפתריה קורינבקטריום ואנשים שהיו במגע עם חולה דיפתריה, ננקטים אמצעים בהתאם להוראות הרלוונטיות של משרד הבריאות. חיטוי סופי מתבצע בהתפרצות דיפתריה.

פרוגנוזה לדיפטריה של הלוע

תוצאת מחלת הדיפתריה תלויה בחומרת המחלה, בגיל החולה, בעיתוי מתן סרום נוגד רעלים נגד דיפתריה ובנכונות הטיפול. עד סוף המאה ה-20, שיעור התמותה מדיפתריה, הודות לחיסון פעיל המוני נגד דיפתריה, ירד בחדות, ומקרי הדיפתריה שכן מתרחשים, הודות לטיפול מודרני ספציפי, אנטיבקטריאלי וכללי, מתרחשים בצורות קלות ותת-רעילות.