המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
גידולים ממאירים של הלוע: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול
סקירה אחרונה: 07.07.2025

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
גידולים ממאירים של הלוע הם מחלה נדירה של אף אוזן גרון. על פי נתונים סטטיסטיים מאמצע המאה ה-20, שהתקבלו במכון האונקולוגיה של לנינגרד, מתוך 11 אלף מקרים של גידולים ממאירים במיקומים שונים, רק 125 היו גידולים של הלוע. גידולים ממאירים של הלוע יכולים להתפתח מכל השכבות היוצרות איבר זה.
סרטן (אפיתליומות ממאירות) מתפתח מהשכבה האפיתלית השטחית, וסרקומות ממקור רקמת חיבור ולימפואידי מתפתחות מהשכבה המזנכימלית התומכת בשכבות האפיתל והלימפואידיות. יחד עם סוגים אלה של גידולים ממאירים, מלנוסרקומות וטרטומות יכולות להופיע בלוע.
גידולים ממאירים של האף והלוע
גידולים ממאירים של האף והלוע מופיעים ברוב המכריע של המקרים (80-95%): אצל גברים, כאשר סרקומות מופיעות בגיל צעיר יותר, ואפיתליומה בגיל מבוגר יותר. על פי נתונים מסוימים, סרקומות מופיעות בתדירות גבוהה יותר אצל נשים. על פי נתונים סטטיסטיים זרים, אנשים מהגזע הצהוב חולים בתדירות גבוהה יותר מאשר נציגים של מדינות אחרות.
האבולוציה הקלינית של ממאירות של גידולים באף ובלוע מחולקת לארבע תקופות: תקופת ההתחלתיות, תקופת המצב המפותח, תקופת האקסטריטוריאליזציה והתקופה הסופית.
תקופת הבכורה עשויה להתבטא במספר תסמינים קליניים. לרוב, דבר המאפיין במיוחד לימפואפיתליומות, נצפות תופעות אדנופתיה, המתבטאות בבלוטות הלימפה הפנימיות של הצוואר, אשר רוכשות צפיפות עץ ומחוברות לצרור העצבים-וסקולריים. במקביל, מופיעים סימנים של חסימה של צינור השמיעה, המתבטאת בירידה בשמיעה באחת האוזניים או בשתיהן, אוטופוניה, רעש באוזן, הנגרם על ידי התפשטות הגידול לפתח האף והלוע של צינור השמיעה. התפשטות הגידול לכיוון הצוואר גורמת לקושי בנשימה דרך האף, תחילה חד צדדית, ואז דו צדדית. בתקופה זו מתחילים כאבים עצביים, המתבטאים לרוב תחילה באוטלגיה לסירוגין, ואז מתמשכת. לרוב, סימני תקופת הבכורה מסומנים במחלות בנאליות שונות (הצטננות, דלקת, אלרגיות וכו') ומושכים תשומת לב כסימנים למחלה אונקולוגית רק כאשר המטופל מתחיל להתלונן על תחושה של גוף זר באף והלוע. במקרה זה הגידול הופך לנגיש לזיהוי חזותי, כמו גם לאבחון רנטגן. בשלבים המוקדמים ביותר, ניתן לזהות את הגידול רק באמצעות MRI.
תקופת המצב המפותח מאופיינת בכך שכל הסימנים הנ"ל של תקופת הבכורה רוכשים עוצמה משמעותית והגידול מזוהה בקלות רבה הן על ידי רינוסקופיה אחורית והן על ידי קדמת הגידול, בהתאם לכיוון הצמיחה שלו. בהתאם למבנה המורפולוגי, לגידול יש מראה של תצורה פפילומטית מדממת עם משטח כיב (סרטן), או תצורה מפושטת צפופה על בסיס רחב (סרקומה). הכאב המתעורר באוזן, בגרון האף, בחלקים העמוקים של בסיס הגולגולת מקבל אופי של התקפי לימפה, כמעט ולא נוטים לפעולת משככי כאבים. על הצוואר, חבילות של בלוטות לימפה צפופות מוחשות, מתמזגות עם הרקמות הבסיסיות עם עור נייד מעליהן.
בתקופה זו, אבחון באמצעות קרני רנטגן מקבל משמעות מיוחדת, שכן ניתן להשתמש בתוצאותיו כדי להעריך את התפשטות הגידול ולקבוע את טקטיקות הטיפול והפרוגנוזה. לפיכך, בתמונות רוחביות ניתן לזהות גידול הגדל לתוך הסינוס הספנואידי ולסלה טורצ'יקה, בהשלכות ציריות לפי הירש, נראים פרטים של בסיס הגולגולת ושינויים הנגרמים מהתפשטות הגידול ביחס לפתחים הבסיסיים של הגולגולת (חתוכים אחוריים, סגלגלים ועגולים).
תקופת האקסטריטוריאליזציה של הגידול מאופיינת בהתפשטות הגידול מעבר לתצורה האנטומית בה נוצר. צמיחתו מתרחשת בעיקר לאורך "קו ההתנגדות הנמוכה ביותר", כלומר הוא גדל לתוך החללים הסובבים אותו, אחר כך לתוך הרקמות הרכות ולבסוף הורס רקמת עצם. כאשר הוא מתפשט לכיוון הגולגולת, הגידול, החודר לסינוס הספנואיד ולתאי עצם האתמואיד, יכול להרוס את תחתית הסלה טורצ'יקה ואת לוח האתמואיד ולחדור לגומה הגולגולתית האמצעית והקדמית, שבה צמיחתו אינה נתקלת במכשולים. תופעות של לחץ תוך גולגולתי מוגבר (כאב ראש, הקאות, ברדיקרדיה וכו'), סימנים של נגעים רטרובולבריים (אובדן חדות ראייה, עיוורון), תסמינים מוקדיים הנגרמים מנזק לעצבי הגולגולת, כמו גם הפרעות נפשיות, מתרחשות במהירות. עם חדירה צידית, כאשר חודר לתעלת צינור השמיעה, לפתח הקדמי הקרע, הגידול מגיע לגומה הגולגולתית האמצעית עם אותן השלכות. עם כיוון זה של גדילת הגידול, הוא יכול לגדול לתוך הגומות הזיגומטיות והזמניות, ולגרום לעיוות של האזורים האנטומיים המתאימים של הראש. בנוסף לשינויים אלה, מופיעים טריזמוס, כאב עצבי באזור ענפי הענף הראשון של עצב הטריגמינל ואוטלגיה מתמשכת. כאשר הגידול מתפשט לכיוון הפה, הוא חודר דרך הגומות, ומשפיע על הסינוסים הקדמיים של האף ועל ארובת העין. לעתים רחוקות הרבה יותר, הגידול מתפשט לכיוון הזנב, כלומר לכיוון החלק הפה של הלוע, הוא יכול להשפיע על החיך הרך, וחודר דרך הדופן הצידית של הלוע בחלקיו העליונים, הוא יכול לצנוח דרך הפתח הקרע האחורי בגומה הגולגולתית האחורית ולהשפיע על הקבוצה הזנבית של עצבים גולגולתיים - IX, X, XI ו-XII. בנוסף לעצבים אלו, חדירת גידול לחלל הגולגולת יכולה להשפיע גם על עצבים גולגולתיים אחרים, כגון I, II, III, IV, V, VI, VII, מה שגורם לצורה הנוירולוגית כביכול של גידול ממאיר של האף והלוע. מידע על התמונה הקלינית של נגעים בעצבי הגולגולת ניתן למצוא בספרים Clinical Vestibulology (1996) ו-Neurootorhinolaryngology (2000).
תקופת המחלה הסופית תלויה בלוקליזציה ובמידת הממאירות של הגידול. היא אינה ארוכה כל כך בסרקומות ובטרטומות בעלות מובחנות גרועה ובפלישתן לחלל הגולגולת, גרורות לריאות ולכבד. אפיתליומות המתפשטות לכיוון הלוע והלוע מאופיינות באותה התפתחות מהירה של המצב הסופי. גידולים בכיוון הצינורי מתפתחים לאט יותר, אשר במשך חודשים רבים עשויים להתבטא רק כעומס באוזניים ורעש בהן. גידולים מכיבים ונגועים משניים מאופיינים באבולוציה מואצת. צעירים עם גידול כזה עלולים למות תוך מספר חודשים. גרורות מתרחשות לעיתים רחוקות, בדרך כלל בריאות, בכבד, בעמוד השדרה. חולים בשלב הסופי הם אנמיים בחדות, מוחלשים, קכקסיים ובדרך כלל מתים מסיבוכים תוך גולגולתיים, זיהומים משניים או דימום חמקמק רב עם נזק לכלי דם גדולים במוח, בצוואר הרחם, הריאתי או בבטן.
אבחון גידולים ממאירים של האף והלוע
אבחון יעיל רק בשלב ההתחלתי ובתחילת תקופת המחלה, כאשר טיפול משולב יכול לרפא את המטופל או להאריך את חייו ב-4-5 שנים. עם זאת, בפועל, מטופלים מגיעים לרוב לרופא אף אוזן גרון בתקופת המחלה, כאשר גרורות ותופעות של גידול חיצוני אינן נשללות. במקרים אלה, הטיפול הופך ארוך, כואב עם התקפים תכופים ובמספר משמעותי של מקרים מסתיים לשווא.
אבחון מוקדם מוצלח של גידולים באף ובלוע, בניגוד לגידולים בדרכי נשימה אחרות הניתנים לזיהוי טוב, צריך להתבסס בעיקר על ערנות אונקולוגית של הרופא שאליו מגיע המטופל, למשל, עם תלונות כגון גודש באוזן אחת שאינו מגיב לטיפול כלשהו, אובדן שמיעה באוזן זו עקב הולכת אוויר עם הולכת רקמות טובה, רעש מתמיד באוזן זו וגודש באף באותו צד, כמו גם כאבי ראש מתמידים, כאבים בעומק האף, עייפות מוגברת וכו'. לא תמיד ניתן לראות גידול באף ובלוע במהלך רינוסקופיה אחורית רגילה. השימוש באמצעי וידאו אנדוסקופיים מודרניים מקל משמעותית על משימת האבחון המוקדם, אולם חשוב לא רק לחשוד בנוכחות גידול בזמן. חולים כאלה צריכים לעבור בדיקות מעבדה מתאימות, בדיקת רנטגן מתאימה, אך עדיף אף CT או MRI. לאחר כל האמצעים הנ"ל, ניתן לבצע ביופסיה ראשונית או שהיא מתבצעת במהלך הניתוח.
יש להבדיל בין גידולים ממאירים של האף והלוע לבין גומה עגבתית, שצורותיה החודרות דומות מאוד לסרקומות, לכן, בכל המקרים של גידולים חשודים של האף והלוע, יש לבצע בדיקות סרולוגיות ובדיקה היסטולוגית של הביופסיה.
מחלת פוט עם לוקליזציה תת-עורית שונה מגידול ממאיר של האף והלוע בכך שהגידול המתפתח באזור הדופן האחורית של האף והלוע (תוצאה של ריקבון קייסוזי של גוף החוליה) נקבע על ידי מישוש כנפיחות משתנה בעלת מרקם רך, בעוד שלכל גידול ממאיר יש צפיפות מסוימת ואין תסמין של תנודות. בדיקת רנטגן של עמוד השדרה ברמה זו מסומנת, אשר במחלת פוט מגלה שינויים הרסניים במבני העצם המתאימים.
צורה כיבית-פרוליפרטיבית של זאבת דומה במראה לגידול סרטני מתפורר. סימנים כגון קצה לא אחיד ומורם של הכיב, התפשטות הנגע אל הלוע הפתאומי וחיוורון של הקרום הרירי מאפשרים רק לחשוד בנוכחות זאבת. האבחנה הסופית נקבעת על ידי בדיקה היסטולוגית.
לעיתים קרובות, אצל ילדים, גידולים באף ובלוע בשלבים המוקדמים נחשבים בטעות לאדנואידים, וההפרעות הצינוריות והשמיעתיות הנובעות מכך, הנצפות בדרך כלל עם גידולי אדנואידים, אינן תורמות לקביעת אבחנה אמיתית.
יש להבדיל בין גידולים ממאירים של האף והלוע לבין סוגים רבים של גידולים בבסיס הגולגולת, כמו גם מהתפשטות לימפואידית שלעיתים מתרחשת באף והלוע עם לוקמיה. בדיקה מקיפה של המטופל במקרים כאלה מאפשרת להבדיל בין הגידול האמיתי לבין תצורות הלימפה הנזכרות לעיל.
[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
טיפול בגידולים ממאירים של האף והלוע
טיפול בגידולים ממאירים של האף והלוע הוא משימה מורכבת ביותר וחסרת טובה, שפתרונה המקיף או החלקי ניתן להשיג רק בתחילת המחלה. ניסיונות טיפול כירורגי, שבוצעו במאה הקודמת, ברוב המקרים לא הניבו תוצאה חיובית: חוסר האפשרות להסרה רדיקלית של הגידול עקב נביטתו המוקדמת לרקמת העצם, למבוך האתמואידי ולסינוס הספנואידי, הקרבה למבנים אנטומיים חיוניים, הישנות בלתי נמנעת, "נשיכה" עצמה של הגידול, המובילה לגרורות מסיביות - כל זה אילץ את מנתחי האף המובילים לנטוש את הטיפול הכירורגי ולהגביל את עצמם לשיטות טיפול לא כירורגיות (טיפול בקירי והקרנות עמוקות, טיפול קובלט, כימותרפיה), שיעילותן מקובלת למדי עם אבחון בזמן וטיפול מורכב.
גידולים ממאירים של הלוע התחתון
גידולים אלה נוצרים במרחב המוגבל מלמעלה על ידי בליטה של החיך הקשה על הדופן האחורית של הלוע, ומלמטה על ידי גובה שורש הלשון. במרחב זה, גידולים ממאירים יכולים לצוץ מכל רקמה ובכל מקום, אך מיקומם המועדף הוא שקדי הפלאטין, החיך הרך, ולעתים רחוקות יותר הדופן האחורית של הלוע.
גידולים ממאירים של שקדי הפלאטין
גידולים ממאירים של שקדי הפלאטין הם, ברוב המכריע של המקרים, גידולים המשפיעים רק על שקד אחד ומופיעים אצל אנשים בגילאי 40-60, אך תוארו מקרים של גידולים אלה אצל ילדים מתחת לגיל 10. גברים מושפעים בתדירות גבוהה יותר מנשים ביחס של 4:1. גורמים משפיעים כוללים עישון, אלכוהוליזם, סיכונים תעסוקתיים אטמוספריים וזיהום עגבת.
אנטומיה פתולוגית. גידולים ממאירים של השקדים מחולקים לאפיתל, רקמת חיבור ולימפורטיקולרי. הזנים של סוגי גידולים אלה משתקפים בסיווג המוצג להלן (על פי פרסומים זרים).
סיווג גידולים ממאירים של שקדי הפלאטין
- אפיתליומות:
- אפיתליומות של האפיתל המעטפתי מסוג ספינוצלולרי;
- אפיתליומות טרבקולריות מסוג ספינוצלולרי בעלות מבנה מטאטיפי;
- אפיתליומות בעלות מבנה תאי לא מובחן;
- אפיתליומות מקרטיניזציה.
- לימפואפיתליומות.
- סרקומות ולימפוסרקומה:
- סרקומה פשיקולרית;
- לימפובלסטומה;
- סרקומה לימפוציטית עם תאים לא טיפוסיים ותאים מעבר;
- סרקומה פוליקולרית של תאים ענקיים (מחלת בריל-סימרס).
- רטיקולוסרקומות:
- סרקומות עובריות (טרטומות);
- סרקומות מובחנות;
- רטיקולומימפוסרקומה;
- רטיקולואנדותליוסרקומה;
- רטיקולופיברוסרקומה;
- רטיקולונטליומה (על פי ג'. ארדוין).
אפיתליומות של השקדים שכיחות יחסית בכל השלבים - החל מכיב שטחי קל ללא אדנופתיה אזורית ועד כיב נרחב ועמוק עם אדנופתיה צווארית מסיבית. תחילת המחלה אינה מורגשת, וסרטן השקדים נותר בלתי מורגש במשך זמן רב. הביטויים הקליניים הראשונים מתרחשים כאשר הגידול משתרע מעבר למיטת השקדים ושולח גרורות לבלוטות הלימפה האזוריות. הופעת תצורה צפופה דמוית גידול באזור זווית הלסת התחתונה היא שמושכת את תשומת ליבו של המטופל, ואז הוא "נזכר" שהוא מוטרד גם מכאב קל בגרון, שמתעצם בבליעה ומקרין לאוזן באותו צד. ורק לאחר מכן המטופל פונה לרופא, שעשוי להתמודד עם שלוש צורות שונות של המחלה:
- כיבית בצורת מכתש עגול עם קצוות לא אחידים, שתחתיתו מכוסה בתצורות גרגיריות בצבע אדום בוהק;
- מתרבה, דומה לאוכמניות, בצבע אדום, על בסיס רחב המוטמע עמוק בפרנכימה של השקד;
- קריפטוגני, הדומה גם הוא לאוכמניות, בצבע אדום, סותם את הקריפטה.
הצורות הנ"ל עשויות לחמוק מעיניו של הרופא במהלך בדיקה שטחית שטחית ולהיחשב כדלקת שקדים קריפטוגנית כרונית. עם זאת, החדרה בלתי מופרעת של גשש כפתור לתוך הקריפטה, החודר בקלות לפרנכימה של השקד, וכתם הדם שלו אמור לעורר את ערנותו האונקולוגית הרדומה של הרופא, אשר צריכה להיות מוכתרת בפעולה החלטית מצידו - שליחת המטופל לאונקולוג אף אוזן גרון.
בשלב מתקדם יותר, כאשר השקד מגיע לגודל משמעותי, שאינו תואם את גודל השקד הנגדי, אוטלגיה הופכת קבועה. התפתחות הגידול בעומק הקריפטה מובילה לעלייה משמעותית בנפח השקד, בעוד שהחיך הרך זז לצד הנגדי, הקריפטות הנותרות פעורות, והשקד עצמו מתוח, בעל צפיפות עצית וכואב למישוש. בלוטות הלימפה האזוריות גם הן מוגדלות, צפופות ומחוברות לרקמה הבסיסית. מצבו הכללי של המטופל בשלב זה של המחלה נותר כמעט טוב, דבר שאמור גם להתריע בפני הרופא, שכן בדלקת שקדים כרונית, חולים בדרך כלל מתלוננים על חולשה, כאבי ראש ועייפות מוגברת.
התקופה הסופית במקרים לא מטופלים מתרחשת בדרך כלל לאחר 6-8 חודשים מההופעה הראשונה של המחלה. החולה סובל מקכסיס, חיוור, מוחלש מאוד, אוטאלגיה מתבטאת בכאב אוזניים בלתי נסבל. אותו כאב מופיע בעת בליעה, מה שגורם לחולה לסרב לאכול. בדרך כלל בשלב זה הגידול משפיע על שורש הלשון, הכניסה לגרון, בלוטות הלימפה הצוואריות. האחרונות מגיעות לגדלים משמעותיים, מפריעות לתנועות הראש, לוחצות על צרור העצבים כלי הדם, מה שגורם לגודש במוח. דחיסה של עצבי הגולגולת האחרונים על ידי בלוטות לימפה מוגדלות מובילה לשיתוק של השרירים המעוצבבים על ידן. בלוטות הלימפה הפגועות, מתפרקות, גוררות דימום חמקמק קטלני מכלי דם צוואריים גדולים.
לימפוסרקומה של השקד בשלב הבכורה מתבטאת בעלייה בנפח האיבר הלימפדנואידי הזה. עד שהגידול מגיע לגודל מסוים, הוא אינו גורם לבעיות כלשהן לחולה. לאחר מכן מופיעות הפרעות נשימה ובליעה, ומאוחר יותר - הפרעה של היווצרות הקול. רק לאחר הופעת חבילות של בלוטות לימפה מוגדלות על הצוואר, החולה פונה לרופא. בדיקת לועה מגלה אסימטריה של הלוע, הנגרמת על ידי עלייה משמעותית באחד השקדים, לעתים קרובות ביחס של 3:1. פני השטח של השקד הפגוע חלקים, לפעמים בעלי אונות, בצבע ורוד או אדום, בעלים עקביות רכה-אלסטית, בניגוד לאפיתליומה, המעניקה לשקד צפיפות עצית. מאפיין של סרקומה של השקד הפלאטי הוא שבניגוד לסרטן השקדים, תנועות הבליעה נשארות ללא כאבים במשך זמן רב, מה שלעתים קרובות מבלבל את הרופא, שכן גם גומי השקד הפלאטי מתרחש ללא כאבים. כמעט במקביל להגדלת השקדים, מתפתחת אדנופתיה אזורית. שרשרת של בלוטות לימפה משתרעת מהאזור התת-לסתי, לאורך הקצה הקדמי של שריר הסטרנוקלידומאסטואיד ועד לעצם הבריח. בלוטות הלימפה רכות-אלסטיות במרקמן, אינן כואבות.
הופעת הלימפוסרקומה האיטית נמשכת עד שנגרם נזק משמעותי לבלוטות הלימפה, ואז המהלך מהיר מאוד. שקדי הפלאטין מגיעים לגודל משמעותי וחוסמים את הלוע; נשימה, בליעה ויצירת קול נפגעים בצורה חדה. במקביל, מתרחשת תפקוד לקוי של צינור השמיעה. מהר מאוד הגידול מתכסה בכיבים ומודלק באופן משני. טמפרטורת הגוף עולה, מצבו הכללי של המטופל מחמיר בהדרגה. אדנופתיה מתכללת: בלוטות הלימפה הפרה-קניות, הפרוואסליות, המדיאסטינומיות והמזנטריות גדלות. אוטלגיה גדלה בחדות. בלוטות הלימפה המדיאסטינוליות, על ידי הלחץ שלהן על האיברים הסובבים, גורמות להידרדרות חדה במצבו של המטופל. במצב של קכקסיה גוברת, שיכרון כללי ועם סיבוכים משניים, המטופל נפטר במהלך השנה הראשונה למחלה.
אבחון דיפרנציאלי של לימפוסרקומה של שקדי הפלאטין מתבצע עם היפרטרופיה בנאלית של אחת מבלוטות אלו, אשר יש לה דמיון חיצוני לגידול ממאיר זה. במקרים אלה, ההמוגרמה והמיאלוגרפיה מבהירים את האבחנה. נגעים שחפתיים דומים ללימפוסרקומה של שקדי הפלאטין, מכיוון שגרנולומה שחפתית מלווה בלימפופתיה אזורית. MBT המוזרק לשקד הפלאטין גורם להיפרטרופיה מתקדמת שלו, ורק בדיקה מיקרוסקופית של הביופסיה מאפשרת להבדיל בין שתי המחלות הללו זו מזו. בעגבת בלוע, שני השקדים מוגדלים בתקופה המשנית, ובתקופה השלישונית, היווצרות גומא של השקדים אינה מלווה באדנופתיה אזורית האופיינית ללימפוסרקומה. באבחון דיפרנציאלי, יש לזכור גם שקדים וליתיאזיס, אשר, בניגוד ללימפוסרקומה, מתרחשת עם תסמונת כאב. מפרצת של עורק התרדמה הפנימי יכולה לפעמים לדמות גידול באזור הרטרוטונזילרי; נראה שהוא כמו נפיחות מוארכת המכוסה בקרום רירי רגיל ופועמת במישוש.
רטיקולוסרקומה של השקד הפלאטי דומה ללימפוסרקומה במהלכה הקליני וברגישותה המשמעותית לקרינה. כמו גידול זה, רטיקולוסרקומה מייצרת גרורות מוקדמות לאיברים סמוכים ורחוקים ולעתים קרובות חוזרת למרות טיפול בקרינה אינטנסיבי. מבין כל הזנים המורפולוגיים של רטיקולוסרקומה, טרטומות הן הממאירות ביותר.
סרקומה פיברובלסטית של שקדי הפלאטין היא נדירה מאוד ומאופיינת בחוסר כאב בתקופה הראשונית, בהגדלה של אחד שקדי הפלאטין, שפני השטח שלו מקומטים ואדומים. השקד מאופיין בצפיפות משמעותית, אדנופתיה אזורית נעדרת. השקד הפגוע תוך מספר חודשים מגיע לגדלים עצומים ומתפתח כיב. במהלך תקופה זו, הגידול חודר לכל הרקמות הסובבות - קשתות הפלאטין, החיך הרך, דפנות הלוע וחודר לחלל הפרה-פרינגיאלי, שם הוא משפיע על צרור כלי הדם-עצבים. התפשטות הגידול המדמם המתפרק בכיוון הגבי-זנבי גורמת להפרעה בבליעה, נשימה ויצירת קול ומובילה במהרה לטרכאוטומיה כפויה. התקדמות המחלה מובילה לגרורות של הגידול לבלוטות הלימפה הצוואריות, המגיעות לגדלים משמעותיים. מוות מתרחש בדרך כלל כאשר איברים פנימיים ניזוקים על ידי קכקסיה מתקדמת, כאשר המטופל סובל מכאבים קשים במשך מספר שבועות.
הפרוגנוזה לגידולים ממאירים של השקדים משתנה בין חיובית (בצורות ראשוניות מוגבלות ללא גרורות) לפסימית (בנוכחות גרורות ואקסטרטריטוריאליזציה של הגידול).
הטיפול הוא כירורגי (כריתת שקדים מורחבת בשלב הראשוני ולאחר מכן טיפול בקרינה), או במקרים שאינם ניתנים לניתוח - טיפול בקרינה בשילוב עם כימותרפיה וטיפול סימפטומטי.
גידולים ממאירים של דופן הלוע האחורית
אלו הם בעיקר סוגי סרטן אפיתל, אשר מכיבים במהירות ושולחים גרורות מוקדם, לעתים קרובות דו-צדדיות, לבלוטות הלימפה הגולגולריות-קרוטידיות. גידולי רקמת חיבור מיוצגים על ידי רטיקולוסרקומות ולימפוזרקומות.
באופן סובייקטיבי, המטופל חש גוף זר בגרון למשך זמן ממושך, ואז מצטרפים כאבים ספונטניים המקרינים לאחת האוזניים או לשתיהן. בדיקת לוע מגלה כיב אפור-אדמדם נפוץ פחות או יותר על הדופן האחורית של הגרון, מכוסה ברקמת גרנולציה, כואב למגע. הגידול יכול להתפתח גם על הדופן הצידית של הגרון, ולגרום לאדנופתיה חד-צדדית. ללא טיפול, הכיב מתפשט לכל הכיוונים. טיפול בקרני רנטגן מוביל לריפוי זמני, אך לאחר מכן מתרחשות הישנות ברקמות ובאיברים סמוכים (שורש הלשון, הסינוס הפיריפורמי וכו'), במקרים נדירים, גרורות מתרחשות באיברים מרוחקים (ריאות, כבד, עצמות).
לימפוסרקומה ורטיקולוסרקומה הן גידולים נדירים ומופיעים בעיקר אצל צעירים. גידולים אלה מכיבים בלוע מוקדם הרבה יותר מאשר בחלקים אחרים של דרכי הנשימה העליונות ושולחים גרורות מוקדם לבלוטות הלימפה האזוריות. יש להם רגישות משמעותית לקרינה וניתן להשמיד אותם לחלוטין בשלבים מוקדמים באמצעות שיטות טיפול בקרינה. אלקטרו-קואגולציה משמשת להישנות לאחר טיפול בקרינה, ובלוטות הלימפה האזוריות מוסרות לאחר ריפוי הנגע הראשוני.
גידולים ממאירים של הגרון והלוע
גידולים אלה יכולים להיות קשורים קשר הדוק במקורם לגידולים של הלוע התחתון, הגרון והחלק הראשוני של הוושט. בדיקה אנדוסקופית לעיתים קרובות נכשלת בקביעת נקודת ההתחלה של צמיחת הגידול, מכיוון שהוא יכול לנבוע בו זמנית מאתרי המעבר של הלוע התחתון לפרוזדור הגרון או לכניסה לוושט. הלוע התחתון מוגבל למעלה על ידי בליטה של עצם ההיואיד ולמטה על ידי הכניסה לוושט. על פי סנט גורבא ואחרים (1964), למטרות אבחון, פרוגנוסטיות וטיפוליות, ניתן לחלק את החלל הזה לשני חלקים המופרדים על ידי מישור דמיוני החותך את הקרניים העליונות של סחוס בלוטת התריס. החלק העליון מיוצג מבחינה מבנית על ידי רקמה קרומית הגובלת באופן פנימי בקפלים האריאפיגלוטיים, מלפנים בקרום בלוטת התריס, ולרוחב בקפל הלוע-אפיגלוטי. חלק זה מרווח מספיק לבדיקה ויזואלית, ולגידולים המתפתחים בו יש רגישות משמעותית לקרינה. החלק התחתון צר, בצורת חריץ העובר מלמעלה למטה, גובל משני הצדדים מבפנים בסחוסי האריטנואידים, ומלפנים - בקרניים התחתונות של סחוס בלוטת התריס. אזור זה קשה לצפייה, מבחינה מורפולוגית הוא מיוצג על ידי רקמה סחוסית פיברוטית ובעל עמידות גבוהה יחסית לקרינה. מקרים של אבחון מוקדם של גידול ממאיר באזור זה הם נדירים, שכן תסמינים קלים בצורת כאב גרון, דחף לשיעול מיוחסים לעתים קרובות ל"תסמונת" מעשן או לסכנות מקצועיות כלשהן. רק לאחר שהגידול המתרחב מתחיל לגרום להפרעה ביצירת הקול או עם עלייה בבלוטות הלימפה בצוואר הרחם, המטופל פונה לרופא, אולם, על פי סנט גירבא ואחרים (1964), בשלב זה הגידול אינו ניתן לניתוח אצל 75% מאלה הפונים לעזרה. לרוב, גידולים ממאירים של הגרון והלוע מופיעים אצל גברים לאחר גיל 40, אולם על פי נתונים סטטיסטיים זרים, במדינות צפון אירופה, נשים מושפעות בתדירות גבוהה יותר (עד 60%) כאשר גידולים כאלה ממוקמים בעיקר באזורים הרטרואריטנואידיים והרטרוקריקואידיים. גורמים תורמים הם עישון, אלכוהוליזם, אירוסולים מקצועיים מזיקים ועגבת.
אנטומיה פתולוגית של גידולים ממאירים של הגרון והלוע
מבחינה מקרוסקופית, לגידול יש מראה של חדירה, שהתפתחותה יכולה לרכוש צורות כיבית, פרוליפרטיביות או מעורבות. לרוב, הגידול הוא בעל אופי אפיתליאלי, הרבה פחות - רקמת חיבור. נקודת ההתחלה של הגידול יכולה להיות החלק החופשי של האפיגלוטיס, הזווית הקדמית והדופן של הסינוס הפיריפורמי, האזורים הרטרואריטנואידיים והרטרוקריקואידיים, הדופן האחורית של הלוע התחתון. עם זאת, ברוב המקרים לא ניתן לקבוע את נקודת ההתחלה של צמיחת הגידול, מכיוון שהמטופל פונה לרופא בשלב כזה של תהליך ההתפתחות, שבו הגידול תופס שטח גדול למדי.
בגידולים ממאירים של הגרון והלוע, גרורות לבלוטות הלימפה הצוואריות הן כמעט בלתי נמנעות. לרוב, גרורות משפיעות על בלוטות הלימפה של וריד הצוואר ועל אלו הממוקמות על קרום הקרקיתרואיד. לעיתים מופיעות בלוטות לימפה בודדות, הממוקמות באזור הקרן הגדולה של עצם היידואיד. בשלב מתקדם, בלוטות הלימפה מתמזגות עם הרקמות הסובבות אותה באמצעות פריאדניטיס ויוצרות קונגלומרטים מסיביים של בלוטות לימפה מאוחות שנפגעו מגרורות. במקרים שאינם מטופלים, בלוטות הלימפה מתפרקות יחד עם הרקמות הסמוכות. בלוטות הצוואר, כאשר הן מתפרקות ונדבקות, פוגעות בכלי דם גדולים וגורמות לדימום חמקמק קטלני. גרורות מתרחשות בכבד, בריאות ובעצמות הגולגולת.
תסמינים של גידולים ממאירים של הגרון והלוע
מהלך המחלה מחולק למספר תקופות, אשר עוברות בצורה חלקה בין אחת לשנייה. למאפייני תקופות אלו חשיבות רבה לאבחון ולפרוגנוזה של המחלה.
התקופה הראשונית מאופיינת בתחושות קלות של גירוי בלוע התחתון, שיעול יבש והפרשת רוק מוגברת. קשיי בליעה ועוויתות חולפות של הלוע עשויים להופיע. יש לזהות באופן פעיל את התסמינים הסובייקטיביים הראשוניים הללו במהלך האנמנזה, מכיוון שהמטופל עצמו לא מייחס להם חשיבות רבה, ויתמקד רק בשיעול כתופעה שממנה סובלים כמעט כל מעשני הטבק והשיכורים ללא יוצא מן הכלל. בתקופה זו, היפופארינגוסקופיה לרוב אינה מגלה תצורות חשודות. במקרים מסוימים, ניתן לראות הצטברות רוק על הקפל הלוע-אפיגלוטי בצד אחד, או באותו צד, הצטברות רוק בסינוס הפיריפורמי. אם הגידול נובע מהכניסה לוושט, אז עם לרינגוסקופיה ישירה ניתן לראות את העווית שלו, שחולפת במהירות כאשר אזור זה משומן בתמיסת קוקאין.
תקופת התהליך המפותח מאופיינת בתסמינים סובייקטיביים בולטים: כאב חד בבליעה, כאב ספונטני בלילה, ריור חזק, בליעה מוגברת והפרעות ביצירת קול, לעיתים קרובות אפוניה פתאומית, ריח רע מהפה (דעיכה וזיהום משני של הגידול), חולשה כללית, אנמיה, ירידה במשקל עקב סירוב לאכול. הפרעות נשימה הנובעות מחדירת גידול לדפנות הגרון ודחיסתן קובעות מראש את טרכיוטומיה מונעת.
אבחון גידולים ממאירים של הגרון והלוע
לרינגוסקופיה מגלה נזק משני למחצית מהגרון על ידי חדירה שמקורה בחלקים התחתונים של הלוע, קפל הקול בצד הפגוע אינו נייח, ישנה נפיחות של הרקמות הסובבות, חסימה של הסינוס הפיריפורמי והצטברות של כמות גדולה של רוק. בבדיקת המשטח הקדמי של הצוואר, קווי המתאר שלו מוחלקים בצד הפגוע עקב בלוטות לימפה מוגדלות, אשר מורגשות כחבילות מוגדלות לאורך כל המשטח הצידי של הצוואר.
התקופה הסופית אינה שונה מזו של גידולים ממאירים של האף והשקדים; ההבדל היחיד עשוי להיות שחולים כאלה עוברים טרכאוטומיה מוקדמת ובדרך כלל מתים מוקדם יותר.
הפרוגנוזה פסימית ברובה. חולים מתים מדימום חמקמק מכלי דם גדולים בצוואר, סיבוכים זיהומיים משניים, וקכקסיה.
האבחון קשה רק בתקופה הראשונית, אך אפילו גילוי גידול בשלב מוקדם אינו מייעל באופן משמעותי את הפרוגנוזה, שכן גידולים באזור זה יוצרים גרורות מוקדם ולעתים קרובות אינם מגיבים לטיפול רדיקלי אפילו בשיטות המודרניות ביותר של טיפול בקרינה.
השיטות העיקריות לזיהוי גידולים של הגרון והלוע הן אנדוסקופיה, ביופסיה ורדיוגרפיה.
יש להבדיל בין גידולים ממאירים של הגרון והלוע לבין נגעים משניים של הגרון והלוע על ידי גידול גרוני, בעל מאפיינים משלו. גידולים ממאירים של הגרון והלוע נבדלים גם מהשלב הסתנני של עגבת של הלוע (היעדר כאב), שחפת, גידולים שפירים של הלוע ודיברטיקולים של אזור זה. החוליה המכרעת באבחון היא ביופסיה ובדיקה היסטולוגית.
טיפול בגידולים ממאירים של הגרון והלוע
טיפול בגידולים ממאירים של הגרון והלוע בתנאים מודרניים משולב בדרך כלל - כירורגי והקרנות. לפני התערבות כירורגית, כהכנה טרום ניתוחית, הציע ד.י. זימונט (1957) לבצע קשירה דו-צדדית של עורקי התרדמה החיצוניים, מה שהבטיח את הפסקת זרימת החומרים המזינים את הגידול והסרה "ללא דם" של הגידול.
לדברי המחבר, שיטה זו מסייעת במקרים מסוימים להמיר גידול שאינו ניתן לניתוח לגידול שניתן לנתח, בתנאי שייעשה שימוש לאחר מכן בטיפול בקרינה.
גידול ממאיר של הגרון תואר לראשונה על ידי האנטומיסט האיטלקי המצטיין ד. מורגני. מאז חלף זמן רב, וחקר סרטן הגרון זכה להתפתחות ראויה, אולם גם בימינו מחלה זו רחוקה מלהיות נדירה, ופוגעת באנשים בשיא חייהם. ולא ידוע היכן טמונה הסכנה הגדולה יותר - במחלה עצמה, שזיהוי מוקדם שלה ברוב המקרים עם הישגים מודרניים בתחום הטיפול מוביל להחלמה, או ברשלנות אנושית, ולפעמים בבערות רפואית בסיסית, שבגללה חולים פונים לעזרה רפואית בצורות מתקדמות, כאשר הפרוגנוזה הופכת מוטלת בספק או חמורה מאוד.
מה צריך לבדוק?
כיצד לבחון?