גורמים ופתוגנזה של ריפלוקס שלפוחית השתן

לרפלוקס שלפוחית השתן (וסיקו-אורטרל) יש מגוון סיבות.

הסיבה העיקרית לרפלוקס שלפוחית השופכן הראשוני היא מום מולד של פתח השופכן:

• פער מתמשך של הפתח ("תצורה בצורת משפך" של פתח השופכן);
• מיקום פתח השופכן מחוץ למשולש ליאטו (דיסטופיה של פתח השופכן);
• מנהרה תת-רירית קצרה של החלק התוך-שלפוחתי של השופכן;
• שכפול של השופכן;
• דיוורטיקולום פארא-ורטרלי.

הגורמים העיקריים לרפלוקס שלפוחית השתן המשני הם:

• IVO אורגני (שסתום או היצרות של השופכה, טרשת של צוואר שלפוחית השתן, היצרות של הפתח החיצוני של השופכה);
• תפקוד לקוי של שלפוחית השתן (BD, חוסר קואורדינציה בין שריר הדטרוזור לסוגר);
• דלקת באזור משולש הליאטו ופתח השופכן (עם דלקת שלפוחית השתן);
• הצטמקות של שלפוחית השתן ("מיקרוציסטיס");
• נזק יאטרוגני לאזור משולש הליאטו ולפתח השופכן (ניתוחים עם דיסקציה של השרירים החלקים של הדטרוזור או השפעה על פתח השופכן: אורטרוציסטואנסטומוזיס, בוגינאז' של פתח השופכן, דיסקציה של השופכן וכו').

אי אפשר להבין את הגורמים לרפלוקס שלפוחית השתן מבלי להבין את המבנה התקין של צומת שלפוחית השתן. מבחינה אנטומית, פונקציית הסגירה של צומת שלפוחית השתן מושגת הודות ליחס בין אורך ורוחב החלק התוך-שלפוחתי של השופכן (5:1), המעבר האלכסוני של השופכן דרך דופן שלפוחית השתן. המנהרה התת-רירית הארוכה היא אלמנט פסיבי של "מסתם השופכן". האלמנט הפעיל של מנגנון המסתם מיוצג על ידי המנגנון השרירי-רצועי של השופכן ומשולש ליאטו, הסוגר את הפתח כאשר הדטרוזור מתכווץ.

הגורמים לזרימת שתן שאינה פיזיולוגית כוללים מצבים פתולוגיים המובילים לשיבוש מנגנון הסגירה של הצומת הווסיקורטרלי וללחץ נוזל תוך-שלפוחתי גבוה (שתן). הראשונים כוללים פגמים מולדים בצומת הווסיקורטרלי ותהליך דלקתי באזור המשולש השטחי או העמוק של שלפוחית השתן ( דלקת שלפוחית השתן ). שיבוש תפקוד הדטרוזור או הצומת הווסיקורטרלי עצמו.

אנומליות בצומת הווסיקורטרל נובעות לעיתים קרובות מהתפתחות לא תקינה של צמיחת השופכן של צינור וולפיאן במהלך השבוע החמישי של העובר. סוגי אנומליות בצומת הווסיקורטרל:

• צורה רחבה ופעורה ללא הרף של פתח השופכן:
• מיקום פתח השופכן מחוץ למשולש שלפוחית השתן (מיקום צדדי):
• היעדר מוחלט או קיצור של המנהרה התת-רירית של צומת הווזיקורטרל:
• שיבוש המבנה המורפולוגי הרגיל של צומת הווסיקורטרל (דיספלזיה).

אובדן תפקוד סגירת צומת הווסיקורטרל מתרחש עם דלקת של דופן שלפוחית השתן או אזור צומת הווסיקורטרל. לרוב, ריפלוקס ווסיקורטרלי משני הוא תוצאה (סיבוך) של דלקת שלפוחית השתן בולוסית (גרנולרית) או פיברינוסית. זיהום של מערכת השתן מתרחש ב-1-2% מהבנים וב-5% מהבנות. לרוב, דרכי השתן מושבתות על ידי פלורה אופורטוניסטית (מעיים), שבתוכם המקום העיקרי תופסת אשריכיה קולי (40-70%).

לפי א. טנאגהו (2000), מנגנון התפתחות ריפלוקס שלפוחית השתן המשני בדלקת שלפוחית השתן חריפה מורכב מהקשרים הפתוגניים הבאים: בצקת של משולש שלפוחית השתן והחלק התוך-מורלי של השופכן משבשת את תפקוד המסתם של הצומת שלפוחית השתן. עלייה מוגזמת בלחץ התוך-שלפוחתי במהלך מתן שתן תורמת גם היא לרפלוקס ומגבירה את הסיכון לפיילונפריטיס.

נ.א. לופטקין, א.ג. פוגצ'ב (1990) בהתבסס על תצפיותיהם שלהם, שוקלים את התרחשותה של ריפלוקס שלפוחית-שופכה משני בדלקת שלפוחית השתן כרונית כתוצאה מהתפשטות הדרגתית של התהליך הדלקתי לשכבות העמוקות של שלפוחית השתן עם "התמוטטות מנגנון האנטי-רפלוקס של צומת שלפוחית-שופכה" ושינויים טרשתיים ואטרופיים לאחר מכן בחלק התוך-מורלי של השופכן. מצד שני, דלקת כרונית ארוכת טווח בצוואר שלפוחית השתן מובילה לעיתים קרובות להיצרות של השופכה ולפגיעה באורודינמיקה, מה שמוביל גם להופעת ריפלוקס שלפוחית-שופכה משני.

בדרך כלל, צומת הווסיקורטרל מסוגל לעמוד בלחץ נוזל תוך-שלפוחתי של 60-80 ס"מ H2O. לחץ הידרוסטטי גבוה הוא תוצאה של IVO או הפרעות תפקודיות של שלפוחית השתן. IVO מתפתח עם שסתומים של החלק האחורי של השופכה אצל בנים, טרשת מולדת של צוואר הרחם של שלפוחית השתן (מחלת מריון), היצרות של הפתח החיצוני של השופכה אצל בנות, פימוזיס קטטריציאלית.

הפרעות עצביות בשלפוחית השתן מתרחשות אצל 20% מהילדים בגילאי 4-7 שנים. עד גיל 14, מספר האנשים הסובלים מתפקוד עצביות של שלפוחית השתן יורד ל-2%. הפרעות עצביות בשלפוחית השתן מתבטאות כתסמינים מגרים או חסימתיים. הצורות העיקריות של תפקוד עצבי של שלפוחית השתן הן: פעילות יתר של שלפוחית השתן, היפוטוניה של הדטרוזור ודיסינרגיה של הסוגר הדטרוזור. במצבים אלה, ריפלוקס שלפוחית השתן נחשב גם הוא משני והוא תוצאה של לחץ נוזלים מוגבר בשלפוחית השתן. פעילות יתר של שלפוחית השתן מאופיינת בקפיצות חדות בלחץ התוך-שלפוחיתי ובתפקוד אגירת נוזלים לקוי של שלפוחית השתן. היפוטוניה של הדטרוזור מאופיינת בירידה ברגישות של דופן שלפוחית השתן, גלישתה ועלייה בלחץ השתן בלומן שלה מעל לערכים קריטיים. דיסינרגיה דטרוזור-סוגר היא הפרעה בתפקוד הסינכרוני של מנגנון הדטרוזור והסוגר, מה שמוביל לריפלוקס שלפוחית השתן (IVO) תפקודי במהלך מתן שתן.

עם הגיל, יש נטייה לירידה בשכיחות הריפלוקס הווסיקורטרלי הראשוני ולעלייה בשכיחות הריפלוקס הווסיקורטרלי המשני. במקביל, שכיחות הרגרסיה של הריפלוקס הווסיקורטרלי הראשוני נמצאת ביחס הפוך למידת הריפלוקס הווסיקורטרלי. בדרגות I-II של ריפלוקס הווסיקורטרלי, נסיגה שלו נצפית ב-80%, וב-III - רק ב-40% מהמקרים. הסבר לכך ניתן על ידי תיאוריית "ההבשלה" של תסמונת קדם וסתית (PMS), שמצאה תומכים מאוחר יותר. מהות התיאוריה היא שעם התפתחות הילד מתרחשת טרנספורמציה פיזיולוגית של PMS: החלק התוך-שלפוחתי של השופכן מתארך, קוטרו קטן יחסית לאורכו, וזווית הכניסה לשלפוחית השתן משתנה.

על פי SN Zorkina (2005), יותר מ-25% מהחולים עם צורות ראשוניות של ריפלוקס שלפוחית השיניים (דרגות I ו-II) סובלים מפיאלונפריטיס כרונית, ועם עלייה במידת הריפלוקס שלפוחית השיניים, שכיחות הפיאלונפריטיס עולה בהדרגה, ומגיעה ל-100% בדרגות IV ו-V.

בספרות של השנים האחרונות, המונח "פיאלונפריטיס כרונית", הנחשב לאחד הסיבוכים של ריפלוקס שלפוחית השתן, תחת השפעת גורמים חדשים מוחלף יותר ויותר במונח נפרופתיה רפלוקסוגנית (רפלוקס נפרופתיה). המחברים מסבירים את שינוי השם על ידי שינוי בתפיסות לגבי הפתוגנזה של שינויים מורפופונקציונליים בכליות בחולים עם ריפלוקס שלפוחית השתן. בעבודותיהם, מדענים אלה מוכיחים כי התפתחות של נגעים דלקתיים, דיספלסטיים וסיביים של פרנכימת הכליה בחולים עם ריפלוקס שלפוחית השתן אינה סיבוך הקשור לחדירת זיהום לפרנכימת הכליה, אלא מרכיב הכרחי של מצב פתולוגי זה, המאופיין בהפרשת שתן משלפוחית השתן.

נוכחות של שינויים טרשתיים בפרנכימה הכלייתית מתרחשת ב-60-70% מהחולים עם ריפלוקס שלפוחית השיניים, כאשר הסיכון הגבוה ביותר להתפתחות נפרוסקלרוזיס נצפה בשנה הראשונה לחיים ועומד על 40%. בילודים, אי ספיקת כליות מאובחנת ב-20-40% מהמקרים של התפתחות ריפלוקס שלפוחית השיניים, דבר המצביע על הפתוגנזה הטרום לידתית שלו. לפיכך, רולסטון ועמיתיו (1970) מצאו כי 42% מהתינוקות עם ריפלוקס שלפוחית השיניים חמור כבר הראו סימנים של נפרוסקלרוזיס בזמן הבדיקה הראשונית.

על פי האיגוד האירופי לאורולוגים לשנת 2006, נפרופתיה עקב ריפלוקס היא הסיבה השכיחה ביותר ליתר לחץ דם עורקי בילדים. מחקרים אנמנסטיים הראו כי 10-20% מהילדים עם נפרופתיה עקב ריפלוקס מפתחים יתר לחץ דם עורקי או אי ספיקת כליות סופנית. אחמד נותן נתונים גבוהים יותר. לדבריו, כתוצאה מצלקות בכליות עקב דלקת בדרכי השתן, 10% מפתחים אי ספיקת כליות כרונית סופנית ו-23% מפתחים יתר לחץ דם עורקי נפרוגני.

ריפלוקס שלפוחית השתן הוא הגורם לפיאלונפריטיס חריפה אצל ילדים. לפיכך, במשך יותר מ-25 שנה, ריפלוקס שלפוחית השתן תועד ב-25-40% מהילדים עם פיאלונפריטיס חריפה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]