גורמים למיגרנה

בעבר, פתולוגיה של כלי הדם נחשבה כגורם למיגרנה. ואכן, במהלך התקף מיגרנה, מתרחשת התרחבות של כלי הדורה מאטר, שבעצבובו משתתפים סיבי עצב הטריגמינל (הנקראים סיבי טריגמינולוסקולריים). בתורם, הרחבת כלי הדם ותחושת הכאב במהלך התקף מיגרנה הן משניות ונגרמות על ידי שחרור נוירופפטידים של כאב - מרחיבי כלי דם מקצות סיבי הטריגמינולוסקולריים, שהחשובים שבהם הם הפפטיד הקשור לגן הקלציטונין (CGRP) ונוירוקינין A. לפיכך, הפעלת מערכת הטריגמינולוסקולרית היא המנגנון החשוב ביותר שמעורר התקף מיגרנה. על פי הנתונים העדכניים ביותר, מנגנון ההפעלה הזה קשור לעובדה שחולי מיגרנה סובלים מהרגישות (סנסיטיזציה) של סיבי טריגמינולוסקולריים, מצד אחד, וריגוש מוגבר של קליפת המוח, מצד שני.

תפקיד חשוב בהפעלת מערכת הטריג'מינוסקולרית וב"השקת" התקף מיגרנה ממלאים גורמים מעוררי מיגרנה, שהנפוצים שבהם הם לחץ רגשי, שינויי מזג אוויר, וסת, רעב ומאמץ גופני יתר.

לרוב, התקף מתרחש לא במהלך הלחץ עצמו, אלא לאחר שהמצב המלחיץ חולף. מיגרנה יכולה להיגרם כתוצאה מהפרעה בקצב השינה-ערות, והתקפים יכולים להיגרם הן מחוסר שינה והן מעודף שינה ("מיגרנה של סוף שבוע"). מאכלים מסוימים: אלכוהול (במיוחד יין אדום ושמפניה), שוקולד, פירות הדר, סוגי גבינות מסוימים, מוצרים המכילים שמרים - יכולים גם הם לעורר התקף מיגרנה. ההשפעה המעוררת של מוצרים מסוימים מוסברת על ידי תכולת טירמין ופנילאתילאמין. גורמים מעוררי מיגרנה כוללים מרחיבי כלי דם, רעש, גודש, אורות בהירים ומהבהבים.

[ 1 ], [ 2 ]

גורמי סיכון להתפתחות מיגרנה

• שינויים הורמונליים
• גורמים תזונתיים
• וֶסֶת
• הֵרָיוֹן
• שִׂיא
• אמצעי מניעה/טיפול הורמונלי חלופי
• רָעָב
• כּוֹהֶל
• תוספי מזון
• מוצרים (שוקולד, גבינה, אגוזים, הדרים וכו')
• גורמים פיזיים
• גורמים סביבתיים
• פעילות גופנית
• חוסר שינה
• שינה מוגזמת
• לחץ/הרפיה
• חֲרָדָה
• גורמים מטאורולוגיים
• אור בהיר
• ריחות
• צָרוּת אוֹפֶק

גורמי הסיכון הנפוצים ביותר להתפתחות התקפי מיגרנה (טריגרים)

גורמי סיכון
הורמונלי	וסת, ביוץ, גלולות למניעת הריון, טיפול הורמונלי חלופי
שֶׁל דִיאֵטָה	אלכוהול (יינות אדומים יבשים, שמפניה, בירה); מזונות עשירים בניטריטים; מונוסודיום גלוטמט; אספרטיים; שוקולד; קקאו; אגוזים; ביצים; סלרי; גבינה מיושנת; דילוג על ארוחות
פסיכוגני	לחץ, תקופה שלאחר לחץ (סוף שבוע או חופשה), חרדה, דאגה, דיכאון
יוֹם רְבִיעִי	אורות בהירים, אורות מהבהבים, גירוי חזותי, תאורת פלורסנט, ריחות, שינויי מזג אוויר
קשור לשינה	חוסר שינה, שינה יתר על המידה
שׁוֹנִים	פגיעה מוחית טראומטית, לחץ פיזי, עייפות, מחלות כרוניות
תרופות	ניטרוגליצרין, היסטמין, רסרפין, רניטידין, הידרלזין, אסטרוגן

פתוגנזה של מיגרנה

הפתוגנזה של מיגרנה היא מורכבת מאוד. אם בעבר חשבו שמיגרנה היא מצב פתולוגי של כלי הדם בראש, הרי שבשנים האחרונות הדגש עבר למוח עצמו. בתחילה, חילוף החומרים של נוירוטרנסמיטרים במוח מופרע, מה שגורם לשרשרת של תהליכים פתולוגיים המובילים להתקף של כאב ראש עז. ידועים מקרים משפחתיים של מיגרנה, המועברת על ידי סוג אוטוזומלי דומיננטי עם חדירה גבוהה של הגן, במיוחד בקו הנשי. לאחרונה נמצא כי מיגרנה המיפלגית משפחתית קשורה לפגם בכרומוזום ה-19 (לוקוסים 4 ו-13). ייתכן שסוגים אחרים של מיגרנה קשורים לגנים אחרים של הכרומוזום האחראים על חילופי נוירוטרנסמיטרים.

אמינים ביוגניים אקטיביים של כלי דם ממלאים תפקיד חשוב בהתפתחות התקף מיגרנה - סרוטונין, קטכולאמינים, היסטמין, קינינים פפטידיים, פרוסטגלנדינים וכו'. במהלך מיגרנה, קודם כל, יש שחרור אינטנסיבי של סרוטונין מטסיות דם. סרוטונין מצמצם עורקים וורידים גדולים, וגם מרחיב נימים, מה שיוצר תנאים להאטת זרימת הדם ולהתפתחות איסכמיה מוחית. לפני שלב כאב הראש העז, זרימת הדם התוך-מוחית פוחתת, המתבטאת קלינית בסוגים שונים של אאורה. אם זרימת הדם באגן הוורטברובזילי, כולל עורק המוח האחורי, מצטמצמת, אז מופיעות הפרעות ראייה שונות (פוטופוביה, פוטופזיה, המיאנופסיה, סקוטומה), פונופוביה, דיסארתריה, הפרעות שיווי משקל ודיסקאורדינציה כהילה של מיגרנה. עם ירידה בזרימת הדם במערכת עורק התרדמה, מופיעים סימנים קליניים של דיספוריה, הפרעות דיבור, הפרעות תנועה (מונו-, המיפרזיס) או רגישות (נימול, קהות חושים וכו'). עם עווית כלי דם ממושכת וגירוי של סיבים כלי דם לא מיאלינים, משתחררים נוירופפטידים לדופן כלי הדם - חומר P ופפטיד הקשור לגן קלציטונין, ניטרוקינינים, אשר מגבירים את חדירות הדופן ומובילים לדלקת אספטית נוירוגנית שלה. זה מלווה בבצקת של דופן כלי הדם ומתיחה שלה. סרוטונין חופשי מופרש בשתן ללא שינוי או כמטבוליטים, ובשיא התקף מיגרנה תכולתו יורדת, מה שמגביר את האטוניה של כלי הדם הראשוניים, ומגביר את חדירות דופן כלי הדם. שינויים כאלה בכלי הדם גורמים לגירוי של הקולטנים החישתיים של עצב הטריגמינל ולהיווצרות תסמונת כאב בלוקליזציה המתאימה (ארובת העין, אזור קדמי-קודקודי-טמפורלי). הכאב אינו נגרם מהרחבת כלי דם, אלא תוצאה של עירור הסיבים המביאים של עצב הטריגמינל בדפנות כלי הדם. תיאוריית כלי הדם-טריגמינל נחקרה רבות בשנים האחרונות. קיימת השערה לגבי הפתולוגיה הראשונית של מערכת הטסיות. צבירת טסיות מוגברת מזוהה במיגרנה. צבירה זו גוברת עם ירידה בפעילות האנזים MAO (מונואמין אוקסידאז), כך שניתן לעורר התקפים על ידי אכילת מזונות המכילים טירמין, אשר נקשר ל-MAO. טירמין משפיע גם על שחרור הסרוטונין מטסיות דם ונוראפינפרין מקצות עצבים, מה שמגביר עוד יותר את התכווצות כלי הדם. במקביל, חילוף החומרים של תאי מאסט מאט ברקמות ושחרור היסטמין עולה, אשר, כמו סרוטונין, מגביר את חדירות דופן כלי הדם. זה מקל על מעבר פלסמוקינינים - הורמוני רקמה, בפרט ברדיקינין, שתכולה משמעותית שלו נמצאת גם ברקמות הרכות המקיפות את העורק הטמפורלי (המאופיין בכאב פועם). עם פירוק טסיות הדם, רמת הפרוסטגלנדינים עולה גם כן, במיוחד E1 ו-E2.אשר מובילים לירידה בזרימת הדם בעורק הפנימי ולעלייה בזרימת הדם בעורק התרדמה החיצוני. תהליכים אלה תורמים לירידה בסף הכאב של כלי הדם. ידוע כי התקפי מיגרנה שולטים אצל נשים ולעתים קרובות קשורים למחזור החודשי. נמצא קשר בין התקפי מיגרנה לרמת האסטרוגנים בפלזמה, אשר תורמות לעלייה בתכולת הסרוטונין ולירידה בסף הכאב של דופן כלי הדם. שינויים בוויסות הנוירוגני מובילים גם להתרחבות של שאנטים עורקיים-ורידיים, אשר תורמות ל"גניבת" רשת הנימים ולהיפוקסיה איסכמית, הצפת דם בכלי הדם הוורידיים ומתיחה מוגזמת שלהם. לחולים עם מיגרנה יש גם אי ספיקה אדרנרגית מרכזית, המתבטאת במאפיינים פאראסימפתטיים: לחץ דם עורקי, וסטיבולופתיה, כיב פפטי, עצירות, תגובות אלרגיות וכו'.

באופן כללי, בפתוגנזה של מיגרנה, ניתן לזהות שילוב של גורמים לא ספציפיים (אי ספיקה מיטוכונדריאלית, עירור מוחי) וגורמים ספציפיים (שינויים בכלי הדם, תפקוד מערכת הטריגמינוסקולרית).

יש לציין כי במקור, או ליתר דיוק בשמירה על כאב ראש כלי דם בחולי מיגרנה, תפקיד מסוים ממלא מתח רפלקס של שרירי הקרקפת ושרירי המחוך הצוואריים (טרפז, סטרנוקלידומאסטואיד) בתגובה לכאב. דבר זה אושר בעת רישום EMG משרירי הטרפז בחולים עם מיגרנות צידיות: תנודות EMG בצד הפגוע, גם מחוץ להתקף, היו כמעט פי 2 גדולות יותר מאשר בצד הבריא.

נקבע כי הופעת הבכורה וההחמרה של המחלה מקדימות בדרך כלל גורמים פסיכוגניים; מספר משמעותי של מצבים פסיכו-טראומטיים בילדות ובעכשוויים מתגלים באנמנזה. החולים מאופיינים בשינויים רגשיים ואישיותיים בולטים למדי. חשיבות הראש בתפיסת מערך הגוף שלהם גבוהה מאוד, והתקפי כאב מתרחשים ברגע בו מופיעה תחושת איום ברמה מסוימת של טענות, "האגו-אידיאל" שלהם. כאב במקרה זה הוא דרך "ההגנה" החברתית המקובלת ביותר. גילוי תסמונת פסיכוגטטיבית בולטת בחולי מיגרנה בשילוב עם הפרעות הנוירוטרנסמיטרים המותנות אנדוגניות ואקסוגניות שתוארו לעיל, כלומר נוכחות של קשר פסיכוגטטיבי-אנדוקריני-סומטי בראשית המחלה, נותן עילה להתייחס למיגרנה כמחלה פסיכוסומטית.

עד כה אין הסבר מספק למנגנון של כאב ראש מקבצי: על פי מספר מחברים, הוא מבוסס על חוסר יעילות של העצבוב הסימפתטי האזורי (ייתכן שנקבע גנטית). המחזוריות תלויה בביוריתמיות של הומאוסטזיס עם תנודות ברמת החומרים הווזואקטיביים. פעולתם של גורמים חיצוניים מתווכת באמצעות שינויים בסביבה ההומורלית, וכתוצאה מכך מופרע הפיצוי באזור הפגום של העצבוב הסימפתטי.

מעניין במיוחד הדיון במיגרנה ואפילפסיה. לדברי ס.נ. דוידנקוב, למצבים אלה יש במשותף, קודם כל, אופי התקפי, התקפים סטריאוטיפיים מספיק, ולפעמים נמנום לאחר ההתקף. תוצאות מחקרי ה-EEG בשעות היום היו לעיתים סותרות: מהרגיל ועד לגילוי מראית עין של פעילות אפילפטית. עם זאת, מחקרים פוליגראפיים מדוקדקים שנערכו בלילה לא רק שלא הצליחו לזהות תופעות אפילפטיות ב-EEG (למרות ששינה היא פרובוקטור פיזיולוגי רב עוצמה לפעילות אפילפטית), אלא גם גילו נטייה אצל חולים אלה להגביר את ההשפעות המפעילות (הארכת זמן ההירדמות, קיצור שלבי השינה העמוקים והגברת השטחיים), דבר המשקף עלייה בהפעלה במהלך השינה ונוכחות של מתח רגשי. הופעת צפלגיה לילית בחולי מיגרנה קשורה ככל הנראה לשלב השינה המהיר, כאשר, כידוע, מתרחשים שינויים מקסימליים בוויסות הווגטטיבי, שהפרעה שלהם טבועה בתחילה בחולי מיגרנה. זה מתבטא בפירוק בפיצוי ובהופעת התקף צפלגי.

כמו כן, הוכח כי מצבים אלרגיים יכולים לשמש רק כ"טריגר" ולא כגורם פתוגנטי למיגרנה.

התקפי מיגרנה נגרמים על ידי גורמים רבים: שינויי מזג אוויר, השפעות גיאומגנטיות, שינויים בלחץ האטמוספרי, הפרעות בלוחות הזמנים של עבודה ומנוחה (חוסר שינה, שינה מוגזמת), מאמץ גופני ונפשי, שימוש לרעה באלכוהול, התחממות יתר וכו'.

מיגרנה: מה קורה?

התיאוריות העיקריות המסבירות את הפתוגנזה והגורמים למיגרנה הן:

1. תיאוריית כלי הדם של וולף לגבי מיגרנה (1930). לפיה, מיגרנה נגרמת על ידי היצרות בלתי צפויה של כלי דם תוך-גולגולתיים, מה שגורם לאיסכמיה מוחית ואאורה. לאחר מכן מתרחשת התרחבות של כלי דם חוץ-גולגולתיים, מה שגורם לכאב ראש.
2. תיאוריית מיגרנה טריגמינלית-וסקולרית (M. Moskowitz et al., 1989). על פי תיאוריה זו, במהלך התקף מיגרנה ספונטני, נוצרים פוטנציאלים במבני גזע המוח, מה שגורם להפעלת מערכת הטריגמינלית-וסקולרית עם שחרור נוירופפטידים (חומר P, נוירופפטיד הקשור לגן השולט בקלציטונין) לתוך דופן כלי הדם הגולגולתיים, מה שגורם להתרחבותם, חדירות מוגברת וכתוצאה מכך, להתפתחות דלקת נוירוגנית בהם. דלקת נוירוגנית אספטית מפעילה את הטרמינלים הנוסיספטיביים של הסיבים המביאים של עצב הטריגמינל, הממוקמים בדופן כלי הדם, מה שמוביל להיווצרות תחושת כאב ברמת מערכת העצבים המרכזית.
3. תיאוריה סרוטונרגית של מיגרנה. ידוע כי סרוטונין (5-הידרוקסיטריפטמין) מעורב באופן משמעותי יותר בפתופיזיולוגיה של מיגרנה מאשר מוליך טראנספורמטורים אחרים (כלומר חומרים כימיים המבצעים אינטראקציות בין תאים), וכנראה ממלא תפקיד יוזם בהתפתחות כאב ראש מיגרנה.

מיגרנה מחולקת למיגרנה עם אאורה (קלאסית) ומיגרנה ללא אאורה (פשוטה). מיגרנה פשוטה נצפית בתדירות גבוהה יותר - 80% מכלל מקרי המיגרנה, במיגרנה פשוטה הכאב מופיע ללא סימני אזהרה ובדרך כלל גובר לאט יותר. מיגרנה קלאסית מתחילה בתסמינים חזותיים או אחרים.

בשנת 1948, וולף תיאר שלושה קריטריונים אבחוניים עיקריים למיגרנה קלאסית:

1. שלב פרודרומלי או אאורה, בדרך כלל חזותית.
2. כאב ראש חד צדדי.
3. בחילות או הקאות.

כיום, תסמינים אלה יכולים להיות משלימים על ידי פוטופוביה ופונופוביה, נוכחות של גורמי טריגר והיסטוריה תורשתית.

בין הסימנים הקליניים של מיגרנה מתוארות הפרעות ראייה (פגמים בשדה הראייה, פוטופזיה, סקוטומה מהבהבת); לעיתים מתרחשות אפזיה, קהות חושים, טינטון, בחילות והקאות, פוטופוביה, ולעיתים גם המיפרזיס זמני.

היסטוריה משפחתית וקשר בין התקפים לבין גורמים מעוררים מסוימים אופייניים - סוגים מסוימים של מזון (שוקולד, יין אדום), רעב, לחץ פיזי או רגשי, וסת.

מיגרנה עם אאורה מתחילה לרוב בתסמינים חזותיים בצורת הבזקי אור, נקודות עיוורות (סקוטומה) או המיאנופסיה (הגבלת שדה הראייה). מיגרנה מופיעה בדרך כלל כאשר ההילה החזותית (שנמשכת מספר דקות) מסתיימת או שעוצמתה יורדת. סימנים קודמים אחרים להתקף מיגרנה נצפים בתדירות נמוכה הרבה יותר, אך לעיתים הם עוקבים זה אחר זה: המיאנופסיה מלווה בעקצוץ בפנים או בגפיים. אאורת מיגרנה מאופיינת בשינוי בתסמינים חיוביים לשליליים (לדוגמה, הבזקי אור מלווה בסקוטומה, עקצוץ עם קהות חושים). תסמינים של דיספפסיה האופייניים למיגרנה מופיעים בשיא כאב הראש. הקאות ברוב המקרים מקלות על המיגרנה או אף מפסיקות את ההתקף. במהלך ההתקף, מצוין גם כאב בקרקפת.