עגבת מולדת

עגבת מולדת מתפתחת כתוצאה מחדירת Trepopema pallidum לעובר מאם חולה דרך שליה שנפגעה עגבת.

שליה בריאה היא מסנן לטרפונמות בהירות. כדי שהספירוצטה יחדור לעובר, השליה צריכה להיות מושפעת תחילה מעגלת, ולאחר מכן פגיעה במחסום השליה. זיהום עוברי דרך השליה יכול להתרחש כאשר טרפונמות בהירות נישאות לגוף הילד כתסחיפים דרך וריד הטבור, או כאשר טרפונמות בהירות חודרות למערכת הלימפה של העובר דרך החריצים הלימפטיים של חבל הטבור.

השפעת העגבת על ההריון מתבטאת בשיבושה בצורה של הפלות מאוחרות ולידות מוקדמות, כאשר לידות מתות (מוקדמות או בזמן) ולידת ילדים חולים מתרחשות לעיתים קרובות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

תסמינים של עגבת מולדת

בהתחשב בביטויים קליניים מנקודת מבט אפידמיולוגית, נבדלות התקופות הבאות של עגבת מולדת: עגבת עוברית, עגבת מולדת מוקדמת (בה נבדלות עגבת ינקות ועגבת ילדות מוקדמת) ועגבת מולדת מאוחרת (לאחר 4 שנים).

בעגבת עוברית, נצפית נזק ספציפי לאיברים ומערכות פנימיים, מה שמוביל להפלות מאוחרות ולידות מתות.

לעובר המת מראה אופייני: העור רפוי, מרוסק עקב חוסר התפתחות של הרקמה התת עורית, מתאסף בקלות לקפלים קטנים, הפנים מקומטות ומקבלות מראה של זקנה (פנים של אדם זקן). נצפות הגדלה של הכבד, הטחול וסימנים של דלקת ריאות לבנה.

ביטויים קליניים של עגבת מולדת בינקות מתרחשים במהלך חודשיים הראשונים לחיים. העור, הריריות והאיברים הפנימיים מושפעים בו זמנית.

הפריחה המוקדמת ביותר בתקופה זו היא פמפיגוס עגבת. הפריחה ממוקמת על כפות הידיים, הסוליות, האמות והשוקיים. על הבסיס החודר מופיעות שלפוחיות בגודל של אפונה ודובדבן, בהתחלה תוכנן סרוזי, לאחר מכן הופך מוגלתי, לפעמים דימומי. השלפוחיות מוקפות באזור של חדירה פפולרית ספציפית בצבע כחלחל-אדום.

בשבועות 8-10 לאחר הלידה, מופיעה חדירת הוכסינגר מפושטת, אשר ממוקמת בדרך כלל על כפות הרגליים, כפות הידיים, הפנים והקרקפת. לאחר מכן מתפתחים המאפיינים האופייניים למחלה: הנגע מתוחם בחדות, בעל משטח חלק, מבריק, כחלחל-אדום, ואז סדוק חום-אדום, מאופיין במרקם צפוף-אלסטי, המוביל להיווצרות סדקים, בעלי כיוונים רדיאליים סביב הפה ומשאירים לכל החיים את מה שנקרא צלקות רובינסון-פורנייה קורנות. בנוסף, נצפות פריחות ורדים, פפולריות ופוסטולריות נרחבות או מוגבלות על כל סוגיהן, בדומה לאלו בתקופה המשנית של עגבת. לרוזולה זו יש נטייה להתמזג ולהתקלף. מצבו הכללי של הילד נפגע (חום), יש נשירת שיער מוקדית או מפושטת קטנה, והתפתחות של נזלת עגבתית (היצרות של מעברי האף, הפרשה מוגלתית רירית המתייבשת לקרום). הנשימה דרך האף מוגבלת מאוד, מה שהופך את המציצה לבלתי אפשרית. הסתננות פפולרית של מחיצת האף מובילה להרסה ולעיוות האף (בצורת אוכף או קהה, "דמוי עז"). יש נזק למערכת השלד בצורה של אוסטאוכונדריטיס, המסתיים בשברים פתולוגיים של עצמות הגפיים (פסאודו-שיתוק של תוכי).

בעגבת מולדת של ילדות מוקדמת, פריחות גדולות-פפולריות מוגבלות (בדרך כלל דומעות) מסוג קונדילומות רחבות נצפות לרוב על העור, ופפולות שחיקות על הריריות הריריות; עצמות מושפעות לעיתים קרובות (דלקת פריאוסטיטיס עגבתית של עצמות צינוריות ארוכות), ופחות לעתים קרובות, איברים פנימיים ומערכת העצבים.

ביטויים של עגבת מולדת מאוחרת מופיעים בין הגילאים 5 ל-17, אך עשויים להופיע גם מאוחר יותר. תסמינים של עגבת מולדת מאוחרת ניתנים לחלוקה לסימנים "ברור", "סביר" ו"דיסטרופיים" ולעתים קרובות תואמים לנזק לאיברים ומערכות שונות בעגבת שלישונית נרכשת.

הסימנים הבלתי מותנים כוללים את שלישיית האצ'ינסון: שיני האצ'ינסון (שיניים חותכות בצורת חבית או אזמל, היפופלזיה של משטח הלעיסה עם חריץ בצורת סהר לאורך הקצה החופשי); דלקת קרנית פרנכימטית (אטימות אחידה בצבע לבן חלבי של הקרנית עם פוטופוביה, דמעות ועוויתות פה); חירשות מבוכתית (תופעות דלקתיות ודימומים באוזן הפנימית בשילוב עם תהליכים ניווניים בעצב השמיעה).

סימנים אפשריים כוללים: דלקת כוריורטיניטיס עגבתית (דוגמת "מלח ופלפל" אופיינית על קרקעית העין); שוקיים בצורת חרב - תוצאה של אוסטאופריאוסטיטיס מפושטת עם אוסטאוסקלרוזיס תגובתית ועקמומיות קדמית של עצמות הרגל; אף בצורת אוכף או "דמוי עז" (תוצאה של נזלת עגבתית או גומייה של מחיצת האף); גולגולת עכוז (פקעות קדמיות בולטות בחדות עם חריץ הממוקם ביניהן); "שן בצורת כליה (שרשרת ארנק)", שן מיינה (חוסר התפתחות של פקעות הלעיסה של השיניים הטוחנות הראשונות); "שן פייק" של פורנייה (שינוי דומה בכלב עם דילול הקצה החופשי שלה); צלקות רדיאליות רובינסון-פורנייה (סביב הפה לאחר חדירת הוכזינגר); גוניטיס עגבתית (סימוביטיס של קלסטון), המופיעה לאורך; סוג של סינוביטיס אלרגית כרונית (המאופיינת בהיעדר כאב חד, חום ותפקוד לקוי של המפרקים); נזק למערכת העצבים (הפרעות דיבור, דמנציה וכו').

סימנים דיסטרופיים כוללים: סימן אוסיטיד (עיבוי של קצה עצם הבריח בחזה עקב היפרוסטוזיס מפושטת); "מצח אולימפי" (הגדלת פקעות החזית והקודקוד); חיך גבוה ("גותי"); זרת אינפנטילית (מקוצרת) של דובואה-ז'יאר (היפופלזיה של העצם המטאקרפלית החמישית); אקסיפואידיה של קוויירה (היעדר זיז ציפואידי); דיאסטמה של גאשה (חותכות עליונות במרווחים רחבים); פקעת קרבלי (פקעת נוספת על משטח הלעיסה של הטוחנת הראשונה בלסת העליונה); היפרטריכוזיס של טרפובסקי (צמיחת שיער יתר על המצח כמעט עד הגבות). לכל הדיסטרופיות המפורטות אין ערך אבחוני בנפרד. רק נוכחות של מספר דיסטרופיות בשילוב עם סימנים אחרים של עגבת ונתוני אנמנזה יכולים לסייע באבחון עגבת מולדת במקרים לא ברורים.

אבחון עגבת מולדת

אבחון עגבת מולדת מסובך עקב האפשרות של העברה טרנספלנצנטלית של IgG אימהי לעובר. מצב זה מסבך את פירוש בדיקה סרולוגית חיובית לעגבת אצל התינוק. ההחלטה לטפל צריכה להתבסס לעיתים קרובות על זיהוי עגבת אצל האם, על התאמת הטיפול באם, על נוכחות ראיות קליניות, מעבדתיות או רדיוגרפיות לעגבת אצל התינוק, ועל השוואה בין תוצאות הבדיקה הסרולוגית שאינה טרפונמלית של התינוק לזו של האם.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

מי צריך להיבדק?

כל התינוקות שנולדו לאמהות סרו-פוזיטיביות צריכים לעבור בדיקות סרולוגיות כמותיות שאינן טרפונמליות (RPR או VDRL) על סרום (דם חבל הטבור עלול להיות מזוהם בדם האם ולתת תוצאה חיובית כוזבת). אין לבצע בדיקות טרפונמליות TRHA ו-FTA-abs על סרום תינוקות.

סֶקֶר

כל התינוקות שנולדו לאימהות עם בדיקות סרולוגיות חיוביות לעגבת צריכים לעבור בדיקה גופנית יסודית כדי לזהות סימנים של עגבת מולדת (למשל, בצקת נטולת חלבון, צהבת, ג'לטוספלנומגליה, נזלת, פריחה בעור ו/או פסאודו-שיתוק של הגפיים). אימונופלואורסצנציה מוצעת לגילוי פתולוגיה של השליה או חבל הטבור. מיקרוסקופיית שדה אפל או DIF מומלצים גם הם לבדיקת נגעים או הפרשות חשודות (למשל, הפרשות מהאף).

הערכה נוספת של התינוק תלויה בממצאים של כל חריגה בבדיקה גופנית, בהיסטוריה הטיפולית של האם, בשלב הזיהום בזמן הטיפול, ובהשוואה של ערכי בדיקת דם שאינם טרפונמליים של האם (בזמן הלידה) ושל התינוק, המבוצעת באותן שיטות ובאותה מעבדה.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

טיפול בעגבת מולדת

יש לטפל בכל התינוקות באופן מונע לעגבת מולדת אם הם נולדים לאמהות אשר:

• הייתה עגבת מטופלת בזמן הלידה (נשים שטופלו במשטר אחר מזה המומלץ בהנחיה זו צריכות להיחשב ללא טיפול); או
• לאחר הטיפול, נצפתה הישנות או זיהום חוזר, שאושרו על ידי בדיקות סרולוגיות (עלייה בטיטרים שאינם טרפונמליים ביותר מפי 4); או
• טיפול בעגבת במהלך ההריון בוצע באמצעות אריתרומיצין או תרופות אחרות שאינן פניצילין (היעדר עלייה פי 4 בטיטר אצל הילד אינו שולל נוכחות של עגבת מולדת), או
• טיפול בעגבת בוצע פחות מחודש לפני הלידה, או
• ההיסטוריה הרפואית אינה משקפת את עובדת הטיפול בעגבת, או
• למרות טיפול בפניצילין בעגבת מוקדמת במהלך ההריון בהתאם למשטר הטיפול המתאים, טיטר הבדיקות שאינו טרפונמלי לא ירדו ביותר מפי 4, או
• טיפול מתאים ניתן לפני ההריון, אך לא היה ניטור סרולוגי מספיק כדי להבטיח תגובה נאותה לטיפול והיעדר זיהום נוכחי (תגובה מספקת כוללת א) ירידה של יותר מפי 4 בטיטרים שאינם טרפונמליים בחולים שטופלו בעגבת מוקדמת, ב) התייצבות או ירידה בטיטרים שאינם טרפונמליים לרמה נמוכה או שווה ל-1:4 עבור חולים אחרים).

הערכת תינוקות אשר, למרות טיפול האם בעגבת, מציגים ממצאים חריגים בבדיקה גופנית, כלומר, מאפיינים התואמים לעגבת מולדת או עלייה פי 4 בטיטרים איכותיים בבדיקה שאינה טרפונמלית בהשוואה לאלה של האם (היעדר עלייה פי 4 בטיטרים אצל התינוק אינו מצביע על היעדר עגבת מולדת) או מיקרוסקופיית שדה אפל חיובית או DFT חיובית עם נוזלי גוף, צריכה לכלול:

• בדיקת CSF: VDRL, ציטוזיס, חלבון;
• בדיקת דם קלינית וספירת טסיות דם;
• מחקרים אחרים כאשר יש צורך קליני: (למשל, צילום רנטגן של העצם הארוכת, צילום חזה, בדיקות תפקודי כבד, אולטרסאונד של הגולגולת, בדיקה אופטלמולוגית, בדיקת מרכז השמיעה של גזע המוח).

משטרי טיפול מומלצים לעגבת

פניצילין גבישי מסיס במים G,

100,000-150,000 יחב"ל/ק"ג/יום (מתן 50,000 יחב"ל/ק"ג דרך הווריד כל 12 שעות)

במהלך 7 הימים הראשונים לחיים ולאחר מכן כל 8 שעות) במשך 10-14 ימים

או פרוקאין פניצילין G, 50,000 יחידות/ק"ג באופן שרירי פעם ביום למשך 10-14 ימים.

אם הטיפול מופסק ליותר מיום אחד, יש לחזור על הטיפול במלואו. ניסיון קליני בשימוש בתרופות אנטיבקטריאליות אחרות כגון אמפיצילין אינו מספיק. במידת האפשר, עדיף טיפול של 10 ימים בפניצילין. בעת שימוש בתרופות שאינן פניצילין, נדרש ניטור סרולוגי קפדני כדי להעריך את התאמת הטיפול.

בכל שאר המצבים, היסטוריה של עגבת וטיפול בה אצל האם מהווים אינדיקציה לבדיקה וטיפול בילד. אם לתינוקות עם תוצאות בדיקה גופנית תקינות יש טיטרים של בדיקות סרולוגיות איכותיות שאינן טרפונמליות זהים או נמוכים פי 4 מאלה של האם, אז ההחלטה לטפל בילד תלויה בשלב מחלת האם ובמהלך הטיפול בה.

יש לטפל בתינוק במקרים הבאים: א) אם האם לא טופלה, או שאין רישום מתאים בהיסטוריה הרפואית, או שהיא קיבלה טיפול בתרופות שאינן טרפונמליות פחות מ-4 שבועות לפני הלידה, ב) לא ניתן להעריך את התאמת הטיפול באם מכיוון שלא חלה ירידה של פי 4 בטיטרי הזיהום הלא-טרפונמלי בבדיקת האם, ג) קיים חשד להישנות/זיהום חוזר עקב עלייה של פי 4 בטיטרי הזיהום הלא-טרפונמלי אצל האם.

פענוח תוצאות בדיקת CSF אצל יילודים יכול להיות קשה: ערכים תקינים משתנים עם גיל ההריון והם גבוהים יותר אצל פגים. יילודים בריאים עשויים להיות בעלי ערכים גבוהים של עד 25 דם לבן למילימטר ו-150 מ"ג חלבון/ד"ל; עם זאת, חלק מהמומחים ממליצים על ערכים נמוכים יותר (5 דם לבן למילימטר ו-40 מ"ג חלבון/ד"ל) כגבול העליון של הנורמלי. יש לקחת בחשבון גם סיבות אחרות שעלולות לגרום לערכים גבוהים.

משטרי טיפול:

• פניצילין G מסיס במים או פניצילין פרוקאין כנ"ל למשך 10 ימים. ישנם מומחים שמעדיפים טיפול זה במקרים בהם האם לא טופלה בעגבת מוקדמת בזמן הלידה. בדיקת ריפוי אינה נדרשת אם ניתן טיפול פרנטרלי במשך 10 הימים המצוינים. עם זאת, הערכה כזו עשויה להיות מועילה; ניקור מותני עשוי לחשוף תפקוד נוזלים שדרתי (CSF) לא תקין, דבר שעשוי לדרוש ניטור קפדני. בדיקות אחרות, כגון בדיקת דם, ספירת טסיות דם וצילום רנטגן של העצם, עשויות להיעשות כדי לאשר עוד יותר את האבחנה של עגבת מולדת;

אוֹ

• בנזתין פניצילין G, 50,000 יחידות/ק"ג תוך שרירי פעם אחת - בילדים ללא חריגות לאחר בדיקה מלאה (בדיקת CSF, רנטגן של העצם, המוגרמה עם ספירת טסיות דם), ולאחר מכן מומלץ לבצע ביקורת. אם מתגלה פתולוגיה במהלך בדיקת התינוק או שהיא לא בוצעה, או שלא ניתן לפרש את בדיקת ה-CSF כזיהום בדם, אז במקרים כאלה נדרש טיפול של 10 ימים בפניצילין בהתאם למשטר הטיפול הנ"ל.
• יש לתת לתינוק פניצילין בנזתין G, 50,000 יחידות/ק"ג תוך שרירי פעם אחת, אם האם טופלה: א) במהלך ההריון, בהתאם לשלב המחלה ויותר מ-4 שבועות לפני הלידה, ב) עבור עגבת מוקדמת ובדיקת סרולוגיה שאינה טרפונמלית, רמות הזיהום בבדיקת סרולוגיה ירדו פי 4, או ג) עבור עגבת סמויה מאוחרת ובדיקת סרולוגיה שאינה טרפונמלית, נותרו יציבים או ירדו ואין עדות להישנות או הדבקה חוזרת אצל האם. (הערה: חלק מהרופאים אינם מטפלים בתינוקות כאלה אך מבצעים ניטור סרולוגי קפדני.) במצבים כאלה, אם תוצאות בדיקת סרולוגיה שאינה טרפונמלית של התינוק שליליות, אין צורך בטיפול.
• טיפול בתינוקות אינו מתבצע אם האם טופלה לפני ההריון, ובמעקב קליני וסרולוגי חוזר ונשנה, רמות ה-non-treponemal titers נותרו נמוכות או יציבות לפני ובמהלך ההריון ובזמן הלידה (VDRL קטן או שווה ל-1:2; RPR קטן או שווה ל-1:4). ישנם מומחים הרושמים פניצילין בנזאטין G, 50,000 יחידות/ק"ג תוך שרירי, פעם אחת במקרים כאלה, במיוחד אם אין ערובה לכך שיבוצע ניטור נוסף.

אבחון וטיפול בעגבת מולדת אצל תינוקות וילדים גדולים יותר

אם לילדים יש תוצאות סרולוגיות חיוביות לעגבת לאחר תקופת היילוד (לאחר חודש אחד לחיים), יש לקבוע את המצב הסרולוגי של האם ואת תוצאות הבדיקות הקודמות כדי להעריך האם לילד יש עגבת מולדת או נרכשת (אם נרכשת, ראו עגבת ראשונית ומשנית ועגבת סמויה). אם יש חשד לעגבת מולדת, על הילד לעבור הערכה מלאה: בדיקת CSF לספירת תאים, חלבון ו-VDRL (תוצאות CSF נחשבות לא תקינות אם VDRL חיובי, הציטוזיס עולה על 5 לויקוציטים/מ"מ ו/או החלבון מעל 40 מ"ג/ד"ל); בדיקת עיניים, בדיקות אחרות כגון צילום רנטגן של עצמות ארוכות, המוגרמה, ספירת טסיות דם, בדיקת שמיעה* אם יש אינדיקציה קלינית. כל ילד החשוד לעגבת מולדת או שיש לו תסמינים נוירולוגיים צריך לקבל טיפול בפניצילין גבישי מימי G, 200,000-300,000 יחידות/ק"ג/יום תוך ורידי (50,000 יחידות/ק"ג כל 4-6 שעות) למשך 10 ימים.

אם לתינוק יש טיטרים שליליים שאינם טרפונמליים והסבירות לזיהום נמוכה, חלק מהמומחים ממליצים לתת פניצילין בנזאטין G, 50,000 יחידות/ק"ג תוך שרירי, כמנה אחת במקרה שהתינוק מדגר, ולאחר מכן ניטור סרולוגי קפדני.

[ 16 ], [ 17 ]

תצפית מעקב

כל התינוקות עם תוצאות סרולוגיות חיוביות לעגבת (או תינוק שאמו נמצאה חיובית בבדיקות סרולוגיות לעגבת לפני הלידה) צריכים להיות במעקב צמוד ולעבור בדיקות סרולוגיות (בדיקה לא-טרפונמלית) כל 2-3 חודשים עד שתוצאות הבדיקה הופכות שליליות או יורדות פי 4. רמות ה-non-טרפונמליות צריכות לרדת עד גיל 3 חודשים ולהפוך לשליליות עד גיל 6 חודשים, אלא אם כן התינוק היה נגוע (רמות חיוביות נבעו מהעברה פסיבית של נוגדני IgG מהאם) או היה נגוע אך קיבל טיפול הולם (התגובה לטיפול עשויה להתעכב אם התינוק טופל לאחר תקופת היילוד). אם נמצא כי רמות ה-titler נותרות יציבות או עולות מגיל 6 עד 12 חודשים, יש לבדוק שוב את התינוק באמצעות בדיקת CSF ולקבל טיפול מלא של 10 ימים של פניצילין G פרנטרלי.

בדיקות טרפונמה אינן מומלצות להערכת תגובה לטיפול, משום שאם הילד נדבק, התוצאות עשויות להישאר חיוביות למרות טיפול מוצלח. נוגדנים לטרפונמות המועברות באופן פסיבי מהאם עשויים להיות ניתנים לגילוי עד גיל 15 חודשים. אם מתגלות בדיקות טרפונמה חיוביות אצל ילד מעל גיל 18 חודשים, עגבת מסווגת כמולדת. אם בדיקות שאינן טרפונמה שליליות עד גיל זה, אין צורך בבדיקות או טיפול נוספים. אם בדיקות שאינן טרפונמה חיוביות עד גיל 18 חודשים, יש לבדוק שוב את הילד ולטפל בו לגבי עגבת מולדת.

ילדים עם חריגות ראשוניות ב-CSF צריכים להיבדק שוב כל 6 חודשים עד שהתוצאות יחזרו לנורמה. מציאת VDRL חיובית ב-CSF או חריגות ב-CSF שאינן יכולות להיגרם על ידי מחלות אחרות הן אינדיקציה לבדיקה חוזרת של הילד עבור נוירו-עגבת אפשרית.

מעקב אחר ילדים שטופלו בעגבת מולדת לאחר תקופת היילוד צריך להיות זהה לזה של יילודים.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

הערות מיוחדות

אלרגיה לפניצילין בטיפול בעגבת

תינוקות וילדים הזקוקים לטיפול אנטי-סיפילטי האלרגיים לפניצילין או המפתחים תגובה אלרגית ככל הנראה לנגזרות פניצילין, צריכים לקבל טיפול בפניצילין לאחר דה-סנסיטיזציה במידת הצורך. בדיקת עור עשויה להיות שימושית בחלק מהמטופלים בנסיבות מסוימות (ראה טיפול בחולים עם אלרגיה לפניצילין). אין מספיק נתונים על השימוש בחומרים אנטי-מיקרוביאליים אחרים כגון צפטריאקסון; ניטור סרולוגי קפדני ובדיקת נוזל שדרתי (CSF) נחוצים כאשר משתמשים בחומרים שאינם פניצילין.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

זיהום HIV ועגבת

אין ראיות לכך שתינוקות עם עגבת מולדת שאימותיהם נגועות במקביל ב-HIV דורשים בדיקות, טיפול או ניטור מיוחדים לאיתור עגבת בהשוואה לכל שאר התינוקות.

מניעה וגילוי יעילים של עגבת מולדת תלויים בגילוי עגבת אצל נשים הרות, ולכן, בבדיקות סרולוגיות שגרתיות בביקור הראשון במהלך ההריון. בקבוצות ובאוכלוסיות הנחשבות בסיכון גבוה לעגבת מולדת, יש לבצע בדיקות סרולוגיות והיסטוריה מינית בשבוע 28 להריון ובלידה. בנוסף, יש לקבל מידע בנוגע לטיפול בבן/בת הזוג המיני כדי להעריך את הסבירות להדבקה חוזרת אצל האישה ההרה. יש לבדוק את כל הנשים ההרות עם עגבת לזיהום ב-HIV.

מומלץ לבצע בדיקה סרולוגית של סרום האם, אך לא לבצע בדיקה שגרתית של סרום או דם טבורי בילודים, מכיוון שבדיקת הסרולוגיה של התינוק עשויה להיות שלילית אם לאם יש טיטרים נמוכים של הזיהום או שהיא נדבקה בשלב מאוחר של ההריון. אין לשחרר תינוק מבית החולים ללא בדיקת סרולוגיה של האם שתועדה לפחות פעם אחת במהלך ההריון.

בדיקה וטיפול בילד בחודש הראשון לחייו.