דלקת אוזניים תיכונה אקסודטיבית

דלקת אוזניים תיכונה (דלקת אוזניים תיכונה מפרישה או לא מוגלתית) היא דלקת אוזניים בה מושפעות הריריות של חללי האוזן התיכונה.

דלקת אוזניים תיכונה אקסודטיבית מאופיינת בנוכחות של אקסודאט ואובדן שמיעה בהיעדר כאב, עם עור התוף שלם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

המחלה מתפתחת לרוב בגיל הגן, ופחות בגיל בית הספר. לרוב בנים מושפעים. לדברי מ. טוס, 80% מהאנשים הבריאים סבלו מדלקת אוזניים תפליטה בילדות. יש לציין כי אצל ילדים עם שפה וחך שסועים מולדים, המחלה מופיעה בתדירות גבוהה הרבה יותר.

במהלך העשור האחרון, מספר מחברים מקומיים ציינו עלייה משמעותית בתחלואה. ייתכן שלא מדובר בעלייה בפועל, אלא בשיפור באבחון כתוצאה מהצטיידות מרפאות ומרכזי אודיולוגיה בציוד סורדו-אקוסטי והכנסת שיטות מחקר אובייקטיביות (אימפדנסמטריה, רפלקסומטריה אקוסטית) לתחום הבריאות המעשי.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

גורם ל דלקת אוזניים תיכונה אקסודטיבית

התיאוריות הנפוצות ביותר להתפתחות דלקת אוזניים אקסודטיבית:

• "הידרופס אקס ואקום", שהוצע על ידי א. פוליצר (1878), לפיו המחלה מבוססת על גורמים התורמים להתפתחות לחץ שלילי בחללי האוזן התיכונה;
• אקסודטיבי, המסביר את היווצרות ההפרשה בחלל התוף על ידי שינויים דלקתיים בקרום הרירי של האוזן התיכונה;
• הפרשה, בהתבסס על תוצאות לימוד הגורמים התורמים להפרשת יתר של הקרום הרירי של האוזן התיכונה.

בשלב הראשוני של המחלה, האפיתל השטוח מתנוון לאפיתל הפרשה. בשלב ההפרשה (תקופת הצטברות הפרשות באוזן התיכונה) מתפתחת צפיפות גבוהה מבחינה פתולוגית של תאי גביע ובלוטות ריריות. בשלב הניוון, ייצור ההפרשות פוחת עקב ניוונם. התהליך איטי ומלווה בירידה הדרגתית בתדירות חלוקת תאי הגביע.

התיאוריות המוצגות לגבי התפתחות דלקת אוזניים תפליטית הן למעשה חוליות של תהליך יחיד המשקף שלבים שונים של דלקת כרונית. בין הגורמים המובילים להתפתחות המחלה, רוב המחברים מתמקדים בפתולוגיה של דרכי הנשימה העליונות בעלות אופי דלקתי ואלרגי. תנאי הכרחי להתפתחות דלקת אוזניים תפליטית (מנגנון ההפעלה) נחשב לנוכחות של חסימה מכנית של פתח הלוע של צינור השמע.

[ 14 ], [ 15 ]

פתוגנזה

בדיקה אנדוסקופית של חולים עם תפקוד לקוי של צינור השמיעה מראה כי הגורם לדלקת אוזניים תיכונה אקסודטיבית ברוב המקרים הוא הפרה של מסלולי היציאה של הפרשות מהסינוסים הפאראנזליים, בעיקר מהחדרים הקדמיים (לסתיים, חזיתיים, אתמואידליים קדמיים), אל תוך האף והלוע. בדרך כלל, ההובלה עוברת דרך משפך האתמואיד והשקע הקדמי לקצה החופשי של החלק האחורי של תהליך האינצינאטי, ומשם אל המשטח המדיאלי של קונכיית האף התחתונה, תוך עקיפת פתח צינור השמיעה מלפנים ומתחת; ומתאי האתמואיד האחורי וסינוס הספנואיד - מאחורי ומעל הפתח הצינורי, מתאחדים בלוע הפה תחת פעולת הכבידה. במחלות וזומוטוריות ובצמיגות מוגברת בחדות של ההפרשה, פינוי הרירי מואט. במקרה זה, מתרחשת התמזגות של זרימות לפתח הצינורי או מערבולות פתולוגיות עם זרימת ההפרשה סביב פתח צינור השמיעה עם ריפלוקס פתולוגי אל תוך פתח הלוע שלה. עם היפרפלזיה של צמחיית אדנואידים, נתיב זרימת הריר האחורי נע קדימה, גם אל פתח צינור השמע. שינויים בנתיבי היציאה הטבעיים יכולים להיגרם גם משינויים בארכיטקטורה של חלל האף, במיוחד במעבר האף האמצעי ובדופן הצידית של חלל האף.

בסינוסיטיס מוגלתי חריף (במיוחד סינוסיטיס), עקב שינויים בצמיגות ההפרשה, גם דרכי הניקוז הטבעיות מהסינוסים הפאראנזליים מופרעות, מה שמוביל להשלכת ההפרשה לפתח צינור השמע.

דלקת אוזניים תפליטית מתחילה ביצירת ואקום וחלל התוף (hydrops ex vacuo). כתוצאה מתפקוד לקוי של צינור השמע, חמצן נספג, הלחץ בחלל התוף יורד וכתוצאה מכך מופיע טרנסודאט. לאחר מכן, מספר תאי הגביע עולה, בלוטות ריריות נוצרות בקרום הרירי של חלל התוף, מה שמוביל לעלייה בנפח ההפרשה. האחרונה מוסרת בקלות מכל החלקים דרך התוף. הצפיפות הגבוהה של תאי הגביע ובלוטות הריריות מובילה לעלייה בצמיגות ובצפיפות ההפרשה, למעבר שלה לתפליטה, שכבר קשה יותר או בלתי אפשרית לפנותה דרך התוף. בשלב הסיבי, תהליכים ניווניים שולטים בקרום הרירי של חלל התוף: תאי הגביע ובלוטות ההפרשה עוברים ניוון, ייצור הריר פוחת, ואז נעצר לחלוטין, מתרחשת טרנספורמציה סיבית של הקרום הרירי תוך מעורבות של עצמות השמיעה בתהליך. הדומיננטיות של אלמנטים נוצרים באקסודט מובילה להתפתחות תהליך ההדבקה, ועלייה באלמנטים חסרי צורה מובילה להתפתחות טימפנוסקלרוזיס.

כמובן, פתולוגיה דלקתית ואלרגית של דרכי הנשימה העליונות, שינויים בחסינות המקומית והכללית משפיעים על התפתחות המחלה ומשחקים תפקיד מרכזי בהתפתחות הצורה החוזרת ונשנית של דלקת אוזניים כרונית אקסודטיבית.

מנגנון ההפעלה, כפי שצוין לעיל, הוא תפקוד לקוי של צינור השמע, שיכול להיגרם עקב חסימה מכנית של פתח הלוע שלו. זה קורה לרוב עם היפרטרופיה של השקדים בלועיים, אנגיופיברום ג'וינטי. חסימה מתרחשת גם עם דלקת של הקרום הרירי של צינור השמע, הנגרמת על ידי זיהום חיידקי וויראלי של דרכי הנשימה העליונות ומלווה בבצקת משנית.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

תסמינים דלקת אוזניים תיכונה אקסודטיבית

דלקת אוזניים תיכונה אקסודטיבית בעלת מהלך תסמינים נמוכים היא הסיבה לאבחון מאוחר, במיוחד אצל ילדים צעירים. המחלה לרוב קודמת לפתולוגיה של דרכי הנשימה העליונות (אקוטית או כרונית). אובדן שמיעה אופייני.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

טפסים

כיום, דלקת אוזניים תיכונה אקסודטיבית מחולקת לשלוש צורות בהתאם למשך המחלה.

• חריפה (עד 3 שבועות);
• סאב-אקוטי (3-8 שבועות);
• כרוני (יותר מ-8 שבועות).

בהתחשב בקשיים בקביעת תחילת המחלה בילדים בגיל הגן, כמו גם בזהות טקטיקות הטיפול בצורות חריפות ותת-חריפות של דלקת אוזניים תיכונה, ראוי להבחין רק בין שתי צורות - חריפות וכרוניות.

בהתאם לפתוגנזה של המחלה, מקובלים סיווגים שונים של שלביה. מ. טוס (1976) מזהה שלוש תקופות של התפתחות דלקת אוזניים תפליטה:

• שלב ראשוני או ראשוני של שינויים מטאפלסטיים בקרום הרירי (על רקע חסימה תפקודית של צינור השמיעה);
• הפרשה (פעילות מוגברת של תאי גביע ומטאפלזיה אפיתל):
• ניוונית (ירידה בהפרשה ופיתוח של תהליך הדבקה בחלל התוף).

OV Stratieva ואחרים (1998) מבחינים בין ארבעה שלבים של דלקת אוזניים תיכונה אקסודטיבית:

• אקסודטיבי ראשוני (דלקת קטרלית ראשונית);
• הפרשה מבוטאת; לפי אופי ההפרשה, היא מחולקת ל:
  • נַסיוֹבִי;
  • רירית (מוקואידית):
  • סרוס-רירי (סרוס-מוקואידי);
• הפרשה פרודוקטיבית (עם דומיננטיות של תהליך ההפרשה);
• ניווני-פרשני (עם דומיננטיות של התהליך הסיבי-טרשתי);

לפי הטופס, ישנם:

• פיברומיקואידי;
• פיברוציסטית;
• סיבי-דבק (טרשתי),

דמיטרייב נ.ס. ואחרים (1996) הציעו גרסה המבוססת על עקרונות דומים (אופי תוכן חלל התוף לפי פרמטרים פיזיים - צמיגות, שקיפות, צבע, צפיפות), וההבדל טמון בקביעת הטקטיקות של טיפול בחולים בהתאם לשלב המחלה. מבחינה פתוגנית, נבדלים שלבים IV של המהלך:

• נזלת (עד חודש);
• הפרשה (1-12 חודשים);
• רירית (12-24 חודשים);
• סיבי (יותר מ-24 חודשים).

טקטיקות טיפול בדלקת אוזניים תיכונה בשלב I: חיטוי דרכי הנשימה העליונות; במקרה של התערבות כירורגית, מבוצעות אודיומטריה וטימפנומטריה חודש לאחר הניתוח. אם אובדן השמיעה נמשך ונרשמת טימפנוגרמה מסוג C, ננקטים צעדים כדי לבטל את תפקוד לקוי של צינור השמיעה. טיפול בזמן בשלב הקטל מוביל לריפוי מהיר של המחלה, שבמקרה זה ניתן לפרש כדלקת טובוטיטיס. בהיעדר טיפול, התהליך עובר לשלב הבא.

טקטיקות טיפול בשלב II של דלקת אוזניים תפליטית: חיטוי דרכי הנשימה העליונות (אם לא בוצעו קודם לכן); מירינגוסטומיה בחלקים הקדמיים של עור התוף עם החדרת צינור אוורור. שלב דלקת האוזניים התפליטית מאומת תוך ניתוחית: בשלב II, ההפרשה מוסרת בקלות ובמלואה מחלל התוף דרך פתח המירינגוסטומיה.

טקטיקות טיפול בדלקת אוזניים תיכונה בשלב III: חיטוי סימולטני של דרכי הנשימה העליונות עם שאנטינג (אם לא בוצע קודם לכן); טימפנוסטומיה בחלקים הקדמיים של עור התוף עם החדרת צינור אוורור, טימפנוטומיה עם סקירה של חלל התוף, שטיפה והסרת תרבית עבה מכל חלקי חלל התוף. אינדיקציות לטימפנוטומיה סימולטנית - חוסר אפשרות להסיר תרבית עבה באמצעות טימפנוסטומיה.

טקטיקות טיפול בדלקת אוזניים תפליטית בשלב IV: חיטוי דרכי הנשימה העליונות (אם לא בוצעו קודם לכן): טימפנוסטומיה בחלקים הקדמיים של עור התוף עם החדרת צינור אוורור; טימפנוטומיה חד-שלבית עם הסרת מוקדים טימפנוסקלרוטיים; גיוס שרשרת שלפוחיות השמיעה.

סיווג זה הוא אלגוריתם לאמצעים אבחנתיים, טיפוליים ומניעתיים.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

אבחון דלקת אוזניים תיכונה אקסודטיבית

אבחון מוקדם אפשרי אצל ילדים מעל גיל 6. בגיל זה (ומעלה), סביר להניח שתלונות על גודש באוזניים ותנודות שמיעה יתכנו. תחושות כואבות הן נדירות וקצרות מועד.

בְּדִיקָה גוּפָנִית

בבדיקה, צבע עור התוף משתנה - מלבנבן, ורוד ועד ציאנוטי על רקע עלייה בכלי הדם. ניתן לזהות בועות אוויר או רמת תרבית מאחורי עור התוף. האחרון בדרך כלל מכווץ, חרוט האור מעוות, והזיז הקצר של הפטיש בולט בחדות לתוך לומן תעלת השמיעה החיצונית. ניידות עור התוף המכובה בדלקת אוזניים תפליטה מוגבלת בחדות, דבר שקל למדי לקבוע באמצעות משפך זיגלס פנאומטי. הנתונים הפיזיים משתנים בהתאם לשלב התהליך.

במהלך אוטוסקופיה בשלב הקטרלי, מתגלים נסיגה וניידות מוגבלת של עור התוף, שינוי בצבעו (מעונן לורוד) וקיצור של חרוט האור. הפרשות מאחורי עור התוף אינן גלויות, אך לחץ שלילי ממושך עקב אוורור לקוי של החלל יוצר תנאים להופעת תוכן בצורת טרנסודאט מכלי רירית האף.

במהלך אוטוסקופיה בשלב ההפרשה, מתגלים עיבוי של עור התוף, שינוי בצבעו (לכחלחל), נסיגה בחלקו העליון ובליטה בחלקו התחתון, דבר הנחשב לסימן עקיף לנוכחות תרסיס וחלל התוף. שינויים מטאפלסטיים מופיעים ומתגברים בקרום הרירי בצורה של עלייה במספר בלוטות ההפרשה ותאי הגביע, מה שמוביל להיווצרות והצטברות של תרסיס רירי וחלל התוף.

שלב הרירי מאופיין באובדן שמיעה מתמשך. אוטוסקופיה מגלה נסיגה חדה של עור התוף בחלק הרפוי, חוסר תנועה מוחלט שלו, עיבוי, ציאנוזה ובליטה ברביעים התחתונים. תוכן חלל התוף הופך סמיך וצמיג, דבר המלווה בניידות מוגבלת של שרשרת עצמות השמיעה.

במהלך אוטוסקופיה בשלב הסיבי, עור התוף דליל, אטרופי וחיוור. דלקת אוזניים תיכונה אקסודטיבית ארוכת טווח מובילה להיווצרות צלקות ואטלקטזיס, מוקדים של מירינגוסקלרוזיס.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

מחקר אינסטרומנטלי

שיטת האבחון הבסיסית היא טימפנומטריה. בעת ניתוח טימפנוגרמות, נעשה שימוש בסיווג של B. Jerger. בהיעדר פתולוגיה של האוזן התיכונה בצינור השמיעה המתפקד כרגיל, הלחץ בחלל התוף שווה ללחץ האטמוספרי, לכן, ההיענות המקסימלית של עור התוף נרשמת בעת יצירת לחץ בתעלת השמיעה החיצונית השווה ללחץ האטמוספרי (נלקח כלחץ התחלתי). העקומה המתקבלת תואמת טימפנוגרמה מסוג A.

במקרה של תפקוד לקוי של צינור השמע, הלחץ באוזן התיכונה הוא שלילי. ציות מקסימלי של עור התוף מושג על ידי יצירת לחץ שלילי בתעלת השמיעה החיצונית השווה לזה שבחלל התוף. במצב כזה, התוף שומר על תצורתו הרגילה, אך שיאו נע לכיוון לחץ שלילי, התואם לתוף מסוג C. בנוכחות אקסודאט בחלל התוף, שינוי בלחץ בתעלת השמיעה החיצונית אינו מוביל לשינוי משמעותי בהיענות. התוף מיוצג על ידי קו שטוח או אופקי עולה לכיוון לחץ שלילי ומתאים לסוג B.

באבחון דלקת אוזניים תיכונה אקסודטיבית, נלקחים בחשבון נתונים מאודיומטריית סף טונאלית. הירידה בתפקוד השמיעה אצל חולים מתפתחת לפי הסוג האינדוקטיבי, ספי תפיסת הצליל הם בטווח של 15-40 dB. ליקוי השמיעה הוא משתנה באופיו, לכן, במהלך תצפית דינמית של מטופל עם דלקת אוזניים תיכונה אקסודטיבית, יש צורך בבדיקת שמיעה חוזרת. אופי עקומת הולכת האוויר באודיוגרמה תלוי בכמות האקסודט בחלל התוף, בצמיגותו ובערך הלחץ התוך-תוף.

באודיומטריה של סף טונאלי בשלב הקטרלי, ספי הולכת האוויר אינם עולים על 20 dB, הולכת העצם - נשארים תקינים. הפרה של תפקוד האוורור של צינור השמיעה מתאימה לטימפנוגרם מסוג C עם סטיית שיא לכיוון לחץ שלילי עד 200 מ"מ H2O. בנוכחות טרנסודאט, נקבע טימפנוגרם מסוג B, לרוב תופס מיקום ביניים בין סוגים C ו-B: ברך חיובית חוזרת על סוג C, ברך שלילית - סוג B.

באודיומטריית סף הטון בשלב ההפרשה, מתגלה אובדן שמיעה הולכתי מדרגה ראשונה עם עלייה בספי הולכת האוויר ל-20-30 dB. ספי הולכת העצם נשארים תקינים. באימפדנסמטריה אקוסטית, ניתן לקבל טימפנוגרם מסוג C עם לחץ שלילי בחלל התוף מעל 200 מ"מ H2O, אך טימפנוגרם מסוג B והיעדר רפלקסים אקוסטיים נרשמים לעתים קרובות יותר.

שלב הרירית מאופיין בעלייה בספי הולכת האוויר ל-30-45 dB באמצעות אודיומטריה של סף טונאלי. במקרים מסוימים, ספי הולכת העצם עולים ל-10-15 dB בתחום התדרים הגבוהים, דבר המצביע על התפתחות של NST משני, בעיקר עקב חסימה של חלונות הלבירינת על ידי תרבית צמיגית. אימפדנסמטריה אקוסטית רושמת טימפנוגרם מסוג B והיעדר רפלקסים אקוסטיים בצד הפגוע.

בשלב הסיבי, מתקדמת צורה מעורבת של אובדן שמיעה: ספי הולכת אוויר עולים ל-30-50 dB, ספי הולכת עצם ל-15-20 dB בתחום התדרים הגבוהים (4-8 kHz). ניתוח עכבה מתעד טימפנוגרם מסוג B והיעדר רפלקסים אקוסטיים.

יש לשים לב לקשר האפשרי בין סימנים אוטוסקופיים לסוג התוף. לפיכך, עם נסיגת עור התוף, קיצור רפלקס האור, שינוי בצבע עור התוף, נרשם לעתים קרובות יותר תוף מסוג C. בהיעדר רפלקס אור, עם עיבוי וציאנוזה של עור התוף, בליטה ברביעים התחתונים, שקיפות של הפרשות, נקבעת תוף מסוג B.

אנדוסקופיה של פתח הלוע של צינור השמע יכולה לחשוף תהליך חסימתי של גרנולציה היפרטרופית, לעיתים בשילוב עם היפרפלזיה של הטורבינות התחתונות. מחקר זה מספק את המידע המלא ביותר על הגורמים לדלקת אוזניים תיכונה תפליטית. אנדוסקופיה יכולה לחשוף מגוון רחב למדי של שינויים פתולוגיים בחלל האף ובאף-לוע, המובילים לתפקוד לקוי של צינור השמע ולשמירה על מהלך המחלה. יש לבצע מחקר של האף-לוע במקרה של הישנות המחלה כדי להבהיר את הגורם לדלקת אוזניים תיכונה תפליטית ולפתח טקטיקות טיפול מתאימות.

בדיקת רנטגן של העצמות הטמפורליות בהשלכות קלאסיות בחולים עם דלקת אוזניים תיכונה אקסודטיבית אינה אינפורמטיבית ואינה בשימוש כמעט.

CT של העצמות הטמפורליות היא שיטת אבחון אינפורמטיבית ביותר; יש לבצע אותה במקרה של הישנות של דלקת אוזניים תפליטית, כמו גם בשלבים III ו-IV של המחלה (על פי הסיווג של נ.ס. דמיטרייב). CT של העצמות הטמפורליות מאפשר קבלת מידע אמין על אווריריות כל חללי האוזן התיכונה, מצב הרירית, חלונות המבוך, שרשרת עצמות השמיעה, החלק הגרמי של צינור השמיעה. בנוכחות תוכן פתולוגי בחללי האוזן התיכונה - מיקומו וצפיפותו.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי של דלקת אוזניים תפליטה מתבצע במחלות אוזניים המלוות באובדן שמיעה הולכתי עם עור התוף שלם. אלה עשויים להיות:

• אנומליות בהתפתחות של עצמות השמיעה, בהן לעיתים נרשמת טימפנוגרם מסוג B, עלייה משמעותית בספי הולכת האוויר (עד 60 דציבלים), ואובדן שמיעה מלידה. האבחנה מאושרת סופית לאחר טימפנומטריה רב-תדרית;
• אוטוסקלרוזיס, שבה התמונה האוטוסקופית תואמת את הנורמה, וטימפנומטריה רושמת טימפנוגרם מסוג A עם השטחה של עקומת הטימפנומטריה.

לעיתים יש צורך להבדיל בין דלקת אוזניים תיכונה אקסודטיבית לבין גידול גלמוס של חלל התוף וקרע בשרשרת שלפוחית השמיעה. אבחנת הגידול מאושרת על ידי נתוני רנטגן, היעלמות רעש כאשר צרור כלי הדם בצוואר נלחץ ותמונת טימפנוגרם פועמת. כאשר שרשרת שלפוחית השמיעה נקרעת, נרשמת טימפנוגרם מסוג E.

יַחַס דלקת אוזניים תיכונה אקסודטיבית

טקטיקות טיפול לחולים עם דלקת אוזניים תיכונה אקסודטיבית: סילוק הגורמים שגרמו לתפקוד לקוי של צינור השמיעה, ולאחר מכן יישום אמצעים טיפוליים שמטרתם שחזור תפקוד השמיעה ומניעת שינויים מורפולוגיים מתמשכים באוזן התיכונה. במקרה של תפקוד לקוי של צינור השמיעה הנגרם על ידי פתולוגיה של האף, הסינוסים הפראנזאליים והלוע, השלב הראשון בטיפול צריך להיות חיטוי דרכי הנשימה העליונות.

מטרת הטיפול היא לשקם את תפקוד השמיעה.

אינדיקציות לאשפוז

• הצורך בהתערבות כירורגית.
• חוסר אפשרות לבצע טיפול שמרני על בסיס אמבולטורי.

טיפול לא תרופתי

ניפוח צינור השמיעה:

• צנתור של צינור השמיעה;
• פוליצר נושף;
• התמרון של ולסלבה.

בטיפול בחולים עם דלקת אוזניים תיכונה אקסודטיבית, פיזיותרפיה נמצאת בשימוש נרחב - אלקטרופורזה תוך-אוזנית עם אנזימים פרוטאוליטיים, הורמוני סטרואידים. פונופורזה אנדאורלית של אצטילציסטאין עדיפה (8-10 הליכים לכל טיפול בשלבים I-III), וכן על תהליך המסטואיד עם היאלורונידאז (8-10 מפגשים לכל טיפול בשלבים II-IV).

טיפול תרופתי

במחצית השנייה של המאה הקודמת הוכח כי דלקת באוזן התיכונה עם דלקת אוזניים תפליטית ב-50% מהמקרים היא אספטית. שאר החולים היו חולים בהם בודדו מהפרישה Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, ולכן, ככלל, מתבצע טיפול אנטיבקטריאלי. משתמשים באנטיביוטיקה מאותה סדרה כמו בטיפול בדלקת אוזניים חריפה (amoxicillin + חומצה קלונולנית, מקרולידים). עם זאת, נושא הכללת אנטיביוטיקה במשטר הטיפול בדלקת אוזניים תפליטית נותרה שנויה במחלוקת. השפעתם היא רק 15%, נטילתן בשילוב עם גלוקוקורטיקואידים בטבליות (במשך 7-14 ימים) מגדילה את תוצאת הטיפול רק ל-25%. עם זאת, רוב החוקרים הזרים רואים בשימוש באנטיביוטיקה מוצדק. אנטי-היסטמינים (דיפנהידרמין, כלורופירמין, קוויפנדין), במיוחד בשילוב עם אנטיביוטיקה, מעכבים את היווצרות החסינות מפני חיסונים ומדכאים עמידות לא ספציפית נגד זיהומים. מחברים רבים ממליצים על טיפול אנטי-דלקתי (פנספיריד), אנטי-אדמטי, טיפול מורכב לא ספציפי להיפו-סנסיטיזציה, ושימוש בתרופות מכווצות כלי דם לטיפול בשלב החריף. ילדים עם דלקת אוזניים תפליטית בשלב IV מקבלים היאלורונידאז במקביל לפיזיותרפיה במינון של 32 יחידות למשך 10-12 ימים. בפועל, תרופות מוקוליטיות בצורת אבקות, סירופים וטבליות (אצטילציסטאין, קרבוציסטאין) נמצאות בשימוש נרחב להפיכת הפרשות באוזן התיכונה לנוזלות. מהלך הטיפול הוא 10-14 ימים.

תנאי חיוני לטיפול שמרני בדלקת אוזניים תיכונה אקסודטיבית הוא הערכת תוצאות הטיפול והבקרה המיידיים לאחר חודש. לשם כך מבוצעות אודיומטריית סף ואימפדנסמטריה אקוסטית.

טיפול כירורגי

במקרה של חוסר יעילות של טיפול שמרני, חולים עם דלקת אוזניים כרונית אקסודטיבית עוברים טיפול כירורגי, שמטרתו להסיר את ההפרשות, לשקם את תפקוד השמיעה ולמנוע הישנות המחלה. התערבות אוטוכירורגית מבוצעת רק לאחר או במהלך חיטוי דרכי הנשימה העליונות.

מירינגוטומיה

יתרונות השיטה:

• איזון מהיר של לחץ עור התוף;
• פינוי מהיר של אקסודאט.

פגמים:

• חוסר יכולת להסיר אקסודאט סמיך;
• סגירה מהירה של פתח המירינגוטומיה;
• שיעור הישנות גבוה (עד 50%).

בהקשר לאמור לעיל, השיטה נחשבת להליך טיפולי זמני. אינדיקציה - דלקת אוזניים תפליטית בשלב במהלך התערבות כירורגית שמטרתה לטהר את דרכי הנשימה העליונות. לטימפנופונקטורה יש את אותם חסרונות כמו מירינגוטומיה. יש להפסיק את השימוש בשיטות עקב חוסר יעילותן וסיכון גבוה לסיבוכים (טראומה לעצמות השמיעה, חלונות הלבירינת).

טימפקוסטומה עם החדרת צינור אוורור

רעיון הטימפנוסטומיה הועלה לראשונה על ידי פ. פוליצר ודלבי במאה ה-19, אך רק א. ארמסטרונג הציג את שאנטינג בשנת 1954. הוא השתמש בצינור פוליאתילן ישר בצורת חנית בקוטר 1.5 מ"מ, והשאיר אותו למשך 3 שבועות אצל חולה עם דלקת אוזניים תפליטה שלא חלפה לאחר טיפול שמרני ומירינגוטומיה. מאוחר יותר, אוטולוגים שיפרו את עיצוב צינורות האוורור, תוך שימוש בחומרים טובים יותר לייצורם (טפלון, סיליקון, סילסטיק, פלדה, כסף מצופה זהב וטיטניום). עם זאת, מחקרים קליניים לא גילו הבדלים משמעותיים ביעילות הטיפול בעת שימוש בחומרים שונים. עיצוב הצינורות היה תלוי במטרות הטיפול. בשלבים הראשוניים נעשה שימוש בצינורות לאוורור לטווח קצר (6-12 שבועות) של א. ארמסטרונג, מ. שפרד, א. רייטר-בובין. מטופלים שטופלו באמצעות צינורות אלה (הנקראים צינורות זריקת-טווח), המיועדים לניתוח טימפנוסטומיה חוזרת, מועמדים לניתוח באמצעות צינורות ארוכי טווח (הנקראים צינורות ארוכי טווח) של ק. לאופולד ו. מקייב. קבוצת מטופלים זו כוללת גם ילדים עם אנומליות קרניופאציאליות, גידולים בלוע לאחר כריתת חך או הקרנות.

כיום, צינורות ארוכי טווח עשויים מסילסטיקה עם אוגן מדיאלי גדול וקילים גמישים להחדרה קלה יותר (J. Per-lee, בצורת T, עשויים כסף וזהב, טיטניום). אובדן ספונטני של צינורות ארוכי טווח מתרחש לעיתים רחוקות ביותר (עבור מודיפיקציית Per-lee - ב-5% מהמקרים), משך הבלאי הוא עד 33-51 שבועות. תדירות האובדן תלויה בקצב הנדידה של האפיתל של קרום התוף. כירורגים רבים מעדיפים טימפנוסטומיה ברביע הקדמי-תחתון, בעוד ש-K. Leopold ועמיתיו ציינו כי עדיף להכניס צינורות מסוג Shepard לרביע הקדמי-תחתון, ו-Renter-Bobbin - לרביע הקדמי-תחתון. IB Soldatov (1984) מציע לבצע ניתוק של חלל התוף דרך חתך בעור תעלת השמע החיצונית על קטע מוגבל של הדופן האחורית התחתונה שלה על ידי הפרדתה יחד עם עור התוף, והתקנת צינור פוליאתילן דרך גישה זו. כמה מחברים מקומיים יוצרים פתח מירינגוסטומיה ברביע האחורי התחתון של עור התוף באמצעות אנרגיית לייזר פחמן דו-חמצני. לדעתם, הפתח, שיורד בהדרגה בגודלו, נסגר לחלוטין לאחר 1.5-2 חודשים ללא סימנים של צלקות גסות. אולטרסאונד בתדר נמוך משמש גם למירינגוטומיה, שתחת פעולתה מתרחשת קרישה ביולוגית של קצוות החתך, וכתוצאה מכך כמעט ואין דימום, והסבירות לזיהום פוחתת.

מירינגוטומיה עם החדרת צינור אוורור לרביע הקדמי העליון

ציוד: מיקרוסקופ ניתוח, משפכי אוזניים, מיקרו-מחטים ישרות ומעוקלות, מיקרו-רספטורי, מיקרו-פורספט, מיקרו-קצוות לשאיבה בקוטר 0.6:1.0 ו-2.2 מ"מ. הניתוח מבוצע בילדים בהרדמה כללית, במבוגרים - בהרדמה מקומית.

שדה הניתוח (חלל הפרוטידי, אפרכסת ותעלת השמיעה החיצונית) מעובד על פי כללים מקובלים. האפידרמיס מנותק בעזרת מחט מעוקלת מול הידית ברביע הקדמי-עליון של עור התוף, ומקולף מהשכבה האמצעית. הסיבים המעגליים של עור התוף מנותקים, והסיבים הרדיאליים מנותקים זה מזה בעזרת מיקרו-מחט. אם תנאים אלה מתקיימים כראוי, פתח המירינגוטומיה מקבל צורה, שמידותיה מותאמות בעזרת מיקרו-רספטורי בהתאם לקליבר צינור האוורור.

לאחר ניתוח המנינגוטומיה, האקסודאט מוסר מחלל התוף באמצעות שאיבה: הרכיב הנוזלי - ללא קושי במלואו; הרכיב הצמיג - על ידי הנזלתו על ידי החדרת תמיסות אנזימים ומוקוליטיות (טריפסין/כימוטריפסין, אצטילציסטאין) לחלל התוף. לעיתים יש צורך לבצע מניפולציה זו שוב ושוב עד להסרת האקסודאט לחלוטין מכל חלקי חלל התוף. בנוכחות אקסודאט רירי שלא ניתן לפנותו, מותקן צינור אוורור.

הצינור נלקח דרך האוגן בעזרת מיקרו-מלקחיים, מובא לפתח המירינגוטומיה בזווית, וקצה האוגן השני מוכנס לתוך חלל המירינגוסטומיה. המיקרו-מלקחיים מוסרים מתעלת השמיעה החיצונית, ומחט מיקרו מעוקלת, שלוחצת על החלק הגלילי של הצינור בגבול האוגן השני הממוקם מחוץ לעור התוף, מקבעת אותו בפתח המירינגוטומיה. לאחר ההליך, חלל השמיעה נשטף בתמיסת דקסמתזון 0.1%, 0.5 מ"ל מוזרקים באמצעות מזרק: הלחץ בתעלת השמיעה החיצונית מוגבר באמצעות בועת גומי. אם התמיסה עוברת בחופשיות לתוך האף והלוע, הניתוח הושלם. אם צינור השמיעה חסום, התרופה נשאבת ומזריקים מלחצי כלי דם; הלחץ בתעלת השמיעה החיצונית מוגבר שוב באמצעות בועת גומי. מניפולציות כאלה חוזרות על עצמן עד להשגת פתילות צינור השמיעה. בעזרת טכניקה זו, אין הסרה ספונטנית בטרם עת של הצינור עקב ההתאמה ההדוקה שלו בין אוגני הסיבים הרדיאליים של השכבה האמצעית של עור התוף.

על ידי התקנת ניקוז בחלק הקדמי-עליון של עור התוף, ניתן לא רק להשיג אוורור אופטימלי של חלל התוף, אלא גם למנוע פגיעה אפשרית בשרשרת שלפוחית השמיעה, דבר האפשרי בעת קיבוע הצינור ברביע האחורי-עליון. בנוסף, עם הכנסת סוג זה, הסיכון לסיבוכים בצורת אטלקטזיס ומירינגוסקלרוזיס נמוך יותר, ולצינור עצמו יש השפעה מינימלית על הולכת הקול. צינור האוורור מוסר בהתאם לאינדיקציות בזמנים שונים, בהתאם לשחזור הפטנטיות של צינור השמיעה בהתאם לתוצאות הטימפנומטריה.

מיקום חתך המירינגוסטומיה עשוי להשתנות: 53% מרופאי אף אוזן גרון ממקמים את התוף ברביע האחורי התחתון, 38% ברביע הקדמי התחתון, 5% ברביע הקדמי העליון ו-4% ברביע האחורי העליון. האפשרות האחרונה אינה מתווית עקב הסבירות הגבוהה לפגיעה בעצמות השמיעה, היווצרות כיס נסיגה או ניקוב באזור זה, מה שמוביל להתפתחות אובדן שמיעה בולט ביותר. הרביעים התחתונים עדיפים להנחת התוף עקב הסיכון הנמוך יותר לפגיעה בדופן הפרומונטוריה. במקרים של אטלקטזיס מוכללת, האתר האפשרי היחיד להחדרת צינור האוורור הוא הרביע הקדמי העליון.

שאנטינג של חלל התוף בדלקת אוזניים תפליטית יעיל ביותר מבחינת הסרת אקסודאט, שיפור השמיעה ומניעת הישנות רק בשלב II (סרוזי) (על פי הסיווג של נ.ס. דמיטרייב ואחרים) בכפוף להשגחה במרפאה במשך שנתיים.

טימפנוטומיה

לאחר הנחת טימפנוסטומיה ברביע הקדמי העליון של עור התוף, מוזרק לידוקאין 1% בגבול הדופן האחורית העליונה של תעלת השמיעה החיצונית כדי להקל על הפרדת מתלה האוזן. באמצעות סכין כתישה תחת הגדלה של מיקרוסקופ ניתוח, נחתך עור תעלת השמיעה החיצונית, תוך נסיגה של 2 מ"מ מטבעת התוף לאורך הדופן האחורית העליונה בכיוון השעה 12 עד 6 לפי תבנית לוח השעון. מתלה האוזן מופרד באמצעות מיקרוספטורי, וטבעת התוף עם עור התוף מבודדת באמצעות מחט מעוקלת. כל הקומפלקס שנוצר נסוג קדימה עד להשגת תצוגה טובה של חלונות הלבירינת, דופן הצוק ועצם השמיעה; גישה להיפותימפנום ולשקע האפיתימפני. האקסודט מוסר באמצעות שאיבה, חלל התוף נשטף באצטילציסטאין (או אנזים), ולאחר מכן הפליטה מפונה שוב. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לשקע האפיטימפני ולמפרק הקוקואידי-מלאורלי הממוקם בו, שכן במקום זה נצפית לעתים קרובות משקעת בצורת מופה של תרסיס שנוצר. בסוף המניפולציה, חלל התוף נשטף בתמיסת דקסמתזון. מתלה המאטוטימפני מוחזר למקומו ומקובע בעזרת רצועת גומי מכפפה כירורגית.

ניהול נוסף

אם מותקן צינור אוורור, המטופל מוזהר לגבי הצורך להגן על האוזן המנותחת מפני מים. לאחר הסרתו, הוא מקבל מידע על האפשרות להישנות של דלקת אוזניים תפליטית ועל הצורך לבקר אצל אודיולוג-אף אוזן גרון לאחר כל אירוע של מחלה דלקתית של האף ודרכי הנשימה העליונות.

ניטור שמיעתי מתבצע חודש לאחר טיפול כירורגי (אוטוסקופיה, אוטומיקרוסקופיה, ובמידת הצורך, הערכת פטילות צינור השמע). כאשר חדות השמיעה ותפקוד צינור השמע מתאוששים, צינור האוורור מוסר לאחר 2-3 חודשים.

לאחר הטיפול, יש צורך במעקב מרפאתי ארוך טווח, זהיר ומיומן על ידי רופא אף אוזן גרון ואודיולוג, מכיוון שהמחלה נוטה לחזור. נראה רציונלי להבדיל את אופי המעקב אחר חולים בהתאם לשלב שנקבע של דלקת האוזן התיכונה האקסודטיבית.

במקרה של שלב א', לאחר השלב הראשון של הטיפול ובשלב ב', יש לבצע את הבדיקה הראשונה עם בקרה אודיומטרית חודש לאחר ניקוי דרכי הנשימה העליונות. בין המאפיינים אצל ילדים, ניתן לציין את הופעת נקודה בצורת סהר ברביעים הקדמיים של עור התוף ואת רישום טימפנוגרם מסוג C עם אימפדנסמטריה אקוסטית. יש לבצע מעקב אחר ילדים בעתיד אחת ל-3 חודשים במשך שנתיים.

לאחר ניתוח שאנטינג של חלל התוף, יש לבצע את הבדיקה הראשונה של המטופל גם חודש לאחר השחרור מבית החולים. על סמך מדדי האוטוסקופיה, יש לשים לב למידת חדירת עור התוף ולצבעו. בהתבסס על תוצאות הטימפנומטריה בשיטת בדיקת הפטנטיות של צינור השמיעה, ניתן לשפוט את מידת שיקוםו. בעתיד, ניטור שמיעתי מתבצע אחת ל-3 חודשים במשך שנתיים.

באתרי החדרת צינורות אוורור בחולים עם שלבים II ו-III של דלקת אוזניים תיכונה אקסודטיבית, עלולה להתרחש מירינגוסקלרוזיס.

במהלך אוטוסקופיה בחולים עם דלקת אוזניים תיכונה אקסודטיבית בשלב IV, ניתן לצפות להופעת אטלקטזיס של עור התוף, ניקובים, NST משני. בנוכחות סיבוכים אלה, יש לבצע קורסי ספיגה, הדמיה ושיפור טיפול במיקרו-סירקולציה: זריקות של היאלורונידאז, FiBS, גוף זגוגי תוך שרירי במינון המתאים לגיל, פונופורזה עם היאלורונידאז אנדורלית (10 הליכים).

בכל שלבי ריפוי דלקת אוזניים תיכונה, המטופל או הוריו מוזהרים לגבי ניטור שמיעתי חובה לאחר אירועים של נזלת ממושכת מכל אטיולוגיה או דלקת באוזן התיכונה, שכן מצבים אלה עלולים לעורר החמרה של המחלה, שאבחון בטרם עת מוביל להתפתחות שלב חמור יותר.

רופאי אף אוזן גרון אמריקאים ממליצים לעקוב אחר חולים עם דלקת אוזניים תיכונה אקסודטיבית באמצעות טימפנוגרם מסוג B משומר למשך לא יותר מ-3-4 חודשים. לאחר מכן, מומלץ לבצע טימפנוסטומיה.

במקרים של הישנות המחלה, לפני התערבות כירורגית חוזרת, מומלץ לבצע CT של העצמות הרקה על מנת להעריך את מצב צינור השמע, לוודא נוכחות של תרבית בכל חללי האוזן התיכונה, את שלמות שרשרת עצמות השמע, ולשלול את תהליך הצלקת של חלל התוף.

תקופות אי-הכושר המשוערות תלויות בשלב המחלה ונעות בין 6 ל-18 ימים.

מְנִיעָה

מניעת דלקת אוזניים אקסודטיבית היא חיטוי בזמן של דרכי הנשימה העליונות.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

תַחֲזִית

דינמיקה בשלב I של המחלה וטיפול הולם מובילים להחלמה מלאה של החולים. אבחון ראשוני של דלקת אוזניים תיכונה אקסודטיבית בשלבים II ואילך, וכתוצאה מכך, התחלה מאוחרת של הטיפול, מובילים לעלייה הדרגתית במספר התוצאות השליליות. לחץ שלילי, ארגון מחדש של הקרום הרירי בחלל התוף גורמים לשינויים במבנה עור התוף והרירי. השינויים הראשוניים שלהם יוצרים תנאים מוקדמים להתפתחות של נסיגות ואטלקטזיס, מוקוזיטיס, קיבוע של שרשרת העצם השמיעתית וחסימה של חלונות הלבירינת.

• אטלקטזיס היא מצב של נסיגת עור התוף עקב תפקוד לקוי ארוך טווח של צינור השמיעה.
• ניוון עור התוף הוא דילול של עור התוף, המלווה בהחלשה או הפסקת תפקודו עקב דלקת.
• מירינגוסקלרוזיס היא התוצאה הנפוצה ביותר של דלקת אוזניים תפליטית: היא מאופיינת בנוכחות של תצורות לבנות של עור התוף, הממוקמות בין האפידרמיס לקרום הרירי של האחרון, המתפתחות עקב ארגון של הפרשות בשכבה הסיבית. במהלך טיפול כירורגי, הנגעים מופרדים בקלות מהקרום הרירי והאפידרמיס ללא דימום.
• נסיגת קרום התוף. מתרחשת כתוצאה מלחץ שלילי ממושך בחלל התוף, יכולה להיות ממוקמת הן בחלק הלא מתוח (panflaccida) והן בחלק המתוח (pars tensa), ויכולה להיות מוגבלת ומפושטת. קרום התוף אטרופי ונסוג צונח. נסיגת התוף קודמת להיווצרות כיס נסיגת התוף.
• ניקוב עור התוף.
• דלקת אוזניים תיכונה דביקה. מאופיינת בצלקות של עור התוף ובהתפשטות של רקמה סיבית בחלל התוף, קיבוע של שרשרת עצמות השמיעה, מה שמוביל לשינויים אטרופיים באחרונים, עד לנמק של תהליך העיקול הארוך.
• טימפנוסקלרוזיס היא היווצרות של מוקדים טימפנוסקלרוטיים בחלל התוף. הם ממוקמים לרוב באפיטימפנום, סביב עצמות השמע ובנישה של חלון שיווי המשקל. במהלך התערבות כירורגית, מוקדים טימפנוסקלרוטיים מופרדים מהרקמות הסובבות ללא דימום.
• אובדן שמיעה. מתבטא בצורות מוליכות, מעורבות ונוירו-סנסוריות. מוליכות ומעורבות, ככלל, נגרמות עקב קיבוע של שרשרת עצמות השמיעה על ידי צלקות ומוקדים טימפנוסקלרוטיים. אובדן שמיעה הוא תוצאה של שיכרון האוזן הפנימית וחסימה של חלונות הלבירינת,

הסיבוכים המפורטים יכולים להיות מבודדים או בשילובים שונים.

פיתוח אלגוריתם טיפולי לחולים בהתאם לשלב של דלקת האוזן התיכונה התפלשתית אפשר להשיג שחזור תפקוד השמיעה אצל רוב החולים. במקביל, תצפיות בילדים עם דלקת אוזן תיכונה התפלשתית במשך 15 שנים הראו כי 18-34% מהחולים מפתחים התקפים. בין הסיבות המשמעותיות ביותר הן התמשכות הביטויים של מחלה כרונית של רירית חלל האף ותחילת טיפול מאוחרת.

[ 43 ], [ 44 ]