דלקת עור הרפטיפורמיס של דורינג

דרמטיטיס הרפטיפורמיס דוהרינג (מילים נרדפות: מחלת דוהרינג, הרפס פמפיגואיד וכו') שייכת לקבוצת הדרמטוזות ההרפטיפורמיות.

קבוצת מחלות זו כוללת דרמטוזות שונות באטיולוגיה ובפתוגנזה, אך דומות בביטויים הקליניים והמורפולוגיים של פריחות, המאופיינות בקבוצה הרפטיפורמית של פריחות. בנוסף לדרמטיטיס הרפטיפורמית של דוהרינג, קבוצה זו כוללת גם הרפס הריון ופוסטולוזיס תת-קרנית.

שם המחלה ניתן על ידי רופא העור מפילדלפיה דוהרינג בשנת 1884. כיום, המחלה אינה נדירה ומופיעה אצל אנשים בכל קבוצת גיל. גברים חולים בתדירות גבוהה יותר מנשים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורמים ופתוגנזה של דרמטיטיס הרפטיפורמיס דורינג

הגורמים והפתוגנזה של המחלה נותרו לא ברורים עד היום. דלקת עור הרפטיפורמיס של דורינג נחשבת למחלה רב-מערכתית ממקור אוטואימוני. האופי הרב-מערכתי של המחלה מאושש על ידי העובדה שסימני האנטרופתיה נגרמים מרגישות מוגברת לגלוטן, בפרט לגלוטן המצוי בחלבוני דגנים. בהקשר זה, מתן דיאטה נטולת גלוטן למטרות טיפוליות מוביל הן לשיפור קליני והן לנורמליזציה של רירית המעי הדק. גילוי נוגדני IgA בשכבה הפפילרית של הדרמיס או לאורך קרום הבסיס של קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם בסרום הדם מצביע על האופי האוטואימוני של הדרמטוזיס. חלק מהדרמטולוגים מאמינים כי נטייה תורשתית, רגישות מוגברת ליוד, פעילות נוגדת חמצון מופחתת, בפרט קבוצות SH, וכו', הם בעלי חשיבות רבה בהתפתחות דרמטוזיס. במקרים מסוימים, מחלת דורינג נחשבת לתהליך פארא-נאופלסטי.

רוב המחברים מסווגים את דלקת עור הרפטיפורמיס של דוהרינג כמחלה אוטואימונית עם נוכחות נוגדנים של IgA כנגד רכיבים מבניים של הפפילות העוריות ליד קרום הבסיס. VV Serov (1982) רואה בדרמטיטיס הרפטיפורמיס מחלה מורכבת של מערכת החיסון הנגרמת על ידי אנטיגנים חיצוניים שונים. בעקיפין, האופי החיסוני של דרמטיטיס הרפטיפורמיס מאושש על ידי שילובה עם תהליכים אוטואימוניים אחרים. תפקידה של גלוטן אנטרופתיה בהתפתחות המחלה מצוין. בהתאם לאופי שקיעת ה-IgA (גרגירית או סיבית) בקצות הפפילות העוריות או ליניארית לאורך קרום הבסיס, נבדלים שני גרסאות של דרמטוזיס זו. משקעים גרגיריים שולטים, המתרחשים ב-85-95% מהמקרים. על פי S. Jablonska ו-T. Chorzelsky (1979), סוג הגרגירי של שקיעת IgA אופייני לחולים הסובלים מאנטרופתיה גלוטן.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

היסטופתולוגיה של דלקת עור הרפטיפורמיס של דורינג

שלפוחית נצפית מתחת לאפידרמיס, אשר נוצרת כתוצאה מהיפרדות האפידרמיס מהדרמיס תחת השפעת בצקת של ה-TSH בחלק העליון של העור עצמו. האפידרמיס שמעל השלפוחית נותר ללא שינוי. השלפוחית מעוגלת ומכילה מספר משמעותי של אאוזינופילים. IgA מזוהה באזור הדרמו-אפידרמלי או בשכבה הפפילרית של הדרמיס.

פתומורפולוגיה של דלקת עור הרפטיפורמיס של דורינג

תמונה אופיינית של דלקת עור הרפטיפורמית נצפית באלמנטים אדומים של הפריחה בשלבים המוקדמים של התהליך, המתבטאת בהצטברות של גרנולוציטים נויטרופיליים עם תערובת של אאוזינופילים באזור קודקוד הפפילות העוריות, עם עלייה במספרן של מיקרואבצסות שנוצרות. באחרון, בנוסף לגרנולוציטים נויטרופיליים ואאוזינופיליים, מצטבר פיברין; רקמת הפפילות באזורים אלה עוברת נמק. גידולים בין-פפילריים של האפידרמיס נשארים מחוברים לדרמיס, וכתוצאה מכך השלפוחיות מרובות תאים. לאחר מספר ימים, הקשר של הגידולים האפידרמליים עם הדרמיס מופרע, השלפוחיות גדלות, הופכות חד-תאיות ובולטות קלינית. לעתים קרובות מאוד, ניתן לראות מיקרואבצסות פפילריות האופייניות למחלה זו היסטולוגית לאורך פריפריה של שלפוחית חד-תאית. לעיתים, במוקדים קיימים זמן רב, עקב התחדשות האפידרמיס, המכסים בהדרגה את תחתית השלפוחיות, הן עולות גבוה יותר, הופכות לתוך-אפידרמליות ויכולות להיות ממוקמות בשכבות הקוצניות והקרניות. בחלקים התת-אפידרמליים של הדרמיס, ניתן לראות חדירת דלקתית בינונית של גרנולוציטים נויטרופיליים ואאוזינופיליים, ביניהם ישנם גרעינים הרוסים רבים, היוצרים את מה שנקרא אבק גרעיני. בחלקים התחתונים של הדרמיס - חדירות פריוסקולריות המורכבות מיסודות חד-גרעיניים עם תערובת של גרנולוציטים נויטרופיליים. הסימנים הנ"ל אינם תמיד מזוהים בדגימות ביופסיה. לפיכך, על פי ב. קונור ואחרים (1972), מורסות פפילריות מתרחשות ב-50%, שלפוחיות תת-אפידרמליות - ב-61%, "אבק גרעיני" בחלקים העליונים של הדרמיס - ב-77% מהמקרים.

היסטוגנזה

מנגנון היווצרות השלפוחיות אינו ברור. בדיקת אימונופלואורסצנציה ישירה במחלה זו מגלה משקעי IgA בצומת הדרמו-אפידרמלי של עור לא מושפע ובמוקדים אדומים בתחילת התהליך, בעיקר בקודקוד הפפילות העוריות וגם בתוכן. במקרים מסוימים, נצפית משקעי IgG, בתדירות נמוכה יותר - IgM. זוהו גם נוגדנים נגד בלוטת התריס, נוגדנים נגד תאי פריאטל בקיבה ונפרופתיה של IgA. בשנים האחרונות נחקרה חשיבותם של נוגדנים נגד גליאדין, רטיקולין ואנדומיזיום שריר חלק. הספציפיות של IgA לגליאדין הוכחה, אולם שכיחותם בדלקת עור הרפטיפורמית נמוכה, ולכן אין להם ערך אבחוני. רגישות וספציפיות של נוגדנים נגד רטיקולין ונוגדנים נגד אנדומיזיום נקבעו. ברוב החולים, ייצור הנוגדנים (IgA) מופעל על ידי אנטיגן גלוטן, הנמצא בגלוטן של קמח ומוצרי דגנים, המגיעים עם מזון; הוא גם גורם לאנטרופתיה האופיינית למחלה. קיים קשר של המחלה עם כמה אנטיגנים של מערכת HLA: HLA-B8, DR3 וכו'. הפלוטיפ HLA-B8/D3 נמצא בחולים עם דלקת עור הרפטיפורמיס של דורינג פי כמה יותר מאשר בקבוצת הביקורת.

ב-25-35% מהחולים עם דלקת עור הרפטיפורמיס של דורינג, מתגלים קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם, מה שנותן עילה לסיווג מחלה זו כמחלת קומפלקס חיסוני.

תסמינים של דרמטיטיס הרפטיפורמיס דורינג

בעיקר אנשים בגיל העמידה וקשישים חולים, ופחות לעתים קרובות ילדים.

הביטויים הקליניים של המחלה הם פולימורפיים, ישנן פריחות אדמטיות-אדמטיות (דמויות אורטיקריה), פפולריות, פפולובסיקולריות, שלפוחיות, ופחות (בעיקר אצל קשישים), פריחות בולוסיות מלווה בצריבה וגירוד. הפריחה ממוקמת לעיתים קרובות באופן סימטרי על עור הגפיים, בעיקר באזור המפרקים הגדולים, הכתפיים והישבן. נטייה להתקבצות אופיינית, התפתחות היפרפיגמנטציה באתרי הפריחה הנסוגה אופיינית. מתוארים וריאנטים קליניים אטיפיים (אקזמטואידיות, טריכופיטואידיות, סטרופולואידיות וכו'), מעורבים (עם סימנים של דלקת עור הרפטיפורמית של דורינג ופמפיגואיד), ארגמנת פטכיאלית-אקימוטית מקומית על עור כפות הידיים אפשרית גם כן. במקרים אטיפיים, כמו גם כאשר התהליך מתפתח אצל קשישים, יש לשלול פאראנאופלזיה. הסימפטום של ניקולסקי שלילי, הרגישות לתכשירי יוד מוגברת. אאוזינופילים רבים נמצאים בדם ובתוכן השלפוחיות. מהלך המחלה ארוך, מחזורי, עם הפוגות והחמרות התקפיות. הריריות מושפעות בתדירות נמוכה יותר מאשר בפמפיגוס, בעיקר בדרמטיטיס בולוסית ליניארית מסוג IgA, הנחשבת לתהליך דומה לדרמטיטיס הרפטיפורמיס הקלאסית של דורינג. מאפיין של מקרים עם סידור ליניארי של IgA הוא נוכחות סימנים קליניים ומורפולוגיים של דרמטיטיס הרפטיפורמיס של דורינג ופמפיגואיד בולוס. אצל ילדים, ביטויים דומים מסווגים כצורה נעורים של דרמטוזיס ליניארית מסוג IgA, אשר, על פי מ. מאורר ואחרים (1984), זהה ככל הנראה לדרמטוזיס בולוסית שפירה שתוארה קודם לכן אצל ילדים.

לפני תחילת הפריחה, חלק מהחולים חווים תסמינים מקדים (חולשה כללית, חום, עקצוץ בעור). המחלה מאופיינת בפולימורפיזם אמיתי ומיוצגת על ידי כתמים אדומים, פפולות אורטיקריות, שלפוחיות, שלפוחיות ופוסטולות. בהתאם לדומיננטיות של האלמנטים בנגעים, נבדלים סוגים שלפוחיתיים, אדומים, בולוסיים ופוסטולריים של מהלך קליני של דלקת עור הרפטיפורמיס של דורינג. אך לעיתים הפריחה היא מונומורפית.

דרמטוזיס מאופיינת בהופעת פריחות על רקע אדמומי, אך לעיתים על עור ללא שינוי קליני. אלמנטים של הפריחה (כתמים, פפולות דמויות אורטיקריה, שלפוחיות, שלפוחיות ופוסטולות) שונים מפריחות דומות בדרמטוזות אחרות. כתמים אדמומיים עגולים הם קטנים בגודלם, בעלי משטח חלק וגבולות ברורים. אלמנטים ופפולות דמויי אורטיקריה בעלי קווי מתאר ביזאריים ומסולסלים עם גבולות ברורים בצבע ורוד-אדום. גירוד, קרום דימומי וקשקשים נראים על פני השטח של כתמים, אלמנטים דמויות אורטיקריה ופפולות. שלפוחיות קטנות (בקוטר 0.2-0.5 ס"מ) מופיעות על בסיס אדמומי בצקי ובעלות נטייה בולטת לסידור הרפטיפורמי (המאפיין השני), כיסוי מתוח ותוכן שקוף, אשר עם הזמן הופך עכור ויכול להפוך למוגלתי. קיימת צורה שלפוחיתית של דרמטוזיס. גודל השלפוחיות הוא בין 0.5 ל-2 ס"מ או יותר. כיסוי השלפוחיות צפוף ועבה, כך שהן לא מתפוצצות כל כך מהר. הן מופיעות בדרך כלל על רקע אדמומי, מעט בצקתי, אך יכולות להתפתח על עור ללא שינוי חיצוני. תוכן השלפוחיות בדרך כלל שקוף, לעיתים רחוקות דימומי, ואם הן נדבקות, מוגלתי. לעיתים קרובות מבחינים בשילוב של צורות בולוסיות ושלפוחיות של המחלה. בעת הפתיחה, השלפוחיות יוצרות שחיקות בעלות משטח בועות, שלאורך פריפריה נראות שאריות של כיסויי השלפוחיות והשלפוחיות. השלפוחיות בדרך כלל אינן נוטות לגדול באופן פריפריאלי. קרום נוצר על פני השחיקה, שמתחתיהן מתרחשת אפיתליזציה במהירות, ומשאירות אזורים של היפרפיגמנטציה. הסימפטום של ניקולסקי הוא שלילי.

המאפיין השלישי האופייני לדרמטיטיס הרפטיפורמיס של דורינג הוא נוכחות של גירוד וצריבה עזים, במיוחד בתחילת המחלה.

המחלה מופיעה בהתקפים, כלומר היא חוזרת במרווחי זמן שונים. לעיתים, במקרים הקשים ביותר, הפריחות קיימות לצמיתות לאורך זמן, ואינן נעלמות אפילו תחת השפעת הטיפול. המיקום העיקרי של הפריחה הוא משטחי הפריצה של הגפיים, אזור השכמות, הישבן, עצם העצה, אך התהליך יכול להשפיע גם על כל חלק בגוף.

נגעים בקרום הרירי אינם אופייניים. במקרים נדירים, נצפים אלמנטים שלפוחיות-בוליות. במקרה זה, נראים שחיקות שטחיות בעלות צורה לא סדירה, שלאורך היקפן ישנם שברי כיסויי שלפוחיות.

עבור מחלת דורינג, לבדיקת עור ובדיקה פנימית עם אשלגן יודיד (בדיקת ג'אדסון) ערך אבחוני רב. אאוזינופיליה מתגלה בדם ובנוזל ציסטי. תאים אקנתוליטיים תמיד נעדרים.

דלקת עור הרפטיפורמית אצל נשים בהריון (הרפס ג'סטיאניס, הרפס הריון) מתחילה בדרך כלל בחודשים השלישי-רביעי להריון, אך לעיתים לאחר הלידה. אלמנטים קטנים בצורת שלפוחיות או פוסטולריות בצורת חרוט מופיעים על עור הגו והגפיים על רקע כתמים אדומים-אורטיקריאליים. בדרך כלל נצפים גירוד כללי ופריחות אדומות-שלפוחיות נרחבות, מלווים בתסמינים כלליים פחות או יותר בולטים. השלפוחיות מתמזגות זו עם זו, נפתחות ותוכןן מתייבש לקרום. לעיתים ניתן למצוא שלפוחיות עם כיסוי צפוף. ריריות לעיתים רחוקות מושפעות. הישנות המחלה נצפית במהלך ההריון הבא.

בפרקטיקה הקלינית, לעיתים רחוקות נצפית דלקת עור הרפטיפורמית מקומית או דלקת עור הרפטיפורמית מסוג קוטיני. התהליך הפתולוגי של העור ממוקם באזור המרפקים והברכיים, לעיתים באזור עצם הסקרל.

אבחון של דרמטיטיס הרפטיפורמיס דורינג

יש להבדיל את המחלה מהזן הבוליסטי של אריתמה מולטיפורמה אקסודטיבית, פמפיגואיד בולי, צורות שונות של פמפיגוס אקנתוליטי, טוקסיקודרמה בולי, הזן הווסיקולרי של אריתמה צנטריפוגלית של דרייר וכו'.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

טיפול בדרמטיטיס הרפטיפורמיס דורינג

ראשית, יש להקפיד על דיאטה: להוציא מזונות עשירים בגלוטן מהתזונה. הטיפול תלוי בחומרת המחלה. דיאמינו-דיפנילסולפון (דפסון, דיוקיפון) נרשמת דרך הפה במינון של 0.05-0.1 גרם פעמיים ביום למשך 5-6 ימים במרווח של שלושה ימים. במקרים חמורים, מומלץ לתת גלוקוקורטיקוסטרואידים דרך הפה. המינון תלוי במצב המטופל ובתמונה הקלינית של הדרמטוזיס (בממוצע, נרשמים 40-60 מ"ג ליום). צבעי אנילין ומשחות קורטיקוסטרואידים משמשים לשימוש חיצוני.