דלקת התוספתן הנמקית: תסמינים, השלכות, ניתוח, תקופה שלאחר הניתוח

המושג "דלקת התוספתן" ידוע לכולם, אך מעטים יודעים על אבחנה כמו "דלקת התוספתן הנמקית".

כאשר מדברים על דלקת התוספתן הנמקית, בדרך כלל מתכוונים לסיבוך של דלקת רגילה של התוספתן, שבה מתחילים תהליכי נמק רקמות של התוספתן - ככלל, זה קורה ביום השני או השלישי לאחר הופעת דלקת התוספתן החריפה. מצב זה נחשב קריטי ומהווה איום משמעותי על המטופל.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

תהליכים דלקתיים בתוספתן נרשמים בחמישה אנשים מתוך אלף. ניתוחים לדלקת חריפה של התוספתן מהווים כ-70% מכלל ההתערבויות הכירורגיות החירום.

על פי הנתונים הסטטיסטיים האחרונים, דלקת התוספתן הנמקית נמצאת בכ-9% מכלל מקרי דלקת התוספתן החריפה. גברים ונשים כאחד רגישים באותה מידה למחלה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

גורם ל דלקת התוספתן הנמקית

הסיבה העיקרית להתפתחות דלקת התוספתן הנמקית היא אספקת דם לא מספקת לתוספתן. אפילו הפרעה קטנה יחסית של המיקרו-סירקולציה יכולה לגרום למחסור בחמצן ברקמות, הפרעות מטבוליות, איסכמיה ונמק.

דלקת התוספתן הנמקית יכולה להופיע אצל חולים בכל גיל. אצל קשישים וקשישים, הפתולוגיה מתרחשת בו זמנית עם נגעים טרשתיים מסיביים בכלי הדם. אצל ילדים וצעירים, דלקת התוספתן הנמקית יכולה להיות תוצאה של פגמים בכלי הדם מולדים. בנוסף, ללא קשר לגיל, הפתולוגיה יכולה להתפתח כתוצאה מהיווצרות מוגברת של פקקת בכלי הדם התוספתניים.

שיבוש תהליכי ניקוי התוספתן מתוכן המעי, חדירה נוספת של זיהום מיקרוביאלי מגבירים את מידת הסיכון להתפתחות נמק של התוספתן. כמו כן, דלקת התוספתן הנמקית יכולה להיות תוצאה של דלקת מוגלתית חריפה שלא טופלה.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

גורמי סיכון

בין גורמי הסיכון העיקריים הנלקחים בחשבון בדלקת התוספתן הנמקית, נבדלים הדברים הבאים:

• גיל מ-50 שנה;
• נטייה לתרומבוזיס;
• שינויים טרשתיים בכלי הדם;
• תורשה שלילית (אם קרובי משפחה היו מקרים של דלקת התוספתן הנמקית).

כמעט כל הגורמים קשורים להפרעה במיקרו-סירקולציה אצל חולים. הפרעה במחזור הדם בתוספתן מובילה להידרדרות התזונה של רקמות התוספתן הוורמיפורמי. עם נוכחות בו זמנית של זיהום או תהליכים אוטואימוניים, התפתחות דלקת התוספתן הנמקית מחמירה ומואצת.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

פתוגנזה

בדלקת התוספתן הנמקית, מתרחשים תהליכים של נמק רקמות של התוספתן.

נמק מוחלט הוא נדיר יחסית. ברוב החולים, האזור הנמקי משתרע על חלק מוגבל של התוספתן.

תהליכי הנמק מואצים אם יש משקעים של צואה מאובנת או חפצים זרים בתוך האיבר.

בבדיקה מקרוסקופית, האזור הנמקי הוא בצבע ירוק כהה ובעל מבנה רופף: רקמות כאלה ניזוקות בקלות. החלק של התוספתן שאינו מושפע מנמק נראה כמו דלקת התוספתן הליחה הרגילה.

הרקמות הסמוכות לתוספתן עשויות להכיל שכבות פיבריניות. חלל הבטן עשוי להכיל נוזל מוגלתי עם ריח "צואה" אופייני והצטברות של מיקרופלורת מעיים, אשר נקבעת לאחר הזריעה.

בעת ביצוע מיקרוסקופיה, לא ניתן להבחין בשכבות הפגועות של התוספתן: יש להן את כל הסימנים האופייניים לרקמה נמקית. אזורים אחרים של התוספתן הם רקמות המעורבות בתהליך הדלקתי הליחה.

קשישים לעיתים קרובות מפתחים צורה ראשונית של דלקת התוספתן הנמקית הקשורה להיווצרות פקקת עורקים בעורק התוספתן. למעשה, פתולוגיה זו היא סוג של אוטם תוספתני, שתוצאתו היא נמק. מהלך זה של המחלה מתרחש ללא שלב נזלת וליחה מקדים.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

תסמינים דלקת התוספתן הנמקית

דלקת התוספתן הנמקית מתרחשת אם דלקת חריפה אינה מטופלת בתוך 24 השעות הראשונות. החל מהיום השני של דלקת התוספתן החריפה, רגישות העצבים אובדת והכאב עלול להפסיק להטריד. למרבה הצער, רוב החולים חושבים שמצבם חזר לקדמותו ואינם צריכים לפנות לרופא. במצב כזה, הסיכון לדלקת הצפק הוא כמעט 100%.

הסימנים הראשונים להופעת דלקת חריפה הם התקפי הקאות חוזרים ונשנים, שלאחריהם אין הקלה. הרעלה הכללית גוברת, טמפרטורת הגוף נשארת לעתים קרובות ללא שינוי או אף יורדת.

השלב הראשון של דלקת התוספתן הנמקית נקרא "מספריים רעילות": קצב הלב של המטופל עולה (כמאה פעימות בדקה), אך עדיין אין עלייה בטמפרטורה. בבדיקת הלשון מתגלה ציפוי צהוב אופייני.

בדלקת התוספתן הנמקית הראשונית הסנילית, כאב בבטן בצד ימין מופיע פתאום ונעלם באותה פתאומיות. במישוש, הבטן צפופה וכואבת. המטופל חש כאב חמור.

אם המטופל אינו מקבל את הטיפול הרפואי הדרוש, תהליך הנמק מסתבך עוד יותר על ידי ניקוב - שבר בדופן התוספתן. בשלב זה, המטופל חש כאב חמור המתפשט בכל חלל הבטן. הטמפרטורה עולה, קצב הלב מואץ, פני הלשון מתייבשים, עם ציפוי חום. נצפות הקאות ממושכות.

דלקת התוספתן הנמקית אצל ילדים

בילדות, דלקת התוספתן הנמקית היא בדרך כלל סוף שלב דלקת התוספתן החריפה. בסוג זה של מחלה מתרחש נמק של דפנות התוספתן, וקיים סיכון להתפשטות הזיהום לצפק.

אצל ילדים, התמונה הקלינית של דלקת התוספתן הנמקית דומה לזו שבמבוגרים:

• כאבי בטן מפושטים;
• הקאות, שלאחריהן הילד לא מרגיש טוב יותר;
• טמפרטורה רגילה או אפילו נמוכה;
• צמא, יובש בפה.

ראוי לציין כי אצל ילדים, עקב גדילה מתמשכת של הגוף, מאובחן לעיתים קרובות מיקום לא טיפוסי של התוספתן במעי - יש לקחת בחשבון נקודה זו במהלך אמצעי האבחון. מיקום מוגבה של התוספתן שכיח יחסית - בערך מתחת לכבד. במצב כזה, ניתן לבלבל את המחלה עם דלקת כיס המרה. אם התוספתן ממוקם מאחורי המעי הגס, אז ייתכן שלא יהיה מתח בדופן הבטן הקדמית, והכאב יהיה ממוקם באזור המותני.

טפסים

• דלקת תוספתן נמקית חריפה היא דלקת חריפה עם תסמינים שאינם אופייניים לדלקת תוספתן רגילה. בין תסמינים אלה נמצא כאב חלש ומפושט ללא לוקליזציה ברורה שאינו מורגש. הכאב נחלש ככל שהתהליכים ההרסניים גוברים, ולעיתים אף נעלם לחלוטין לתקופה מסוימת. קיימות הקאות ובחילות.
• דלקת התוספתן הנקבית-מחוררת מתרחשת אם לא ניתן סיוע בזמן לחולה עם דלקת התוספתן הנקבית החריפה. הסיבוך מאופיין בניקוב דפנות התוספתן ובזרימה של תוכן התוספתן לחלל הבטן, ולאחר מכן מתפתחת באופן בלתי נמנע דלקת הצפק המוגלתית. בתורו, דלקת הצפק המוגלתית יכולה להתפתח למורסה מוגבלת, או לדלקת הצפק הנרחבת.
• דלקת התוספתן המוגלתית-גנגרנית היא שילוב של תהליך דלקתי מוגלתי בתוספתן המעי עם תהליכים נמקיים הרסניים בו. סוג זה של דלקת התוספתן הוא הערמומי ביותר ודורש את ההתערבות הכירורגית הדחופה ביותר.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

סיבוכים ותוצאות

אם מטופל עם דלקת התוספתן הנמקית עובר ניתוח לפני ניקוב האיבר, ההסתברות לתופעות לוואי מצטמצמת כמעט לאפס. במצב כזה, עלול להיווצר רק סיבוך לאחר הניתוח - למשל, מוגלות או זיהום פצע.

אם המטופל לא יעבור ניתוח בזמן, ההשלכות עלולות להיות חמורות הרבה יותר:

• ניקוב התוספתן עם שחרור לאחר מכן של מוגלה וצואה לחלל הבטן;
• קטיעה אוטומטית של התוספתן (הפרדת התוספתן הנמקית מהמעי);
• דלקת צפק מוגלתית, דלקת צפק צואה;
• מורסות מרובות;
• סיבוכים ספטיים;
• התפשטות זיהום מוגלתי דרך מערכת הדם.

כל הסיבוכים המפורטים מופיעים ומתגברים במהירות. המטופל חווה שיכרון חמור ותפקוד לקוי של איברים חיוניים, אשר יחד עלולים להוביל למוות.

• עלייה בטמפרטורה לאחר דלקת התוספתן הנמקית יכולה בדרך כלל להימשך שלושה ימים. אם המצב אינו מתנורמל ביום הרביעי, יש צורך לחפש את הסיבה ולקבוע טיפול. מדוע הטמפרטורה יכולה לעלות? ראשית, הפצע יכול להידבק. תהליך דלקתי טראומטי לאחר הניתוח יכול להתפתח. אצל חלק מהחולים, עלייה בטמפרטורה היא תגובת הגוף ללחץ - בדרך כלל מצב זה מתפתח אצל אנשים עם חסינות מוחלשת. על מנת לקבוע במדויק את הגורם לסיבוך כזה, הרופא בדרך כלל רושם אבחון: בדיקת דם כללית, אולטרסאונד. בנוסף, טיפול אנטיביוטי יהיה חובה.
• דלקת הצפק המוגלתית היא מהלך מורכב של דלקת התוספתן, שבו הצפק, היריעה הדקה ביותר המכסה את האיברים הפנימיים, הופך מודלק. דלקת הצפק המוגלתית מתרחשת לאחר קרע בתוספתן, כאשר מוגלה חודרת ישירות לחלל הבטן. כאשר מתרחש קרע, המטופל מרגיש מיד הרבה יותר גרוע: הכאב משתנה ממקומי לכאב מפושט והופך לבלתי נסבל. המטופל אינו יכול לקום, הוא שוכב על צידו, כפוף. המצב עשוי להיות מלווה בהקאות, ירידה חדה בלחץ הדם, טכיקרדיה ועלייה בטמפרטורה.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

אבחון דלקת התוספתן הנמקית

אבחון המחלה לעיתים קשה. זאת בשל מקרים תכופים של תסמינים "מוחלקים" וצורות לא טיפוסיות של דלקת התוספתן. עם זאת, רופאים פועלים לפי תוכנית אבחון מקובלת:

1. איסוף אנמנזה, או במילים פשוטות יותר - שאילת שאלות של המטופל על הסימנים, המיקום, משך תסמונת הכאב, נוכחות תסמינים ומחלות אחרות.
2. בדיקת המטופל: בדיקה חיצונית של העור, מישוש הבטן, הערכת הסימנים של שצ'טקין-בלומברג, רובסינג, סיטקובסקי.
3. בדיקות: בדיקת דם כללית (נצפים לויקוציטוזיס או לוקופניה, שקיעת דם מואצת), בדיקת שתן כללית (נדרשת להבחנה מפתולוגיה אורולוגית).
4. אבחון אינסטרומנטלי (אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת, רדיוגרפיה, לפרוסקופיה, הן אבחנתית והן טיפולית).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מתבצע במצבים הפתולוגיים הבאים:

• פגיעות בטן סגורות עם נזק לאיברים חלולים או פרנכימליים;
• חסימת מעיים חריפה;
• מזדניטיס חריפה;
• דלקת חריפה של הלבלב, כיס המרה;
• דלקת הצפק פנאומוקוקלית;
• ניקוב כיב קיבה וכיב תריסריון;
• דיסקציה של מפרצת אבי העורקים הבטני;
• תרומבואמבוליזם מזנטרי.

אצל נשים, יש להבחין בין דלקת התוספתן הנמקית לבין הריון חוץ רחמי (קרע בחצוצרה או הפלה חצוצרתית), מאפופלקסיה שחלתית, מדלקת חריפה של תוספתי הרחם, מדלקת הצפק באגן ונמק של הצומת המיומאטית.

יַחַס דלקת התוספתן הנמקית

אפשרות הטיפול היחידה האפשרית עבור דלקת התוספתן הנמקית נחשבת להתערבות כירורגית - הסרת התוספתן.

הסרת דלקת התוספתן הנמקית יכולה להתבצע בכמה דרכים:

• השיטה הסטנדרטית של ניתוח כריתת התוספתן: המנתח מבצע חתך אלכסוני באורך 10 עד 12 ס"מ. התוספתן משתחרר ומוציא דרכו, ולאחר מכן הרופא תופר את המעי הגס. הניתוח מלווה תמיד בניתוח חוזר של החלל ובהתקנת התקני ניקוז.
• שיטת האפנדקטומיה הטרנסלומינלית כרוכה בביצוע ניקור טרנס-ווגינלי (בדופן הנרתיק) או טרנס-קבי (בדופן הקיבה), ולאחר מכן המנתח משתמש במכשירים אלסטיים מיוחדים.
• לפרוסקופיה היא כיום השיטה הפופולרית ביותר, הכוללת שלושה דקירות בדופן הבטן - ליד הטבור, בין החיק לטבור, באזור הכסל הימני. גישה לפרוסקופית מאפשרת להעריך את מצב כל האיברים הפנימיים, להסיר דלקת התוספתן הנמקית ולהסיר הידבקויות. שיטה זו פחות טראומטית עבור המטופל, והריפוי מתרחש בזמן הקצר ביותר האפשרי.

הרופא מחליט באיזו שיטה להשתמש כדי לבצע את הניתוח - זה תלוי, קודם כל, בזמינות הציוד והמכשירים הדרושים בבית החולים.

החלמה מדלקת התוספתן הנמקית

במהלך תקופת ההחלמה, המטופל מקבל טיפול תרופתי, פיזיותרפיה, טיפול בפעילות גופנית וטיפול ידני.

התרופות הבאות נרשמות בדרך כלל:

• אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה:
  • סדרת צפלוספורין (צפטריאקסון, צפיקסים);
  • סדרת פלואורוקינולונים (לבופלוקסאצין, אופלוקסצין).
• משככי כאבים:
  • משככי כאבים נרקוטיים (פרומדול);
  • משככי כאבים שאינם נרקוטיים (ברלגין, איבופרופן).
• תמיסות עירוי:
  • תמיסת גלוקוז;
  • תמיסת נתרן כלורי איזוטונית;
  • ריוזורבילקט.
• תרופות המונעות היווצרות תרומבוס (הפרין).

תזונה לאחר דלקת התוספתן הנמקית

דלקת התוספתן הנמקית כמעט תמיד מובילה להפרעה בתפקוד המוטורי של המעי. אם מתעוררים סיבוכים, כמו דלקת הצפק, אז הקשיים בפריסטלטיקה רק מחמירים. כתוצאה מכך, תהליכי עיכול המזון ותהליכי הפרשת הצואה מאטים.

התזונה לאחר ניתוח לדלקת התוספתן הנמקית היא כדלקמן:

• היום הראשון לאחר הניתוח הוא למעשה היום ה"רעב" ביותר. לרוב, לחולים לאחר הניתוח אין תיאבון. עם זאת, מותר לשתות כמות קטנה של מים טהורים, תה ממותק חלש, קומפוט, קפיר דל שומן. במקרים מסוימים, הרופא עשוי לאפשר לכם לאכול כמה כפות של ציר עוף חלש.
• אם אין סיבוכים, אז ביום השני לאחר הניתוח, ניתן להוסיף לתזונה פירה, גבינת קוטג' מסוננת, דייסות נוזליות ומרקים. אם הפריסטלטיקה חלשה והפצע אינו מחלים היטב, הרופא עשוי להמליץ על הגבלות תזונתיות, כמו ביום הראשון.
• ביום השלישי, רוב החולים לאחר הניתוח חוזרים לתפקוד המעיים. אם למטופל היה יציאה, ייתכן שיומלץ לו טבלת טיפול תזונתית מספר 5, שעיקרה הימנעות ממנות שומניות, מטוגנות, מעושנות וכבושות, כמו גם ארוחות חלקיות ותכופות. על המטופל לדבוק בעיקרון תזונתי זה זמן רב ככל האפשר - שבועות וחודשים לאחר הניתוח, בהתאם לחומרת המצב.

תקופה שלאחר הניתוח

לתקופה שלאחר טיפול כירורגי בדלקת התוספתן הנמקית יש הבדלים משמעותיים מהטיפול בדלקת רגילה של התוספתן.

• לאחר הניתוח, טיפול אנטיביוטי עם תרופות אנטי-מיקרוביאליות חזקות הוא חובה.
• התקופה שלאחר הניתוח עשויה להיות מלווה בכאב חמור, ולכן נקבעים משככי כאבים מתאימים, הן לא נרקוטיים והן נרקוטיים.
• מכיוון שדלקת התוספתן הנמקית בדרך כלל גורמת לשיכרון חמור, לאחר ניתוח, נקבעים עירויים של תמיסות מלח, אלבומין, תמיסת גלוקוז, קסילאט וכו'.
• כדי למנוע היווצרות קרישי דם בכלי הדם, כמו גם כדי למנוע מחלות של מערכת העיכול לאחר נטילת תרופות, נקבעים נוגדי קרישה ותרופות לוויסות פעילות ההפרשה של הקיבה (אומפרזול, קוואמאטל וכו').
• במשך מספר ימים לאחר הניתוח, מבוצעת בדיקת דם כללית מדי יום.
• כל יום, הפצע נחבש ומערכת הניקוז נשטפת.
• לאחר שבריאותו של המטופל חזרה לשגרה, נקבעים עיסוי, תרגילי טיפול ותרגילי נשימה.

מְנִיעָה

אמצעי מניעה צריכים קודם כל להיות מכוונים למניעת חדירת זיהום למערכות הדם והעיכול, וכן למניעת התפתחות מחלות במערכת העיכול.

חשוב להקפיד על תנועות מעיים סדירות, שכן עצירות תורמת לקיפאון של צואה במעיים, מה שעלול לעורר התפתחות של דלקת התוספתן הנמקית.

בנוסף, יש להקפיד על כללי ההיגיינה האינטימית והאישית, לאכול נכון ומזינה:

• להקפיד על לוח הזמנים של הארוחות;
• אל תאכלו יתר על המידה;
• לצרוך כמויות מספקות של סיבים, הנמצאים בירקות, פירות, פירות יבשים ודגנים;
• למנוע התפתחות דיסבקטריוזיס (להימנע משימוש ממושך וכאוטי באנטיביוטיקה, לצרוך מוצרי חלב מותססים).

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

תַחֲזִית

אם חולה עם דלקת התוספתן הנמקית נותח בצורה יעילה ובזמן, הפרוגנוזה של המחלה יכולה להיחשב חיובית. כושר העבודה של רוב החולים משוחזר במלואו תוך חודש.

אם מתפתחים סיבוכים - למשל, עם דלקת הצפק, עם התפתחות מחלת הדבקה וחסימת מעיים - הטיפול עשוי להיות קשה יותר וארוך יותר.

תוצאה שלילית נצפית כאשר מתייעצים עם רופא באיחור - במצב כזה, דלקת התוספתן הנמקית יכולה אפילו להסתיים במוות.

[ 56 ]