לפרוסקופיה

לפרוסקופיה היא שיטה לבדיקה אופטית ישירה של איברי הבטן.

בהתאם למועד הביצוע, ניתן לתכנן או לבצע לפרוסקופיה בחירום, לפני הניתוח ובתקופות המוקדמות או המאוחרות שלאחר הניתוח.

כיום, בגינקולוגיה אופרטיבית, ניתן להבחין בין שלושה תחומים עיקריים של מחקר לפרוסקופי: אבחון, טיפול ובקרה.

לפרוסקופיה טיפולית יכולה להיות שמרנית ואופרטיבית. לפרוסקופיה טיפולית שמרנית היא יישום של שיטות טיפול לא פולשניות תחת פיקוח של לפרוסקופ (מתן חומרים רפואיים, הזרקות רקמות וכו'). לפרוסקופיה טיפולית אופרטיבית היא התערבות כירורגית המלווה בפגיעה בשלמות האיברים והרקמות (דיסקציה של רקמות, ניקוז חללים, קרישת אזורים מדממים וכו'). כיום, צצה מגמה חדשה בלפרוסקופיה - השימוש בה לניטור מהלך תהליכי הריפוי, יעילות ההתערבות הכירורגית באיברי המין ותוצאות טיפול מרחוק (לפרוסקופיה מבוקרת).

לפרוסקופיה אבחנתית היא השלב הסופי, ולא הראשוני, באבחון. רופא פעיל לא צריך לשכוח את החשיבות המובילה של שיטות אבחון קליניות, כאשר האבחון נקבע על סמך נתוני אנמנזה ביותר ממחצית המקרים. עם זאת, בדיקות ארוכות מדי, טיפול מרובה בלתי מוצדקים וטיפול ארוך טווח ולא מוצלח בחולים ללא אימות האבחנה אינם מקובלים, מה שמוביל לצורות מתקדמות של המחלה, מפחית את כוחות החיסון של הגוף ומחמיר את הפרוגנוזה של הטיפול.

האפשרויות הגדולות של האנדוסקופיה המודרנית הרחיבו משמעותית את האינדיקציות ללפרוסקופיה וצמצמו בחדות את ההתוויות נגד. באופן כללי, אינדיקציה ללפרוסקופיה היא חוסר האפשרות לבצע אבחנה באמצעות בדיקות קליניות קונבנציונליות או הצורך באבחנה מבדלת.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

לפרוסקופיה: אינדיקציות

אינדיקציות ללפרוסקופיה אבחנתית הן: חשד להריון חוץ רחמי; קביעת מצב החצוצרות לפני ניתוח לאי פוריות בחצוצרות; זיהוי אופי המומים באיברי המין הפנימיים; חשד לאנדומטריוזיס חיצונית באיברי המין (שחלות, פריטונאום אגן, רצועות סקרליות); חשד להיווצרות גידול בשחלות; בירור מיקום אמצעי המניעה התוך רחמי (אם יש חשד שהוא ממוקם בחלל הבטן); תסמונת כאב מתמשכת ממקור לא ידוע; חשד לאפופלקסיה שחלתית; חשד לקרע בציסטה שחלתית; חשד לפיתול של גבעול הגידול השחלות או גבעול של קשרית שרירנית תת-סרוסית; חשד להיווצרות שחלתית-צינורית; הערכת חומרת ומידת הנזק לרחם במהלך ניקובו; חוסר אפשרות לשלול פתולוגיה כירורגית חריפה.

הכנת מטופלים ללפרוסקופיה

הכנת המטופלים ללפרוסקופיה זהה לזו של לפרוטומיה.

להקלה על כאב, השיטה המועדפת היא הרדמה אנדוטרכאלית, המאפשרת הן מניפולציות אבחנתיות והן התערבויות כירורגיות.

ניתוח לפרוסקופיה מתחיל בהנחת פנאומפריטונאום. פחמן דו-חמצני או תחמוצת חנקן משמשים ליצירת פנאומפריטונאום. תרכובות כימיות אלו נספגות בקלות ובמהירות, בניגוד לחמצן ואוויר, הן אינן גורמות לכאב או אי נוחות אצל חולים (להיפך, תחמוצת חנקן בעלת השפעה משככת כאבים) ואינן יוצרות תסחיפים (לכן, פחמן דו-חמצני, לאחר שחדר לזרם הדם, מתחבר באופן פעיל עם המוגלובין). המקום האופטימלי להחדרת גז לחלל הבטן הוא נקודה הממוקמת באזור החיתוך של קו האמצע של הבטן עם הקצה התחתון של טבעת הטבור (בעת בחירת נקודה להחדרת גז, נלקח בחשבון מיקום כלי הדם האפיגסטריים, אבי העורקים, הווריד הנבוב התחתון; בהקשר זה, האזור המקיף את טבעת הטבור ברדיוס של 2 ס"מ נחשב לבטוח ביותר). גז מוזרם לחלל הבטן באמצעות מחט Veress. עיצוב מחט Veress כולל מוט קפיץ קהה הבולט מעבר למחט בהיעדר התנגדות חיצונית. עיצוב זה מגן על איברי הבטן מפני נזק מקצה המחט. גז מוזרק לחלל הבטן באמצעות מכשיר לפרופלטור, אשר שולט על הלחץ וקצב זרימת הגז.

הכנסת הטרוקר הראשון ("עיוור") היא השלב החשוב ביותר בטכניקת הלפרוסקופיה. רמת הפיתוח הנוכחית של טכנולוגיית הלפרוסקופיה מאפשרת שימוש בשני סוגים של טרוקרים, המבטיחים את בטיחות ההחדרה ה"עיוורת":

• טרוקרים עם מנגנון הגנה - דומים לעיצוב מחט ורש - בהיעדר התנגדות חיצונית, קצה הטרוקר נחסם על ידי מכשיר בטיחות קהה;
• טרוקרים "ויזואליים" - התקדמות הטרוקר דרך כל שכבות דופן הבטן הקדמית נשלטת על ידי טלסקופ.

הכנסת טרוקרים נוספים מתבצעת אך ורק תחת פיקוח חזותי.

בכל מקרי הלפרוסקופיה, יש לבצע הרדמה אנדוטרכאלית או הרדמה משולבת (אפידורלית ארוכת טווח בשילוב עם הרדמה אנדוטרכאלית), והשיטה הנבחרת צריכה להיות הרדמה משולבת, שכן היא מספקת לא רק הגנה הרדמה מספקת, אלא גם אפקט טיפולי (הקלה על שיתוק מעיים, שיפור תפקודי הלב וכלי הדם והכליות, אופטימיזציה של זרימת הדם המוחית), דבר שחשוב בחולים עם שיכרון מוגלתי.

טכניקת ביצוע לפרוסקופיה

הטכניקה לביצוע לפרוסקופיה משתנה בין חולים עם היסטוריה של ניתוחי אגן ובין חולים שלא עברו ניתוח קודם. במקרים אופייניים, מחט ורס מוחדרת דרך ההמיספרה התחתונה של הטבור ליצירת פנאומפריטונאום. במקרה של ביצוע לפרוסקופיה לאחר לפרוטומיה אחת או יותר קודמים (במיוחד קו אמצע תחתון או תקופה מסובכת לאחר הניתוח), כמו גם במקרה של תהליך הדבקה בולט, שכמעט תמיד קיים בדלקת מוגלתית של תוספתי הרחם, עדיף להחדיר את מחט ורס להיפוכונדריום השמאלי או למזוגסטריום. זאת בשל העובדה שקשת הצלעות יוצרת קשת טבעית, ויוצרת חלל פנוי בין הצפק הקודקודי לאיברים התוך-בטניים. מקום החדרת הטרוקר האופטי תלוי בסוג החתך הקודם של דופן הבטן הקדמית: במקרה של לפרוטומיה רוחבית, זה יכול להיות אזור הטבור; במקרה של חתך קו אמצע, זה יכול להיות נקודה במרחק 2-5 ס"מ מהפינה העליונה של הצלקת.

לפני החדרת הטרוקר האופטי, יש לבצע בדיקת גז, שמטרתה לוודא היעדר הידבקויות. לשם כך, משתמשים במזרק מלא למחצה בתמיסה כדי לנקב את דופן הבטן הקדמית במקום החדרת הטרוקר המוצעת. אם מתקבל גז מחלל הבטן, ניתן לראות את הבדיקה כשלילית (היעדר הידבקויות). הבדיקה מבוצעת שוב ושוב, תוך שינוי כיוון ניקוב המחט, ולאחר מכן מוחדר הטרוקר האופטי.

לאחר מכן, כאשר שולחן הניתוחים נמצא במצב אופקי, נבדקים איברי הבטן עם בדיקה חובה של הצפק הקודקודי והבטני, התוספתן, הכבד, כיס המרה, אזור הלבלב, לולאות המעי כדי לשלול פתולוגיה כירורגית חריפה של איברים אלה (דלקת התוספתן המוגלתית, נמק הלבלב וכו'), וכן כדי לזהות מורסות בין-מעיות ותת-סרעפתיות. אם מתגלה אקסודאט, האחרון נשאב עם איסוף חובה של חומר לבדיקה בקטריולוגית.

לאחר מכן הם מתחילים לבדוק את איברי המין הפנימיים. לצורך ויזואליזציה טובה יותר, יש צורך "לחתוך" את הרחם (למעט אצל מטופלות מיילדות), מה שמאפשר להזיז אותו ולקבע אותו בתנוחה הנוחה ביותר.

כמעט בכל המקרים, שינויים דלקתיים באיברי המין הפנימיים מלווים בתהליך הדבקה, עד כדי דלקת הצפק האגני הדבקית. לכן, השלב הראשון של הניתוח הוא הידבקות.

ניתן לבצע דיסקציה של הידבקות בשיטה חדה עם קרישה לאחר מכן של כלי דם מדממים או באמצעות קרישה מונופולרית במצב "חיתוך", מה שמוביל להמוסטזיס מונע. במקרה זה, ההליך האחרון דורש ניטור מתמיד של המכשיר, שכן כל מגע, אפילו קצר טווח, עם איברים מסביב (כלי דם גדולים, לולאות מעיים) עלול להוביל לסיבוכים (כוויה, דימום).

בעת הפרדת הידבקויות, חללי התצורות הצינוריות-שחלות עלולים להיפתח, לכן יש ללוות את תהליך ההדבקה בשטיפה חוזרת ונשנית של חלל האגן בתמיסת מלח חמה בתוספת חומרי חיטוי (דיאוקסידין, כלורהקסידין).

במקרה של סלפינגיטיס מוגלתית, היקף התערבות הולם כולל ניקוז נרתיקלי (דרך פתח הקולפוטום) של האגן הקטן.

במקרים של דלקת סלפינגו-אופוריטיס מוגלתית ודלקת הצפק האגני עם היווצרות מורסה עטופה בשקית הרקטוטרין, טיפול הולם נחשב לגיוס של גפי הרחם, ריקון המורסה, סניטציה וניקוז שאיבה אקטיבי דרך פתח קולפוטום.

כאשר נוצר פיוסלפינקס, יש צורך להסיר את החצוצרה או החצוצרות, מכיוון שהאפשרות לשקם את תפקודה בעתיד אינה סבירה, והסיכון להתקדמות או הישנות של התהליך המוגלתי, כמו גם להריון חוץ רחמי, גבוה. עדיף להסיר את מוקד הדלקת המוגלתית ולכוון את המטופל לטיפול באמצעות הפריה חוץ גופית מאשר לבצע לאחר מכן ניסיונות ארוכי טווח לשיקום איבר שאיבד את תפקודיו.

במקרה של פיוברה קטנה (עד 6-8 ס"מ קוטר) ונוכחות רקמת שחלתית שלמה, מומלץ להסיר את התצורה המוגלתית וליצור גדם שחלתי באמצעות תפרים מסוג קטגוט או (עדיף) תפרים מסוג ויקריל. במקרה של מורסה שחלתית, היא מוסרת.

אינדיקציות להסרת תוספתי רחם הן שינויים מוגלתיים-נמקיים בלתי הפיכים בהם. בנוכחות תצורה טובו-שחלתית מוגלתית שנוצרה (מורסה טובו-שחלתית), ההסרה מתבצעת על ידי קרישה דו-קוטבית של רצועות וכלי דם עם החיתוך הבא שלהם (רצועה אינפנדיבולרית-אגנית, רצועה שחלתית תקינה, חלק הרחם של הצינור וכלי הדם של המזובריום והמזוסאלפינקס). קרישה דו-קוטבית מספקת המוסטאזיס אמין ובטוח לשימוש, אינה יוצרת גלד, אלא רק מאדה רקמות, מה שמוביל לדנטורציה של חלבונים ומחיקת כלי דם.

השיטה האופטימלית להוצאת איברים ורקמות שהוסרו (חצוצרה, שחלה, תוספות) היא קולפוטומיה אחורית, המשמשת לאחר מכן לניקוז נאות של חלל האגן. תנאים מוקדמים אנטומיים לניקוז טרנס-ווגינלי:

• כיס רקטוטרני הוא התצורה האנטומית הנמוכה ביותר של הצפק, שבה מצטבר אקסודאט עקב כוח הכבידה;
• אין חללים תאיים גדולים ואיברים הסמוכים לפצע.

החתך בטוח יותר לבצע מחלל הבטן באמצעות מהדק המוחדר לתוך פורניקס האחורי דרך הנרתיק. מהדק האחיזה מוחדר לחלל דאגלס תחת פיקוח לפרוסקופי, הרקמה שיש להסיר מונחת בין הענפים ומוצאת דרך הנרתיק. אם התצורה גדולה, יש צורך להרחיב את החתך בדופן הנרתיק למידות הנדרשות.

קשיים עלולים להתעורר בעת הסרת רקמה נמקית, שכן אחיזה בה בעזרת מהדק מובילה לפיצולה. במקרה זה, מומלץ להשתמש בשקית ניילון המוחדרת דרך פצע הקולפוטום לחלל האגן. הרקמות להוצאה מונחות בשקית, "צווארה" נתפס בעזרת מהדק, והשקית יחד עם תכולתה מוציאים. אם שקית אינה זמינה, ניתן להחליפה בכפפת גומי רפואית.

יש להשלים את כל הניתוחים עם שטיפה יסודית חוזרת ונשנית של חלל האגן ותיקון של החלל הסופרהפטי כדי למנוע זרימת מוגלה ודם לשם והוצאת צינור ניקוז אחד או שניים דרך פצע הקולפוטום.

ניקוז באמצעות שאיבה מסומנת כמעט בכל המקרים, לכן מומלץ להשתמש בצינורות ניקוז מסיליקון בעלי שני לומנים ולאחר מכן לחבר אותם למערכת השאיבה-שטיפה.

יש לבצע שאיבה אקטיבית באמצעות מכשיר OP-1 על מנת ליצור תנאים נוחים לתיקון ופינוי אקטיבי של אקסודאט. לשם כך, מוחדרים צינורית גומי סיליקון אחת או שתיים בעלות לומן כפול בקוטר 11 מ"מ לחלל האגן עם קצה מחורר ומוצאים החוצה דרך פתח הקולפוטומיה (או, אם אין תנאים לקולפוטומיה, דרך פתחים נגדיים נוספים במקטעי ההיפוגסטריה). מחובר מכשיר שאיבה כירורגי (OP-01). ניקוז שאיבה-שטיפה (AWD) מתבצע על ידי החדרת תמיסת פורצילין (1:5000) דרך לומן צר של הצינור בקצב של 20 טיפות לדקה ושאיבה בלחץ של 30 ס"מ של עמודת מים למשך 2-3 ימים (בהתאם לחומרת התהליך) עם שטיפה תקופתית של הצינורות בנוכחות "פקקים" מוגלתיים.

שיטת טיפול זו נחשבת לשיטת טיפול פתוגנטי, המשפיעה על המוקד העיקרי. במקרה זה:

1. מתבצעת שטיפה אקטיבית והסרה מכנית של תוכן נגוע ורעיל של חלל הבטן;
2. ההשפעה ההיפותרמית של פורצילין מקורר עוצרת את התפתחות הפלישה המיקרוביאלית, מסייעת בהקלה על נפיחות באיבר הפגוע וברקמות הסובבות אותו, מונעת כניסת רעלים ומיקרואורגניזמים למערכות הדם והלימפה;
3. זרימה אמינה של נוזל שטיפה תחת לחץ שלילי מבטלת את האפשרות של הצטברות תמיסה בחלל הבטן, מאפשרת ניקוי הצפק מפיברין, פסולת נמקית ומפחיתה נפיחות וחדירת רקמות.

במקרה של שינויים מוגלתיים-נמקיים בולטים באיברי המין הפנימיים ותהליך הידבקות בולט לאחר הפרדת הידבקויות, נוצרים משטחי פצע גדולים, מה שמוביל, מצד אחד, לייצור כמות משמעותית של הפרשת פצע, ומצד שני, מקדם היווצרות של שינויים צלקתיים גסים ברקמות. בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח (במיוחד ללא ניקוז שאיבה-שטיפה), ייתכן היווצרות של חללים סרוזיים או מוגלתיים עם הפעלה לאחר מכן של התהליך, מה שמוביל למהלך ממושך של המחלה, הישנות וחוסר תקווה מוחלט לשיקום תפקוד הרבייה.

במקרים אלה, מסומנת לפרוסקופיה חוזרת (דינמית) שמטרתה להפריד הידבקויות חדשות, לחטא היטב את האגן הקטן וליצור הידרופריטוניאום כאחת השיטות למניעת היווצרות הידבקויות.

לפרוסקופיה חוזרת מבוצעת ביום השלישי, החמישי והשביעי לאחר הניתוח הראשון. תחת הרדמה תוך ורידית, מוחדרים "בצורה קהה" טרוקרים אופטיים ומניפולטיביים דרך אותם נקבים, כל שלבי הניתוח מבוצעים ברצף. הניתוח האחרון מסתיים ביצירת הידרופריטוניאום (פוליגלוצין 400 מ"ל, הידרוקורטיזון 125 מ"ג).

לפרוסקופיה: התוויות נגד

התוויות נגד לניתוח לפרוסקופיה הן:

1. מחלות לב וכלי דם בשלב של פירוק;
2. אי ספיקה ריאתית;
3. אי ספיקת כבד וכליות חריפה;
4. סוכרת בשלב הפירוק;
5. דיאתזה דימומית;
6. מחלות זיהומיות חריפות;
7. הידבקויות נרחבות בחלל הבטן.

סיבוכים של לפרוסקופיה

בעת ביצוע לפרוסקופיה, סיבוכים המתעוררים הם תוצאה של ביצוע "עיוור" של מניפולציות ומתרחשים הן בשלב החלת הפנאומופריטוניום והן בשלב החדרת הטרוקר הראשון.

בעת החדרת מחט Veress, הסיבוכים הנפוצים ביותר הם פגיעות במעיים, בעומנטום, בכלי הדם הראשיים ואמפיזמה תת עורית.

סיבוכים של החדרת הטרוקר "העיוור" הראשון עשויים לכלול פגיעות נרחבות באיברי הפרנכימה, במעיים ובכלי דם גדולים.

בעת הכניסה לחלל הבטן, המעי עלול להיפגע, במיוחד בעת החדרת הטרוקר הראשון (האופטי). במקרה זה, ככלל, המעי הדק המאוחז נפגע. פגיעה בחלקים הדיסטליים של המעי אפשרית בעת הפרדת הקפסולה של תצורה צינורית-שחלה מוגלתית מהחלק הסמוך של המעי בחולים עם צורות מורכבות של תהליך מוגלתי.

זיהוי מיידי (בדיקה, הופעת הפרשות מעיים, במקרים ספק - החדרת תמיסת מתילן כחול לפי הטבעת) משמש כאמצעי מניעה כנגד הסיבוכים החמורים ביותר. עם ניסיון מספק של הרופא, ניתן לבטל פגמים באמצעות לפרוסקופיה על פי כל כללי הניתוח (בהתאם למידת הנזק למעי, מוחלים תפרים ריריים-שריריים ו/או סרוזיים-שריריים עשויים ויקריל). אם יש ספקות לגבי האפשרות לבצע ניתוח כזה בשיטה הלפרוסקופית, כמו גם במקרה של פגיעה במעי בתחילת הניתוח, יש צורך לבצע מיד לפרוטומיה.

פגיעה בשלפוחית השתן באמצעות טרוקרים אפשרית עקב אי-ציות לטכניקה הניתוחית בחולים עם שלפוחית השתן שלא התרוקנה או עקב החלקת מכשיר. ככלל, הדופן התחתונה או האחורית של האיבר נפגעת. יש לתפור את פצע שלפוחית השתן מיד באמצעות שתי שורות של תפרים ריריים-שריריים ותפרים שריריים-שריריים נפרדים (או שורה אחת של תפרים קטטר ושורה אחת של תפרים ויקריליים). לאחר מכן מוחדר קטטר פולי לשלפוחית השתן.

פגיעה בשופכן עלולה להתרחש כאשר הרצועה האינפונדיבולופלבית נחצת, במיוחד כאשר היא חודרת באופן דלקתי. אתר נוסף של פגיעה בשופכן עשוי להיות הפרמטריום כאשר רקמת הפרמטריום חודרת בחולים עם צורות מורכבות של דלקת מוגלתית. במקרה זה, השופכן עלול להיות מוזז וקיבוע על ידי החדירה הדלקתית.

יש לזכור תמיד את האפשרות של פגיעה בשופכנים, לכן יש להקפיד על בדיקה ויזואלית, ובמידת הצורך, בידוד השופכן מהחדירה הדלקתית.

במקרה של חשד לפגיעה בשופכן, מתבצע מתן תוך ורידי של מתילן כחול; אם האבחנה מאושרת, מתבצעת לפרוטומיה מיידית, תפירת דופן השופכן במקרה של פגיעה פריאטלית שלו או התקנת אורטרוציסטונאסטומוזיס במקרה של הצטלבות שלו עם קטטר או סטנט לשופכן.

בתקופה שלאחר הניתוח, נמשכים טיפול אנטיבקטריאלי, עירוי וספיגה, ולאחר מכן שיקום במשך 6 חודשים.

תוצאות הטיפול מוערכות תוך התחשבות ברווחתו של המטופל, תגובת הטמפרטורה, פרמטרי הדם ונתוני לפרוסקופיה דינמיים. עם מהלך חיובי של התהליך הדלקתי, כתוצאה מטיפול כירורגי שמרני, מצבו של המטופל ופרמטרים קליניים ומעבדתיים (טמפרטורה, ספירת לויקוציטים) מתנרמלים תוך 7-10 ימים. עם שיקום שבוצע כראוי, התוצאה של דלקת סלפינג מוגלתית היא החלמה קלינית, אשר, עם זאת, אינה שוללת בעיות ברבייה אצל המטופלים.

ההשלכות של דלקת חריפה נותרות חמורות: התקדמות המחלה נצפית ב-20% מהנשים, הישנותה - ב-20-43%, אי פוריות - ב-18-40%, תסמונת כאב כרוני באגן - ב-24%, ונצפו גם מקרים של הריון חוץ רחמי.

לכן, חולים עם דלקת סלפינגיטיס מוגלתית, לאחר הקלה בדלקת חריפה, זקוקים לשיקום ארוך טווח שמטרתו למנוע הישנות המחלה ולשקם את הפוריות.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]