לפרוסקופיה

לפרוסקופיה היא שיטה של בדיקה אופטית ישירה של איברי חלל הבטן.

בהתאם לזמן ביצוע, laparoscopy ניתן לתכנן וביצע במקרה חירום, לפני הניתוח ובתקופות שלאחר הניתוח מוקדם או מאוחר.

כיום, גינקולוגיה אופרטיבית יכולה לזהות שלושה תחומים עיקריים של מחקר לפרוסקופי - אבחון, טיפול ובקרה.

רפרוסקופיה רפואית יכולה להיות שמרנית ותפעולית. פרוסקופיה טיפולית שמרנית היא יישום של שיטות לא פולשניות של טיפול תחת שליטה של lararoscope (תרופות, מחשוף רקמות, וכו '). ניתוח לפרוסקופי תפעולי הוא התערבות כירורגית, המלווה בהפרת שלמות האיברים והרקמות (דיסקציה ברקמות, ניקוז חללים, קרישה של אתרי דימום וכו '). נכון לעכשיו, מגמה חדשה ב laparoscopy הופיעה - השימוש שלה כדי לפקח על מהלך הריפוי של תהליכים, את האפקטיביות של ביצוע התערבות כירורגית על איברי המין, לטווח ארוך של תוצאות הטיפול (laparoscopy שליטה).

אבחון לפרוסקופי הוא השלב הסופי, לא הראשוני, של האבחון. הרופא המעשי לא צריך לשכוח את החשיבות המובהקת של שיטות של אבחון קליני, כאשר האבחנה הוקמה על ידי ההיסטוריה ביותר ממחצית המקרים. עם זאת, זה לא מקובל מוגזם בחינה ממושכת, חולים אי ספיקת טיפול וחסר בסיס לטווח ארוך מרובים ללא אימות של האבחנה, וכתוצאה מכך בצורות מתקדמות של המחלה, מפחית את הגוף של חיסון, מחמיר את הפרוגנוזה של טיפול.

האפשרויות הגדולות של אנדוסקופיה מודרנית הרחיבו באופן משמעותי את האינדיקציות לפרוסקופיה וצמצמו בצורה חדה את התוויות נגד. באופן כללי, אינדיקציה לפרוסקופיה היא חוסר האפשרות לאבחן עם מחקרים קליניים קונבנציונאליים או את הצורך באבחנה דיפרנציאלית.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

לפרוסקופיה: אינדיקציות

אינדיקציות לניתוח לפרוסקופי אבחון הן: חשד להריון חוץ רחמי; קביעת מצבם של צינורות החצוצרות לפני הניתוח בנוגע לאי פוריות האובך; זיהוי אופי הפגם ההתפתחותי של איברי המין הפנימיים; חשד לאינדומטריוזיס חיצוני של גניטלים (השחלות, הצפק האגן, רצועות עורק הסרום); חשד כי היווצרות של השחלות; הבהרה של המיקום של אמצעי מניעה תוך רחמי (אם חשד להיות בחלל הבטן); תסמונת כאב מתמשך ממוצא לא ידוע; חשד לשחלות השחלות; חשד לקרע של הציסטה השחלתית; חשד של פיתול של הרגל של הגידול השחלות או את הרגל של הצומת מירוסית משנה serous; חשד להיווצרות השחלה. הערכה של חומרת והיקף הנזק לרחם כאשר הוא מחורר; חוסר אפשרות לניתוק פתולוגיה כירורגית חריפה.

הכנת מטופלים לפרוסקופיה

הכנת חולים עבור לפרוסקופיה זהה עבור laparotomy.

עבור הרדמה, שיטת הבחירה היא הרדמה endotracheal, אשר מאפשר גם מניפולציות אבחון התערבויות כירורגיות.

הניתוח של לפרוסקופיה מתחיל עם הטלת pneumoperitoneum. כדי ליצור pneumoperitoneum, להשתמש דו תחמוצת הפחמן או תחמוצת החנקן. תרכובות כימיות אלו בקלות ובמהירות resorbed, להבדיל חמצן ואוויר אינם גורמים התפיסה חולים של כאב או אי נוחות (ההפך, אפקט משכך כאבים תחמוצת החנקן) ואינם מהווים תסחיפים (ובכך, פחמן דו חמצני, להיכנס לזרם הדם, מחוברת באופן פעיל המוגלובין ). המקום האופטימלי עבור infufflation גז לתוך חלל הבטן היא הנקודה. ממוקם על קו אמצע אזור החיתוך של הבטן לקצה התחתון של טבעת הטבור (כאשר נקודת הֲפָחָה גז בחשבון את המיקום של הכלי ברום הבטן, אב העורקים, את הווריד הנבוב הנח, ומבחינה זו נחשבת לאזור המאובטח ביותר סביב טבעת הטבור בתוך 2 סנטימטר). הגז נשאב לתוך חלל הבטן באמצעות מחט Veres. תכונת מחט עיצוב Veress היא הנוכחות של mandrel האביב הבוטה הבולט מעבר המחט בלי התנגדות חיצונית. עיצוב זה מגן על חלל הבטן מפני נזק עם קצה המחט. הזרקת גז לתוך חלל הצפק מתבצעת באמצעות laparoflatora מתן שליטה בלחץ קצב זרימת גז.

המבוא הראשון ("עיוור") הוא השלב החשוב ביותר בטכניקה של לפרוסקופיה. הרמה הנוכחית של פיתוח טכניקות לפרוסקופיות כוללת את השימוש בשני סוגים של trocars להבטיח את שלומם של "עיוור" הממשל:

• מרכב עם מנגנון מגן - דומה לעיצוב מחט ורש - בהעדר התנגדות מבחוץ, נקודת המרכבה נחסמה על ידי נתיך קהה;
• "חזותיים" trocars - מראש של המכתש דרך כל שכבות של דופן הבטן הקדמי נשלטת על ידי הטלסקופ.

המבוא של trocars נוספות נשלטת בקפידה על ידי ראייה.

בכל המקרים, השימוש לפרוסקופיה, הרדמה endotracheal או הרדמה בשילוב (בשילוב אפידורל רציף עם הרדמה endotracheal), שיטת הבחירה צריכה להיות בשילוב הרדמה מתן לא רק הגנה הרדמה נאותה, אלא גם את האפקט הטיפולי (paresis מתון של המעיים, שיפור בתפקוד הלב מערכת הכליות -sosudistoy, פרמטרים אופטימיזציה זרימת הדם במוח), וזה חשוב בחולים עם שיכרון מוגלתי.

טכניקה לביצוע לפרוסקופיה

הטכניקה של ביצוע lararoscopy שונה עבור אנשים שיש להם היסטוריה של ניתוח האגן וחולים שלא עברו ניתוח קודם. במקרים טיפוסיים, הוא משמש כדי ליצור מחט pneumoperitoneum Veress הציג דרך האונה התחתונה של הטבור. במקרה של ביצוע לפרוסקופיה לאחר שסבל בעבר פיום אחד או יותר (במיוחד בינוני נמוך, או בתקופה שלאחר ניתוח מסובך), וגם הידבקויות הביעו, זמין תמיד כמעט בכל דלקת מוגלתית של הרחם, עדיף להכניס את המחט Veress אל subcostal או mesogaster השמאל. זאת בשל העובדה כי קשת הצלעות יוצרת קשת טבעית יוצרת רווח בין הצפק הקודקודית ואיברי תוך בטנים. חתך נקז מקום ממשל אופטי תלוי בסוג הקודם של דופן הבטן הקדמית: במהלך פיום רוחבי עשוי להיות באזור טבור, עם קטע החציוני - נקודה רחוקה מהפינה העליונה של הצלקת על 2-5 סנטימטר.

לפני כניסתה של מרכב אופטי, מדגם גז חייב להתבצע, שמטרתו היא לוודא שאין הידבקות. בשביל זה, מזרק למחצה עם פתרון מייצר נקב של קיר הבטן הקדמי באתר של כניסתה לכאורה של המכולת. בעת קבלת גז מחלל הבטן, הבדיקה יכולה להיחשב שלילית (ללא הידבקות). המדגם חוזר על עצמו פעמים רבות, משנה את הכיוון של הדק המחט, ולאחר מכן מכני אופטי מוצג.

הבא, את המיקום האופקי של תיקון שולחן ניתוחים לייצר אברי בטן עם פיקוח החובה של הקודקודית הצפק הקרבי, נספח, כבד, כיס מרה, לבלב, מעי לולאה להוציא פתולוגיה כירורגית חריפה של איברים אלה (אפנדיציט מוגלתי, לבלב, וכו ' ), כמו גם גילוי של מורסות מעי ו subdiaphragatic. אם נמצא אקסודטה, האחרון הוא aspirated עם אוסף חובה של חומר לבדיקה בקטריולוגית.

לאחר מכן הם מתחילים לבדוק את איברי המין הפנימיים. כדי להדמיה טובה יותר, יש צורך "cannulate" הרחם (למעט חולים מיילדות), אשר מאפשר לך להזיז אותו ולתקן אותו במצב הנוח ביותר.

כמעט בכל המקרים, שינויים דלקתיים באיברי המין הפנימי מלווה בתהליך דבק עד pelvioperitonitis דבק. לכן, הצעד הראשון במבצע הוא הדבקה.

דיסקציה של הידבקות יכול להיעשות על ידי מסלול חריף עם קרישה שלאחר מכן של כלי דימום או עם השימוש קרישה monopolar במצב "חיתוך", אשר מוביל להמוסטאזיס מונעת. ההליך האחרון מחייב ניטור מתמיד של המכשיר, שכן כל מגע לטווח קצר בינו לבין האיברים הסובבים (כלי גדול, לולאות המעי) עלול לגרום לסיבוכים (צריבה, דימום).

הידבקויות ניתוק עשויות לפתוח חללי תצורות Tubo-שחלות, אולם תהא adhesiolysis ואחריו כביסה חזרה עם מלח חם בחלל אגן בתוספת חומרים אנטיספטיים (dioxidine, כלורהקסידין).

כאשר כמות התערבות נאותה דַלֶקֶת הַחֲצוֹצרָה מוגלתי הם adhesiolysis, צחצוח וגינלי (kolpotomnoe דרך חור) ניקוז האגן.

במקרים של המוגלתי salpingoophoritis ו pelvioperitonita ליצירת מורסה נעטפת בתוך נרתיק recto-רחמים נחשב כלי הולם כדי לגייס את הרחם, ניקוז המורסה, תברואה ואת ניקוז היניקה הפעיל דרך חור kolpotomnoe.

אם יש צורך להסיר את piosalpinks יצר צינור או צינור שחלה, כמו היכולת לשחזר שלה (שלהם) הפונקציה הסבירה הבא, ואת הסיכון להתקדמות או ישנות של תהליך מוגלתי, כמו גם הריון חוץ רחמים גדול. עדיף להסיר את המוקד של דלקת שופעת ולהכוון את המטופל לטיפול בהפרשה חוץ-גופית מאשר בנסיונות הבאים לטווח ארוך לשקם את האיבר שאיבד את תפקידיו.

כאשר piovare גודל קטן (עד 6-8 ס"מ קוטר) ואת הנוכחות של רקמת השחלה בשלמותה רצוי לייצר קילוף היווצרות מוגלתי ויצירת מיתר גדם השחלות או (עדיף) תפרים vicryl. אם יש מורסה של השחלה, זה מוסר.

אינדיקציות להסרת נספחים של הרחם הם בלתי הפיכים- necrotic שינויים בהם. בנוכחות היווצרות Tubo-השחלות מוגלתיות יצר (אבצס חצוצרתי-שחל) הסרה מתבצעת על ידי חבילות קרישה דו קוטביות וכלי דם, ואחריו בצומת שלהם (רצועת הופר אגן רצועת השחלות עצמו, צינורות כרטיס אמא שיט mezovariuma mezosalpinksa). המוסטאסיס קרישה דו קוטבי נותן אמין ובטוח בשימוש, זה לא ליצור גלד ורק vaporiziruet רקמות, שמוביל denaturation חלבון וטשטוש כלי דם.

השיטה האופטימלית של חילוץ האיברים והרקמות שהוסרו (צינור, שחלה, נספחים) היא colpotomy האחורי, אשר משמש לאחר מכן כדי לנקז כראוי את חלל האגן הקטן. תנאים אנטומיים מוקדמים לניקוז טרנס-

• דיכאון רקטלי-רחמי - המבנה הבטן האנטומי הנמוך ביותר, שבו, בשל כוח הכבידה, מצטבר;
• אין חללי תא גדולים ואיברים הסמוכים לפצע.

החתך הוא בטוח יותר לבצע מתוך חלל הבטן באמצעות מהדק מוכנס לתוך האזור האחורי fornix transvaginally. מהדק מרתק תחת שליטה של lararoscope מוכנס לתוך החלל דאגלס, רקמה נשלפת ממוקם בין הלסתות, אשר מופק באמצעות הנרתיק. במידות גדולות של חינוך, יש צורך להרחיב את החתך של הקיר הנרתיק לגודל הנדרש.

כאשר חילוץ רקמות נמקיות, קשיים עשויים להתעורר, שכן clamping מוביל הפיצול שלהם. במקרה זה, השימוש של שקית ניילון מוכנס דרך הפצע colpotomy לתוך חלל האגן מצוין. הרקמה להסירו ממוקם בתיק, "הצוואר" נתפס על ידי מהדק, ואת התיק מוציאים יחד עם התוכן. בהיעדר חבילה, זה יכול להיות מוחלף עם כפפה גומי רפואי.

כל הפעולות יש לחזור כדי להשלים שטיפה יסודית של חלל האגן ומרחב suprarenal ביקורת על מנת למנוע פתילה כדי מוגלה ודם והפרשה דרך kolpotomnuyu פצעים אחד או שניים צינורות ניקוז.

ניקוז שאיפת הכביסה מוצג כמעט בכל המקרים, ולכן זה רצוי להשתמש פעמיים צינורות לניקוז סיליקון לומן עם החיבור הבא למערכת שאיפת הכביסה.

שאיפת פעילות מתבצעת לתועלתו באמצעות מכשיר OP-1 במטרה ליצור תנאים נוחים לתיקון פעיל בפינוי הנוזלים. לצורך כך אחד או שניים צינור לומן זוגי של בקוטר מ"מ גומי סיליקון ועד הסוף המחורר מוחדר בחלל האגן, ונפלט החוצה דרך kolpotomnoe צמצם (או, בהעדר תנאי colpotomy דרך counteropening הנוסף במחלקות hypogastric). יניקה כירורגית מחובר (OP-01). בריחת הסמקה-אספירציה (AGSCH) מתבצעת על ידי החדרת furatsilina פתרון (1: 5000) על לומן הצר של הצינור בקצב של 20 טיפות לדקה, על ידי שאיפה בלחץ של 30 סנטימטרים של מים במשך 2-3 ימים (בהתאם לחומרה של התהליך) עם מטוס תקופתי צינורות כביסה עם נוכחות של "plugs" ססגוני.

שיטה זו של טיפול נחשבת כשיטת טיפול פתוגנטי, המשפיעה על ההתמקדות העיקרית. במקרה זה:

1. סחף פעיל והסרה מכנית של התוכן הנגוע והרעיל של חלל הבטן;
2. furatsilina מצונן אפקט היפותרמיה משהה צמיחה נוספת של פלישה של חיידקים, זה עוזר להקל על הנפיחות באיבר הפגוע ואת הרקמות הסובבות, מונע מסירת רעלים מיקרואורגניזמים בדם ואת מערכת הלימפה;
3. זרם אמין של נוזל הכביסה בלחץ שלילי אינו כולל את האפשרות של צבירת הפתרון בחלל הבטן, מאפשר לנקות את הצפק של פיברין, דעיפת נמק, וצמצום בצקת וחדירה של רקמות.

כאשר הביע שינויי נימקי איברי מין פנימיים והביע תהליך adherens לאחר הפרדת ההידבקויות נוצרו משטח פצע גדול, אשר מוביל מצד אחד, כדי לייצור כמות משמעותית של הפרשת פצע, ומצד שני - מקדם את הקמתה של שינויים ברקמת צלקת גסים. בתקופה שלאחר הניתוח מוקדם (במיוחד בלי שאיפה של שטיפה-ניקוז), ההיווצרות של חללים מוגלתיים או הצפק עם תהליך ההפעלה הבא, אשר מובילה קורס ממושך של המחלה, ישנות ושחזור מלא של פונקציית רבייה של חוסר תקווה.

במקרים אלה, חוזרת על עצמה לפרוסקופיה חוזרת (דינמית), שמטרתה להפריד בין השברים שנוצרו זה עתה, לנקות בזהירות את האגן הקטן וליצור hydroperitoneum כאחת השיטות למניעת הידבקות.

חזרה לפרוסקופיה מתבצע ביום השלישי, החמישי, השביעי לאחר הניתוח הראשון. תחת הרדמה תוך ורידי, באמצעות אותם נקבים, trocars אופטי ומניפולטיבי הם "בטיפשות" הציג, כל השלבים של המבצע מתבצעים באופן עקבי. הפעולה האחרונה מסתיימת עם יצירת hydroperitoneum (polyglucin 400 מ"ל, hydrocortisone 125 מ"ג).

לפרוסקופיה: התוויות נגד

התוויות נגד לפרוסקופיה הן:

1. מחלות לב וכלי דם בשלב של פירוק;
2. חוסר ריאתי;
3. אי ספיקת כליות חריפה;
4. סוכרת בשלב של disompensation;
5. דימוזה דימומית;
6. מחלות זיהומיות חריפות;
7. תהליך הדבקה נרחב בחלל הבטן.

סיבוכים של לפרוסקופיה

בעת ביצוע לפרוסקופיה, הסיבוכים הנובעים הם תוצאה של מניפולציה "עיוור" להתרחש הן בשלב של גביית pneumoperitoneum ובשלב של הקדמה של המרכבה הראשונה.

עם כניסתה של מחט ורסק, סיבוכים כגון פציעות של המעי, omentum, כלי גדול, אמפיזמה תת עורית להתרחש בתדירות הגבוהה ביותר.

סיבוכים בהקדמה של trocars "עיוור" הראשון יכול להיות פציעות נרחב של איברים parenchymal, קרבים, כלי גדול.

כאשר נכנסים חלל הבטן, ניתן לפגוע במעי, במיוחד כאשר מציגה את הראשון (אופטי) מרכך. במקרה זה, ככלל, המעי הדק מולחם הוא נפצע. הפציעה של החלקים הדיסטליים של המעי אפשרית כאשר הקפסולה של היווצרות הטובו-שחלות הסוערת מפרידה בין החלק הסמוך האינטימי של המעי בחולים עם צורות מסובכות של תהליך ססגוני.

הכרה מיידית (בדיקה, המראה של פריקה במעיים, במקרים מפוקפקים - הכנסת תמיסה של כחול מתילן בפי הטבעת) משמשת למניעת סיבוכים חמורים. עם פגמי רופא ניסיון מספיקים יכולים להתבטל אם כל הכללים לפרוסקופיה ניתוח (תלוי במידה-שריר רירי גבי פציעת מעי ו / או Sero-שרירית של תפרי Vicryl). אם יש ספק לגבי האפשרות לבצע ניתוח כזה בשיטה לפרוסקופית, או אם המעי נפגע בתחילת הניתוח, יש לבצע מיד את laparotomy.

פגיעה בשלפוחית השתן על ידי trocars אפשרי אם הטכניקה של ניתוח לא נצפתה בחולים עם שלפוחית השתן או כאשר המכשיר מחליק. ככלל, הקיר התחתון או האחורי של העוגב נפגע. פצע שלפוחית שתן צריך להיות לצורך איחוי מייד בשתי שורות רירי-שריר ותפרים מייתרים שרירים ספציפי שריר (1 בשורה או תפרים מייתרים חופפים, והשני - vicryl). לאחר מכן, קטטר פולי מוכנס לתוך שלפוחית השתן.

פצע השופכן יכול להתרחש בצומת של רצועה של אגן המשפך, במיוחד עם חדירתו הדלקתית. מקום אחר של פציעה בשופכן עשוי להיות פרמטר בחדירה של סיבים פרמטריים בחולים עם צורות מסובכות של דלקת ערכית. השופכן במקרה זה יכול להיות עקורים קבוע עם חדירה דלקתית.

זה תמיד צריך לזכור את האפשרות של פגיעה בשופכן, ולכן כלל קפדני צריך להיות שליטה חזותית, ואם יש צורך, את הבידוד של השופע מן הסתננות דליפה.

במקרה של מתילן כחול תוך ורידים בצע פגיעה בשופכן חשודים, כאשר המאשר אבחנה - מייד פיום, תפירת קיר השופכן על כיסוי פצע הקודקודית שלה או ureterotsistoanastomoza בהצטלבות שלו על קטטר בשופכן או סטנט.

בתקופה שלאחר הניתוח, טיפול אנטי-בקטריאלי, עירוי, טיפול חוזר נמשך, ואחריו שיקום במשך 6 חודשים.

תוצאות הטיפול מוערכות בהתחשב במצב הבריאותי של המטופל, בתגובה לטמפרטורה, בפרמטרים של דם, בנתוני לפרוסקופיה דינמיים. עם מהלך חיובי של תהליך דלקתי כתוצאה של טיפול שמרני כירורגי, מצבו של המטופל ופרמטרים מעבדה קלינית (טמפרטורה, מספר לויקוציטים) מנורמל תוך 7-10 ימים. עם שיקום שבוצע כראוי, התוצאה של salpingitis ססגוני הוא התאוששות קלינית, אשר, עם זאת, אינו כולל בעיות הרבייה בחולים.

הטראומות של דלקת חריפה הן חמורות: התקדמות המחלה נצפתה 20% מהנשים, ההישנות שלה - ב 20-43%, עקרות - ב 18-40%, תסמונת כאב אגני כרוני - 24%, גם ציין במקרים של הריון חוץ רחמי.

לכן, חולים עם salpingitis סובלני לאחר הקלה של דלקת חריפה דורשים שיקום לטווח ארוך שמטרתן למנוע הישנות המחלה ושחזור הפוריות.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]