בולימיה נרבוזה

בולימיה עצבית נצפית במסגרת הפרעות נפשיות ופתולוגיה של אישיות גבולית כמעט מכל הסוגים.

בולימיה נרבוזה כוללת אירועים חוזרים של אכילת יתר כפייתית, המלווים בהקאות עצמיות, שימוש במשלשלים ובמשתנים, פעילות גופנית מוגזמת או צום. האבחון מבוסס על היסטוריה רפואית ובדיקה. הטיפול מורכב מפסיכותרפיה ותרופות SSRI, במיוחד פלואוקסטין.

בולימיה נרבוזה משפיעה על 1-3% מהמתבגרים והנשים הצעירות. הן מודאגות באופן מתמיד ומוגזם לגבי גזרת גופן ומשקל גופן. בניגוד לחולים עם אנורקסיה נרבוזה, לחולים עם בולימיה נרבוזה יש בדרך כלל משקל גוף תקין.

תסמונת הבולימיה העצבית מחולקת בדרך כלל לשני סוגים: הסוג הראשון - ללא תמונה קודמת של אנורקסיה עצבית, הסוג השני - עם תמונה קודמת של אנורקסיה עצבית (במקרה האחרון, בולימיה עצבית נחשבת לצורה מיוחדת של אנורקסיה עצבית או כשלב של המחלה). המשמעות הגדולה ביותר בהיווצרות תסמונת הבולימיה העצבית ניתנת לדיכאון מסוגים שונים. שילוב כזה עם הפרעות פסיכופתולוגיות מחייב את המטופלים להתייעץ עם פסיכיאטרים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורמים ופתוגנזה של בולימיה עצבית

גורמים מעוררים לאפיזודות בולימיות הם תקופות של הימנעות ממושכת ממזון עם היווצרות מצבים היפוגליקמיים. מספר חוקרים זיהו הפרעות היפותלמוס-יותרת המוח, אשר מוערכות באופן מעורפל. ההנחה היא שהפרעות היפותלמוס-יותרת המוח יכולות להיות תגובה ללחץ נפשי ופיזיולוגי (הקאות). עם זאת, האפשרות של פתולוגיה ראשונית של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח עם הפרעות נוירואנדוקריניות ומוטיבציוניות ראשוניות המעורבות ביצירת התנהגות אכילה פתולוגית עם התקפי בולימיה אינה נשללת. חסר סרוטונרגי נקבע בבולימיה עצבית. הפרעה בסינתזת ובמטבוליזם של סרוטונין היא הבסיס לדיכאון, אשר מייחס תפקיד עיקרי במקור בולימיה עצבית.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

תסמינים של בולימיה נרבוזה

תסמיני בולימיה עצבנית מאופיינים בפרקים חוזרים ונשנים של צריכת כמויות גדולות של מזון עתיר קלוריות, קל לעיכול ועשיר בפחמימות בפרקי זמן נפרדים. בדרך כלל, תקופות אלו נמשכות פחות משעתיים. פרקים כאלה מתחלפים באמצעים שמטרתם לשמור על משקל גוף תקין (דיאטה, נטילת משלשלים, תרופות משתנות). פרק בולימיה מסתיים בדרך כלל בכאבי בטן, הקאות עצמיות, ולעתים רחוקות יותר, שינה. במהלך ואחרי תקופת הבולימיה, המטופלות מבינות שהתנהגות האכילה שלהן אינה תקינה, יש להן גישה שלילית כלפיהן, ומפתחות מצב רוח דיכאוני ומחאה עצמית כנגד עודפי מזון כאלה. במהלך פרק בולימיה, מופיע לעתים קרובות פחד מחוסר יכולת להפסיק לאכול כרצונן. ככלל, המטופלות מסתירות פרקים בולימיים מאחרים. משקל הגוף של המטופלות נתון לתנודות תכופות בטווח של 5-6 ק"ג. פרקים בולימיים מתחלפים עם תקופות צום מאפשרים שמירה על משקל גוף בטווח הנורמלי. לעתים קרובות, מטופלות עם בולימיה חוות אמנוריאה או אוליגומנוריאה. בולימיה עצבית יכולה להחליף את התמונה הקלינית של אנורקסיה עצבית קודמת, אך יכולה גם להתחיל באופן עצמאי. שילוב עם הפרעות אישיות שונות כמעט מכל הסוגים הוא אופייני.

אפיזודות אופייניות של בולימיה עצבית תוארו גם בהשמנת יתר, אך הן מהוות אחוז קטן. התגובה ההיפרפאגית ללחץ שנצפתה אצל חולים שמנים אינה תואמת במלואה את התמונה הקלינית של בולימיה עצבית. ככלל, בתגובה היפרפאגית ללחץ בהקשר של השמנת יתר, אפיזודות בולימיות אינן מתחלפות בצומות ארוכים, אלא מוחלפות בתקופות של אכילת יתר קבועה פחות בולטת. בנוסף, אפיזודה בולימית בדרך כלל אינה מסתיימת בהקאה עצמית. התגובה ההיפרפאגית ללחץ יכולה לקבל מאפיינים של בולימיה עצבית כאשר רופא רושם דיאטה מופחתת. עם זאת, הקאות מלאכותיות הן נדירות ביותר במקרים אלה.

מטופלים מתארים בדרך כלל התנהגות של אכילת יתר (בזבוז אכילה). אפיזודה בולימית כוללת צריכה מהירה של מזון, במיוחד מזונות עתירי קלוריות כמו גלידה ועוגה. אפיזודות של אכילת יתר משתנות בכמות המזון הנצרכת, ולעיתים מגיעות לאלפי קלוריות. אפיזודות אלו נוטות להיות חוזרות על עצמן, נגרמות לעיתים קרובות על ידי לחץ פסיכו-סוציאלי, מתרחשות מספר פעמים ביום ונשמרות בסוד.

תסמינים רבים וסיבוכים סומטיים נובעים מהתנהגות הקאה. הקאה מושרת גורמת לשחיקה של האמייל של השיניים הקדמיות ולהגדלת בלוטות הרוק. לעיתים מתרחשות הפרעות קשות באיזון הנוזלים והאלקטרוליטים, במיוחד היפוקלמיה. לעיתים רחוקות מאוד מתרחשים קרעים בקיבה או בוושט, שהם סיבוכים מסכני חיים. קרדיומיופתיה עלולה להתפתח כתוצאה משימוש ארוך טווח בסירופ איפקק לגרימת הקאה.

חולים עם בולימיה נרבוזה מודעים יותר לעצמם וסובלים מחרטה ואשמה יותר מאשר אלו עם אנורקסיה נרבוזה, וסביר יותר שהם יודו בבעיותיהם בפני רופא סימפטי. הם גם פחות מופנמים ונוטים יותר להתנהגות אימפולסיבית, שימוש באלכוהול וסמים ודיכאון חמור.

אבחון של בולימיה עצבית

יש לחשוד בהפרעה אם המטופל מראה עיסוק ניכר בעלייה במשקל וישנן תנודות גדולות במשקל, במיוחד עם שימוש מופרז במשלשלים או היפוקלמיה בלתי מוסברת. למרות שחולים עם בולימיה חוששים להשמין ועשויים להיות בעלי עודף משקל, לרובם משקל גוף המשתנה סביב ערכים תקינים. בלוטות יותרת תריס מוגדלות, צלקות במפרקי האצבעות (עקב הקאה עצמית) ושחיקה דנטלית הם סימני סכנה. עם זאת, האבחון תלוי בתיאור המטופל את התנהגות ה"הקאה העודפת" שלו.

כדי לקבל אבחנה (על פי המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות, מהדורה רביעית - DSM-IV), נדרשות שתי אפיזודות בולימיות בשבוע למשך 3 חודשים לפחות, אם כי קלינאי זהיר לא יגביל את עצמו לקריטריונים אלה בלבד.

[ 7 ], [ 8 ]

אבחנה מבדלת

ראשית, יש צורך לשלול מחלות סומטיות המלוות בהקאות (פתולוגיה של מערכת העיכול, הכליות). ככלל, התמונה האופיינית של בולימיה עצבית היא כה אופיינית עד שנוכחות תסמונת זו אינה מעוררת ספקות.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טיפול בבולימיה עצבית

הטיפול בבולימיה נרבוזה כולל פסיכותרפיה ותרופות. לפסיכותרפיה, בדרך כלל טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), יש השפעות לטווח קצר ולטווח ארוך כאחד. לתרופות SSRI בלבד יש יעילות מסוימת בהפחתת אכילה מוגזמת והקאות, אך הן יעילות יותר בשילוב עם טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), ושילוב זה הוא הטיפול המועדף.

טיפול פסיכוטרפי נחוץ, שאופיו נקבע על ידי התסמונת הפסיכופתולוגית המובילה. התרופות המועדפות לטיפול בבולימיה עצבית הן תרופות נוגדות דיכאון סרוטונרגיות סלקטיביות. פלואוקסטין (פרוזאק), מעכב של ספיגה חוזרת של סרוטונין בקרום הפרה-סינפטי, בעל ההשפעה הגדולה ביותר. הוא נרשם במינונים של 40 עד 60 מ"ג ליום - בבת אחת, למשך 2-3 חודשים. בנוסף, יש צורך לפתח סטריאוטיפ תזונתי חדש עם הסבר למטופל שתקופות של דיאטה קפדנית הן מעוררות אפיזודות בולימיות. תזונה סדירה עם ירידה במזון קל לעיכול ועשיר בפחמימות בתזונה מסייעת במניעת אפיזודות של בולימיה. אמנוריאה קיימת אינה דורשת טיפול הורמונלי חלופי, והמחזור החודשי, ככלל, מתנרמל עם היעלמות אפיזודות הבולימיה.

כדי לשפר את תפקוד המערכות המוחיות של ויסות נוירואנדוקריני ומוטיבציוני, משתמשים בנוטרופיל, אמינאלון, תרופות וסקולריות וחומצה גלוטמית. אם בדיקת EEG מצביעה על ירידה בסף המוכנות להתקפים של המוח, ניתן לרשום מינונים קטנים של פינלפזין (0.2 גרם פעמיים ביום).