אבחון של נזלת אלרגית

אבחון נזלת אלרגית נקבע על סמך נתוני אנמנזה, תסמינים קליניים אופייניים וזיהוי אלרגנים סיבתיים (על ידי בדיקת עור או קביעת טיטר IgE ספציפי לאלרגן במבחנה אם בדיקות עור אינן אפשריות).

היסטוריה ובדיקה גופנית

בעת איסוף אנמנזה, יש צורך לברר את נוכחותן של מחלות אלרגיות אצל קרובי משפחה, את אופיין, תדירותן, משך הזמן, חומרת התסמינים, עונתיות, תגובה לטיפול, נוכחותן של מחלות אלרגיות אחרות אצל המטופל, גורמים מעוררים. מבוצעת רינוסקופיה (בדיקת מעברי האף, רירית חלל האף, הפרשות, טורבינות האף ומחיצת האף). בחולים עם נזלת אלרגית, הרירית בדרך כלל חיוורת, אפורה-ציאנוטית, בצקתית. אופי ההפרשה הוא רירי ומימי. בנזלת אלרגית חריפה כרונית או חמורה, נמצא קפל רוחבי על גשר האף, שנוצר אצל ילדים כתוצאה מ"הצדעה אלרגית" (שפשוף קצה האף). חסימה כרונית של האף מובילה להיווצרות "פנים אלרגיות" אופייניות (עיגולים כהים מתחת לעיניים, התפתחות לקויה של גולגולת הפנים, כולל סגר לקוי, חיך מקושת, השטחת שיניים טוחנות).

שיטות מעבדה ואינסטרומנטליות

בדיקות עור ובדיקות אלרגוסורבנט משמשות לאבחון מבדל של נזלת אלרגית ולא אלרגית; שיטות אלו מאפשרות גם זיהוי של אלרגנים סיבתיים.

בדיקות עור

כאשר מבוצעת כראוי, בדיקת עור יכולה להעריך את נוכחות IgE in vivo והיא מסומנת בחולים אשר:

• תסמינים שאינם בשליטה טובה [תסמינים נמשכים באף ו/או תגובה קלינית לא מספקת לגלוקוקורטיקואידים תוך-אפיים];
• האבחנה המבוססת על נתוני ההיסטוריה והבדיקה הגופנית אינה ברורה;
• קיימת במקביל אסתמה סימפונות מתמשכת ו/או סינוסיטיס או דלקת אוזניים חוזרות.

בדיקת עור היא שיטה מהירה, בטוחה וזולה לאישור נוכחות של IgE. בעת ביצוע בדיקות עור עם אלרגנים ביתיים, אבקנים ואפידרמליים, התגובה מוערכת לאחר 20 דקות בהתבסס על גודל הפפולה והיפרמיה. יש להפסיק את מתן האנטיהיסטמינים 7-10 ימים לפני כן. בדיקות עור צריכות להתבצע על ידי צוות רפואי שהוכשר במיוחד. קבוצת האלרגנים הספציפית משתנה בהתאם לרגישות הצפויה אליהם ולאזור הגיאוגרפי.

בדיקת אימונואלרגוסורבנט

בדיקת אימונואלרגוסורבנט היא שיטה פחות רגישה ויקרה יותר (בהשוואה לבדיקות עור) לגילוי IgE ספציפי בסרום. ב-25% מהחולים עם בדיקות עור חיוביות, תוצאות בדיקת האלרגוסורבנט שליליות. בהקשר זה, לשיטה זו יש יישום מוגבל באבחון נזלת אלרגית. אין צורך לבטל אנטי-היסטמינים לפני הבדיקה.

RAST - בדיקת רדיואלרגוסורבן (הוצעה על ידי WIDE בשנת 1967) - גילוי ריכוז מוגבר של אימונוגלובולינים מסוג E בסרום הדם של חולים עם אלרגיה אטופית. על פי התוצאות, זה עולה בקנה אחד עם אמינות תגובות העור, אך ניתן לבצע אותה לא רק במהלך הפוגה, אלא גם במהלך החמרה. יש לציין כי הרמה הכוללת של IgE אצל ילדים עם אלרגיה אטופית אינה עולה על 50%, שהיא נמוכה יותר מאשר אצל מבוגרים. בלידה, היא 0-1 kE/l ועולה בהדרגה.

PRIST - בדיקת רדיואימונוסורבנט - שיטה דומה, ההבדלים הם ביכולת לקחת בחשבון את הקומפלקסים הרדיואקטיביים שנוצרו באמצעות מונה קרינת גמא.

תמונה רינוסקופית

במהלך תקופת ההחמרה, היא שונה מעט מזו שבמבוגרים: נפיחות של הקונכיות התחתונות של האף אופיינית, שבגללה הן מקבלות צבע לבנבן. פחות שכיחים הם מה שנקרא כתמי וויאצ'ק וציאנוזה של הקרום הרירי, ההפרשה היא בעיקר סרוזית-רירית. לעתים קרובות במהלך תקופת ההחמרה, נצפית נפיחות של הקרום הרירי באזור מעברי האף האמצעיים, הדומה לפוליפ קטן, רך בבדיקה. בתקופה שמחוץ להחמרה, התמונה הרינוסקופית הפכה לנורמלית לחלוטין, ומעברי האף האמצעיים שוחררו לחלוטין מרקמה בצקתית. אנו מכנים סימפטום זה אתמואידיטיס בצקתית, ככל הנראה, זהו מבשר של אתמואידיטיס פוליפית אצל מבוגרים והסיבה העיקרית לפגיעה בסינוסים הפאראנסליים. כאשר מופיע סימפטום כזה, במיוחד אם הוא משולב עם הפרשות ריריות בשפע, מתבצעת אבחנה מבדלת של סיסטיק פיברוזיס.

בשנים האחרונות צצו הזדמנויות חדשות לבדיקת חלל האף הודות לשימוש בטכנולוגיות אנדוסקופיות מודרניות. באופן קונבנציונלי, ניתן להבחין בשתי שיטות עיקריות ביניהן. הראשונה - בדיקה באמצעות מיקרוסקופ ניתוחי - נמצאת בשימוש למעלה מ-20 שנה. ניתן להשתמש בהגדלות שונות. החיסרון העיקרי של השיטה הוא מגבלת הראייה הצידית, ולכן עדיף להשתמש באנדוסקופים נוקשים או גמישים ישירים, המאפשרים לא רק לקבל תמונה של כל הפסיפס של הדופן הצידית של האף, אלא גם, עם מיומנות מסוימת, לבחון ישירות חלק מהסינוסים הפראנזליים דרך פיסטולות טבעיות. בעזרת פיברסקופ, קל לבחון את החלק האחורי של חלל האף, לקבל תמונה של מצב הקיא. שינויים היפרטרופיים בטורבינות האף נמצאים בילדות הרבה פחות מאשר אצל מבוגרים. אנמיה כמעט תמיד מובילה לירידה בגודל הטורבינות. עקמומיות טראומטית של מחיצת האף היא נדירה בילדות. עם זאת, מומים מולדים בצורת קוצים, במיוחד קרוב יותר לתחתית חלל האף, מתגלים לעתים קרובות למדי בנזלת אלרגית, אך למרבה הצער, נותרים בלתי מורגשים. יש לבחון בקפידה רבה את החלקים האחוריים של מחיצת האף באזור הקיא, באזור זה מתגלים עיבויים בצורת כרית עקב צמיחת רקמה חלולה בנזלת אלרגית. שינויים פתולוגיים אלה נותרים לעיתים קרובות בלתי מזוהים עקב הקשיים של רינוסקופיה אחורית אצל ילד. בבדיקת האף-לוע, בדרך כלל מבחינים בכמות גדולה של ריר בכיפה שלו, רכסים בצקתיים של פתחי צינורות השמיעה. גודל וצבע הצמחייה האדנואידית תלויים בזמן הבדיקה, במהלך החמרה הם לבנבנים או כחלחלים, מכוסים ריר צמיג. הילד מנסה להשתעל, אך ללא הועיל. לועת-גרון במהלך החמרה של נזלת אלרגית מגלה לעתים קרובות נפיחות של החיך הרך והענבל, מה שמוביל לא רק לדיבור סגור אלא גם לדיבור פתוח. כל השינויים הללו בילדות חולפים במהירות רבה. יש לזכור זאת בעת ניתוח צילומי רנטגן של האף והלוע והסינוסים הפראנסליים. יש להעריך באופן ביקורתי ירידה בפנאומטיזציה של הסינוסים, כמו גם צל אדנואידי מוגדל בתקופה זו. נתוני רנטגן הם בעלי ערך רק במקרים בהם התמונות צולמו במהלך רמיסיה. בילדות, שינויים אורגניים (צורה פריאטלית-היפרפלסטית של סינוסיטיס, שלא לדבר על תהליכים פוליפיים-מוגלתיים) שכיחים פחות מאשר אצל מבוגרים.

מחלות אף אוזן גרון הנפוצות ביותר המלוות נזלת אלרגית כוללות רינוסינוסיטיס, אדנואידיטיס, היפרטרופיה של שקדי הלוע, דלקת אוזניים חוזרת ותפליטית, פוליפים באף, קוצים של מחיצת האף, דלקת גרגירי של הלוע ודלקת גרון תת-גלוטית. באופן כללי, ניתן לומר שבכ-70% מהמקרים, רק האף והסינוסים הפאראנסליים מושפעים, ב-20% - דלקת בגרון, וב-10% - בגרון. טיפול וחיסול פתולוגיה זו הם תנאים חיוניים לטיפול מוצלח בנזלת אלרגית, אך יש להבדיל את הגישה בכל מקרה. מעניינות במיוחד הן מחלות אלרגיות של איברים אחרים המלוות נזלת אלרגית. לרוב, בכ-50% מהמקרים, היא משולבת עם דיאתזה תפליטית, ב-30% - עם דלקת הלחמית. כ-25% מהילדים סובלים מנזלת אלרגית בשילוב עם אסתמה. מקום מיוחד תופס שילוב של מחלות אלרגיות של האף והסינוסים הפאראנזליים עם פתולוגיה של הסמפונות והריאות. כבר בשנת 1929, הציג ואסון את מושג הסינוברונכיט. מאוחר יותר, פתולוגיה זו קיבלה שמות שונים: סינוסופנאומוניה, תסמונת סינוסוברונכופנומוניה, אדנוסינוסוברונכופנומוניה. השם הנפוץ ביותר כיום הוא אלרגיות נשימתיות. הן נמצאות לרוב אצל ילדים בגילאי 4 עד 9 שנים. נושא זה מורכב מאוד, אך ללא ספק הוא נקבע על ידי ההשפעה השלילית ההדדית של מוקדים פתולוגיים בחלל האף, הסינוסים הפאראנזליים, הסמפונות והריאות. מנגנון ההשפעה יכול להיות שונה: רפלקסוגני, מקומי, אלרגני או אחר, אך העיקרון אינו משתנה. נזלת אלרגית שאינה מטופלת מתפתחת לאסתמה של הסימפונות ב-40% מהמקרים. מקובל בדרך כלל כי רינוסינוסיטיס אלרגית נחשבת למצב טרום-אסתמטי, אם כי במקרים מסוימים נצפית הופעה בו זמנית של רינוסינוסיטיס ואסתמה של הסימפונות.

שיטות מחקר מקומיות

הפרשה מחלל האף:

• קביעת מספר ומיקום האאוזינופילים;
• קביעת תכולת תאי הגביע;
• קביעת תכולת תאי מאסט (תא מטרה);
• קביעת רמת IgE. סרום דם של טורבינות האף:
• קביעת מספר האאוזינופילים;
• קביעת רמות IgE. רקמות:
• בדיקת רירית הטורבינות והסינוסים הפראנסליים;
• בדיקת פוליפים באף וסינוסים פאראנזליים.

בדיקות RAST ו-PRIST משמשות גם לקביעת רמת ה-IgE בדם של קונכיות האף ובהפרשות חלל האף. לאחרונה, קביעת רמת ה-IgE בנוזל מפוליפים הפכה פופולרית.

קביעת מספר האאוזינופילים בהפרשות האף

הסוד לבדיקה מתקבל על ידי שאיבה עם נורה או מזרק, אך עדיף ליצור הדפסים מפני השטח של קונכיות האף בעזרת משקפיים טחונים מיוחדים. במקרה זה, סידור הקבוצות של אאוזינופילים נשמר במריחה, מה שמאשר את האבחנה. תאי גביע ותאי מאסט נבדקים גם הם במריחה. ציטוגרמה היא שיטה טובה לאבחון נזלת אלרגית אצל ילדים בשל בטיחותה המוחלטת וחוסר הכאב שלה.

שיטות מחקר נוספות (לא מומלצות לשימוש שגרתי)

• לבדיקות פרובוקטיביות עם אלרגנים בקליניקה פדיאטרית יש שימוש מוגבל; הן מבוצעות רק במוסדות רפואיים אלרולוגיים מיוחדים.
• צילום רנטגן (CT) של הסינוסים הפאראנזליים מבוצע אם יש חשד לסינוסיטיס.
• בדיקה אנדוסקופית של חלל האף/לוע לאחר התייעצות עם מומחה אף אוזן גרון משמשת לשלילת סיבות אחרות לקושי בנשימה דרך האף (גוף זר, עקמומיות של מחיצת האף וכו').

אבחנה מבדלת של נזלת אלרגית

• נזלת זיהומית חריפה בזיהום נגיפי נשימתי חריף (ARVI) מתבטאת בגודש באף, נזלת ועיטושים. תסמיני האף שולטים ביום השני-שלישי של המחלה וחולפים עד היום החמישי למחלה. תופעות קליניות הנמשכות יותר משבועיים עשויות להצביע על נזלת אלרגית.
• נזלת ואזומוטורית היא אחת הצורות הנפוצות ביותר של נזלת לא אלרגית (נזלת אידיופטית). מאופיינת בגודש באף מתמיד, המתעצם עם שינויים בטמפרטורה, לחות אוויר וריחות חזקים. קיים גרסה היפר-פרשנית עם נזלת מתמשכת, הגורמת לגירוד קל באף, עיטושים, כאבי ראש, אנוסמיה וסינוסיטיס. אין תורשה למחלות אלרגיות, וגם רגישות לאלרגנים אינה אופיינית. רינוסקופיה, בניגוד לנזלת אלרגית, המאופיינת בצינוזיס, חיוורון ונפיחות של הקרום הרירי, מגלה היפרמיה והפרשה צמיגה.

אבחנה מבדלת של נזלת אלרגית ונזולת מוטורית

קריטריונים קליניים	נזלת אלרגית	נזלת וזומוטורית
מוזרויות האנמנזה	מתרחש בילדות המוקדמת	מתרחש בגיל מבוגר יותר
מגע עם הגורם הסיבתי אלרגן	אבקת צמחים, אבק בית וכו'.	אלרגן לא זוהה
עונתיות המחלה	אֶפשָׁרִי	לא טיפוסי
אפקט אלימינציה	לְהַצִיג	נֶעדָר
מחלות אלרגיות אחרות	לעתים קרובות נוכח	אַף לֹא אֶחָד
נטייה תורשתית	לעתים קרובות נוכח	נֶעדָר
קריטריונים אחרים	פגמים אנטומיים מתגלים לעיתים רחוקות; בשילוב עם דלקת הלחמית, אסתמה, דלקת עור אטופית, אורטיקריה אלרגית	התפתחות של נזלת וזומוטורית לעיתים קרובות קודמת לשימוש ממושך בטיפות מכווצות כלי דם, עקמומיות או פגם במחיצת האף.
רינוסקופיה	הקרום הרירי ורוד חיוור (מחוץ להחמרה), ציאנוטי, בצקתי (במהלך החמרה)	הקרום הרירי ציאנוטי, משויש, כתמי ווג'צ'ק, היפרטרופיה של הקרום הרירי
בדיקות עור	חיובי עם אלרגנים סיבתיים	שְׁלִילִי
ריכוז IgE כולל בדם	מוּגדָל	בגבולות הרגילים
השפעת אנטי-היסטמינים/גלוקוקורטיקוסטרואידים מקומיים	הביע חיובי	נעדר או פחות בולט (GCS עשוי להיות יעיל במחלה זו)
תכולת אאוזינופילים בדם	לעתים קרובות מוגבה	בדרך כלל נורמלי

• נזלת הנגרמת על ידי תרופות היא תוצאה של שימוש ממושך בתכשירים מכווצי כלי דם לאף, כמו גם שאיפת קוקאין. נצפית חסימה מתמדת באף, והקרום הרירי אדום בוהק במהלך רינוסקופיה. תגובה חיובית לטיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים תוך-אפיים אופיינית, הנחוצים להפסקה מוצלחת של התרופות הגורמות למחלה זו.
• נזלת לא אלרגית עם תסמונת אאוזינופילית מאופיינת באאוזינופיליה ניכרת באף, היעדר היסטוריה חיובית של אלרגיה, תוצאות שליליות בבדיקות עור. נצפים תסמינים מתמשכים, עיטושים וגירוד קלים, נטייה ליצירת פוליפים באף, היעדר תגובה מספקת לטיפול באנטי-היסטמינים, והשפעה טובה עם גלוקוקורטיקוסטרואידים תוך-אפיים.
• נזלת חד צדדית מצביעה על חסימה באף עקב גוף זר, גידול או פוליפים באף, דבר שעלול להתרחש בנזלת לא אלרגית עם תסמונת אאוזינופילית, סינוסיטיס חיידקית כרונית, סינוסיטיס פטרייתי אלרגי, אסתמה הנגרמת על ידי אספירין, סיסטיק פיברוזיס ותסמונת חוסר תנועה ריסי. נגעים חד צדדיים או פוליפים באף אינם אופייניים לנזלת אלרגית לא מסובכת.

תסמינים באף אופייניים לכמה מחלות סיסטמיות, בפרט גרנולומטוזיס של וגנר, המתבטאת בנזלת מתמדת, הפרשה מוגלתית/דיממית, כיבים בפה ו/או באף, פוליארתרלגיה, כאבי שרירים, כאבים בסינוסים הפאראנזליים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]