כיצד מטפלים בנזלת אלרגית?

מטרות טיפול בנזלת אלרגית

המטרה העיקרית היא להקל על תסמיני המחלה. מכלול האמצעים הטיפוליים כולל סילוק אלרגנים, טיפול תרופתי, אימונותרפיה ספציפית וחינוך המטופל.

אינדיקציות לאשפוז

הטיפול בנזלת אלרגית מתבצע על בסיס אמבולטורי.

סילוק אלרגנים

הטיפול בנזלת אלרגית מתחיל בזיהוי אלרגנים סיבתיים אפשריים, ולאחר סילוקם, ברוב המקרים, תסמיני הנזלת פוחתים.

הקבוצות העיקריות של אלרגנים הגורמות לנזלת אלרגית

• אלרגנים לאבקנים (אבקנים של עצים, דגנים ועשבים שוטים). במהלך עונת הפריחה, כדי לחסל אלרגנים, מומלץ לסגור חלונות ודלתות בתוך הבית וברכב, להשתמש במערכות מיזוג אוויר בתוך הבית ולהגביל את זמן השהייה בחוץ. לאחר הליכה, מומלץ להתקלח או להתקלח באמבטיה כדי להסיר אבקה מהגוף ולמנוע זיהום של פשתן.
• נבגי עובש. במקרה של אלרגיה לנבגי עובש, מומלץ לנקות לעתים קרובות חדרים בהם קיימת אפשרות לצמיחת עובש, לנקות היטב מכשירי אדים ומנדפי אדים להסרת אדים, להשתמש בקוטלי פטריות ולשמור על לחות יחסית בחדר מתחת ל-40%.
• קרדית אבק הבית, חרקים (ג'וקים, עשים ופרעושים). אלרגנים לקרדית אבק הבית נמצאים בריכוז הגבוה ביותר בשטיחים, מזרנים, כריות, רהיטים מרופדים, בגדים (בעיקר בבגדי ילדים) וצעצועים רכים. צואת קרדית היא האלרגן העיקרי באבק הבית. אמצעי סילוק:
  • שטיחים מוחלפים בשטיחים קלים לניקוי, עדיפות ניתנת לרהיטים מעץ ועור;
  • מצעים מכובסים במים חמים (לפחות 60 מעלות צלזיוס) לפחות פעם בשבוע;
  • להשתמש במצעים מיוחדים נגד קרדית וכיסויי מזרן שאינם מאפשרים לאלרגן לעבור (זה מסייע בהפחתת ריכוז קרדית אבק הבית, אך אינו מוביל להפחתה משמעותית בתסמיני נזלת אלרגית);
  • הלחות היחסית בדירה נשמרת ברמה שאינה גבוהה מ-40%;
  • השתמשו בשואב אבק עם פילטר HEPA מובנה ואוספי אבק עבים (שימוש במטהרי אוויר אינו יעיל בהסרת אלרגנים לקרדית);
  • כדי להשמיד קרציות, משתמשים בתכשירים כימיים מיוחדים - קוטלי אקריצים (לדוגמה, לשטיחים - תמיסה המכילה בנזיל בנזואט, לרהיטים מרופדים - תמיסה של 3% של חומצה טנית; קוטלי אקריצים יעילים כאשר משתמשים בהם באופן קבוע);
  • כדי להיפטר מקקים, מומלץ טיפול נגד חרקים על ידי אנשי מקצוע שהוכשרו לכך.
• אלרגנים מבעלי חיים. אמצעי סילוק:
  • להיפטר מחיות מחמד;
  • מניעת הימצאות החיה בחדר השינה של הילד (אם אי אפשר להסירה);
  • רחצה שבועית של בעל החיים (מסייעת להפחית את כמות האלרגנים, אך היתרונות של הליך זה מוטלים בספק);
  • שימוש במסנני HEPA (מפחית את כמות האלרגנים בחדר, אך פחות יעיל מהרחקת בעל החיים).

כמובן, דה-סנסיטיזציה ספציפית היא נהדרת, אך יש צורך בלפחות 30 זריקות, ומה לעשות אם יש פוליאלרגיה. הקורס נמשך 4 חודשים. שלא כמו אסתמה, עם נזלת אלרגית אצל ילדים, אפילו אימונותרפיה ספציפית מואצת לפי זיסלסון (36 ימים) גם היא בקושי מוצדקת. לאחרונה, אימונותרפיה מקומית הפכה פופולרית, המתבצעת עם אלרגנים סטנדרטיים של אבק בית, דגנים, עשבים ומתחילה לפני שיא העונה בתדירות של 3 פעמים בשבוע במשך שלושה חודשים על ידי ניפוחים תוך-אפיים.

יש לצפות לשיפור קליני לאחר תקופה ארוכה (שבועות) לאחר סילוק האלרגנים.

אלרגנים למזון עלולים לגרום לנזלת אצל ילדים צעירים.

טיפול תרופתי בנזלת אלרגית

אם סילוק האלרגנים אינו מוביל להפחתה בחומרת התסמינים, מתחילים טיפול תרופתי.

תרופות אנטי דלקתיות

גלוקוקורטיקוסטרואידים מקומיים (תוך-אפיים) הם התרופות המועדפות לטיפול בנזלת אלרגית; הם מפחיתים ביעילות את חומרת התסמינים כגון גירוד, עיטושים, נזלת וגודש באף. בשל ההשפעה האנטי-דלקתית, תרופות אלו יעילות יותר מכרומונים תוך-אפיים ואנטי-היסטמינים סיסטמיים. תחילת הפעולה הקלינית של גלוקוקורטיקוסטרואידים תוך-אפיים מתרחשת ביום השני-שלישי לטיפול, ההשפעה המקסימלית מתרחשת בשבוע השני-שלישי ונמשכת לאורך כל הטיפול. כדי להשיג שליטה במחלה, מומלץ להשתמש בהם באופן קבוע וארוך טווח. גלוקוקורטיקוסטרואידים תוך-אפיים מודרניים, כגון מומטזון ופלוטיקזון, עדיפים לשימוש בפדיאטריה. הם שולטים כראוי בתסמיני נזלת אלרגית ונסבלים היטב. יתרונותיהן של תרופות אלו כוללים את האפשרות להשתמש בהן פעם ביום וספיגה סיסטמית מינימלית (<0.1% ו-2%, בהתאמה). תופעות לוואי מתרחשות ב-5-10% מהמקרים, מבין התופעות המקומיות הנפוצות ביותר הן עיטושים, צריבה, גירוי של רירית האף, שבדרך כלל מינימליים ואינם דורשים הפסקת התרופה. במקרים נדירים, עם שימוש לא נכון בגלוקוקורטיקוסטרואידים תוך-אפיים (ריסוס על מחיצת האף), ניקוב מחיצת האף אפשרי. מחקרים רבים בילדים הראו כי השימוש בגלוקוקורטיקוסטרואידים תוך-אפיים מודרניים (מומטזון, פלוטיקזון) במינונים טיפוליים אינו משפיע על הגדילה ועל מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה. הוכח כי למומטזון אין תופעות לוואי מערכתיות אפילו עם שימוש ארוך טווח (שנה). בהתחשב בתוצאות של מחקרים קליניים בודדים המצביעים על פיגור בגדילה אצל ילדים בגילאי 3-9 שנים עם שימוש בבקלומטזון ועל פיגור בגדילה של הגפיים התחתונות אצל ילדים עם שימוש בבודסוניד, גלוקוקורטיקוסטרואידים אלה אינם רצויים לשימוש ברפואה פדיאטרית.

ההשפעה המונעת של מומטזון על מהלך נזלת אלרגית עונתית הוכחה. כאשר משתמשים בתרופה במינון טיפולי חודש לפני הפריחה הצפויה, מספר הימים ללא תופעות אלרגיות עולה משמעותית.

כדי להגביר את יעילותם של גלוקוקורטיקוסטרואידים תוך-אפיים, מומלץ לנקות את חלל האף מריר לפני מתן התרופות, וכן להשתמש בקרם לחות.

• מומטזון משמש בילדים מגיל שנתיים, במתן שאיפה אחת (50 מק"ג) לכל חצי מהאף פעם ביום.
• פלוטיקזון מאושר לשימוש בילדים מגיל 4 ומעלה, וניתן להזריק ממנו מנה אחת (50 מק"ג) בכל מחצית האף.
• בקלומטזון משמש מגיל 6 שנים, במנה של 1-2 שאיפות (50-100 מק"ג) 2-4 פעמים ביום, בהתאם לגיל.
• בודסוניד משמש בילדים מגיל 6 שנים, במנה אחת (50 מק"ג) בכל מחצית האף פעם ביום, המינון היומי המרבי הוא 200 מק"ג.

למומטזון (נאסונקס) פרופיל יעילות/בטיחות אופטימלי בקבוצת הגלוקוקורטיקואידים התוך-אפיים. בשל תכונותיו הפרמקולוגיות, הליפופיליות הגבוהה ביותר והצמיגות הסופית, מומטזון פורואט חודר במהירות לקרום הרירי של חלל האף, כמעט ואינו זורם במורד הדופן האחורית של הלוע ויש לו השפעה מקסימלית באתר הדלקת. עובדה זו קובעת את הפעילות האנטי-דלקתית המקומית הגבוהה ואת הבטיחות המערכתית של התרופה.

גלוקוקורטיקוסטרואידים סיסטמיים (דרך הפה או דרך הפה) מפחיתים את חומרת תסמיני הנזלת האלרגית, אך בהתחשב באפשרות לפתח תופעות לוואי סיסטמיות, השימוש בהם בטיפול בנזלת אלרגית בילדים מוגבל מאוד.

אנטי-היסטמינים מדור שני הם הבסיס לטיפול בנזלת אלרגית ללא קשר לחומרתה. זאת בשל העובדה שנזלת אלרגית היא מחלה סיסטמית שלעתים קרובות קשורה לביטויים אחרים של אלרגיה (אסתמה/היפר-תגובתיות של הסימפונות, אורטיקריה, אטופיק דרמטיטיס). בנוסף, מחקרים קליניים הראו כי בצורות בינוניות וחמורות של המחלה, טיפול יחיד עם גלוקוקורטיקוסטרואידים תוך-אפיים אינו תמיד יעיל מספיק (יותר מ-50% מהחולים זקוקים לאנטי-היסטמינים נוספים).

אנטי-היסטמינים

אנטי-היסטמינים סיסטמיים מונעים ומפחיתים תסמינים של נזלת אלרגית כגון גירוד, עיטושים, נזלת, אך פחות יעילים כנגד חסימה באף. אין סיכון לטכיפילקסיס בעת נטילת אנטי-היסטמינים מהדור השני.

אנטי-היסטמינים מדור ראשון (כלורופירמין, מבהידרולין, קלמסטין) משמשים לעיתים רחוקות לטיפול בנזלת אלרגית עקב תופעות הלוואי המרדימות והאנטיכולינרגיות הבולטות שלהם. תרופות אלו פוגעות בתפקודים קוגניטיביים: ריכוז, זיכרון ויכולת למידה.

אנטי-היסטמינים מהדור השני, כגון דסלורטדין, לורטדין ופקסופנאדין, אינם חודרים את מחסום הדם-מוח, ובמינונים טיפוליים אין להם השפעה מרגיעה ואינם משפיעים על הריכוז, הזיכרון או יכולת הלמידה.

צטריזין ולבוצטריזין עוברים את מחסום הדם-מוח במידה פחותה מאשר אנטי-היסטמינים מהדור הראשון; במינונים טיפוליים הם עלולים לגרום להרגעה (ב-15% וב-5-6% מהמקרים, בהתאמה).

• דסלורטדין משמש בילדים בגילאי 1-5 שנים במינון של 1.25 מ"ג (2.5 מ"ל), מגיל 6 עד 11 שנים - 2.5 מ"ג (5 מ"ל) פעם ביום בצורת סירופ, ומעלה גיל 12 - 5 מ"ג (טבליה אחת או 10 מ"ל סירופ) פעם ביום.
• לורטדין משמש בילדים מעל גיל שנתיים. ילדים במשקל של פחות מ-30 ק"ג מקבלים 5 מ"ג פעם ביום, ילדים במשקל של יותר מ-30 ק"ג מקבלים 10 מ"ג פעם ביום.
• צטריזין לילדים מגיל שנה עד 6 שנים נקבע במינון של 2.5 מ"ג פעמיים ביום או 5 מ"ג פעם ביום בצורת טיפות, לילדים מעל גיל 6 - 10 מ"ג פעם אחת או 5 מ"ג פעמיים ביום.
• פקסופנאדין משמש בילדים בגילאי 6-12 שנים במינון של 30 מ"ג פעם ביום, מעל גיל 12 - 120-180 מ"ג פעם ביום.

דסלורטדין הוא האנטי-היסטמין הנחקר ביותר בחולים עם נזלת אלרגית. במחקרים קליניים רבים, דסלורטדין הוכיח יעילות גבוהה כנגד כל התסמינים של נזלת אלרגית, כולל גודש באף, כמו גם תסמינים נלווים בעיניים ובסימפונות (בחולים עם דלקת הלחמית האלרגית ואסתמה במקביל).

מבחינת הפחתת חומרת תסמיני נזלת אלרגית, אנטי-היסטמינים פחות יעילים מגלוקוקורטיקוסטרואידים תוך-אפיים והם דומים או אף טובים יותר מכרומונים. בנזלת אלרגית קלה, ניתן להשתמש באנטי-היסטמינים מהדור השני כטיפול יחיד. בנזלת אלרגית בינונית עד חמורה, מוצדקת הוספת אנטי-היסטמינים מהדור השני לטיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים תוך-אפיים.

אנטי-היסטמינים תוך-אפיים (אזלסטין) יעילים בטיפול בנזלת אלרגית עונתית ושנתית. בעת השימוש בהם, ייתכנו צריבה באף, טעם מר ומתכתי בפה. אזלסטין משמש בילדים מעל גיל 5 בצורת תרסיס לאף, שאיפה אחת פעמיים ביום.

קרמונה

חומצה קרומוגליקית פחות יעילה מגלוקוקורטיקוסטרואידים תוך-אפיים, אך יעילה יותר מפלצבו, בטיפול בנזלת אלרגית. התרופה משמשת בילדים עם נזלת אלרגית קלה בצורת תרסיסים לאף, 1-2 שאיפות בכל מעבר לאף 4 פעמים ביום. חומצה קרומוגליקית היא תרופת הבחירה הראשונה בילדים מתחת לגיל 3 שנים, והבחירה השנייה בילדים מעל גיל 3 שנים. היעיל ביותר הוא שימוש מונע בתרופה (לפני מגע עם אלרגנים). תופעות הלוואי הן מינימליות.

טיפול משולב בנזלת אלרגית

עבור חולים עם מחלה בינונית עד קשה או אם הטיפול הראשוני אינו יעיל, ניתן לרשום טיפול משולב, הכולל גלוקוקורטיקואידים תוך-אפיים ואנטי-היסטמינים מהדור השני או חומצה קרומוגלית. טיפול משולב עם אנטי-היסטמינים מהדור השני וגלוקוקורטיקואידים תוך-אפיים מסייע בהשגת האפקט באמצעות מינונים נמוכים יותר של האחרונים.

תרופות להקלה על תסמינים

מפחית גודש באף. תרופות תוך-אפיות המכווינות כלי דם (נפזולין, אוקסימטזולין, קסילומטזולין) לטיפול בנזלת אלרגית בילדים אינם מומלצים ליותר מ-3-7 ימים עקב הסיכון לפתח תופעות לוואי מערכתיות וטכיפילקסיס, המתבטאת בבצקת ריבאונד של רירית האף. עם שימוש ממושך בתרופות מקבוצה זו, מתרחשת נזלת הנגרמת על ידי תרופות. מותר להשתמש בתרופות המכווינות כלי דם בחולים עם גודש חמור באף לפני מתן גלוקוקורטיקוסטרואידים תוך-אפיים למשך לא יותר משבוע.

קרמי לחות. קבוצת תרופות זו מסייעת להעניק לחות ולנקות את רירית האף.

השפעת קבוצות תרופות שונות על תסמינים בודדים של נזלת אלרגית

תרופות	הִתעַטְשׁוּת	הפרשות מהאף	אף מגרד	גודש באף
אנטי-היסטמינים	+++	++	+++	?
GCS תוך-אפי	+++	+++	+++	++
קרמונה	+	+	+	+/-
תרופות להפחתת גודש				+++

אימונותרפיה ספציפית לאלרגנים

שיטת טיפול זו כוללת הכנסת מינונים הולכים וגדלים של אלרגן שאליו נמצאה רגישות יתר של המטופל. היא משמשת לטיפול בנזלת אלרגית הקשורה ברגישות יתר לאבקנים צמחיים ולקרדית אבק הבית, וכן (עם השפעה פחותה) במקרה של רגישות לאלרגנים של בעלי חיים ועובש. אימונותרפיה ספציפית לאלרגנים מתבצעת כאשר אמצעי סילוק וטיפול תרופתי אינם יעילים או כאשר ישנן תופעות לוואי לא רצויות מהתרופות בהן נעשה שימוש. היא משמשת בילדים מעל גיל 5. משך הטיפול הוא 3-5 שנים. אימונותרפיה ספציפית לאלרגנים מתבצעת על פי משטר טיפול שפותח באופן אישי תחת פיקוחו של אלרגולוג. חולים המקבלים את האלרגן באופן פרנטרלי צריכים להיות תחת פיקוחו של רופא במשך 30-60 דקות לאחר ההזרקה (הזמן האפשרי להתפתחות תופעות לוואי).

טיפולים אחרים לנזלת אלרגית

טיפול כירורגי

אינדיקציות:

• צורות בלתי הפיכות של היפרטרופיה של טורבינות האף המתעוררות על רקע נזלת אלרגית;
• היפרפלזיה אמיתית של השקדים בלוע, פגיעה משמעותית בנשימה דרך האף ו/או מלווה בפגיעה בשמיעה;
• אנומליות של האנטומיה התוך-אפית;
• פתולוגיה של הסינוסים הפאראנסליים שלא ניתן לבטלה בשום דרך אחרת.

חינוך מטופלים

• מתן מידע מפורט על פעילויות חיסול.
• היכרות עם שיטות טיפול מודרניות ותופעות לוואי אפשריות.
• מבוא לאמצעים שונים למניעת החמרות של נזלת אלרגית (מניעה טרום-עונתית לפני מגע צפוי עם אלרגן).
• ניהול בתי ספר לאלרגיה, אספקת חומרי לימוד ומדריכים.

שיטות כירורגיות לטיפול בנזלת אלרגית

דלקת שקדים כרונית: לא הוכח כי ניתוח כריתת שקדים משפר את התמונה הקלינית של נזלת אלרגית.

סטייה של מחיצת האף: הסרת הקוצים בהחלט מתבקשת. כריתה מטופלת בזהירות, היא מתבקשת רק בשילוב עם תסמונת ברונכופולמונרית ובגיל מבוגר.

נזלת היפרטרופית: טיפול כירורגי מצוין, עם זאת, מומלץ להשתמש בשיטות תת-ריריות של קונכוטומיה עם לייזר.

אנומליות באזור מעבר האף האמצעי: רצוי מאוד לחסל אותן אנדוסקופית או באמצעות לייזר.

היפרטרופיה באזור הוומר: לייזר או קריותרפיה חובה.

פוליפים באף: עד 3 שנים - טיפול שמרני, אימונותרפיה יעילה. לאחר 3 שנים - הסרה זהירה של פוליפים ללא פתיחת מבוך האתמואיד ולאחר מכן טיפול שמרני נגד הישנות.

סינוסיטיס כרונית: פתיחת אנדונזלית, שחזור אוורור. הסרת פוליפים קטנים וציסטות בודדים. ניתוח רדיקלי - רק לצורות זיהומיות-אלרגיות בגיל מבוגר.

אדנואידים: בנזלת אלרגית, השקד בלוע הופך גם הוא לאיבר הלם, שבו אלרגנים בשאיפה נשמרים. עובדה זו מאושרת על ידי שיטות אימונולוגיות והיסטולוגיות. היפרטרופיה בדרגות II ו-III היא אינדיקציה ברורה לאדנוטומיה, אך הגישה לניתוח זה בנזלת אלרגית צריכה להיות זהירה. יש להכין את הניתוח לפני הניתוח, יש לבצע את הניתוח מחוץ להחמרה של הנזלת, במקרה של קדחת השחת - מחוץ לעונת הפריחה. טיפול לאחר הניתוח הוא חובה, שכן בקבוצה זו נצפה אחוז גדול של הישנות.

ההבדל בגישה לתיקון כירורגי בחלל האף ובסינוסים פאראנזליים

אנו סבורים שבמקרה האחרון סיווג נפרד מתאים. זאת בשל מספר גורמים. לנזלת אלרגית מאפיינים משמעותיים בקבוצות גיל שונות, ולכן הקריטריון העיקרי כאן צריך להיות גישת הגיל. מהלך הנזלת האלרגית והאטיולוגיה שלה (אלרגנים) שונים מאלה שבמבוגרים. תורשה, מצב חיסוני, תנאים אנטומיים ופיזיולוגיים (לדוגמה, היעדר סינוסים קדמיים), שינויים הקשורים לגיל במבנה היוצרים תנאים לריכוז מוגזם של אלרגנים והיווצרות אזורים מוקדיים של דלקת אלרגית הם בעלי חשיבות רבה. ישנן מחלות נלוות נוספות של איברי אף אוזן גרון (לדוגמה, אדנואידים), גישה שונה לניתוח (לדוגמה, כריתה תת-רירית של מחיצת האף), שילובים אחרים עם זיהומים (לדוגמה, עם זיהומים בילדות), הפרעות תפקודיות שוררות, הפרעות אורגניות פחות אופייניות (לדוגמה, פוליפים חמורים באף). משתקפות אפשרויות הטיפול עקב תופעות לוואי של תרופות, הסכנה של מחלות מערכתיות וקשיים מתודולוגיים בטיפול מקומי. כל זה מצביע על כדאיות סיווג נפרד של נזלת אלרגית בילדות.

סיווג גיל של נזלת אלרגית בילדות

גיל, שנים	0-3	3-7	7-14
אטיולוגיה של אלרגיה	תרופות למזון	שְׁאִיפָה	שְׁאִיפָה
זְרִימָה	צורות קבועות	קבוע עונתי	קבוע עונתי
מחלות אף אוזן גרון נלוות	אנומליות התפתחותיות של האף אתמואידיטיס סינוסיטיס	פּוֹלִיפִּים דלקת אוזניים אקסודטיבית; אתמואידיטיטיס של הלסת העליונה	פוליפים באף, סינוסיטיס פוליפוסי, היפרטרופיה של טורבינות האף, סינוסיטיס חזיתית, ספנטידיטיס, מחיצה סוטה.
קָשׁוּר אַלֶרגִי מחלות	דיאתזה אקסודטיבית דלקת עור אטופית דלקת הלחמית	ברונכיט אסתמטית	אסתמה ברונכיאלית דלקת עור אטופית
טיפול כירורגי	סילוק אנומליות התפתחותיות של האף, ניקוב הסינוסים העליונים	אדנוטומיה אתמואידקטומיה ניקוב הסינוסים המקסילריים כריסטוטומיה אנטרוטומיה אנדונזליתית	כריתת מחיצת האף, ניתוח לייזר של טורבינות האף (תת-מוקוזה), טרפנופונקטורה של הסינוסים המצחיים, ניתוח רדיקלי של הסינוסים העליונים

טקטיקות לניהול נוסף

תדירות התצפית על חולה עם נזלת אלרגית:

• רופא ילדים - במהלך החמרה לפי אינדיקציות קליניות, בדרך כלל פעם אחת כל 5-7 ימים; מחוץ להחמרה - פעם אחת כל 6 חודשים;
• אלרגולוג - מחוץ להחמרה, פעם ב-3-6 חודשים.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

יש להפנות את המטופל למומחה (אלרגולוג, אף אוזן גרון) במקרים הבאים:

• חוסר יעילות של טיפול תרופתי דרך הפה/תוך-אפי;
• תסמינים מתמשכים בינוניים עד חמורים;
• הצורך בבדיקת עור/בדיקת רדיואלרגוסורבנט לזיהוי אלרגנים סיבתיים על מנת לבצע אמצעי חיסול ולהחליט על אימונותרפיה ספציפית לאלרגן.
• מחלות נלוות (אטופיק דרמטיטיס, אסתמה, רינוסינוסיטיס כרונית/חוזרת);
• כל תגובה אלרגית חמורה הגורמת לדאגה לילד ולהורים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]