אבחון דלקת של נספחי הרחם

אבחון נזק חריף לתוספתן מבוסס על נתוני אנמנזה, מאפייני המהלך, תוצאות שיטות מחקר קליניות, מעבדתיות ואינסטרומנטליות.

אנמנזה

בלימוד ההיסטוריה הרפואית של המטופלת, יש לשים לב למאפייני חיי המין, להתערבויות אבחנתיות ו/או טיפוליות קודמות דרך הצוואר, להפסקת הריון, לניתוחים באיברי המין, לנוכחות ומשך השימוש בהתקן תוך רחמי. יש צורך לזהות קשר אפשרי בין הופעת המחלה למחזור החודשי: עליית הזיהום לשלב הקילוף. אם ישנן מחלות בעלות ביטויים קליניים דומים בהיסטוריה הרפואית, יש להבהיר את משך מהלך המחלה, את אופי הטיפול ויעילותו, גורמים מועדים (היפותרמיה, עייפות וכו'), את נוכחות הפרעות במחזור החודשי ואי פוריות.

חולות עם דלקת סלפינג חריפה או דלקת סלפינגו-אופוריטיס מתלוננות על כאבים בעוצמה משתנה בבטן התחתונה עם קרינה אופיינית לעצה, לגב התחתון ולחלק הפנימי של הירכיים, ופחות פעמים רבות לפי הטבעת. הכאבים מופיעים בצורה חריפה למדי או מתעצמים בהדרגה במשך מספר ימים. ב-60-65% מהמקרים, נשים מדווחות על עלייה בטמפרטורת הגוף והפרשות נרתיקיות פתולוגיות: דמיות, צרוזיות, מוגלתיות. תלונה על צמרמורות צריכה להתריע בפני הרופא על האפשרות של תהליך מוגלתי בנספחים, וצמרמורות חוזרות ונשנות צריכות לאשר דעה זו. חולות רבות מתלוננות על הקאות בתחילת המחלה, אך הקאות חוזרות ונשנות מצביעות לעיתים קרובות על התפשטות הזיהום מעבר לנספחים. תלונה על מתן שתן כואב תכוף עשויה להצביע על דלקת בנספחים הנגרמת על ידי זיהום ספציפי ( גונוקוקוס, כלמידיה, מיקופלזמה).

בְּדִיקָה

מצבו של המטופל עם דלקת סלפינג חריפה לא מוגלתית או דלקת סלפינגו-אופוריטיס נותר משביע רצון יחסית. בדרך כלל נעדרים ביטויי הרעלה. צבע העור והריריות נותר ללא שינוי. הלשון לחה. קצב הדופק תואם את טמפרטורת הגוף. לחץ הדם נמצא בטווח הנורמלי. מישוש הבטן התחתונה כואב, אך אין תסמינים של גירוי פריטונאלי.

בנוכחות תהליך מוגלתי בנספחים (פיוסלפינקס, פיובר, היווצרות טובו-שחלות או מורסה טובו-שחלות), מצבו הכללי של המטופל מוערך כחמור או בינוני. צבע העור, בהתאם לחומרת הרעלה, חיוור עם גוון ציאנוטי או אפרפר. הדופק תכוף, אך בדרך כלל תואם את טמפרטורת הגוף, פער בין פרמטרים אלה מופיע עם מיקרו-ניקוב של המורסה לחלל הבטן.

יש נטייה להיפוטנסיה עקב שינויים במדדי נפח: ירידה בנפח הדם, הפלזמה והאדיתרוציטים במחזור הדם.

הלשון נשארת לחה. הבטן רכה, ניתן להבחין בנפיחות מתונה בחלקיה התחתונים. תסמינים של גירוי פריטונאלי בהיעדר איום של ניקוב אינם מזוהים, אך מישוש אזור ההיפוגסטרי לרוב כואב. לעתים קרובות, ניתן למשש שם תצורה היוצאת מאיברי האגן. גבול המישוש של הגידול גבוה יותר מגבול ההקשה עקב איחוי המורסה הצינורית-שחלתית עם לולאות מעיים.

בבדיקת הנרתיק וצוואר הרחם בעזרת ספקולום, ניתן לזהות הפרשות מוגלתיות, סרוזיות-מוגלתיות או דמיות. תוצאות הבדיקה הדו-ידנית תלויות בשלב, במידת המעורבות ובמשך התהליך הדלקתי בחצוצרות. בשלבים המוקדמים של דלקת סרוסית חריפה, ייתכן שלא ניתן לקבוע שינויים מבניים בחצוצרות; ניתן להבחין רק בכאב באזור מיקומן וכאב מוגבר בעת תזוזה של הרחם. התקדמות התהליך מובילה לעלייה בבצקת ברקמות דלקתיות, ומתחילים למשש חצוצרות רכות וכואבות. אם החצוצרות נדבקות זו לזו והחלקים הביניים של החצוצרות נסגרים, נוצרים הפרשות דלקתיות: סקטוזלפינקסים. תצורות סאקולריות אלו לרוב נראות כמו רטרט ומומששות בצד ומאחורי גוף הרחם. מעורבות בו זמנית של החצוצרות והשחלות בתהליך הדלקתי מובילה להיווצרות של קונגלומרט יחיד בעל צורה לא סדירה ועקביות לא אחידה. בחולים עם החמרה של דלקת סלפינגו-אופוריטיס ארוכת שנים, שאינה מלווה בהפעלת זיהום אנדוגני, בדיקה דו-ידנית מגלה גפיים עבות, ניידות מעט, כואבות במידה בינונית, בעלות חוטים. מקרים כאלה מאופיינים בכאב חד בדפנות הצדדיות של האגן הקטן, דבר המצביע על גנגליוליטיס באגן. בדיקה דו-ידנית בדלקת מוגלתית של הגפיים מאפשרת לזהות רחם מוגדל מעט, כואב, במיוחד כאשר הוא מעורבב, לעתים קרובות מאוחה לקונגלומרט אחד עם גפיים מוגדלות. במקרים מסוימים, גפיים מוגדלות בצורת רטורט ניתנות למישוש בנפרד בצד ומאחורי הרחם. לעתים קרובות למדי, עקב כאב חד, לא ניתן לקבל נתונים ברורים על מצב הגפיים. אך עדיין יש לזכור שדלקת מוגלתית של הגפיים בשלב ההפוגה של התהליך הדלקתי מאופיינת בקווי מתאר ברורים למדי, עקביות צפופה, ניידות מסוימת עם כאב בולט למדי. במהלך החריף של התהליך הדלקתי, להיווצרות הגפיים יש קווי מתאר לא ברורים ועקביות לא אחידה; זה בדרך כלל ללא תנועה, קשור קשר הדוק לרחם וכואב בחדות, הרקמות המקיפות את הרחם והנספחים הן פסטוזה.

בדיקות מעבדה

בדיקות דם חובה, כולל הדינמיקה של המחלה, מסייעות לקבוע את חומרת התהליך הדלקתי. עלייה במספר הלויקוציטים מעל 9 • 10 ⁹ /l, שקיעת דם מעל 30 מ"מ / שעה, תגובה חיובית לחלבון C-reactive (-+-+). תכולת חומצה סיאלית היא יותר מ-260 יחידות, עלייה בכמות ההפטוגלובין בסרום הדם ל-4 גרם / l (עם תקינה של 0.67 גרם / l), ירידה במקדם אלבומין-גלובולין ל-0.8.

בדיקת שתן חושפת את הסימנים הראשוניים של פתולוגיה כלייתית, מה שנקרא תסמונת השתן המבודדת. בחולים עם מורסה טובו-שחלתית, היא מתבטאת בחלבון בשתן שאינו עולה על 1 גרם/ליטר, לויקוציטוריה בטווח של 15-25 ס"מ בשדה הראייה; מיקרוהמטוריה; הופעת 1-2 גלילים היאליניים ו/או גרגיריים. הופעת תסמונת השתן קשורה לשיכרון, הפרעה במתן שתן, ובמקרים מסוימים מצביעה על טיפול אנטיביוטי לא רציונלי.

אבחון אינסטרומנטלי

כיום, סריקת אולטרסאונד טרנס-בטני היא שיטת בדיקה נפוצה בפרקטיקה גינקולוגית. במקרים רבים, היא מסייעת באבחון תהליכים דלקתיים חריפים של איברי המין הפנימיים, אך פענוח האקוגרמות קשה אם החצוצרות המודלקות מוגדלות מעט, אם יש תהליך הידבקות נרחב באגן הקטן, או אם למטופלת יש השמנת יתר של דופן הבטן הקדמית. כאשר ניתן לראות את החצוצרות בדלקת סלפינג חריפה, הן נראות כמו תצורות נוזל מוארכות, בעלות צורה לא סדירה, בעלות מבנה פנימי הומוגני ודפנות דקות, הממוקמות בצד או מאחורי הרחם. לדפנות הפיוסלפינקס יש קווי מתאר ברורים של אקוגניות בינונית, והפרשות מוגלתיות הן אקו-שליליות. אבחון דיפרנציאלי אולטרסאונד של פיובריה וגידול שחלתי הוא כמעט בלתי אפשרי בשל הדמיון בין האקוגרמות שלהם, המוצגות כצורות עגולות בעלות צפיפות אקו מופחתת עם קפסולה שקופה למדי. מורסה טובו-שחלתית ממוקמת כצורה רב-תאית בצורה לא סדירה עם קווי מתאר לא ברורים. הערכה מדויקת יותר של מצב איברי המין הפנימיים תהיה זמינה לאחר הכנסת אקווגרפיה טרנס-ווגינלית לגינקולוגיה המעשית. בעזרת שיטה זו ניתן יהיה לקבוע את השינויים הקלים ביותר בחלקים שונים של החצוצרה ובמבנה השחלה, לזהות את הגבול בין הנספחים המשתנים, לזהות את אופי ההפרשה שבהם וללמוד בפירוט את מבנה המורסה השחלתית-טובית.

לפרוסקופיה נמצאת בשימוש נרחב כשיטת אבחון נוספת למחלות דלקתיות חריפות של רחם הרחם. היא יכולה לא רק להבהיר את האבחנה ולקבוע את מידת הנזק לחצוצרות ולשחלות, אלא גם להשיג חומר לבדיקה בקטריוסקופית ובקטריולוגית, להפריד הידבקויות, להסיר הצטברויות מוגלה, להבטיח מתן אנטיביוטיקה לנגע וכו'. הסיכון בבדיקה לפרוסקופית הוא האפשרות להתפשטות זיהום, מה שמגביל במידה מסוימת את השימוש בה. מומלץ להשתמש בשיטה זו רק במקרה של בטן חריפה בעלת אטיולוגיה לא ידועה, אך עם דומיננטיות בתמונה הקלינית של דלקת חריפה של רחם הרחם. גישה זו התבררה כמוצדקת למדי ואפשרה למחברים לאשר את נוכחותו של תהליך דלקתי ברחם ב-69.8% מהמקרים. ב-16% - לזיהוי פתולוגיה כירורגית, ב-4% - לזיהוי הריון חוץ רחמי, שבץ שחלתי, פיתול של גבעול הגידול השחלות, ב-10% מהנשים לא זוהתה פתולוגיה של איברי האגן. הניסיון שלנו בשימוש בלפרוסקופיה לצורך אבחון דלקת של תוספתי הרחם מאפשר לנו לחלוק באופן מלא את נקודת המבט של המחברים.

תמונה לפרוסקופית נותנת מושג ברור על אופי והתפשטות התהליך הדלקתי באגן הקטן. חצוצרה היפרמית ובצקתית עם פעילות מוטורית חלשה, שמקצה האמפולה החופשי שלה יוצאת הפרשה עכורה, מעידה על נוכחות של סלפינגיטיס קטרלית חריפה. במקרה של סלפינגיטיס מוגלתית, ניתן לראות משקעים פיבריניים או פיבריניים-מוגלתיים ומוגלה הזורמים מהלומן שלה על המכסה הסרוזי של הצינור. הגדלה בצורת רטורט של הצינור עם קצה אמפוללי אטום מעידה על היווצרות דלקת הצפק האגני. נוכחות של דלקת הצפק האגני ניתן להסיק מהיפרמיה של הצפק הקודקודי והוויסצרלי עם אזורי דימום, משקעים פיבריניים ו/או מוגלתיים; תפליט עכור, דימומי או מוגלתי בחלל הרטרו-רחמי. כאשר תצורה פיוסלפינקס או טובו-שחלות נקרעת, ניתן לראות חור ניקוב; במקרה של תהליך הידבקות נרחב, סיבוך זה מסומן על ידי מוגלה בשפע הזורמת מאזור הנספחים שהשתנו.

ישנן 5 תמונות לפרוסקופיות: סלפינגיטיס קטרלית חריפה; סלפינגיטיס קטרלית עם דלקת הצפק האגני; סלפינגו-אופוריטיס מוגלתית חריפה עם דלקת הצפק האגני או דלקת הצפק מפושטת; היווצרות צינורית-שחלות דלקתית מוגלתית; קרע של פיוסלפינקס או היווצרות צינורית-שחלות, דלקת הצפק מפושטת.

חשיבות מיוחדת עבור קלינאים היא זיהוי הגורם המיקרוביאלי שגרם לתהליך הדלקתי החריף. לשם כך, מומלץ להשתמש באבחון אקספרס באופן נרחב יותר: מיקרוסקופיית אור ופלורסנט של מריחות של חומר טבעי, בדיקת תרבית מוגלתית בקרניים אולטרה סגולות, כרומטוגרפיית גז-נוזל ושיטת אימונופלואורסצנציה עקיפה. ניתן לקבל תמונה מדויקת יותר של האטיולוגיה של המחלה באמצעות שיטות מחקר תרבותיות, הן מסורתיות והן באמצעות טכנולוגיה אנאירובית קפדנית. הזמן המושקע במחקר בקטריולוגי משתלם בדיוק התוצאות המתקבלות, ומבטיח את האפשרות לתיקון יעיל של טיפול אנטיבקטריאלי. עם זאת, יש לזכור כי אמינות תוצאות הבדיקות הבקטריולוגיות תלויה לא רק ולא כל כך בעבודה המוסמכת של שירותי המעבדה, אלא גם בנכונות איסוף החומר על ידי קלינאים. הסיבה האמיתית לתהליך הדלקתי משתקפת בתוצאות מחקר התרבית שנלקחה ישירות מאתר הדלקת במהלך לפרוטומיה או לפרוסקופיה. אמינות מחקר החומר המתקבל על ידי ניקוב פורניקס הנרתיק האחורי נמוכה במקצת.

בהתחשב בתפקיד הגובר של כלמידיה באטיולוגיה של דלקת חריפה של תוספתי הרחם, יש לקחת עובדה זו בחשבון במהלך הבדיקה, תוך שימוש בשיטות אבחון ציטולוגיות וסרולוגיות זמינות. מחקרים בקטריולוגיים ובקטריולוגיים שמטרתם לזהות זיהום גונוקוקי אפשרי עדיין רלוונטיים.

לפיכך, מחקר מעמיק של האנמנזה, הערכת המצב הכללי ונתונים מבדיקה גינקולוגית, כמו גם בדיקות מעבדה (בדיקות דם ושתן קליניות וביוכימיות, מחקרים בקטריולוגיים ובקטריוסקופיים של אקסודאט ומוגלה), שימוש באולטרסאונד, ובמידת הצורך, לפרוסקופיה, מאפשרים לבצע אבחון מדויק של דלקת חריפה של נספחי הרחם, לקבוע את חומרת התהליך והיקפו, את אופי הפתוגן, וכתוצאה מכך, לבצע טיפול הולם.