דלקת של גפי הרחם (סלפינגואופהוריטיס) - טיפול

טיפול בדלקת חריפה של תוספתי הרחם צריך להתבצע רק במסגרת בית חולים. כלל זה חל גם על חולים עם מהלך אקוטי של התהליך ללא ביטויים קליניים ברורים. ככל שהמטופל יאשפז מוקדם יותר, כך יתחיל טיפול הולם בזמן רב יותר וכך יגדלו הסיכויים להפחתת מספר תופעות הלוואי האפשריות האופייניות לסוג זה של מחלה. ניסיונות לטפל בחולים במסגרת אמבולטורית, על פי תצפיותינו, מגדילים כמעט פי 3 את אחוז הסיבוכים המיידיים והרחוקים כמו התפשטות התהליך הדלקתי והיווצרות מוקדים מוגלתיים באגן הקטן, כרוניות המחלה, הפרעה בתפקודי המחזור החודשי והרבייה והתפתחות הריון חוץ רחמי.

חולים זקוקים למנוחה פיזית ונפשית. בהתאם למאפייני המחלה, נקבעת מנוחת מיטה למשך 3-5-7 ימים. מאכלים חריפים אינם כלולים בתזונה. נשים עם מחלות דלקתיות חריפות של איברי המין הפנימיים, במיוחד עם מהלך חוזר של התהליך הכרוני, מאופיינות בהפרעות פסיכו-רגשיות שונות (הפרעות שינה, תיאבון, עצבנות מוגברת, עייפות מהירה וכו'). לכן, מומלץ לערב פסיכותרפיסט בטיפול בחולים, לרשום תרופות הרגעה, כדורי שינה.

השיטה המובילה לטיפול בדלקת חריפה של נספחי הרחם היא טיפול אנטיבקטריאלי. הוא מבוצע הן באופן עצמאי והן בשילוב עם שיטות טיפול כירורגיות. יש להתחיל טיפול אנטיבקטריאלי מוקדם ככל האפשר, כלומר מיד לאחר נטילת חומר למחקרים בקטריוסקופיים, ציטולוגיים ותרבותיים. קביעת אופי הפלורה ורגישותה לאנטיביוטיקה דורשת פרק זמן מסוים, ומינוי טיפול אנטיבקטריאלי, כפי שכבר צוין, הוא אמצעי חירום, ולכן יש לבחור תרופות באופן אמפירי, בהנחיית הכללים הבאים:

1. יש לקחת בחשבון את התמונה הקלינית של המחלה, אשר לה מאפיינים משלה עבור פתוגנים שונים.
2. זכרו שבתנאים מודרניים התהליך הדלקתי נגרם לעיתים קרובות על ידי זיהום מעורב.
3. אל תשכחו את מהלך המחלה הדו-שלבי האפשרי עקב תוספת של זיהום אנאירובי.
4. יש לשנות את משטר האנטיביוטיקה אם אין השפעה קלינית לאחר 3 ימי טיפול.

לדוגמה, דלקת חריפה של הנספחים של האטיולוגיה של זיבה מאופיינת בסימנים הבאים: הופעת המחלה קשורה למחזור החודשי; נגעים מרובים; מעורבות של הנספחים משני הצדדים; התפשטות תכופה של זיהום לצפק האגן; הפרשה דמית או מוגלתית מדרכי המין. גונוקוקים מתקיימים לעיתים קרובות במקביל לטריכומונדות וכלמידיה. התרופה המועדפת במצב זה היא פניצילין בשילוב עם מטרונידזול או טינידזול במינונים סטנדרטיים. לאחר אישור נוכחות של זיהום כלמידיה, מוסיפים אנטיביוטיקה של טטרציקלין או מקרולידים.

דלקת כלמידיה חריפה מאופיינת במהלך קל יחסית אך ממושך. התלונות העיקריות של החולים הן כאבים בבטן התחתונה, המקרינים לגב התחתון, לאזור העצה ולאזור המפשעה. עם התפתחות דלקת הכבד, מתווספים כאבים בהיפוכונדריה הימני. הפרשות מדרכי המין הן שופעות, סרוזיות-מוגלתיות או סרוזיות-מוגלתיות. ככלל, כל התסמינים עולים בהדרגה. במחצית מהחולים עם תהליך חמור באופן אובייקטיבי, טמפרטורת הגוף נשארת תקינה או תת-חוםית. זיהום כלמידיה לעיתים רחוקות מוביל להיווצרות תצורות טובו-שחלות, אך בשל הנטייה לפתח תהליך הדבקה, הוא גורם לאי פוריות בחצוצרות. רק טיפול אתיוטרופי מוקדם יכול לשמר את בריאותה ותפקוד הרבייה של האישה. טטרציקלינים ומקרולידים הם בעלי ההשפעה הפעילה ביותר נגד כלמידיה, אשר יש לרשום במינונים גבוהים למדי למשך זמן רב.

טטרציקלין ואוקסיטטרציקלין דיהידרט ניתנים דרך הפה במינון של 0.5 גרם (500,000 יחב"ל) כל 6 שעות למשך 2-3 שבועות, טטרציקלין הידרוכלוריד - תוך שרירי במינון של 0.05-0.1 גרם 2-3 פעמים ביום למשך 10 ימים. ניתן להשתמש בדוקסיציקלין הידרוכלוריד (ויברמיצין) לפי התוכנית הבאה: 3 ימים, 2 כמוסות (0.2 גרם) 3 פעמים ביום ו-0 ימים, כמוסה אחת (0.1 גרם) 3 פעמים ביום.

אריתרומיצין משמש דרך הפה במינון של 0.5 גרם (500,000 יחב"ל) 4 פעמים ביום במשך 10-14 ימים. אריתרומיצין פוספט ניתן דרך הווריד במינון של 0.2 גרם (200,000 יחב"ל) כל 8 שעות במשך 7-10 ימים; התרופה מדוללת ב-20 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית וניתנת באיטיות במשך 3-5 דקות.

הצורך בטיפול אנטיבקטריאלי שמטרתו לחסל זיהום אנאירובי מתבטא במאפיינים הבאים של מהלך הדלקת הקליני באיברים הנספחים: הופעה חריפה של המחלה לאחר לידה, הפלות, התערבויות תוך רחמיות אחרות או על רקע התקן תוך רחמי, המאופיין בטמפרטורה גבוהה, צמרמורות, תסמונת כאב חמורה. זיהום עם אנאירובים עשוי להתבטא בהידרדרות חוזרת ונשנית במצבו של המטופל, למרות טיפול אנטיבקטריאלי סטנדרטי ("תהליך דו-שלבי"). בדיקה אובייקטיבית של זיהום אנאירובי מגלה חדירת רקמות בולטת, היווצרות מורסה וריח רקוב לא נעים של אקסודאט. לויקוציטוזיס נמוך יחסית מלווה בירידה קלה ברמת ההמוגלובין ובעלייה משמעותית ב-ESR. במקרים של חשד לזיהום אנאירובי, התרופות המועדפות הן מטרונידזול (פלגיל, קליון, טריכופולום) וטינידזול (פאזיז'ין, טריקניקס). מטרונידזול והאנלוגים שלו נקבעים דרך הפה במינון של 0.5 גרם 3-5 פעמים ביום; תיאזול - 0.5 גרם 2 פעמים ביום; מהלך הטיפול הוא 7-10 ימים. במקרים חמורים - 100 מ"ל של מטרגול (500 מ"ג) ניתנים דרך הווריד פעמיים ביום.

קלינדמיצין (דלצין C) יעיל מאוד כנגד אנאירוביים, בעוד שלינקומיצין וכלורמפניקול פחות יעילים. ניתן לתת קלינדמיצין דרך הווריד במינון של 0.6-0.9 גרם כל 6-8 שעות או דרך הפה במינון של 0.45 גרם 3-4 פעמים ביום. לינקומיצין הידרוכלוריד ניתן תוך שרירית במינון של 0.6 גרם כל 8 שעות או דרך הפה במינון של 0.5 גרם 3 פעמים ביום. לבומיצטין נלקח דרך הפה במינון של 0.5 גרם 3-4 פעמים ביום; כלורמפניקול סוקצינט ניתן תוך שרירית או תוך ורידי במינון של 0.5-1 גרם כל 8-12 שעות.

אם אין סימנים קליניים ברורים האופייניים לסוג מסוים של זיהום, אז לפני קבלת תוצאות מחקר מעבדה, מומלץ לרשום שילוב של אנטיביוטיקה המכסה את הספקטרום הנפוץ ביותר של פתוגנים: גונוקוקים, כלמידיה, אירוביים ואנאירובים גרם-חיוביים וגרם-שליליים. בנוסף, בבחירת תרופה, יש לקחת בחשבון את קצב חדירת האנטיביוטיקה לאיבר הפגוע ואת זמן מחצית החיים של הפירוק שלהם במוקד הדלקת. השילובים הבאים עומדים בדרישות אלו:

• - פניצילין עם אמינוגליקוזידים;
• - צפלוספורינים עם אמינוגליקוזידים;
• - צפלוספורינים עם טטרציקלינים;
• - לינקומיצין או קלינדמיצין עם אמינוגליקוזידים.

אין לשכוח כי פניצילין חצי-סינתטי, צפלוספורינים ואמינוגליקוזידים הם בעלי טווח פעולה רחב על מיקרואורגניזמים אירוביים גרם-חיוביים וגרם-שליליים, אך אינם פעילים מספיק כנגד אנאירוביים שאינם קלוסטרידיאליים, כלמידיה ומיקופלזמה. עם זאת, הפניצילין החדשים ביותר (פיפרצילין, אאוצילין) וצפלוספורינים (צפוטקסימה, צפוקסיטין) יעילים כנגד צורות רבות של אנאירוביים. לאנטיביוטיקה של טטרציקלין יש טווח פעולה רחב למדי של אנטי-מיקרוביאלית, כולל כנגד כלמידיה ומיקופלזמה, אך אינם משפיעים על זיהום אנאירובי. לינקומיצין וקלינדמיצין פעילים כנגד רוב הקוקוסים הגרם-חיוביים, חלק מהחיידקים הגרם-חיוביים, אנאירוביים רבים שאינם יוצרי נבגים, ומיקופלזמה. אמינוגליקוזידים הם אנטיביוטיקה רחבת טווח; הם יעילים כנגד חיידקים גרם-חיוביים ובמיוחד חיידקים גרם-שליליים, אך אין להם השפעה על כלמידיה ואנאירוביים. לכן, בחולים עם חשד לזיהום אנאירובי, מומלץ להשלים את שילוב האנטיביוטיקה עם מטרונידזול או טינידזול.

מינוני התרופות תלויים בשלב ובהיקף התהליך הדלקתי. בדלקת חריפה של הפה ודלקת חריפה של הפה ללא סימני דלקת של הצפק האגני, מספיק לרשום מתן תוך שרירי של מינונים בינוניים של אנטיביוטיקה למשך 7-10 ימים:

• 1-2 מיליון יחידות של פניצילין נתרן או מלח אשלגן כל 6 שעות;
• 1 גרם של מלח נתרן מתיצילין גם כל 3 שעות;
• 0.5 גרם אוקסצילין או מלח נתרן אמפיצילין 4-6 פעמים ביום;
• 1 גרם של אמפיוקס 3-4 פעמים ביום;
• 0.5 גרם צפלורידין (צפורין) או צפאזולין (צפזול) כל 6 שעות;
• 0.6 גרם של לינקומיצין הידרוכלוריד לאחר 8 שעות, קלינדמיצין פוספט (דלאצין C) באותו מינון;
• 0.5 גרם קנמיצין סולפט 2-3 פעמים ביום;
• 0.04 גרם גנטמיצין סולפט 3 פעמים ביום.

רוב תרופות הטטרציקלין נלקחות דרך הפה בטבליות או כמוסות: טטרציקלין הידרוכלוריד 0.2 גרם 4 פעמים ביום, מטאציקלין הידרוכלוריד 0.3 גרם פעמיים ביום, דוקסיציקלין הידרוכלוריד 0.1 גרם גם כן פעמיים ביום.

אדנקסיטיס חריפה, הקשורה פתוגנית למניפולציות תוך רחמיות, הפלות מלאכותיות (במיוחד מחוץ לבית חולים), התקן תוך רחמי, ניתוחים באיברי המין הפנימיים, חושדת לאפשרות לפתח זיהום אנאירובי, לכן, במקרים כאלה, מומלץ להשלים את קומפלקס החומרים האנטיבקטריאליים עם תכשירים של טינידזול או מטרונידזול. מטרונידזול (פלאגיל, טריכופולום, קליון) נרשמת דרך הפה במינון של 0.5 גרם 3 פעמים ביום, טינידזול (פאזיז'ין, טריקניקס) - במינון של 0.5 גרם פעמיים ביום.

בדלקת מוגלתית חריפה או אדנקסיטיס, יש להגביר את עוצמת הטיפול האנטיבקטריאלי, ולשם כך, על ידי הגדלת מינוני האנטיביוטיקה, מומלץ לתת אחת מהן דרך הווריד. השילוב הרציונלי ביותר, המספק מגוון רחב של פעילות אנטיבקטריאלית, מהירות ועומק חדירה לנגע, נחשב לשימוש תוך שרירי באמינוגליקוזידים עם עירוי תוך ורידי של קלינדמיצין. שילוב של מתן תוך שרירי של אמינוגליקוזידים עם עירוי תוך ורידי של פניצילינים או צפלוספורינים הוא יעיל למדי. במקרה זה, גנטמיצין סולפט מנוהל במינון של 80 מ"ג כל 8-12 שעות, קנמיצין סולפט - במינון של 0.5 גרם כל 6 שעות. עירויים תוך ורידיים של קלינדמיצין פוספט מתבצעים במינון של 600 מ"ג כל 6-8 שעות, מלח נתרן בנזילפניצילין במינון של 5-10 מיליון יחב"ל כל 12 שעות, מלח דיסודיום קרבניצילין במינון של 2 גרם כל 4-6 שעות, מלח נתרן אמפיצילין במינון של 1 גרם כל 4-6 שעות, צפלורידין או צפאזולין - במינון של 1 גרם כל 6-8 שעות. סביר למדי להוסיף לשילוב האנטיביוטיקה מטרונידזול תוך ורידי (Metrogyl) במינון של 500 מ"ג 2-3 פעמים ביום, ובמקרה של תגובות חיוביות לכלמידיה - דוקסיציקלין (100 מ"ג כל 12 שעות גם תוך ורידי).

במקרה של השפעה קלינית חיובית, יש לתת אנטיביוטיקה תוך ורידית למשך 4 ימים לפחות, ולאחר מכן ניתן להשתמש באנטיביוטיקה תוך שרירית ואנטרלית. טיפול אנטיביוטי מופסק יומיים לאחר שטמפרטורת הגוף חזרה לנורמה, אך לא לפני היום העשירי מתחילת הטיפול. בהיעדר דינמיקה חיובית, יש לבחון מחדש את תוכנית הטיפול של המטופל באופן מיידי, כלומר לא יאוחר מ-48 שעות. יעילות הטיפול מנוטרת על סמך הערכת ביטויים קליניים ומעבדתיים: טמפרטורת גוף, כאב, סימנים פריטונאליים, בדיקות דם קליניות וביוכימיות המשקפות את השלב החריף של הדלקת. במידת הצורך, נעשה שימוש בלפרוסקופיה.

על מנת להגביר את יעילות הטיפול האנטיבקטריאלי, בשנים האחרונות התחלנו בהצלחה להשתמש בזריקות תוך רחמיות של אנטיביוטיקה לפי שיטת ב.י. מדבדב ואחרים (1986). אנו משתמשים בתרופות רחבות טווח שונות, אך לרוב באמינוגליקוזידים: קנמיצין סולפט, גנטמיצין סולפט, טוברמיצין, אמיקצין. דרך הצוואר, מבלי להרחיב את תעלת צוואר הרחם, מחט ארוכה במדריך מובאת לאזור הזווית הצינורית; קצה המחט מוארך ב-1.5-2 מ"מ; 2-3 מ"ל של תמיסה המכילה מנה יומית או בודדת של אנטיביוטיקה מוזרקת מתחת לקרום הרירי ובחלקה לשכבת השריר. זריקה בודדת שימשה רק במקרים בהם מהלך המחלה דרש שימוש בכמויות מקסימליות של התרופה. בשל חוסר האפשרות להמיס אנטיביוטיקה בנפח מוגבל של נוזל (2-3 מ"ל), רק חלק מהמינון היומי ניתן תוך רחמי, והשאר הושלם בזריקות תוך שריריות קונבנציונליות. מהלך הטיפול הוא 6-8 זריקות תוך רחמיות פעם ביום, לסירוגין בצד ימין ושמאל.

תרופות סולפנילאמיד ונגזרות ניטרופורן אינן תופסות כיום מקום מוביל בטיפול בדלקת חריפה של נספחי הרחם; הן משמשות במקרים בהם בדיקות מעבדה מאשרות את עמידות הפתוגנים לאנטיביוטיקה. בדרך כלל, נקבעים סולפונמידים בשחרור ממושך, שהשימוש בהם גורם לפחות תופעות לוואי. סולפפירידזין נלקח דרך הפה פעם ביום: 2 גרם ביום הראשון של מתן, 1 גרם - בימים שלאחר מכן. מהלך הטיפול הוא 7 ימים. סולפמונומתוקסין וסולפדימטוקסין במקרים של מהלך חמור של המחלה משמשים באותם מינונים; במהלך קל ובינוני של המחלה, מינוני התרופות מופחתים בחצי: 1 גרם ביום הראשון של מתן, 0.5 גרם - בימים שלאחר מכן. משתמשים בתרופה המשולבת Bactrim (Biseptol), טבליה אחת או אמפולה אחת (5 מ"ל) המכילה 400 מ"ג סולפמתוקסאזול ו-80 מ"ג טרימתופרים. במקרים קלים עד בינוניים של תהליך דלקתי, המטופלים מקבלים 2 טבליות פעמיים ביום; במקרים חמורים, 2 אמפולות של ביספטול (10 מ"ל) מדוללות ב-250 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית או תמיסת גלוקוז 5% ומועברות תוך ורידי בטפטוף כל 12 שעות. מהלך הטיפול הוא 5-7 ימים. תרופות ניטרופורן (פורגין, פוראדונין, פוראזולידון) נקבעות במינון של 0.1 גרם 4 פעמים ביום. מלח אשלגן פורגין (סולפור) ניתן לתת תוך ורידי בטפטוף כתמיסה של 0.1% במינון של 300-500 מ"ל ליום. מהלך הטיפול בניטרופורנים נמשך 7-10 ימים.

משך הטיפול האנטיביוטי, במיוחד בחולים מוחלשים, דורש שימוש פרופילקטי בחומרים נגד פטריות. לשם כך, טבליות ניסטטין במינון של מיליון יחידות ולבורין במינון של 500 אלף יחידות נרשמות דרך הפה 3-4 פעמים ביום.

רציונלי לכלול נגזרות פיראזולון במכלול החומרים הטיפוליים, בעלות תכונות משככות כאבים, מורידות חום ואנטי דלקתיות. אלה כוללים אנטיפירין ואמידופירין, אשר ניתנות בטבליות של 0.25 גרם 2-3 פעמים ביום, בוטאדיון - 0.05 גרם 4 פעמים ביום, אנלגין - בטבליות של 0.5 גרם או בזריקות של 1-2 מ"ל של תמיסה 50%.

השימוש באנטי-היסטמינים המייצרים אפקט אנטי-דלקתי מוצדק מבחינה פתוגנית. 2-3 פעמים ביום, חולים מקבלים דיפנהידרמין בטבליות של 0.05 גרם או תוך שרירית 1-2 מ"ל של תמיסה 1%, דיפרזין (פיפולפן) בטבליות של 0.025 גרם או תוך שרירית 1 מ"ל של תמיסה 2.5%, סופראסטין בטבליות של 0.025 גרם או 1 מ"ל של תמיסה 2% תוך שרירית, טבגיל בטבליות (0.001 גרם) או בזריקות (2 מ"ל המכילים 0.002 גרם של החומר). השפעת האנטי-היסטמינים משופרת על ידי סידן כלורי וגלוקונט, אשר 5-10 מ"ל של תמיסה 10% ניתנים דרך הווריד. ג'.מ. סבליבה ו-ל.וו. אנטונובה (1987) ממליצים בחום להשתמש בהיסטגלובולין, שהוא שילוב של היסטמין כלורי ו-y-גלובולין, אשר מגביר את יכולת הגוף להשבית גנטמין חופשי ומגביר את תכונות ההגנה של הדם. היסטגלובולין ניתן תת עורית כל 2-4 ימים במינון של 1-2-3 מ"ל, מהלך הטיפול הוא 3-6 זריקות.

רצוי לכלול תרופות הרגעה במכלול התרופות המווסתות את תפקודי מערכת העצבים המרכזית, משפרות את השפעת משככי הכאבים ובעלות תכונות נוגדות עוויתות. חליטה ותמיסה של שורש ולריאן, חליטות ותמיסה של צמח האם ותמיסה של אדמונית נמצאים בשימוש נרחב.

מחלות דלקתיות של תוספת הרחם מתפתחות לעיתים קרובות אצל נשים עם ירידה ניכרת בתגובתיות חיסונית ספציפית והחלשת ההגנות הלא ספציפיות של הגוף. טיפול אנטיביוטי אתיוטרופי מוביל לשיבוש נוסף של התהליכים המבטיחים את סבילותו של המקרואורגניזם להשפעות הזיהום. כתוצאה מכך, הגברת עמידות המטופל לזיהום היא מרכיב חשוב בטיפול מורכב. ניתן להשתמש במגוון רחב למדי של תרופות למטרה זו:

• אימונוגלובולין אנטי-סטפילוקוקלי: 5 מ"ל תוך שרירי כל 1-2 ימים, במשך 3-5 זריקות;
• אימונוגלובולין אנושי רגיל, או פוליגלובולין: 3 מ"ל תוך שרירי כל 1-2 ימים, למשך 3-5 זריקות;
• אנטוקסין סטפילוקוקלי נספג 0.5-1 מ"ל תת עורי באזור הזווית התחתונה של עצם השכם כל 3-4 ימים, במשך 3 זריקות; מומלץ גם לבצע את התוכנית הבאה למתן אנטוקסין סטפילוקוקלי מטוהר ומרוכז: מתחת לעור הקפל המפשעתי של הירך פעם ב-3 ימים במינונים הולכים וגדלים (0.1, 0.3, 0.5, 0.7, 0.9 ו-1.2 מ"ל), התרופה משמשת לאחר שככו התסמינים החריפים של אדנקסיטיס;
• אם מאושרת המחלה על ידי סטפילוקוקוס, מתן תוך ורידי של 200 מ"ל של פלזמה אנטי-סטפילוקוקלית היפר-אימונית נותן אפקט מצוין, אשר, בהתאם לחומרת המחלה, חוזר על עצמו לאחר 1-2-3 ימים;
• נגזרות פירימידין ופורין המגבירות את יעילות האנטיביוטיקה, מגרות פגוציטוזה וייצור נוגדנים, ובעלות תכונות אנטי דלקתיות ואנבוליות בולטות: מבין נגזרות הפירימידין, הנפוצות ביותר הן פנטוקסיל בטבליות של 0.4 גרם 3 פעמים ביום ומתילוראציל בטבליות של 0.5 גרם 3 פעמים ביום, ובין נגזרות הפורין, אשלגן אורוטט ב-0.5 גרם פעמיים ביום;
• אנזים החלבון ליזוזים, אשר יחד עם היכולת לעורר את התגובה הלא ספציפית של הגוף, בעל תכונות אנטיבקטריאליות ואנטי דלקתיות, מנוהל תוך שרירית במינון של 100 מ"ג 2-3 פעמים ביום, למשך 7-10 ימים;
• ויטמינים B12, C וחומצה פולית, אשר משפרים את השפעתם של חומרים אדג'ובנטיים, כלומר חומרים המגבירים את ההגנות הלא ספציפיות של הגוף;
• ליפופוליסכרידים ממקור חיידקי, שהנחקר ביותר מביניהם הוא פרודיגיוזן, אשר מפעיל חסינות תאית, מגביר את רמת הגמא גלובולינים, ובעל השפעה אדג'ובנטית בסינתזה של נוגדנים: תמיסה של 0.005% של פרודיגיוזן בכמות של 0.5-1 מ"ל ניתנת תוך שרירית במרווחים של 4 ימים, מהלך הטיפול הוא 3-4 זריקות;
• תרופות אחרות המגרות תהליכים אימונולוגיים, בפרט לבמיסול (דקאריס), תימלין, טקטיבין.

לבמיסול פועל בעיקר על גורמי חסינות תאית, ומנרמל את תפקודי הלימפוציטים מסוג T והפגוציטים. ישנן תוכניות רבות למתן התרופה. נעשה שימוש בסכמות הבאות:

• 50 מ"ג פעם ביום במשך 3 ימים ברציפות עם הפסקה של 4 ימים, 450 מ"ג לכל קורס;
• 150 מ"ג פעם בשבוע, וגם 450 מ"ג לכל טיפול.

לבמיסול אינו מומלץ לשימוש במקרים של אלרגיות שליליות, מחלות כבד וכליות קשות, ותכולת לויקוציטים בדם ההיקפי נמוכה מ-4 • 109 ^/ l.

תימלין מווסת את מספר הלימפוציטים מסוג T ו-B ויחסם, מגרה תגובות חיסוניות תאיות, משפר פגוציטוזה ומאיץ תהליכי התחדשות. הוא ניתן תוך שרירית במינון של 10 מ"ג 2-3 פעמים ביום למשך 7-10 ימים.

טקטיבין מנרמל את האינדיקטורים הכמותיים והתפקודיים של מערכת החיסון T. הוא משמש תת עורי במינון של 1 מ"ל פעם ביום למשך 7-14 ימים.

גירוי של גורמי הגנה וחסינות לא ספציפיים יכול להיות מושג על ידי עירוי עצמי של דם מוקרן באולטרה סגול (AUFOK). יחד עם הפעלת המשלים ופעילות פגוציטית של נויטרופילים, נרמול ליזוזים, עלייה במאפיינים הכמותיים והתפקודיים של לימפוציטים מסוג T ו-B, ל-AUFOK מגוון השפעות על גוף המטופל. השפעה חיידקית וחמצונית חזקה, השפעה מעוררת על תהליכי ההמטופויזה וההתחדשות, השפעה חיובית על התכונות הריאולוגיות של הדם ומיקרו-סירקולציה הם הבסיס לשימוש הנרחב ב-AUFOK לצורך עצירת מחלות דלקתיות חריפות של איברי המין הנשיים. נפח הדם המוקרן נקבע בקצב של 1-2 מ"ל לכל 1 ק"ג ממשקל גוף המטופל. קצב ההזרקה והעירוי הוא 20 מ"ל/דקה. מהלך הטיפול הוא 5-10 מפגשים.

במקרה של שכרות חמורה המלווה בהתפתחות של תהליכים דלקתיים חריפים, מומלץ לבצע טיפול עירוי תוך שליטה קפדנית ביחס בין כמות התמיסות המוכנסות לגוף לבין הנוזל המופרש (שתן, זיעה, הפרשת אדי נוזלים על ידי הריאות). אם תפקוד ההפרשה של הכליות אינו נפגע, אזי כמות התמיסות המקסימלית ניתנת בקצב של 30 מ"ל / (ק"ג • יום). עם עלייה בטמפרטורת הגוף ב-1 מעלות צלזיוס, כמות הנוזל המוזרק עולה ב-5 מ"ל / (ק"ג • יום). עם משקל גוף ממוצע של 60-70 ק"ג של המטופל, כ-2000 מ"ל של נוזל ניתנים דרך הווריד במהלך היום.

יש לציין כי ניתן להשיג את אפקט ניקוי הרעלים באמצעות 3 עקרונות:

• דילול דם, אשר מפחית את ריכוז הרעלים; ניתן להשתמש בכל תחליפי פלזמה למטרה זו, כולל תמיסות מלח וגלוקוז;
• משיכת רעלים מהדם ומהחלל הבין-תאי וקישורם באמצעות היווצרות קומפלקסים (המודים, ניאו-המודים, פולידים, ניאוקומפנסן) או ספיחה על פני השטח של מולקולות (ריאוליגלוצין, ג'לטינול, אלבומין);
• סילוק רעלים בשתן על ידי הגברת השתן (מניטול, לסיקס).

על מנת שטיפול מורכב באדנקסיטיס חריפה יצליח, יש צורך לפעול לפי כלל הגישה האישית בכל מקרה ספציפי של המחלה. זה לא נוגע רק לטיפול אנטיביוטי רציונלי, כפי שצוין לעיל. יש להתאים את כל מרכיבי הטיפול באופן אינדיבידואלי.

ב-60% מהמקרים, לדוגמה, החמרה של דלקת כרונית של הנספחים אינה קשורה להפעלת הגורם המדבק או להדבקה חוזרת. היא נגרמת על ידי גורמים לא ספציפיים: עייפות יתר, היפותרמיה, מצבי לחץ ומחלות חוץ-גניטליות על רקע ירידה בתגובתיות החיסונית של גוף האישה. בפתוגנזה של הישנות של אדנקסיטיס כרונית, תפקיד משמעותי ממלאים תהליכי אוטוסנסיטיזציה ואוטואלרגיזציה, תפקוד לקוי של מערכת העצבים; הפרעה המודינמית באגן כלי הדם של האגן הקטן, סינתזה לקויה של הורמוני סטרואידים על ידי השחלות. כל זה קובע את הבחירה האישית של טיפול מורכב. במקרים כאלה, אין צורך בטיפול אנטיביוטי ארוך טווח ומסיבי. הדגש הוא על שימוש בחומרים נוגדי דלקת לא ספציפיים, פעילים ריולוגית, המפחיתים רגישות, עם תיקון חיסוני ונטילת אדפטוגנים בו זמנית. רציונלי לרשום מינונים מינימליים של הורמוני מין, ויטמינים והכנסה מוקדמת של פיזיותרפיה תוך התחשבות בשלב המחזור החודשי.

בדלקת קטרלית חריפה או דלקת דלקת דלקת דלקתית עם ביטויים קליניים קלים, בנוסף לטיפול אנטיבקטריאלי מתאים, מספיק לרשום תרופות הרגעה ואנטי-היסטמינים, נגזרות פירימידין או פורין וויטמינים. אם לתהליך הדלקתי יש מהלך קליני בינוני, אז על רקע טיפול אנטיביוטי הולם, יש צורך לפנות למתן פרנטרלי של אנטי-היסטמינים ולשפר את תיקון החיסון. יש הצדקה לביצוע מפגשי AUFO ועירויים לניקוי רעלים.

מהלך אובייקטיבי חמור של דלקת כרונית חריפה או החמרה של דלקת כרונית בנספחי הרחם דורש שימוש מקסימלי בכל התרופות. טיפול אנטיבקטריאלי אינטנסיבי, ניקוי רעלים, דה-סנסיטיזציה וקורקטיבי למערכת החיסון מתבצע תחת מעקב קליני קפדני תחת פיקוח של בדיקות מעבדה. בחירת הטיפול הנוסף תלויה באיזו מבין שלוש האפשרויות יתפתח התהליך הפתולוגי:

1. דינמיקה חיובית של ביטויים קליניים ומעבדתיים;
2. התקדמות נוספת של המחלה;
3. היעדר שינויים משמעותיים במצבו של המטופל תוך 48 שעות.

במקרה הראשון, יש להמשיך את הטיפול שהחל, מכיוון שהוא התברר כמספק.

במקרה השני, הידרדרות במצבו של המטופל מצביעה על איום או ניקוב שכבר התרחש של הפיוזלפינקס, הפיובר או היווצרות הטובו-שחלות. עדות לסיבוך זה היא: עלייה חדה בכאב בבטן התחתונה, מלווה בהקאות; טמפרטורת גוף גבוהה עם צמרמורות; הופעת תסמינים פריטונאליים; הגדלה הדרגתית של הנספחים עם אובדן בהירות הגבולות; הידרדרות חדה בנוסחת הלויקוציטים של הדם ההיקפי; עלייה ב-ESR. במצב כזה, נדרשת התערבות כירורגית דחופה.

במקרה השלישי, יש צורך להבהיר את מצב הנספחים כדי לתקן טיפול נוסף. בתנאים מודרניים, במצב כזה, השיטה המועדפת היא לפרוסקופיה טיפולית ואבחנתית. אם מאושרת דלקת נזלת חריפה או מוגלתית, מתבצע ניקוז של אזור הנספחים ולאחר מכן מתן אנטיביוטיקה למשך 3-5 ימים.

אם במהלך לפרוסקופיה מתגלה מורסה פיוסלפינקס, פיובר או מורסה טובו-שחלתית מתפתחת, אזי יש לקחת בחשבון את גיל המטופלת, את רצונה לשמר את תפקוד הרבייה ואת הפתולוגיה הנלווית של איברי המין הנשיים (שרירנים ברחם, אנדומטריוזיס של הנספחים, ציסטות בשחלות וכו') בעת בחירת טקטיקות הטיפול. אצל נשים מעל גיל 35, כמו גם אצל מטופלות בכל גיל עם פתולוגיה נלווית של איברי המין, ניתן להגביל את עצמן לניקוז לאתר הדלקת לצורך טיפול אנטיביוטי נוסף. מבלי להפחית את עוצמת הטיפול האנטי-דלקתי הכללי, יש צורך לעקוב בקפידה אחר הדינמיקה של התהליך. אם מצבו של המטופל מחמיר, עשויה להתעורר שאלת התערבות כירורגית דחופה. אם ניתן לבטל את התהליך הדלקתי הפעיל, אך היווצרות הנספחים נותרת, אזי המטופל הופך למועמד להתערבות כירורגית מתוכננת. אצל נשים צעירות שאין להן פתולוגיה נלווית של איברי המין ומעוניינות לשמר את תפקוד הרבייה, מומלץ לבצע ניקוב של התצורה המוגלתית במהלך לפרוסקופיה, לפנות את ההפרשה, לשטוף ולנקז את החלל, ובכך לאפשר מתן תרופות אנטיבקטריאליות ישירות לנגע במשך 3-5 ימים. האפשרות האופטימלית לטיפול כזה היא לבצע אותו תחת פיקוח של לפרוסקופיה דינמית.

ניתן לבצע ניקור של תצורות דלקתיות דרך פורניקס הנרתיק האחורי תחת פיקוח של בדיקת אולטרסאונד (רצוי טרנס-נרתיקית) או טומוגרפיה ממוחשבת. לאחר שאיבת הפרשות מוגלתיות, מתבצע ניקוז של החלל באמצעות קטטר מיוחד, או מתן אנטיביוטיקה. במקרה האחרון, ניתן לבצע ניקור של התצורה המוגלתית 2-3 פעמים במרווח של 2-3 ימים. חלק מהמחברים מתעקשים על חוסר ההתאמה של שיטת טיפול כזו, בהתייחס להיקף השינויים ההרסניים בנספחים הרחמיים עם הנגע המוגלתי שלהם. נראה לנו שדעה זו סבירה רק במקרים של תהליך דלקתי כרוני חוזר עם היווצרות פיוסלפינקס דו-צדדי או מורסות טובו-שחלות: עם זאת, אם מתרחשת דלקת חריפה של הנספחים עם היווצרות מורסה חד-צדדית בחצוצרה או בשחלה בפעם הראשונה, אם היא אינה תוצאה של אנדומיומטריטיס ואינה משולבת עם דלקת הצפק באגן, אז ניתן לצפות להשפעה חיובית. שיטות אבחון מודרניות (לפרוסקופיה, אקווגרפיה טרנס-ווגינלית, טומוגרפיה ממוחשבת) מספקות אבחון מדויק וניקור עדין, וחומרים אנטיבקטריאליים חדישים מבטלים בהצלחה את הזיהום. חלק מהמחברים מדווחים על שימור פתיחות החצוצרות ב-41.8% מהנשים שעברו טיפול מורכב באמצעות לפרוסקופיה דינמית טיפולית ואבחנתית, ניקוז טרנס-בטני או טרנס-ווגינלי.

ברוב המכריע של המקרים, ניתן לבטל תהליכים דלקתיים חריפים בנספחי הרחם באמצעות שיטות טיפול שמרניות: על פי הנתונים שלנו, ב-96.5%. ניתן לנסח אינדיקציות לפרוטומיה כדלקמן:

• חשד לניקוב של תצורה מוגלתית בנספחים;
• נוכחות של פיוסלפינקס, פיובריום או מורסה טובו-שחלותית על רקע התקן תוך רחמי;
• סיבוך של דלקת חריפה של נספחי הרחם עם פרמטריטיס מוגלתי;
• חוסר יעילות של טיפול מורכב באמצעות ניקוז לפרוסקופי, המבוצע במשך 2-3 ימים.

ניתוחים המבוצעים לצורך דלקת של תוספתי הרחם אינם סטנדרטיים בנפח או בטכניקה. אופי ההתערבות הכירורגית תלוי ב:

• שכיחות התהליך בנספחים (פיוסלפינקס, פיובר, היווצרות טובו-שחלות; נגע חד-צדדי, דו-צדדי; מעורבות של רקמת פרמטריום);
• חומרת תהליך ההידבקות בחלל הבטן;
• קשרים של המחלה עם לידה, הפלות, וסת תוך רחמית;
• נוכחות של מחלות נלוות של מערכת הרבייה;
• גיל המטופל.

אצל נשים צעירות, יש צורך לנצל את ההזדמנות הקלה ביותר כדי לשמר את תפקוד הרבייה. הניתוח מוגבל להסרת איברים שעברו שינוי: החצוצרה או תוספתן בצד הפגוע. עם זאת, אם הניתוח לדלקת מוגלתית של התוספתן מבוצע אצל נשים צעירות עם אנדומיומטריטיס לאחר לידה, לאחר הפלה או על רקע התקן תוך רחמי, אז יש להרחיב את היקפה לכריתת הרחם עם שני החצוצרות. השחלה מוסרת רק אם ישנם שינויים פתולוגיים בה. הסתננות חמורה של רקמות פרמטריות מאפשרת, במקום כריתת הרחם, להגביל את עצמה לכריתתה, אם כי דעה זו אינה משותפת לכולם. נגעים סרטניים של השחלות, הגוף וצוואר הרחם של הרחם דורשים הרחבה מספקת של הניתוח.

הרדיקליות של התערבות כירורגית עולה עם גיל האישה. אצל נשים מעל גיל 35, עם נזק חד צדדי לתוספתן, סביר להסיר את החצוצרה השנייה. אצל נשים מעל גיל 45, אם יש צורך בטיפול כירורגי במחלות דלקתיות חריפות של התוספתן, הגיוני לבצע פנתרוסקופיה.

כדי למנוע סיבוכים לאחר הניתוח, מתבצע ניקוז חובה של האגן או חלל הבטן, שבמהלכו עקרון הגישה האישית נותר רלוונטי. אם אין תהליך הידבקות משמעותי, אם אין הסתננות של רקמות של איברים סמוכים, אם מושגת המוסטאזיס אמין, אז מספיק להכניס צינור ניקוז דק לאנטיביוטיקה לאגן, האחרון מוסר בדרך כלל ביום הרביעי של התקופה שלאחר הניתוח.

במקרה של הידבקויות בולטות, הסתננות נרחבת ודימום רקמתי מוגבר, יש צורך בניקוז נאות כדי להבטיח את זרימת הפרשות הפצע החוצה. ניתן להשיג השפעה טובה על ידי ניקוז האגן הקטן דרך פורניקס הנרתיק האחורי (קולפוטומיה אחורית במהלך קטיעה סופרו-ווגינלית של הרחם) או דרך פתח בכיפת הנרתיק (במהלך הוצאת הרחם). במקביל, מוחדרים צינורות דקים דרך פתחים נגדיים באזורי ההיפוגסטריה למתן אנטיביוטיקה, ובמידת הצורך, תמיסת אנליט.

מומלץ להשתמש בשיטת שאיבה-ניקוז רציפה, הכוללת פינוי מאולץ של תרסיס נוזלי מהפצע, מוגלה ופיברין דרך צינורות סיליקון בעלי לומן כפול בתקופה שלאחר הניתוח. לומן צר של הצינור מיועד להחדרת תמיסות אנליטיות, והרחב מיועד לפינוי תרסיס נוזלי. השאיבה מתבצעת באופן אוטומטי באמצעות מכשיר OP-1 למשך 5-7 ימים. ניתן להביא צינורות ניקוז למיטת המורסה שהוסרה דרך פורניקס הנרתיק או דרך דופן הבטן.

בנוכחות חדירת רקמות נרחבת סביב היווצרות המוגלתית של תוספתי הרחם, ניקוז מתבצע בהצלחה באמצעות פדים גזה הממוקמים בכפפת גומי. בכפפת כירורגית רגילה, האצבעות נחתכות כמעט בבסיסן, מספר חורים בקוטר של כ-1 ס"מ נחתכים בכף היד ובגב הכפפה. מספר רצועות גזה ברוחב 2-3 ס"מ וצינור סיליקון דק אחד מונחים בתוך הכפפה. רצועות הגזה מובאות לכל בסיס של האצבע, מבלי לעבור אותו; הצינור נמשך מהכפפה במרחק של 5-6 ס"מ. ניקוז הכפפה-גזה המוכן דרך פתח נגדי באזור ההיפוגסטרי של דופן הבטן מובא למיטת המורסה ומיושר בזהירות על פני כל שטחו. שרוול הכפפה, קצוות רצועות הגזה וצינור הסיליקון המיועד להחדרת אנטיביוטיקה נשארים על פני דופן הבטן. ניקוזי גזה סגורים בכפפת גומי מתפקדים היטב מבלי להפוך לריריים במשך 7 ימים או יותר, אינם גורמים לפצעי לחץ על דופן המעי, וניתן להסירם בקלות יחד עם הכפפה. הצינור למתן אנטיביוטיקה פועל בדרך כלל במשך 4 ימים ולאחר מכן מוסר.

בתקופה שלאחר הניתוח, יש צורך להמשיך טיפול אינטנסיבי בתחומים העיקריים הבאים:

• להילחם בזיהום תוך התחשבות בתוצאות מחקרים בקטריולוגיים ואנטיביוגרמות;
• טיפול עירוי-עירוי שמטרתו ניקוי רעלים, נורמליזציה של מאזן חלבונים ואלקטרוליטים, שיפור התכונות הריאולוגיות של הדם;
• יישום טיפול אנטי דלקתי לא ספציפי, שימוש בחומרים המפחיתים רגישות;
• השפעה על מצבו החיסוני של המטופל;
• טיפול בוויטמינים ושימוש בחומרים אנבוליים;
• גירוי מספק של תפקוד המעיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]