זיהומים אגרסיביים (ARI) ו"חיסונים חיידקיים" למאבק בהם

מחלות נשימה חריפות הן הפתולוגיה הנפוצה ביותר בילדות: מדי שנה ילדים סובלים מ-2-3 עד 10-12 מחלות נשימה חריפות, הנגרמות על ידי יותר מ-150 פתוגנים וגרסאותיהם. עם תחילת הלימודים במוסדות גן חובה, תחלואה נשימתית עולה בחדות, כך שבשנה הראשונה ללימודים, מחצית מהילדים סובלים מ-6 מחלות נשימה חריפות או יותר, ויוצרים קבוצה של "ילדים חולים לעתים קרובות". ולמרות שבשנים השנייה-שלישית ללימודים השכיחות יורדת, כ-10% מהילדים נשארים בקבוצת הילדים החולים לעתים קרובות. ככלל, מדובר בילדים עם נטייה אלרגית, המתבטאת בעיקר בביטויים בהירים של מחלות נשימה חריפות. מחלות נשימה חריפות תכופות מובילות להפסדים כלכליים גדולים.

ילדים חולים לעיתים קרובות אינם אבחנה, אלא רק קבוצת תצפית; היא כוללת ילדים שלא נבדקו מספיק עם צורות נוזולוגיות ספציפיות - ברונכיט חוזרת, כולל אסתמה חסימתית, קלה, דלקת שקדים כרונית ואפילו דלקת ריאות כרונית וסיסטיק פיברוזיס. לכן, לפני הכללת ילד בקבוצת תצפית של בית מרקחת למחלות תכופות, יש צורך לערוך בדיקה על מנת לשלול פתולוגיה ספציפית.

היעדר הבדלים ברורים בתמונה הקלינית של מחלות ריאה נגיפיות וחיידקיות, חוסר האפשרות לאבחן במהירות את האטיולוגיה שלהן והחשש לפספס סיבוך חיידקי מובילים למתן אנטיביוטיקה מוגזם לילדים החולים לעתים קרובות. עם זאת, לאנטיביוטיקה עבור מחלות ריאה נגיפיות אין השפעה מונעת; היא רק מגבירה את שכיחות הסיבוכים החיידקיים.

ארסנל האימונופרופילקסיס כולל חיסונים נגד מספר פתוגנים של זיהומים בדרכי הנשימה חריפים (Hib, פנאומוקוקלי, שעלת, דיפתריה, חיסוני שפעת), אך אין חיסונים ספציפיים נגד הפתוגנים העיקריים של זיהומים ויראליים בדרכי הנשימה חריפים.

בתנאים אלה, מובן שמספר רב של תרופות נוצרו כדי להפחית מחלות נשימה. ההערות לתרופות אלו מדגישות בדרך כלל את השפעתן האימונומודולטורית, בדרך כלל ללא הסבר ברור. אלה כוללים תכשירים לתימוס (T-activin, Timalin וכו'), תרופות צמחיות (דיבזול, eleutherococcus, אכינצאה), ויטמינים, מיקרו-אלמנטים, תרופות הומאופתיות (Aflubin, Anaferon), ממריצים (pentoxyl, diucifon, polyoxidonium) ורבים אחרים. למרות פרסום אינטנסיבי, לרוב התרופות הללו אין ראיות משכנעות ליעילותן בהפחתת מחלות נשימה למרות שנים רבות של שימוש. ולרבות מהן יש תוצאות שליליות בבירור. יתר על כן, השימוש באימונומודולטורים ללא אינדיקציות מיוחדות פשוט אינו מקובל. בהקשר זה, תרופות מקבוצת הליזטים החיידקיים נראות מקובלות יותר, לעיתים עם הכללת רכיבים מעודנים יותר של התא המיקרוביאלי.

אינדיקציות לשימוש

ניתן להשתמש בכל התרופות מהקבוצה למניעת זיהומים ויראליים חריפים חוזרים ונשנים בדרכי הנשימה ומחלות נשימה קשורות (דלקת נזלת, סינוסיטיס, דלקת גרון, דלקת שקדים, דלקת גרון, ברונכיט חריפה וחוזרת), כולל אצל ילדים החולים לעיתים קרובות וילדים עם פתולוגיה אלרגית. אימודון מסומן גם למחלות של חלל הפה והלוע. ניתן להתחיל להשתמש בתרופות הן אצל ילד בריא והן במהלך מחלה נשימה אחרת, ולהמשיך את הקורס לאחר ההחלמה.

מאפייני ליזטים חיידקיים

ליזטים חיידקיים החליפו חומרים מיקרוביאליים כמו פירוגנל ופרודיגיוסן, ששימשו כממריצים חיסוניים לא ספציפיים. פרודיגיוסן בצורת טיפות לאף היה מקובל למדי כאמצעי למניעת זיהומים בדרכי הנשימה חריפים בגני ילדים, כפי שהוכח במחקר מבוקר בליטא ובאסטוניה בשנות ה-80. יעילותם של ליזטים חיידקיים, שהודגמה באירופה בשנות ה-80 וה-90 וקצת מאוחר יותר ברוסיה, היוותה את הבסיס להמלצתם כאמצעי בטוח למניעה לא ספציפית של זיהומים נגיפיים בדרכי הנשימה חריפים בילדים.

למרות שליזטים קרובים לחיסונים, מנגנון הפעולה שלהם שונה. בהכנסת תכשירים חיידקיים אלה, אנו מתכוונים למניעת זיהומים ויראליים. וכאשר אנו מעריכים את יעילותם, איננו מעריכים את הירידה בתדירות הזיהומים הנגרמת על ידי הפתוגנים הכלולים בהם, אלא את התחלואה הנשימתית הכוללת. כמובן, בתגובה להכנסתם, נוצרים גם נוגדנים, למשל, לפנאומוקוקים או קלבסיאלה, אך תפקידם במניעת הזיהום המתאים בדרך כלל אינו נלקח בחשבון.

הוכח כי בסיס פעולתן של תרופות אלו הוא גירוי התגובה החיסונית מסוג Th-1, בוגרת יותר, בהשוואה לתגובה מסוג Th-2 איתה נולדים ילדים. היווצרות תגובת מסוג Th-1 אצל ילד מתרחשת בעיקר בהשפעת גירוי מיקרוביאלי, שהיעדרו אצל ילדים מודרניים קשור לרמת היגיינה גבוהה, לנדירות יחסית של זיהומים חיידקיים ולשימוש נרחב ובלתי מוצדק באנטיביוטיקה המדכאת את הפלורה הקומנסלית. תפקיד חשוב ממלא גם השימוש הכמעט מתמיד בתרופות להורדת חום בכל עלייה בטמפרטורה, אשר מדכאות גם את ייצור הציטוקינים הגורמים לתגובה מסוג Th-1: γ-אינטרפרון, IL-1 ו-IL-2, TNF-α. דיכוי תגובת מסוג Th-1 מונע התפתחות תגובה יציבה יותר לזיהום ויצירת זיכרון חיסוני.

ליזטים חיידקיים מגרים את ייצור הציטוקינים מסוג Th-1, הם גם מגבירים את ייצור ה-IgA, slgA, הליזוזים בריריות של דרכי הנשימה, מדמים את פעילותם של קוטלי גזים טבעיים, מנרמלים את מספר תאי CD4+ כאשר הם יורדים, וגם מדכאים את ייצור ה-IgE והנוגדנים מסוג זה. פעולה זו של הליזטים נחשבת כיום לעיקרית, התורמת להיווצרות תגובה חיסונית בוגרת ולירידה בתחלואה נשימתית.

IRS 19 - ליזט חיידקי בעל פעולה מקומית בעיקר מגרה את ייצור הליזוזים האנדוגניים ו-SIgA, מגביר את הפעילות הפגוציטית של מקרופאגים (שיפור איכותי וכמותי של פגוציטוזה), ומנרמל בעקיפין את מספר תאי CD4+ כאשר הם יורדים. ההשפעה המפחיתה רגישות של IRS 19 הוכחה גם בשל פוליפפטידים המונעים היווצרות נוגדנים רגישים. בעת שימוש ב-IRS 19, הנפיחות של רירית האף והלוע פוחתת גם היא, ההפרשה מתנזלת ויציאתה קלה יותר.

אימודון מגביר את ריכוז הליזוזים, האינטרפרון האנדוגני, SIgA ונוגדנים מסוג זה ברוק, כולל ביחס לקנדידה אלביקנס - הגורם העיקרי לקיכלי וללוע. אימודון מקל במהירות וביעילות על כאב גרון, מנרמל את הרכב המיקרופלורה של הלוע והפה.

תכשירים בעלי פעולה כללית בעיקר, בנוסף לעידוד היווצרות נוגדנים ספציפיים למיקרואורגניזמים הכלולים בהרכבם, מפעילים פעילות הומורלית האופיינית לתגובת Th-1. עבור VP-4 ו-Bronchomunal, מסומנים גם תיקון של תכולת לימפוציטים מסוג T (CD3, CD4, CD 16, CD20) וירידה ברמת האימונוגלובולין E. ריבומוניל מגרה גם את תפקודם של לימפוציטים מסוג T ו-B, את ייצור האימונוגלובולינים בסרום והפרשה, IL-1 ואלפא-אינטרפרון. לתרופה יש פעולה כללית ומקומית כאחד, המגדילה את רמת ה-IgA המופרש. ליזטים כלולים בתוכנית ARI של איגוד רופאי הילדים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

יְעִילוּת

מטא-אנליזה של יעילות הליזטים המיובאים מראה כי בקבוצות הטיפול תדירות ה-ARI יורדת בהשוואה לקבוצת הפלצבו בממוצע של 42% (רווח בר-סמך 95% 40-45%). השימוש ב-VP-4 בילדים שחולים לעיתים קרובות הוביל להפחתה במשך ה-ARI, ירידה פי 3 בתחלואה ולהפחתה באירועי חסימה.

מחקרים מבוקרים של טיפול בריבומוניל בן 6 חודשים בילדים החולים לעיתים קרובות הראו ירידה פי 3.9 בשכיחות אירועי ריאות אגרסיביות וירידה פי 2.8 בשימוש באנטיביוטיקה. במחקרים מבוקרי פלצבו, הושגה השפעה חיובית ב-30-74% מהילדים, ומספר ימי אי כושר העבודה בקרב ההורים ירד משמעותית. טיפול בריבומוניל בן 3 חודשים יעיל גם הוא: כבר בשנה הראשונה, שכיחות אירועי ריאות אגרסיביות ירדה ב-45.3%, והצורך בטיפול אנטיבקטריאלי ב-42.7%. בשנה השנייה, מספר אירועי הריאות האגרסיביות לילד היה 2.17+0.25, בקבוצת הביקורת - 3.11+0.47. הבדלים אלה מתמתנים עד סוף השנה השנייה.

הוכח כי השימוש ב-IRS 19 מוביל גם להפחתה במספר זיהומים ויראליים נשימתיים חריפים. לפיכך, חולי אסתמה שטופלו ב-IRS 19 סבלו פי 3 פחות מאירועים של זיהומים ויראליים נשימתיים חריפים (2.1 לילד) במהלך השנה מאשר בשנה הקודמת, בעוד שבקבוצת הביקורת היו רק 25% פחות (4.5 לילד). השפעה טובה של IRS 19 נצפתה גם אצל מבוגרים, כמו גם בתחילת הטיפול בתקופה האקוטית של זיהומים ויראליים נשימתיים חריפים.

אצל ילדים שחולים לעתים קרובות (יותר מ-6 פעמים בשנה), אימודון הפחית את תדירות זיהומים ויראליים חריפים בדרכי הנשימה בחצי במהלך 3 החודשים הבאים בהשוואה ל-3 החודשים הקודמים, ואת החמרות דלקת הלוע הכרונית פי 2.5, את נשיאת סטרפטוקוקוס בטא-המוליטי ירד פי 3, ואת פטריות קנדידה פי 4. למרות העלויות הגבוהות למדי של ליזטים חיידקיים, הם מספקים חיסכון משמעותי.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

דרכי מתן ומינון

VP-4 ניתן לילדים מעל גיל 2.5 בשיטה דרך האף-פומית. החיסון מדולל ב-4 מ"ל של תמיסת מלח. בצורה זו, ניתן לאחסן אותו במשך 5 ימים בטמפרטורה של 2-6 מעלות. ב-3 הימים הראשונים, החיסון ניתן דרך האף בלבד במינון הבא: טיפה אחת ביום הראשון, 2 טיפות ביום השני, 4 טיפות ביום השלישי. מתן דרך הפה מתחיל לאחר 3 ימים: במרווחים של 3-5 ימים, 1 מ"ל/יום ו-2 מ"ל/יום ניתנים פעם אחת, ולאחר מכן 4 מ"ל/יום - 6 פעמים. אם ההשפעה אינה מספקת, ניתן להאריך את מהלך המתן דרך הפה ל-10 פעמים במינון של 4 מ"ל. צריכת מזון היא שעה לפני ושעתיים לאחר מתן החיסון.

ברונכומונל ניתן דרך הפה, בבוקר, על קיבה ריקה, כמוסה אחת למשך 10-30 ימים. למטרות מניעה - כמוסה אחת ביום למשך 10 ימים ברציפות בחודש; מהלך - 3 חודשים. (מומלץ להתחיל טיפול בכל חודש באותו יום). כמוסה אחת של ברונכומונל P מכילה 3.5 מ"ג לילדים בגילאי 6 חודשים-12 שנים, לילדים גדולים יותר ולמבוגרים כמוסה אחת מכילה 7 מ"ג. ברונכובקסום זמין גם בכמוסות של 3.5 ו-7 מ"ג ומשמש באותו אופן.

IRS 19 הוא תרסיס תוך-אפי בבקבוקים של 20 מ"ל (60 מנות), המרשם לילדים מגיל 3 חודשים, מנה אחת 2 עד 5 פעמים ביום למשך שבועיים.

אימודון - טבליות (0.05 גרם של חומר יבש) לספיגה עם טעם נעים יש לשמור בפה עד לספיגה מלאה (ללא לעיסה). מרשם 6 טבליות ליום עבור דלקת גרון חריפה (10 ימים) וכרונית (מעל 20 ימים), עבור מחלות דלקתיות מוגלתיות קשות של חלל הפה עם נזק לעצם.

ליזטים חיידקיים

הֲכָנָה	תִרכּוֹבֶת
VP-4, מכון המחקר של מכניקוב לחיסונים ותסמונת הסרום, האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, רוסיה	חיסון רב-רכיבי א-תאי - אנטיגנים וליפופוליסכרידים נלווים של S. aureus, K. pneumoniae, Proteus vulgaris, E. coli, וכן חומצה טיכואית
Bronchovacsom, טופס OM, שוויץ	ליזט ליופיליזציה של 8 חיידקים: S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae, K. ozenae, S. aurens, S. viridans, St. pyogenes, M. catarrhalis
ברונכומונל לק, סלובניה
אימודון, סולביי פארמה, צרפת	תערובת של ליזטים של 13 חיידקים: Streptococcus pyogenes group A, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Sptreptococcus sanguis, Staphylococcus aureus, K. pneumoniae, Corynebacterium pseudodiphtheriticum, Fusobacterium nucleatum, Lactophilatum. heheticus, L. delbrueckiis, קנדידה, albicans,
IRS 19, סולביי פארמה, צרפת	ליזטים של 18 חיידקים: S. pneumoniae (6 סרוטיפים), S. pyogenes (קבוצות A ו-C), H. influenzae, K. pneumoniae, N. perflava, N. flava, M. Catarrhalis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Streptococcus group G, Acinetobacter
ריבומוניל, פייר פאברה, צרפת	שברים ריבוזומיים של K. pneumoniae (35 אונות), S. pneumoniae (30 אונות), S. pyogenes (30 אונות), H. influenzae (5 אונות) + פרוטאוגליקנים של חלק הממברנה של Klebsiella

אימודון משולב עם אנטיביוטיקה; עבור ניתוחי אף אוזן גרון, ניתנות 8 טבליות ביום במשך שבוע לפני ואחרי הניתוח. מומלץ ליטול 2-3 קורסים בשנה.

ריבומוניל זמין בטבליות של 0.25 מ"ג מקטעים ריבוזומיים ו-0.375 מ"ג פרוטאוגליקנים של חלק הממברנה של Klebsiella pneumoniae (1/3 ממנה בודדת) או 0.75 ו-1.125 מ"ג (מנה בודדת אחת), בהתאמה, ובצורת שקיות עם 500 מ"ג גרגירים להכנת תמיסת שתייה. מינון: 3 טבליות (0.25 מ"ג) או טבליה אחת (0.75 מ"ג) או שקית אחת (לאחר דילול בכוס מים) 4 ימים בשבוע במשך 3 שבועות בחודש הראשון לטיפול, ולאחר מכן ב-4 הימים הראשונים של כל חודש במשך 5 החודשים הבאים.

תופעות לוואי והתוויות נגד

כאשר ניתנת VP-4, הטמפרטורה עשויה לעלות לרמות תת-חום למשך 12-24 שעות, גודש באף, שיעול (בטמפרטורה של 38.5 מעלות או תופעות לוואי אחרות, מתן התרופה מופסק). ברויוסומונל עלול לגרום לקשיי עיכול. IRS 19 עלול במקרים נדירים להגביר את הנזלת, המסייעת בסילוק גורמים פתוגניים. לאימודון אין תופעות לוואי. ריור יתר נציין בין תופעות הלוואי של ריבומוניל.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

שימוש משולב עם חיסונים אחרים

ריבומוניל ו-IRS19 שימשו בהצלחה יחד עם חיסוני שפעת, מה שהגביר את יעילותם כנגד מחלות ריאה נלוות. מתן משולב של ריבומוניל עם חיסון נגד חצבת הפחית את שכיחות מחלות ריאה נלוות בתקופה שלאחר החיסון; ריבומוניל מאיץ את התגובה החיסונית לחיסון, דבר המצביע על השפעתו האימונומודולטורית הבולטת.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]