תיקון של אובדן דם בניתוח

איבוד הדם בניתוח הוא היבט בלתי נמנע של התערבות כירורגית. יחד עם זאת, חשוב לא רק למקם את ההתערבות כירורגית, אלא גם נפח, אבחון, נוכחות של הפתולוגיה במקביל, את המצב הראשוני של מחוונים דם. לכן, יש צורך לנבא את נפח הפסולת דם putative, הסיכון לדימום, אפשרויות פיצוי של האורגניזם. כל האמור לעיל משפיע על הפרוגנוזה והתוצאה של המחלה עבור המטופל הזה. מכאן החשיבות הגבוהה של האסטרטגיה של תיקון בזמן ומדויק של מצב הדם בתקופה perioperative.

מספר תחומים של ניתוח המאופיינים על ידי איבוד דם מוגבר. במיוחד, זה נוירוכירורגיה, קרדיוסורגריה, אונקולוגיה, אורולוגיה, מיילדות, טראומה. לכן, ישנם היבטים מסוימים שיש לקחת בחשבון בעת פיצוי ותיקון הומיאוסטזיס של דם במהלך התערבויות כירורגיות.

הפתרון המוצלח של בעיה זו נקבע על פי צורך האורינטציה על מספר עמדות מפתח במצב הזה - זה פיצוי במועד של אובדן דם מקיומה של היחס הפיזיולוגי של פלזמה ורכב תאי דם בצורת כדי לשמור על שיווי משקל oncotic בין כמות כלי דם ואת ערוץ extravascular, מניעת הניזק לדופן כלי הדם, למניעה והטיפול הפרעות קרישה. לכל יחידה נוסולוגית יש תכונות משלה ומנגנונים של נזק, הדורשים שיקול דעת בבחירת הטקטיקה של הטרנספוסיולוג.

אחד ההליכים הנגישים והנפוצים ביותר הוא השימוש בתאי דם אדומים אוטוגניים. אחסון לטווח ארוך של אריתרוציטים cryopreserved אוטולוגי בהן כדי לשפר את תוצאות הניתוח המתוכנן בחולים עם דרישות מוגבר בתקשורת בעירוי איכות. עקרון המרכיב של טיפול עירוי הוא די ישים transfusions אוטולוגיים. היפוך של דם אוטולוגי שנקטף לקבל ארוז תאי דם אדום אוטולוגי (EM האוטומטי) autoplasma הקפוא (FFP האוטומטי) משפר באופן משמעותי את האפקט הטיפולי של השימוש בם חידוש אובדן דם אופרטיבי. קציר המחלקה (או במשרד) עירוי של השיטה לפלזמפרזיס autoplasma החולים קפואים מאפשר לשמור אותו בכמויות הנדרשות לשמש פיצוי כאשר נפח תוך-, וכדי לפצות על מחסור של גורמי קרישה פלזמה. זמין 1-3 מנות של פלזמה קפוא אוטולוגי מספק הפרעות קרישה חריפות תיקון יכולות נוסף מתרחשות כאשר אובדן דם במהלך ניתוח מסיבי ו / או החזרה של תאי דם אדומים תוך ניתוחיים. מופשר, ורחץ אריתרוציטים areaktogenny משוללי חלבונים פלזמה, לויקוציטים, וטסיות, ולכן הם במיוחד מסומנים חולים alloimmunizirovannym תגובתי עירוי.

המלצות ESMO (האירופי האגודה לאונקולוגיה) עירוי תאי דם אדומים: הקטינה המוגלובין פחות מ 80 גר '/ ליטר, ASCO (האגודה האמריקאית לאונקולוגיה קלינית) - נוכחות של סימפטומים לבביים הקליני של אנמיה (טכיקרדיה), והסתגלות נמוכה שיעורי ההמוגלובין (80 גר' / ליטר ) טכיקרדיה לא יכול להיות, כאן מוערכים לא ערכי התייחסות הוקמה, אבל מצב החולים.

השימוש הקליני ב- erythropoietin סימן את תחילתו של עידן חדש של תרופות עירוי עם הכללה של סוכני תרופתי באסטרטגיה של חיסכון בדם. Erythropoietin רקומביננטי אנושי יכול לשחק תפקיד משמעותי בפעולות שגרתיות עם איבוד דם משמעותי, כולל גרסה מורכבת arthroplasty הכולל דו צדדי. שימוש מוקדם באריתרופויאטין (Epoetin alfa) מגביר את האפשרות של קצירת טרום הניתוח של דם אוטולוגי ומסה פריופרטיבית של אריתרוציטים.

הנחיות קליניות לעבודה עם אריתרופואטין לציין את היתרונות של השימוש בהם רמת המוגלובין של 90 עד 110 גרם / L, בשיעורים נמוכים מראש עירוי של תאי דם אדומים עם כניסתה ובהמשך erythropoietins כמו אריתרוציטים הציג seritromassoy נהרסים החולה חוזר אנמיה. יש טקטיקות התערבות מוקדמת, דהיינו, במוקדם (כאשר ההמוגלובין 90-110 גר '/ ליטר) מתן אריתרופואטין נכתבו, כן ייטב, מבלי להמתין המדד ירידה של המוגלובין כדי 80-90 גר' / ליטר, במיוחד למחלות לב וכלי דם, או בנוכחות תסמינים קרדיאליים של אנמיה (טכיקרדיה). Erythropoietins תוך ורידים לא רק מגביר את היעילות של הטיפול באנמיה, אלא גם מפחית את התדירות פקק. יש קשר בין פקקת לאנמיה. היפוקסיה של האיברים מגבירה את התדירות של פקקת. עם זאת, טיפול עם epoetin רק אחד הוא גורם בהתפתחות של פקק. זה הכרחי עבור 7-10 ימים של epoetin הטיפול להתחבר ברזל תוך ורידי, משום ברזל אין זמן לבוא מתוך דיפו לתוך הדם, וברזל משלה בדם כבר הוצא, כך שאין מחסור בברזל פונקציונלי. הקים את הרמה - המוגלובין כפי שהוא קופא, זה נחשב אריתרופואטין כישלון טיפול, טיפול הופסק. המטרה העיקרית של אריתרופואטין - לא להחזיר את רמת ההמוגלובין, ואת חיסול של גורמים אפשריים אחרים של אנמיה. אם מחוון מגיע לרמה של IU אנדוגניים אריתרופואטין 1, הנהגת מחוץ שלה אינה פותרת את הבעיה על ידי חוסר זה הוא אינדיקציה מוחלטת הממשל שלה. בעית אנמיה - זה לא רק בעיה של ירידה בהמוגלובין, אלא גם את הישרדותם של תאי דם אדומים. זה נכון במיוחד עבור חולים אונקולוגיים. חשש פוטנציאלי לגבי העובדה אריתרופואטין הן proonkogenami, באופן בלתי סביר, בגלל חוסר אריתרופואטין עבור המצע הזה קולטנים אקספרסיבי.

לכן, שלושה אפולוגים מוצדקים בטיפול של איבוד דם perioperative: erythromass, erythropoietins ברזל תוך ורידי.

עם זאת, hevodilution isovolemic אקוטי (IVHD) הוא אחד השיטות פשוט הבנתי, זול ויעיל של שימור דם. שיטת hemodilution isovolemic כיום נרחבת השתמשה בהצלחה בתחומים השונים של ניתוחים כולל נוירוכירורגיה, שבו אובדן הדם בנפח גדול מוקרן על בסיס נתונים קליניים רדיולוגי מורכבים - נפח הגידול הגדול, קרבת כלי גדול מסומנת הצטברות של חומר ניגוד ( טומוגרפיה ממוחשבת, דימות תהודה מגנטית), בנוכחות בכלי הדם של הגידול משלה (אנגיוגרפיה מוחית), גידולים תוך חדרי, ומטופלים עם obshi שחזורים הממשלתיים kranioplasticheskimi. שיטה זו מאפשרת לך להפחית באופן משמעותי את כמות אובדן דם תפעולי בפועל, בהתאם, את הצורך עירוי נטל על המטופל.

בעיה זו חשובה במיוחד בהתערבויות נוירוכירורגיות בילדים - ערכים מוחלטים נמוכים של BCC וסובלנות לאובדן דם, התפתחות מהירה של פיזור במחזור הדם, הפרעות מערכתיות המודינמיות והפרעות מטבוליות. בילדים, בשל איבוד דם מסיבי, שילוב של hemodilution isovolemic ואת שיטת החידוש החומרה של autoerithrocytes (Cell Saver Fresenius CATS) שימש. שיטה זו מאפשרת לך להפחית באופן משמעותי את כמות אובדן דם תפעולי בפועל, בהתאם, את הצורך עירוי נטל על המטופל.

ההמוטרנספוזיה והיום נותרה אחת השיטות העיקריות לטיפול בשולי כלי הדם, שכן זהו אמצעי העירוי היחיד המכיל המוגלובין.

מתוך ארבע אפשרויות עיקריות gemotpansfuzii (pepelivanie konsepvipovannoy kpovi, p.pyamo pepelivanie, peinfuziya ו autogemotpansfuziya) p.pyamo pepelivanie kpovi החברה בהתאם לסדר משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית № 363 אסורה. Reinfusion דם מפחית את הסיכון לסיבוכי עירוי דם, מבטל את הסיכון לזיהומי bloodborne זיהום חולה, מרחיב את האפשרויות לבצע ניתוח גדול. Autogemotpansfuziya או ob.patno pepelivanie zapanee kpovi שנקטפו בשנים האחרונות יותר ויותר ppiznanie ב akushepskoy ppaktike. זו של גרסאות ppedusmatpivaetsya preform autoplasma (zabop בדרך כלל מתחילה 1-2 חודשים לפני plazmafepeza שיטת podopazpesheniya בטן) ו kpiokonsepvatsiya epitpotsitov ידי יצירת בנק autokpovi לפני bepemennosti.

מובילי הגז טבעי הדם כוללים תאים אדומים השעיה כדורית: שבו מנה אחת של תאי דם אדומים תורמים מגביר המוגלובין ב 10 גר '/ ליטר, ו המטוקריט - 3-4%. הערכים הבאים של ההמוגרמה מצביעים על נפח מלא של אריתרוציטים במחזור, המספק תחבורה יעילה חמצן: hematocrit - 27%, המוגלובין - 80 גרם / ליטר.

נכון לעכשיו העדיפו eritrovzvesi כי כאשר epitpomassy וריאציות, על kpovopotepi ostpoy הטיפול מיושם 2-3 ימים ה hpaneniya difosfoglitsepata רמת 2,3-nd בו נופל בצורה קיצונית; בתנאים של נזק אנדותלי כללי, המתרחש בהלם לא מפוצל, מתברר במהרה כי הוא נמצא בחלל אינטרסטי; הסיכון להתרחשות של תסמונת פגיעה ריאה חריפה (SSSL) כאשר מיושמים במקרה של כלי דם מסיבי בהשוואה דם שלם יגדל 2-3 פעמים.

פלזמה ואלבומין תופסים מקום מיוחד בהחלפת עותק מוסתר. היתרונות של פלזמה כוללים את העובדה כי הוא כלי אוניברסלי עבור hemocoagulation. נקודה שלילית - סתום פלזמה עם mikrogosgustkami, אגרגטים של תאי הדם ואת השברים שלהם, הגדלת המצור של microcircululation תפקוד לקוי של איברים היעד; עלייה בריכוז הפלסמה של קרישת מטריצות פוספוליפיד פעילות התומכות יתר לחץ דם גם על רקע טיפול נוגדי קרישה אינטנסיבי; כמו גם עלייה ברמת antiplasmin ו activator רקמת activatorogen.

אלבומין יש קולואיד poddepzhivaya hoposho פעילות oncotic גבוה לחץ האוסמוטי, גורמת ppepapata אפקט המודינמי גבוה. היכולת ppepapata לאגד חומרים שונים, כולל bilipubin (בהקשר זה במיוחד קיבולת sopbtsionnoy גדל אלבומין יעיל), אשר נקבע מפונקציה t.panspo.ptno שלה ולעשות הכרחי עבור חומרים chuzhepodnyh חיסול וריקבון משלוח המוצר, פעולה ppichem 100 מ"ל של 20% אלבומין pastvopa מתאים על-koticheskomu אפקט של כ 400 מ"ל של פלזמה. יש לזכור המיושמת עם אלבומין של לקויי דרסטי למצוץ-קיאניט pponitsaemosti עקב השינוי של gipoppoteinemiii vypazhennoy וכתוצאה זווית השתקפות יכולה לגרום לבצקת ריאות ו להחריף hypovolemia עקב הגירה נוזל, intepstitsy.

תחליפי הדם - transpeaters חמצן, פתרונות המוגלובין ללא struma (erigem) ו fluorocarbons (perfluorane, perfukol) הם החשובים ביותר. לעת עתה, השימוש בהם מוגבל על ידי חסרונות מעשיים כאלה כמו קיבולת חמצן נמוכה, זמן קצר של מחזור אורגניזם, ו reactogenicity. לנוכח כל מגיפת האיידס ההולכת וגוברת, כמו גם חסרונות רבים של הדם המשומר, העתיד הוא טרנספוסיולוגיה מאחורי נשאי החמצן.

כאשר מטפלים hypobolemia של קולואידים או crystalloids, מומלץ לדבוק הכלל הבא: פתרונות קולואיד חייב להיות לפחות 25% מהנפח חדורים.

המודינמי נוסף דופמין אגוניסטים תמיכה אינוטרופיות דופמין מספקים השפעה חיובית על זרימת דם כלייתית וממזער הפרעות בזרימת דם גם צורך לכלול קורס קצר של גלוקוקורטיקואידים על אינדיקציות - מעכבי פירוק פיברין, גורמי קרישה רקומביננטיים (Novoseven).

חשוב לקחת בחשבון את הצורך בשילוב עדין בודד של שיטות אופטימליות לטיפול בחולה של אנמיה בפעילות, המהווה את יכולת תגובה דינמית רציפה. לפיכך, תיקון של אובדן דם בתקופה סביב הניתוח הוא ציון תכשיטים יפה בידיו האמונות של רפואת עירוי, כפי שקורה לעתים קרובות הוא מרדים, תוך שמירה על haemotransfusiology קלסית קבועה בלי להתערב, באופן אורגני משלב את חופש ניסויים יצירתיים.

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור זיאטדינוב כמיל שגרוביץ. תיקון איבוד דם בניתוח / רפואה מעשית. 8 (64) דצמבר 2012 / כרך 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]