המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
הידרותורקס
סקירה אחרונה: 07.06.2024
כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
הצטברות פתולוגית של נוזל סרוזי - טרנסודאט או אקסודאט - בחלל הצדר מוגדרת כהידרותורקס.
אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
לפי הסטטיסטיקה הקלינית, חולים עם אי ספיקת לב מפתחים הידרותורקס דו צדדי ב-81% מהמקרים, הידרותורקס צד ימין ב-12% והידרותורקס צד שמאל ב-7%.
בסרטן ריאות, הידרותורקס נמצא ב-7-15% מהחולים, בדלקת מפרקים שגרונית - ב-3-5%. בנוכחות שחמת כבד, פתולוגיה זו נצפתה ב-5-6% מהחולים, כאשר חלקו של הידרותורקס בצד ימין של חלל הצדר מהווה כ-80% מהמקרים. ועם היפואלבומינמיה ותסמונת נפרוטית ב-90% מהמקרים של הידרותורקס דו צדדי.
רופאים מזהים הידרותורקס הקשור לדלקת הלבלב בכ-25% מהחולים.
גורם ל הידרותורקס
הידרותורקס הוא סוג לא דלקתי של תפליט פלאורלי, והגורמים השכיחים ביותר לפליטה כזו של נוזל סרווי לתוך המרווחים בין הסדינים של הצדר שמסביב כוללים אי ספיקת לב כרונית, שחמת, ממאירות ו/או גרורות.
בצקת בגפיים התחתונות והידרותורקס באי ספיקת לב הם חלק מתסמונת בצקת , המופיעה בקרדיומיופתיה מורחבת ובמקרים של כשל תפקודי של החדר הימני של הלב. עלייה בכמות נוזל הרקמה (בין תאי) שדולפת לחלל הצדר דרך הצדר הקרביים (העלה הפנימי שלה) מתרחשת גם באי-ספייסציה של חדר שמאל.
ככלל, הידרותורקס בשחמת הכבד מתפתח כסיבוך של הפרעות פתופיזיולוגיות בשלב הסופני של המחלה. במקרה זה, נפח הטרנסודט הפלאורלי עשוי לעלות על 0.5 ליטר והוא נוצר לעתים קרובות יותר בצד הימני של חלל הצדר - הידרותורקס צד ימין.
בחולים עם אי ספיקת כליות ותסמונת נפרוטית מתפתחת הידרותורקס גדושה על רקע היפואלבומינמיה חמורה (ירידה בריכוז החלבון בדם). ובמהלך טיפול חלופי כליות בחולים בדיאליזה פריטונאלית לאי ספיקת כליות, עלול להתפתח הידרותורקס חריף.
הידרותורקס צד ימין או שמאל נראה גם במקרים של תסחיף ריאתי - תסחיף ריאתי (TELA); ירידה בתפקוד בלוטת התריס בחולים עם תת פעילות של בלוטת התריס, דלקת בלוטת התריס אוטואימונית או מיקסדמה; סרקואידוזיס ריאתי ; מחלות אוטואימוניות (דלקת מפרקים שגרונית או זאבת).
הידרותורקס דו צדדי או דו צדדי (תפליט בשני חללי הצדר) נראה במקרים של טראומה בחזה - הידרותורקס טראומטי. אם הפציעה סגורה, הידרותורקס יכול להתפתח גם במקרה של שבר בצלעות, אך שבר בצלעות יכול להוביל להפרה של שלמות חלל הצדר ולקרע ריאות, מה שמוביל במקרים כאלה ל- pneumothorax .
הידרותורקס דו-צדדי אופייני גם לפלאוריטיס אקסאודטיבי , ובשילוב עם הידרו-פריקרדיום ניתן לראות בחולים עם אי ספיקת לב, דלקת שריר הלב, סרקואידוזיס ריאתי וזאבת אריתמטית מערכתית.
הידרותורקס אקסודטיבי מתפתח בדלקת רחבת אקסודטיבית ותסחיף ריאתי, וכאחד מהסיבוכים הריאתיים הלא חיוביים, בדלקת לבלב חריפה .
הידרותורקס באונקולוגיה יכול להופיע עם כל גידול ששולח גרורות לצדר או לריאות, אבל הידרותורקס נראה לרוב עם סרטן ריאות, מזותליומה פלאורלית וסרטן השד. הצטברות אקסודאט בחלל הצדר עשויה להתרחש גם בחולות עם לימפומה מדיסטינאלית שאינה הודג'קין, קרצינומה של הכבד ותסמונת מייגס בסרטן השחלות.
הידרותורקס בהריון אפשרי ברעלת הריון חמורה , תסמונת Burhave - ניקוב ספונטני של הוושט עקב hyperemesis (הקאות בלתי ניתנות לשליטה של נשים בהריון), וכן בעת שימוש ב-IVF (הפריה חוץ גופית) - עקב התפתחות תסמונת גירוי יתר שחלתי., שיכול להתרחש לאחר גירוי של התפתחות זקיק השחלות (השראת ביוץ) - זריקות של hCG (גונדוטרופין כוריוני אנושי).
ברוב המקרים, הידרותורקס בילדים מתפתח במחלות כליה מפוזרות: דלקת כליה חריפה וכרונית, נפרוזה ליפואידית , חריגות ומחלות של עורקי הכליה, אי ספיקת כליות ולאחר דיאליזה פריטונאלית.
מכיוון שהידרותורקס אינו קשור לדלקת זיהומית, תפליט נוזלי זרומי בדלקת ריאות עם אטיולוגיה ויראלית או חיידקית, רופאי ריאות מוכשרים מוגדרים כתפליט פלאורלי פרפנאומוני, לא כהידרותורקס בדלקת ריאות. ושפך כזה מתפתח בכמעט מחצית מהמקרים של דלקת ריאות פנאומוקוקלית. [1],[2]
גורמי סיכון
בנוסף לנוכחות של מחלות הקשורות אטיולוגית, גורמי סיכון להתפתחות הידרותורקס הם:
- עישון ושימוש לרעה באלכוהול;
- דלקת אסבסט שפירה;
- תסמונת דרסלר ;
- מחלת כליות פוליציסטית;
- תסמונת ציפורן צהובה, הידועה גם בשם לימפדמה ראשונית ;
- מחלות רקמת חיבור, כולל טרשת מערכתית, גרנולומטוזיס עם פוליאנגיטיס, מחלת סטיל (דלקת מפרקים שגרונית נעורים);
- חדירות נימים מוגברת;
- דיאליזה פריטונאלית בבית חולים;
- מעקף כלילי;
- טיפול בקרינה לאזור החזה;
- שימוש ארוך טווח בתרופות עם אלקלואידים ארגוט, כמו גם Methotrexate (חומר אנטי מטבולי), התרופה אנטי-ריתמית Amiodarone וחומר החיטוי Nitrofurantoin (Furodonin).
פתוגנזה
באי ספיקת לב, מנגנון היווצרות הידרותורקס נובע מפתוגנזה של אי ספיקת לב , בפרט, ירידה בתפוקת הלב וזרימת הדם הכלייתית, שינויים במאזן המים-אלקטרוליטים (אצירת נתרן והיפרנתרמיה עקב עלייה בספיגה ההפוכה שלו), נפח מוגבר של נוזל חוץ תאי , היפרוולמיה (נפח מוגבר של דם במחזור הדם), חדירות מוגברת של דופן כלי הדם ולחץ הידרוסטטי בשני מחזורי הדם.
הפתוגנזה של הידרותורקס בחולים עם שחמת כבד מוסברת על ידי התפתחות מיימת עקב לחץ מוגבר ביתר לחץ דם בווריד הפורטלי . עם השילוב של לחץ תוך-בטני מוגבר ולחץ תוך-חזה שלילי (הנובע בזמן שאיפה), יש תנועה של נוזל מחלל הבטן לתוך חלל הצדר דרך פגמים קטנים של הסרעפת (ליד הגידים שלהם).
בנוסף, לירידה משמעותית בייצור של אלבומין חלבון כדורי בסרום על ידי הכבד - היפואלבומינמיה - תפקיד מכריע, בו מופר האיזון של חלוקת הנוזלים החוץ-תאיים בין פלזמת הדם ומחוץ לזרימת הדם והאונקוטי התוך-וסקולרי (קולואיד- הלחץ האוסמוטי) מופחת, וכתוצאה מכך נוזל תוך-וסקולרי חודר לרקמות.
המנגנון של היווצרות הידרותורקס אקסודטיבי באונקולוגיה ובמחלות אוטואימוניות מיוחס לעלייה בחדירות נימים או לספיגה לימפתית לא מספקת.
התפתחות תפליט פלאורלי לא דלקתי באי ספיקת כליות כחלק מהתסמונת הנפרוטית נובעת מירידה בלחץ האונקוטי עקב הפרשה מוגברת של אלבומין בשתן וירידה ברמתו בפלסמת הדם.
אם יש הידבקויות (הידבקויות) בחלל הצדר, כמו גם הצטברות של נוזל סרוזי בקפלי הצדר הקרביים, נוצר הידרותורקס מוגבל או מנוקז. בהתאם לוקליזציה, מחולקים הידרותורקס מדיאסטינלי, פרמדיסטינלי, בין-רדיאלי (לובאר), קוסטו-דיאפרגמטי (פרי-קוסטלי), סרעפתי או בזאלי.[3]
תסמינים הידרותורקס
הידרותורקס נכלל בתסמונת פלאורלית , שסימניה הראשונים הם תחושת כבדות ולחץ בחזה, אם כי ייתכן שלא יהיו תסמינים ברורים אם יש כמויות קטנות של תפליט בחלל הצדר.
הצטברות משמעותית של נוזלים גורמת לתסמינים נשימתיים אופייניים. לפיכך, עצימות משתנה של קוצר נשימה בהידרוטורקס היא תוצאה של דחיסת ריאות על ידי עודף נוזל תוך-פלאורלי.
יש עייפות מוגברת, צפצופים לחים במהלך הנשימה, ציאנוזה בעור, נפיחות של ורידי הצוואר ושיעול לא פרודוקטיבי בהידרותורקס. נשימות עמוקות עלולות לגרום לכאב במדיאסטינום.
ביטויים קליניים של הידרותורקס בשחמת משתנים ממהלך אסימפטומטי ועד לכשל נשימתי חמור. כמו כן, תיתכן טמפרטורה תת-חוםית בהידרותורקס הקשור לשחמת, אם כי במקרים אחרים יש ירידה קלה בטמפרטורת הגוף.
סיבוכים ותוצאות
מהי הסכנה של הידרותורקס? התוצאה של נפח משמעותי של תפליט בחלל הצדר יכולה להיות עקירה של הלב, כמו גם דחיסה של רקמת הריאה, מה שמעורר את הדחיסה שלה - אטלקטאזיס של הריאה (או מקטעים בודדים שלה) עם אי ספיקת נשימה מגבילה והתפתחות של אי ספיקת נשימה .
זה מפחית את נפח הנשימה הדקות, מתפתחות היפוקסיה (חוסר חמצן בדם העורקי) והיפרקפניה (עלייה ברמת הפחמן הדו חמצני בדם), מה שמוביל לסיבוכים רב-איברים מערכתיים.
בנוסף, במקרים רבים, נוזל סרוזי יכול להצטבר מחדש בחלל הצדר, כלומר הידרותורקס יכול לחזור.
אבחון הידרותורקס
באבחון של הצטברות פתולוגית של נוזל סרוזי בחלל הצדר, רופאי ריאות משתמשים בשיטות שונות:
- מישוש ריאות ;
- השמעת הריאות ; אוקולציה עבור הידרותורקס מדגים נשימה שלפוחית - הפחתה משמעותית באוושה נשימתית;
- lung percussion , אשר מגלה צליל עמום בעת הקשה, כלומר, הצליל בהקשה בהידרותורקס מאופיין בטון עמום-טימפני, האופייני להצטברות נוזלים בחלל הצדר.
מבוצע ניקור עבור הידרותורקס - חזה אבחנתי, למידע נוסף ראה - ניקור חלל פלאורלי .
ונעשה בדיקה קלינית כללית של נוזל הצדר , בדיקות דם נלקחות (כללי וביוכימי), ניתוח שתן כללי.
אבחון אינסטרומנטלי להמחשת חלל הצדר כולל צילום רנטגן של הריאות , בדיקה אנדוסקופית של חלל הצדר - תורקוסקופיה, אולטרסאונד מוגברת בניגודיות - אולטרסאונד פלאורלי , ו-CT - טומוגרפיה ממוחשבת של החזה ואנגיוגרפיה ריאתית CT.
צילום רנטגן בהידרותורקס יראה התכהות של שדה הריאה או חלק ממנו .
הידרותורקס באולטרסאונד נראה כמו אזור אנכוגני הומוגני, שגבולותיו הם שני צללים אופקיים אנכוגניים של הצלעות האחוריות וקו הריאתי - הצדר הקודקוד והקרבי.
טומוגרפיה ממוחשבת מאפשרת הדמיה של הריאות, הצדר וחלל הצדר; הידרותורקס ב-CT מוצג כנוכחות של נוזל דמוי מים הומוגנית בחלל הצדר. CT מספק גם מידע לכימות תפליט פלאורלי.
אבחון דיפרנציאלי
אבחון דיפרנציאלי נחוץ כדי לאמת הידרותורקס, בעיקר אבחנה מבדלת של אקסודאט וטרנסודאט .
יש צורך להבדיל בין הידרותורקס ועיבוי פלאורלי קרביים, הגורם לתסמינים דומים לפלוריטיס אקסודטיבי והידרותורקס, הידרותורקס ובצקת ב-mediastinitis (הנובעים מזיהום, לאחר אנדוסקופיה של המדיאסטינום העליון או שעבר ניתוח בחזה); אוויר בחלל הצדר - pneumothorax והידרותורקס; עיבוי רקמת הריאה - אטלקטזיס והידרותורקס; נוכחות של דם בחלל הצדר - hemothorax ו hydrothorax. דורשים גם בידול של hydrothorax ואמפיזמה ריאתית .
יַחַס הידרותורקס
בטיפול בהידרותורקס יש לטפל גם במחלה הבסיסית, כלומר לטפל במחלה הבסיסית:
טיפול בהידרותורקס בכבד עשוי להיות מורכב מהגבלת מלח ומים עם מתן משתנים. טיפול תרופתי בהידרותורקס בשחמת הכבד עשוי לכלול תרופות להפחתת יתר לחץ דם פורטלי: חוסמי בטא (פרופרנולול, נאדולול ועוד) וסטטינים (למשל סימבסטטין).
הסר נוזל סרוזי מחלל הצדר באמצעות חזה percutaneous (pleurocentesis), כלומר ניקוז חלל הצדר בהידרותורקס בבקרת אולטרסאונד באמצעות טרוקר - צינורית קבועה שדרכה מניחים את צינור הניקוז במקום הנכון.
Shunt intrahepatic portosystemic transjugular (TIPS), חיבור בלחץ נמוך יותר של הווריד הפורטלי לכלים שכנים, המפחית את לחץ זרימת הדם התוך-כבדית ואת יציאת הנוזלים לחלל הצדר, מביא לתוצאות חיוביות בהידרות כבד בכבד.[4]
אנטיביוטיקה בהידרותורקס, בהתחשב במקורה הלא זיהומי, אינה נרשמה.
אלטרנטיבה - תרופות עממיות להידרותורקס - השתמשו בפיטותרפיה: מרתחים ו/או חליטות של שורשים וקנה שורש של צמחים כמו דיסקורניה (Descuraina sophia), סנפיר פקעת (Asclepias tuberosa), Kansui milkvetch (Euphorbia kansui) או Peking milkvetch (Euphorbia peking). לקונוס (Phytolacca americana), יער דודניק (Angelica sylvestris), ריבס רפואי (Rheum officinale).
מְנִיעָה
מניעה של הידרותורקס מתאפשרת על ידי טיפול בזמן של מחלות הקשורות אטיולוגית.
תַחֲזִית
בדיקת חזה מוצלחת וטיפול אטיולוגי נכון בפתולוגיה הבסיסית יוצרים תנאים מוקדמים לפרוגנוזה חיובית של תוצאת הידרותורקס, למעט השלב הסופני של שחמת הכבד ומחלות אוטואימוניות.