נוירומה של מורטון

לתופעה השכיחה של התעבות עצבים באזור ה-intertarsal ו-metatarsophalangeal של הגפה התחתונה יש שמות רבים, אחד מהם הוא נוירומה של כף הרגל של מורטון. בין שאר המונחים האפשריים: מחלת מורטון או נוירלגיה, פיברוזיס כף הרגל, נוירומה בין-טרסלית, תסמונת מטטרסלגיה של מורטון ועוד. כל סוגי הפתולוגיה מלווים בכאבים עזים בהליכה והגבלת תנועות באזור כף הרגל. הטיפול הוא שמרני וגם כירורגי, בהתאם להתוויות.[1]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

נוירומה של מורטון קשורה לנגע ​​של עצב הבוהן של הסוליה באזור ראש העצם המטטרסלית. צרור העצבים עשוי להיות תחת לחץ מהרצועה הטרסלית הרוחבית.

ברוב המקרים, עצב הבוהן המשותף בחלל האצבע השלישית של איבר אחד מושפע. העצב בחללי האצבעות האחרים של כף הרגל מאובחן בתדירות נמוכה יותר.

נוירומה של מורטון היא בעיקר מחלה "נשית". מומחים מייחסים עובדה זו לשימוש קבוע של נשים בנעלי עקב. הפתולוגיה מטופלת על ידי נוירולוגים וטראומטולוגים אורטופדיים. הגיל הממוצע של חולים שמתייעצים עם רופאים בנוגע לנוירומה של מורטון הוא 45-55 שנים.

המונח "נוירומה של מורטון" נוצר, הודות לשם המשפחה של הרופא שתיאר לראשונה את הפתולוגיה הכואבת של עצבי interfinger וקרא לה נוירומה של כף הרגל. אגב, "נוירומה" במקרה זה - לא ממש השם הנכון, שכן לתסמונת אין שום קשר לגידול שפיר. מומחים מציינים כי נכון יותר יהיה לקרוא לתסמונת זו מטאטרסלגיה. בסיווג הבינלאומי של מחלות (ICD 10), הנוירומה של מורטון רשומה תחת G57.6 כנגע בעצב הצמחי.[2]

גורם ל נוירומה של מורטון.

הסיבה הסבירה ביותר לנוירומה של מורטון היא העמסה מוגזמת וקבועה של כף הרגל, אשר בתורה נגרמת בעיקר על ידי שימוש יומיומי בנעלי עקב. "אשמים" פחות נפוצים הם:

• נעליים לא נוחות, צמודות ולא מתאימות;
• הפרעה בהליכה (גם בשל סיבות פתולוגיות אחרות);
• עודף משקל (עומס נוסף על כף הרגל);
• פעילויות תעסוקתיות הכוללות פרקי זמן ארוכים על הרגליים.

נוירומה של מורטון מתפתחת לעיתים קרובות בחולים שיש להם עקמומיות של כף הרגל, הסובלים מכפות רגליים שטוחות, עיוות שטוח וולגוס.[3]

תפקיד פרובוקטיבי הוא:

• כל מיני נגעים טראומטיים של החלק המרוחק של הגפה התחתונה, כולל חבלות, נקעים, שברים, כמו גם פציעות אחרות המלווה בנזק, דחיסה של העצב;
• תהליכים זיהומיים כגון דלקת גידים או בורסיטיס של מפרקי כף הרגל, מחיקת אנדרטיטיס או טרשת עורקים, כל תהליכים גידוליים באזור כף הרגל.

גורמי סיכון

התפתחות הנוירומה של מורטון מתרחשת בהשפעת גורמים פנימיים וחיצוניים מסוימים. גורמים כאלה יכולים להיות:

• עודף משקל, המפעיל עומס יתר על הגפיים התחתונות ותורם לדחיסה מתמדת של סיבי עצב באזור כף הרגל.
• פגיעות ברקמות הרכות ובמנגנוני העצם והמפרקים של הרגל הדיסטלית.
• זיהומים (בעיקר בעלי אופי כרוני) המשפיעים על מערכת השרירים והשלד.
• קימור כף הרגל, רגליים שטוחות.
• שימוש תכוף בנעליים לא נוחות (צמודות, מעוקלות, עקבים גבוהים).
• תהליכי גידול של החלקים הדיסטליים של הגפיים התחתונות.
• עומס יתר על הרגליים (ספורט, עומס תעסוקתי, עמידה ממושכת או הליכה קבועה).

פתוגנזה

המנגנונים הפתוגנטיים של התפתחות הנוירומה של מורטון נחקרים רק באופן חלקי, אך מומחים הציגו כמה מההנחות הסבירות ביותר בנושא זה. כך, במהלך מחקר מורפולוגי, נמצא כי בשלב מסוים נוצרת עיבוי בענף הבין-תרסאלי של עצב השוקה, שאינו למעשה נוירומה, אלא נוירומה מזויפת, בדומה לזו המתרחשת בתא המטען. של העצב המדיאני מעל אזור הדחיסה בתסמונת התעלה הקרפלית. התהליך הפתולוגי הוא ככל הנראה ממקור איסכמי.

גורם התחלתי נוסף עשוי להיות מיקרוטראומה חוזרת או מרובה או דחיסה של העצב בין עצמות המטאטרסל השלישית והרביעית. כתוצאה מתהליכים פתולוגיים אלה, הרצועה הבין-טרסלית הרוחבית של כף הרגל חווה לחץ מתמיד, מתפרקת ונוצרת בצקת. עצב הצמח המדיאני וכלי הדם הסמוכים נעקרים ומתרחשת איסכמיה.

על פי מחקרים, הגודל הממוצע של הנוירומה של מורטון הוא 0.95-1.45 ס"מ באורך ו-0.15-0.65 ס"מ ברוחב. התצורה של האלמנט הפתולוגי היא מאורכת, בצורת ציר.[4]

תסמינים נוירומה של מורטון.

הנוירומה של מורטון יכולה להיות אסימפטומטית, אך רק כאשר גודלה אינו עולה על 5 מ"מ. ככל שהפתולוגיה מתקדמת, "ירי", מופיעים כאבי משיכה באזור האצבעות השלישית והרביעית של כף הרגל. כאב קשור להשפעה פיזית, בדרך כלל בשילוב עם חוסר תחושה, אלודיניה. בתקופת המנוחה (למשל, מנוחת לילה), סימפטומטולוגיה נעדרת לרוב.

בהיעדר טיפול בשלב זה של הנוירומה של מורטון, התמונה הקלינית מחמירה בהדרגה. הכאב הוא תכוף יותר, אינטנסיבי, מכואב לחד, שורף, מתחיל להטריד לא רק בפעילות גופנית, אלא גם במנוחה. לעתים קרובות חולים גם מדברים על תחושה כזו כמו תחושת נוכחות של חלקיק זר בנעל. חיצונית, כף הרגל לא משתנה.

כאב חד מופיע כאשר מנסים למשש את הנקודה הכואבת. עם הזמן, הפרעות תחושתיות מחמירות, עד לאובדן תחושה באזור המוקד הפתולוגי.

סימנים ראשוניים כואבים של נוירומה של מורטון מופיעים בדרך כלל ברקע או מיד לאחר פעילות גופנית (הליכה, ריצה, עמידה ממושכת):

• תחושת גירוד, נקודת מבט ואחריה כאב נשפך באזור האצבע השלישית והרביעית של כף הרגל;
• אי נוחות עקצוץ באזור כף הרגל, אשר מתגבר עם מאמץ;
• אובדן תחושה חלקי או מלא באצבעות כף הרגל;
• חוסר תחושה, נפיחות של הגפה התחתונה הדיסטלית;
• כאב חד בכף הרגל לאחר מאמץ, עם הקרנה אפשרית לשאר האצבעות, העקב, הקרסול.

התסמינים הראשונים לרוב שוככים במהירות, ומופיעים שוב רק לאחר מספר חודשים. הבעיה נפתרת לרוב על ידי החלפה מנעלי עקב לסוליות שטוחות.

סיבוכים ותוצאות

אם תתעלמו מהטיפול בנוירומה של מורטון, אל תתייעצו עם רופאים או לא תמלאו מרשמים אורטופדיים, תהליך המחלה יחמיר בהתמדה. הסיכון לתוצאות שליליות יגדל:

• תסמונת כאב מחמירה, כאבי לילה;
• צליעה, הפרעות בהליכה;
• הצורך לנעול נעליים מיוחדות בלבד (נעליים אורטופדיות);
• עקמומיות של עמוד השדרה;
• מעורבות של מפרקים אחרים בתהליך הפתולוגי, הנובע מהפרה של הביומכניקה המפרק;
• התפתחות של נוירוזות, דיכאון, הקשור לכאב מתמיד וחוסר יכולת לבצע פעולות יומיומיות רגילות.

עם הזמן, תסמונת הכאב מתחזקת, וההתקפים נעשים ארוכים יותר ותכופים יותר. במצבים מוזנחים, שיטות טיפול שמרניות מאבדות מיעילותן ויש להשתמש בהתערבות כירורגית ולאחריה תקופת שיקום ארוכה למדי.[5]

אבחון נוירומה של מורטון.

אמצעי אבחון לנוירומה חשודה של מורטון הם פשוטים יחסית ומבוססים בעיקר על המיקום הטיפוסי של המוקד הכואב (בוהן שלישית עד רביעית). במהלך לחיצה מישוש של החלל הבין-טרסאלי השלישי לאחר כחצי דקה, החולה חש צריבה וחוסר תחושה. תפקוד המפרקים תקין. הפרעות תחושתיות מצביעות על נוכחות של נזק לגזע העצבי.

הבדיקות לנוירומה של מורטון אינן ספציפיות אך ניתן להזמין אותן כחלק ממחקרים קליניים כלליים.

אבחון אינסטרומנטלי מיוצג בעיקר על ידי רדיוגרפיה, ובמקרים מסוימים מאפשר זיהוי של דפוס גרמי באזור דחיסה של נוירומה.

למרות העובדה שאולטרסאונד - שיטת בדיקת אולטרסאונד - משמש באופן נפוץ ופעיל להערכת מצבן של רקמות רכות, הוא משמש לעתים רחוקות באבחון של פתולוגיה של עצבים היקפיים.

גם MRI לא תמיד מסוגל לאשר את האבחנה של נוירומה של מורטון, ובמקרים מסוימים מספק מידע מעוות. טומוגרפיה ממוחשבת גם אינה מספיק אינפורמטיבית בגלל היעדר משקעי מינרלים בנוירומה של הרקמה הרכה.

חסימה טיפולית ואבחנתית לנוירומה של מורטון היא השיטה הנפוצה ביותר לאבחון אמין. לאחר ביצועה באזור העצב הטרסאלי, תסמונת הכאב נסוגה, מה שמוכיח את נוכחות הנוירומה.[6]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת של נוירומה של מורטון מתבצעת עם הפתולוגיות הבאות:

• סינוביטיס metatarsophalangeal;
• שבר מאמץ מטטרסל;
• דלקת מפרקים מטטרוספלנגאלית;
• ניאופלזמות עצם;
• פתולוגיות של עמוד השדרה המותני (כאב יכול לסגת באזור הלוקליזציה של החללים הטארסליים);
• אוסטאונקרוזיס של הראש המטטרסאלי.

בנוסף לשיטות אבחון אינסטרומנטליות, מעורבים תת-מומחים נוספים להתייעצות כחלק מהבידול: נוירולוג, אורטופד, טראומטולוג, פודולוג. האבחנה הסופית של הנוירומה של מורטון מתבצעת לאחר ביצוע כל הבדיקות הדרושות, ורק לאחר מכן נבחרות הטקטיקות הטיפוליות המתאימות.

יַחַס נוירומה של מורטון.

רוב החולים עם נוירומה של מורטון מטופלים בהצלחה שמרנית, הכוללת בעיקר:

• פריקת כף הרגל;
• שימוש ברפידות מטטרסל, מוסיף, supinators, מדרסים אורטופדיים;
• שימוש בעצירה retrocapital (מוריד לחץ על העצב בזמן הליכה).

מכשירים אורטופדיים שונים מנרמלים את העומס על כף הרגל, מאזנים את הקשת הרוחבית, מפחיתים את הלחץ של מנגנון העצם והרצועה על גזע העצבים הפגוע, מה שעוזר להאט את התקדמות התהליך הפתולוגי. במקביל, התגובה הדלקתית שוככת, הכאבים נעלמים, תפקוד כף הרגל משוחזר וההליכה משתפרת.

בנוסף, ניתן להשתמש בקומפרסים מורכבים עם הרדמה מקומית ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, Dimexide, myorelaxants. בנוסף, כלול גם טיפול ידני, הזרקות של קורטיקוסטרואידים לחלל הטרסל מהחלק החיצוני של כף הרגל. גישה זו כבר הביאה להחלמה של כל חולה שלישי, ובאחרים גורמת לשיפור קבוע בבריאות.

אם שיטות אלו אינן יעילות, מחפשים מנתחים.[7]

תרופות

כדי להתמודד עם כאבי כף הרגל, חולים עם נוירומה של מורטון רושמים תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, תרופות מרפיות, משככי כאבים, זריקות קורטיקוסטרואידים, [8], [9]זריקות אתנול טרשתי. [10]תרופות אלו מצליחות להקל על כאבים, להקל על התכווצויות שרירים ולהקל על מהלך התגובה הדלקתית. ניתן להשתמש בתרופות בצורה של טבליות, זריקות, תכשירים חיצוניים (משחות, ג'לים), נרות.

תרופות הטאבלט הפופולריות ביותר הן:

• Ketorolac (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - נלקח במינון בודד של 10 מ"ג, ובמקרה של שימוש חוזר - 10 מ"ג עד ארבע פעמים ביום, תלוי בעוצמת הכאב. המינון היומי המרבי הוא 40 מ"ג. תופעות הלוואי הסבירות ביותר: בעיות באיברי העיכול, סיבוכים המטולוגיים, הפרעות בתפקוד הכליות.
• זלדיאר (טרמדול עם פרצטמול) - נרשם על ידי רופא לפי אינדיקציות. המינון המרבי ליום הוא 8 טבליות. המרווח בין המנות הוא לפחות שש שעות. תופעות לוואי: כאבי ראש, נדודי שינה, אלרגיות, בחילות, מצב היפוגליקמי.
• איבופרופן - יש ליטול 200-400 מ"ג כל 5 שעות לפי הצורך. אין ליטול יותר משש טבליות במהלך היום. יש להשלים את הטיפול תוך חמישה ימים. בשימוש ממושך, בעיות במערכת העיכול אפשריות.
• דיקלופנק - לרשום 75-150 מ"ג ליום, מחולק ל-2-3 מנות. שימוש ממושך עלול לגרום לסחרחורת, צלצולים באוזניים, בחילות, נפיחות בבטן.

למתן תוך שרירי, הוא מנוהל בעיקר:

• Meloxicam - ניתן לשריר 15 מ"ג פעם ביום, פעם אחת או למשך 2-3 ימים. עם שימוש ממושך עלול לפתח דיספפסיה, החמרה של קוליטיס, דלקת קיבה.
• פלקסן - ניתן תוך שרירי לאחר דילול מקדים של הליאופיליזט עם ממס. המינון הוא 100-200 מ"ג ליום. לאחר ביטול התהליך הכואב החריף, מומלץ לעבור מזריקות לקפסולות או נרות. המינון היומי המרבי הוא 300 מ"ג.

Spazgan, Baralgin, Trigan מתאימים למתן יחיד לשיכוך כאבים.

סוכנים חיצוניים בצורה של משחות, ג'לים, קרמים נקבעים רק בשילוב עם תרופות אחרות של פעולה מערכתית. שימוש עצמאי במשחות אינו הולם ולא יעיל. רשימת ההכנות החיצוניות היא בערך כדלקמן:

• משחת אינדומטצין מוחלת באופן מקומי על האזור הפגוע עד ארבע פעמים ביום, משפשפת בעדינות. עדיף למרוח את המשחה כל שש שעות.
• Ketoprofen - בשימוש 2-3 פעמים ביום, מריחת שכבה דקה עם שפשוף זהיר נוסף. יכול לשמש לפונופורזה. אין להשתמש במקרה של רגישות יתר לקטופרפן או לתרופות נוגדות דלקת אחרות שאינן סטרואידיות.
• Finalgon - לאחר קביעת רגישות ובהעדר תגובה אלרגית יש למרוח על האזור הפגוע 2-3 פעמים ביום, באמצעות מוליך מיוחד. לאחר המריחה יש לשטוף את הידיים היטב.

אם המטופל צופה במנוחה במיטה, אז נרות פי הטבעת עם פעולה משככת כאבים ואנטי דלקתית, למשל, מצוינות עבורו:

• Voltaren משמש לפני השינה, כמו גם במהלך היום (לפי הצורך), פתיל אחד. מהלך הטיפול האופטימלי הוא עד 4 ימים.
• אוקי (קטופרופן) נרשם על ידי רופא ומשמש כמשכך כאבים. ככלל, נר אחד (160 מ"ג) ממוקם מדי יום לפני השינה.

האם עיסוי יעזור?

במקרים רבים, טיפולי עיסוי יכולים לסייע בהקלה על כאבים ולהרפיית שרירים עוויתים – במיוחד כאשר מבוצעים על ידי מטפל בעיסוי מקצועי.

חולים עם נוירומה של מורטון עוברים עיסוי כפות רגליהם מדי יום במשך שבועיים. זה מאפשר:

• להרפות את השרירים המתוחים;
• להקל על הכאב על ידי הפחתת לחץ על העצב הפגוע;
• לעצור את התפתחות התגובה הדלקתית;
• ישפר את תפקוד המפרקים.

חשוב לא להפעיל לחץ יתר על ראשי עצמות כף הרגל במהלך העיסוי. לחץ גס ולא נכון (לא עקבי) מוביל לרוב להחמרה של הבעיה ולהגברת הכאב.

אפקט טוב מצוין מהשימוש בעיסוי "קר". להליך קח בקבוק פלסטיק קטן, שפך לתוכו קוביות קרח ועסה (גלגל) את כף הרגל הכואבת על הרצפה.

טיפול כירורגי

קיימות מספר אפשרויות לטיפול כירורגי בנוירומה של מורטון. ההתערבות הנפוצה ביותר באמצעות הרדמה מקומית היא הסרה בפועל של המוקד הפתולוגי. מכיוון שהנוירומה היא חלק היפרטרופי של חוט העצב, היא מבודדת ונכרתת. בדרך כלל פעולה זו מובילה לביטול תסמונת הכאב, אך באזור כף הרגל נותר אזור קטן של אובדן תחושה. כל הפונקציות של הגפה התחתונה וכף הרגל נשמרות, תהליך ההחלמה נמשך כחודש.

מומחים רבים מאמינים שהתערבות זו רדיקלית מדי במקרים רבים, ולעתים קרובות היא עשויה להספיק לנתח (לשחרר) את הרצועה הרוחבית בין עצמות המטטרסאליות, מה שישחרר את העצב. "פלוס" נוסף של טכניקה זו הוא היעדר הפרעות תחושתיות שיוריות בכף הרגל. שיטות רדיקליות יותר מתאימות רק אם השחרור אינו יעיל.

אוסטאוטומיה של עצם המטטרסלית הרביעית, או ניתוח דקומפרסיה עצבי עבור נוירומה של מורטון משמש לעתים רחוקות יחסית. דקומפרסיה עצבית מושגת על ידי עקירת ראש העצם הרביעית של המטטרסל לאחר אוסטאוטומיה. ההתערבות מתבצעת באמצעות חתך זעיר או ניקור רקמה בפיקוח רדיולוג.[11]

מְנִיעָה

אמצעי מניעה למניעת התפתחות הנוירומה של מורטון הם די פשוטים וכוללים את הנקודות הבאות:

• נעליים נוחות, לא צרות מדי, בגודל מתאים, ללא נעלי עקב;
• טיפול מקיף ובזמן בכל פתולוגיה של כף הרגל, תוך שימוש בטיפול תרופתי, פיזיותרפיה, פיזיותרפיה, פיזיותרפיה, מכשירים אורטופדיים כמצוין;
• הימנעות מעומס יתר והיפותרמיה של הגפיים התחתונות;
• בקרת משקל;
• מניעת עקמומיות של כפות הרגליים והבהונות;
• מניעת פציעות.

אם לא ניתן היה להימנע מלחץ מוגבר בכפות הרגליים, מומלץ לבצע מיד עיסוי מרגיע של האצבעות וכל כף הרגל, לעשות אמבט ניגודיות. אנשים הסובלים מכפות רגליים שטוחות או עקומות אחרות של כף הרגל צריכים להתייעץ עם מומחה לגבי בחירת נעליים אורטופדיות או מכשירים מיוחדים (מדרסים, תוספות מתקנות, סופינטורים).

תַחֲזִית

הפרוגנוזה יכולה להיות חיובית, אם המטופל פונה בזמן לרופאים - בסימנים הכואבים הראשונים, כאשר עדיין יש הזדמנות לעצור את התהליך הפתולוגי ולמנוע התפתחות של שינויים בלתי הפיכים ברקמות.

טיפול מאוחר יותר הוא בדרך כלל מסובך יותר. לעיתים קרובות יש צורך להיעזר במנתחים כדי למנוע החמרה נרחבת בתפקוד הנוירולוגי והופעת מגבלות בולטות על היכולות המוטוריות של האדם.

במקרים מתקדמים הדבר עלול להוביל לפגיעה מוטורית מתמשכת כתוצאה מכאבים עזים. החולה, למעשה, הופך לנכה ודורש התערבות כירורגית דחופה.

יש רק מסקנה אחת: נוירומה של כף הרגל של מורטון מטופלת בהצלחה שמרנית בשלב הראשוני, כך שאם מופיעים הסימנים הראשונים, יש לפנות לרופא ללא דיחוי. גם מחלה מוזנחת ניתנת לטיפול, אך מסובכת ומורכבת יותר: ייתכן שיידרש ניתוח.