מחלת לב איסכמית: טיפול

ראשית, יש צורך להסביר למטופל את מהות מחלתו, את השפעתם של הצעדים הרפואיים העיקריים, במיוחד את החשיבות של שינוי אורח החיים.

רצוי להכין תוכנית ברורה של פעילויות: צא עישון, לרדת במשקל ולהתחיל אימון גופני.

במקביל אורח החיים נורמליזציה היא טיפול בגורמי הסיכון במקביל וביטול המחלה, הגדלת הביקוש החמצן של שריר הלב: עורקים יתר לחץ דם, אנמיה, בלוטת התריס, מחלות זיהומיות, וכו ' הוכח כי הפחתת כולסטרול ל 4.5-5 מילימול / ליטר או 30% של המידה המקורית של היצרות מלווית בירידה (על ידי הקטנת הגודל של פלאק טרשת העורק), הפחתת תדירות אנגינה לבין אוטם שריר לב בחולים עם ירידה בתמותת CHD.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

טיפול רפואי במחלת לב איסכמית

התרופות האנטי-מיניות העיקריות כוללות חנקות, חוסמי בטא ותרופות סידן.

חנקות. האפקטיביות של חנקות ידועה היטב בניהול התקפי אנגינה ובמניעת פעילות גופנית לפני האימון. עם זאת, עם הכנסה קבועה של חנקות, למשל, מדי יום 3-4 פעמים ביום, יש סובלנות חנקות עם ירידה או היעלמות של פעילות אנטי איסכמית. כדי למנוע התפתחות של סובלנות, רצוי לקחת הפסקה לא פחות מ 10-12 שעות במהלך היום, כלומר. מרשמים חנקות, או בעיקר בשעות היום, או רק לילה (בהתאם למצב הספציפי), וכן לשימוש קבוע להשתמש בסמים מקבוצות אחרות.

יש לזכור כי השימוש בחנקות אינו משפר את הפרוגנוזה, אלא רק מסיר אנגינה, כלומר. הוא סימפטומטי.

חוסמי ביתא. חוסמי בטא הם אמצעי בחירה בטיפול באנגינה פקטוריס. בנוסף אפקט antianginal, סימן של המצור בטא מספיק היא ירידה בקצב הלב של פחות מ 60 דקות ולא טכיקרדיה משמעותית עם פעילות גופנית. כאשר ברדיקרדיה הראשונית, כגון קצב הלב פחות מ 50 דקות, השימוש בחוסמי בטא עם פעילות sympathomimetic מהותי (חוסמי בטא עם ICA), כגון pindolol (ויסקי).

אנטגוניסטים סידן. אנטגוניסטים סידן הם אמצעי בחירה עבור אנגינה ספונטנית ("vasospastic"). עם אנגינה pectoris, סידן antagonists כגון verapamil ו diltiazem הם כמעט יעיל כמו חוסמי ביתא. יש לזכור כי השימוש בצורות קצרות של ניפדיפין אינו מומלץ כרגע. העדפה צריכה להינתן verapamil, diltiazem וצורות ממושכות של antidagon סידן dihydropyridine (amlodipine, felodipine).

מינוי של תרופות אחרות מוצדק עם עקשן לטיפול "סטנדרטי", נוכחות של התוויות נגד מינויו של קבוצה של תרופות antianginal או חוסר סובלנות שלהם. לדוגמה, אם יש התוויות נגד לחוסמי ביתא ו- verapamil, תוכל לנסות להשתמש ב- Cordarone.

ישנם דיווחים על אפקט antianginal של euphyllin: השימוש euphyllin מפחית את הביטוי של איסכמיה במדגם עם עומס. המנגנון של פעולה antianginal של euphyllin מוסבר על ידי מה שנקרא. "אפקט רובין הוד" - ירידה התרחבות העורקים הכליליים מעושה (האנטגוניזם של אדנוזין) חלוקה מחדש של זרימת הדם לאזורים איסכמי של שריר הלב (ההפך תופעה כדי "לגנוב התופעה"). בשנים האחרונות, יש ראיות כי תוספת של תרופות על טיפול antianginal או trimetazidiia mildronata פעולה cytoprotective עשויה לשפר תרופות antianginal אפקט אנטי-איסכמי. יתר על כן, לתרופות אלו יש פעילות אנטי-איסכמית משלו.

כדי למנוע התרחשות של אוטם שריר הלב ומוות פתאומי, כל החולים נקבעים אספירין 75-100 מ"ג ליום, ואם זה סובלני או אם יש התוויות נגד - clopidogrel. מומחים רבים מאמינים כי מינויו של סטטינים הוא גם ציין את כל החולים עם IHD, אפילו עם רמה נורמלית של כולסטרול.

תרופות אנטיאגינליות

התרופה	מינון יומי ממוצע (מ"ג)	תדירות הקבלה
חנקות
ניטרוגליצרין	לפי הצורך
ניטרוזרביד	40-160	2-3
טריניטרולונג	6-10	2-3
משחה עם נירוגליצרין	1-4 סנטימטרים	1-2
Isoket (כרטיס-צהוב) -120	120 מ"ג	1
איזוקט (קרדיט) מפגר	40-60 מ"ג	1-2
Izosorbid-5-Mono (מונוכרום, אתוקס)	20-50	1-2
נייטרודרם טיח	25-50	1
Molsidomine (מופעל, מאוורר)	8-16	1-2
חוסמי ביתא
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Methocardium, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (tracicore)	120-240	3-4
Pindolol (צמיג)	15-30	3-4
Nololol	80-160 מ"ג	1
Atenolol (Tenormin)	100-200 מ"ג	1
ביזופרולול (קונקור)	5-10 מ"ג	1
Carvedil	50-100 מ"ג	1-2
Nebivolol (לא כרטיס)	5 מ"ג	1
אנטגוניסטים סידן
Verapamil (isoptin SR)	240 מ"ג	1
Gits Nifedipine (עות'מאני-חלאל)	40-60 מ"ג	1
Diltiazem (דיל)	300 מ"ג	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 מ"ג	1-2
İsradipin (Lomaia SRO)	5-10 מ"ג	1
Amlodipine (norvask)	5-10 מ"ג	1
תרופות נוספות
חתולים	200 מ"ג	1
Aminophylline	450 mg	3
Mildronate (?)	750 מ"ג	3
Trimetazidine (?)	60 מ"ג	3

תכונות של טיפול של גרסאות שונות של אנגינה pectoris

אנגינה של מתח

הפעילות הנמוכה יחסית בחולים עם אנגינה חמורה באורח בינוני, במיוחד ניטרוגליצרין הקשישים, לעתים קרובות מספיק כדי להמליץ כאשר ההתקפה לא עוברת באופן ספונטני אחרי עומס סיום במשך 2-3 דקות, ו / או מניעת מחלות הממשל של dinitrate isosorbide לעומס, לדוגמה, 10 מ"ג nitrosorbid (מתחת ללשון או בפנים) או isosorbide-5-mononitrate 20-40 מ"ג בעל פה.

עם יותר אנגינה חמור יותר, חוסמי בטא מתווספים לטיפול. המינון של חוסמי ביתא נבחר לא רק עבור אפקט antianginal, אלא גם את ההשפעה על קצב הלב. קצב הלב צריך להיות בערך 50 לדקה.

בנוכחות התוויות נגד חוסמי ביתא, או עם יעילות מספקת של טיפול עם חוסמי ביתא, אנטגוניסטים סידן או חנקות של פעולה ממושכת משמשים. בנוסף, amiodarone ניתן להשתמש במקום חוסמי ביתא. עם stenocardia III-IV FC, שילובים של 2-3 תרופות משמשים לעתים קרובות, למשל, את צריכת קבוע של חוסמי ביתא ו אנטגוניסטים סידן ואת הקבלה מניעת ניטרטים ממושכים לפני העומס.

אחת הטעויות הנפוצות ביותר ב prescribing תרופות antianginal הוא השימוש שלהם במינונים לא מספיקים. לפני החלפת או הוספת התרופה, יש צורך להעריך את ההשפעה של כל תרופה במינון המרבי נסבל. טעות נוספת היא מינויו של צריכה קבועה של חנקות. חנקות צריך להיות prescribed רק לפני העומס המתוכנן, אשר גורם אנגינה pectoris. צריכת קבוע של חנקות הוא חסר תועלת או אפילו מזיק, כי גורם להתפתחות מהירה של סובלנות - הפחתה הדרגתית או היעלמות מוחלטת של פעולה antianginal. האפקטיביות של התרופות נבדקת ללא הרף כדי להגביר את הסובלנות של הפעילות הגופנית.

חולים עם שימור אנגינה חמורה (FKIII-IV), למרות טיפול תרופתי, הראו מחזיק אנגיוגרפיה כלילית להבהיר את האופי וההיקף של נגעים בעורקים הכליליים ולהעריך את האפשרות של טיפול כירורגי - בלון אנגיופלסטיקה כלילית או השתלת מעקפים.

תכונות של טיפול בחולים עם תסמונת X. תסמונת X נקראת אנגינה פקטוריס בחולים עם עורקים כליליים נורמליים (האבחנה נקבעת לאחר אנגיוגרפיה כלילית). הסיבה לתסמונת X היא ירידה ביכולת vasodilatation של העורקים הכליליים הקטנים - "אנגינה כלי הדם".

בחולים עם תסמונת X, טיפול כירורגי אינו אפשרי. פרמקותרפיה לתסמונת X היא גם פחות יעילה מאשר בחולים עם מחלת עורקים כלילית. עקשן חנקות הוא ציין לעתים קרובות. אפקט antianginal נצפתה כמחצית מהחולים. טיפול תרופתי נבחר על ידי ניסוי וטעייה, קודם כל, את האפקטיביות של חנקות סידן אנטגוניסטים. בחולים עם נטייה לטכיקרדיה, הטיפול מתחיל עם חוסמי ביתא, וחולים עם ברדיקרדיה עשויים להשפיע באופן חיובי על מינויו של euphyll-na. בנוסף תרופות antianginal עם תסמונת X, a-1-blockers, למשל doxazosin, יכול להיות יעיל. בנוסף, תרופות כגון mildronate או trimetazidine משמשים. בהתחשב בכך שפרוגנוזה טובה מאוד בחולים עם תסמונת X, הרציונל להתערבויות טיפוליות הוא פסיכותרפיה רציונלית - הסבר לבטיחותה של מחלה זו. הוספת imipramine לתרופות antianginal (50 מ"ג / יום) מגביר את היעילות של הטיפול.

עווית ספונטנית

להקלה על התקפות של אנגינה ספונטנית, הממשל sublingual של nitroglycerin משמש בעיקר. אם אין השפעה, nifedipine משמש (הלוח הוא לעס).

כדי למנוע התרחשות של התקפות חוזרות ונשנות של אנגינה ספונטנית, הבחירה נעשית על ידי אנטגוניסטים סידן. אנטגוניסטים סידן יעילים כ 90% מהחולים. עם זאת, לעתים קרובות יש צורך להשתמש במינונים מקסימליים של אנטגוניסטים סידן או שילוב של כמה תרופות של קבוצה זו בו זמנית, עד לשימוש של כל שלוש קבוצות משנה בו זמנית: verapamil + diltiazem + nifedipine. אם האפקט אינו מספיק, מתווספים ניטרטים ממושכים לטיפול. בתוך מספר חודשים, רוב החולים חווים שיפור ניכר או הפוגה מוחלטת. בייחוד ההיעלמות המהירה של נטיות לתגובות ספסטיות ולפוגה ממושכת נצפתה בחולים עם אנגינה ספונטנית מבודדת, ללא אנגינה של מאמץ (בחולים עם עורקים כליליים או בינוניים).

חוסמי ביתא יכולים להגביר את הנטייה לתגובות וזאו-ספסטיות של העורקים הכליליים. עם זאת, אם התקפות אנגינה ספונטנית להתרחש בחולה עם אנגינה חמור, אנטגוניסטים סידן משמשים בשילוב עם חוסמי ביתא. השימוש המתאים ביותר של nibivolol. ישנם דיווחים על יעילות גבוהה של cordarone. אצל חלק מהחולים, ניהול doxazosin, clonidine או nicodendil יעיל.

לילה אנגינה

ישנן שלוש אפשרויות: אנגינה מתח מינימלי (אנגינה המתרחשים במצב שכיבה - «פקטוריס מַשׁכּוֹב» אנגינה במהלך החלימה עם עלייה בקצב הלב BP), אנגינה פקטוריס בשל אי ספיקה של מחזור הדם פקטוריס ספונטנית. בשני המקרים הראשונים, אנגינה שווה לקוצר נשימה ליליתי פארוקסימלי. כאשר כל 3 הגירסות עשויות להיות יעילות לטווח מתנהג משימה ניטרטים לילה (ממושכת צורות isosorbide dinitrate ו mononitrate, תיקון nitroderma, משחת ניטרוגליצרין). על פי האבחון המשוער של סטנוקרדיה של זנים קטנים - מומלץ להעריך את ההשפעה של חוסמי ביתא. עם אנגינה ספונטנית, סידן antagonists הם היעילים ביותר. עם אי ספיקת הדם, חנקות ומעכבי ACE נקבעו. בעקביות להעריך את האפקטיביות של מינוי של תרופות שונות שילובים שלהם, לבחור את האפשרות הטיפול המתאים ביותר.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

שיטות כירורגי של טיפול IHD

האינדיקציה העיקרית לטיפול הכירורגי ב- IHD היא שימור של אנגינה פקטוריס חמור (FC III-IV), למרות תרופות אינטנסיביות (אנגינה עקשן). עצם נוכחותה של אנגינה III-IV FC פירושה טיפול תרופתי אינו יעיל מספיק. האינדיקציות והאופי של טיפול כירורגי מעודנים על בסיס תוצאות של אנגיוגרפיה כלילית, בהתאם למידת, השכיחות ואת המאפיינים של הנגע של העורקים הכליליים.

ישנן 2 דרכים עיקריות של טיפול כירורגי של IHD: בלון coronaroangioplasty (CAP) ועורק הכליליים עקיפת השתל (CABG).

אינדיקציות מוחלטות עבור CABG הן היצרות של גזע העורקים הכליליים שמאל או נגע שלוש כלי, במיוחד אם החלק פליטת מופחת. בנוסף לשתי אינדיקציות אלו, CABG יעיל בחולים עם נגע דו-כלי, אם יש היצרות פרוקסיאלית של הענף היורד הקדמי השמאלי. ביצוע CABG בחולים עם היצרות של עורקי הלב העורקים השמאל השמאלי מגדיל את תוחלת החיים של חולים בהשוואה לטיפול תרופתי (הישרדות במשך 5 שנים לאחר CABG הוא 90%, במקרה של טיפול רפואי - 60%). זה קצת פחות יעיל לבצע CABG בשלושה כלי נגעים בשילוב עם חוסר תפקוד החדר השמאלי.

Coronaroangioplasty היא שיטה של מה שנקרא. פולשני (או אינטרדיונלי) קרדיולוגיה. בעת ביצוע coronaroangioplasty, ככלל, סטנטים מוכנסים לתוך העורקים הכליליים - מתכת או פלסטיק תותבים אנדוסקולריים. על רקע השימוש סטנטים, חלה ירידה בשכיחות של reoccoses ו restenoses של העורקים הכליליים על ידי 20-30%. אם אין restenosis לאחר CAP במשך שנה אחת - תחזית במשך 3-4 השנים הבאות הוא טוב מאוד.

התוצאות לטווח ארוך של KAP לא נחקרו מספיק. בכל מקרה, האפקט הסימפטומטי - היעלמותה של אנגינה פקטוריס - מצוי ברוב החולים.