טיפול בהכשות נחש ארסי: נוגדן

גישה כללית לטיפול בהכשות נחשים ארסיים

מיד לאחר ההכשה, יש להתרחק מהנחש למרחק בטוח או להעבירו למרחק זה. יש להימנע ממתח, להירגע, לשמור על חום הגוף ולהעבירו במהירות למתקן הרפואי הקרוב ביותר. יש לקבוע את הגפה הננשכת במצב תקין מתחת לגובה הלב, להסיר את כל הטבעות, השעונים והבגדים המצמצמים. כדי למנוע את התפשטות הארס במהלך הקיבוע, יש לדחוס את הגפה (לדוגמה, באמצעות תחבושת לחץ עגולה); ניתן להשתמש בה כזו להכשות נחש אלמוגים, אך אינה מומלצת בארצות הברית, שם רוב ההכשות הן מצפעונים. דחיסה של הגפה במקרה זה עלולה לגרום לאיסכמיה עורקית ולנמק. על נותני עזרה ראשונה לשמור על פתיחות דרכי הנשימה העליונות והנשימה, לתת חמצן _, ליצור גישה תוך ורידית לגפה השלמה, תוך כדי דאגה להעברה של הנפגע למתקן הרפואי הקרוב ביותר בהקדם האפשרי. היתרונות של כל התערבות טרום-אשפוז אחרת (למשל, חוסם עורקים, שאיבת ארס דרך הפה עם או בלי חתך, קריותרפיה, התחשמלות) אינם מוכחים ועלולים לגרום נזק ולעכב את הטיפול הדרוש. עם זאת, ניתן להשאיר חוסמים שכבר הוכנסו, אם אין סיכון לאיסכמיה בגפיים, במקומם בזמן שהמטופל מועבר לבית החולים עד לשלילת הרעלה או תחילת טיפול סופי.

במחלקת חירום, יש להתמקד בפתיחות דרכי הנשימה, במצב הנשימה ובמצב הלב וכלי הדם. יש למדוד את היקף הגפיים עם ההגעה וכל 15 עד 20 דקות לאחר מכן עד להפסקת ההרחבה; כדאי לסמן את שולי הנפיחות המקומית בטוש קבוע כדי להעריך את התקדמות הביטויים המקומיים של הרעלת הנחש. כל הכשות נחש רעשן לא טריוויאליות דורשות ספירת דם מלאה (כולל טסיות דם), פרופיל קרישה (למשל, זמן פרותרומבין, זמן טרומבופלסטין חלקי, פיברינוגן), תוצרי פירוק פיברין, בדיקת שתן ואלקטרוליטים בסרום, חנקן אוריאה בדם וקריאטינין. עבור הרעלת נחשים בינונית עד חמורה, יש לבצע בדיקת סוג דם והתאמה צולבת, בדיקת א.ק.ג., צילום חזה ובדיקת CPK, בדרך כלל כל 4 שעות במשך 12 השעות הראשונות ולאחר מכן מדי יום או לפי הצורך. במקרה של הכשות מנחש אלמוגים עם ארס נוירוטוקסי, יש צורך לנטר את רוויון החמצן בדם, לקבוע את הפרמטרים הראשוניים והדינמיקה של בדיקות ריאתיות תפקודיות (לדוגמה, זרימת שיא, קיבולת חיונית של הריאות).

כל קורבנות הכשת נחש עצלנים זקוקים להשגחה רפואית צמודה במשך 8 שעות לפחות לאחר ההכשה. חולים ללא סימנים ברורים של הרעלה יכולים להשתחרר תוך 8 שעות לאחר טיפול מתאים בפצע. יש להשגיח על קורבנות הכשת נחש אלמוגים במשך 12 שעות לפחות, תוך מתן תשומת לב מיוחדת לאפשרות של שיתוק נשימתי. הרעלה, המוערכת בתחילה כבינונית, עלולה להפוך לחמורה תוך מספר שעות. ללא השגחה מתמדת וטיפול מתאים, החולה עלול למות.

הטיפול עשוי לכלול תמיכה נשימתית, בנזודיאזפינים לטיפול בתסיסה, משככי כאבים אופיואידים לטיפול בכאב, החלפת נוזלים, ותרופות נגד כלי דם לטיפול בהלם. רוב מקרי הקרישה מגיבים לכמויות מספקות של נוגד ארס מנטרל. עירויי דם (למשל, תאי דם אדומים שטופים, פלזמה קפואה טרייה, קריופרציפיט, טסיות דם) עשויים להידרש, אך אין לתת אותם עד שהמטופל קיבל כמות מספקת של נוגד ארס. טרכאוסטומיה מסומנת אם מתרחשים טריזמוס, עווית גרון או ריור מוגזם.

נוגדן

בהרעלה בינונית וחמורה, בנוסף לטיפול סימפטומטי אגרסיבי, לבחירה הנכונה של נוגדן תפקיד חשוב.

בטיפול בהרעלת נחשי עצלנים, התרופה לסוסים הוחלפה בתרופה החיסונית הרב-ערכית FAb של כבשים לארס צפעוני (מקטעי FAb IgG מטוהרים נלקחים מכבשים שחוסנו בארס נחשי עצלנים). יעילות התרופה לסוסים תלויה בזמן ובמינון; היא יעילה ביותר תוך 4 שעות לאחר הנשיכה ויעילותה יורדת לאחר 12 שעות, אם כי היא יכולה למנוע קרישה כאשר ניתנת לאחר 24 שעות. על פי נתונים עדכניים, פעולת התרופה החיסונית הרב-ערכית FAb לארס צפעוני אינה תלויה בזמן או במינון והיא יכולה להיות יעילה גם לאחר 24 שעות מהנשיכה. היא גם בטוחה יותר מתרופת הסוסים. עם זאת, היא עדיין עלולה לגרום לתגובות מוקדמות (עוריות או אנפילקטיות) ולתגובות רגישות יתר מאוחרות (מחלת סרום). מחלת סרום מתפתחת ב-16% מהחולים תוך 1-3 שבועות לאחר מתן התרופה FAb. מינון - 4-6 בקבוקונים של נוגדן FAb חיסוני רב-ערכי שהוכן מחדש לארס של משפחת הצפעונים, מומס ב-250 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9%, הניתן באיטיות בקצב של 20-50 מ"ל/שעה במהלך 10 הדקות הראשונות. לאחר מכן, אם לא מתרחשות תגובות שליליות, ניתן לתת את השארית במהלך השעה הבאה; ניתן לחזור על אותה מינון במידת הצורך לטיפול בקרישת דם או לתיקון פרמטרים פיזיולוגיים. עבור ילדים, המינון אינו מופחת (כלומר, המינון אינו מותאם למשקל הגוף או לגובה). על ידי מדידת היקף הגפה הפגועה ב-3 נקודות בסמוך למקום הנשיכה ומדידת גבול הבצקת המתרחב כל 15-30 דקות, ניתן לקבל החלטה לגבי הצורך במתן מנות נוספות. ברגע שהבצקת מפסיקה לגדול, ניתן לתת את תכולתן של 2 בקבוקונים מומסים ב-250 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% לאחר 6, 12 ו-18 שעות כדי למנוע חזרה של בצקת בגפיים והשפעות אחרות של הרעל.

עבור נשיכות של נחש מים, ניתן להפחית את המינון. עבור נשיכות של נחשי ראש נחושת ונחשי רעשן גמדיים, בדרך כלל אין צורך בתרופה נגד ארס, למעט ילדים, קשישים וחולים במחלות מסוימות (למשל, סוכרת, מחלת לב כלילית).

עבור הכשות נחש אלמוגים, נוגדן לסוסים ניתן במינון של 5 בקבוקונים אם יש חשד להרעלה, ו-10-15 בקבוקונים נוספים אם מתפתחים סימני הרעלה. המינון זהה למבוגרים ולילדים.

במקרים בהם נדרשת נוגדן לסוסים, קביעת הרגישות לסרום סוסים באמצעות בדיקת עור מוטלת בספק. לבדיקת עור אין ערך ניבוי להתפתחות תגובות רגישות יתר מיידיות, ובדיקת עור שלילית אינה שוללת לחלוטין את האפשרות של תגובה כזו. עם זאת, אם בדיקת העור חיובית וההרעלה מסכנת גפיים או חיים, אנטגוניסטים לקולטני H1 ו-H2 ניתנים ביחידה לטיפול נמרץ המוכנה לטיפול בהלם אנפילקטי לפני השימוש בנוגדן. תגובות פסאודו-אנפילקטיות מוקדמות לנוגדן שכיחות, בדרך כלל עקב מתן מהיר מדי. העירוי מופסק זמנית וניתנים אפינפרין, אנטגוניסטים לקולטני H2 ו-H3 ונוזלים תוך ורידיים, בהתאם לחומרת התגובה. בדרך כלל מתחדשת מתן הנוגדן בריכוז נמוך יותר על ידי דילול ובקצב איטי יותר. מחלת סרום עשויה להופיע 7-21 ימים לאחר הטיפול ומתבטאת בחום, פריחה, חולשה, אורטיקריה, כאבי מפרקים ובלוטות לימפה מוגדלות. מחלת סרום מטופלת באמצעות חוסמי קולטני H1 וקורס מקוצר של גלוקוקורטיקואידים דרך הפה.

[ 1 ], [ 2 ]

אמצעים נוספים

מטופלים זקוקים לטיפול מונע נגד טטנוס בהתבסס על ההיסטוריה החיסונית שלהם. זיהום באתרי הכשת נחש הוא נדיר, ואנטיביוטיקה משמשת רק כאשר מופיעים ביטויים קליניים. במידת הצורך, נקבעים צפלוספורינים מדור ראשון (למשל, צפלקסין דרך הפה, צפאזולין תוך ורידי) או פניצילין רחב טווח (למשל, אמוקסיצילין דרך הפה + [חומצה קלוולנית], אמפיצילין תוך ורידי + [סולבקטם]). בחירת האנטיביוטיקה לאחר מכן צריכה להתבסס על תוצאות תרבית הפצע.

יש לטפל בפצעי נשיכה כמו בכל שאר הפצעים, לנקות ולכסות את אזור הנשיכה בתחבושת אספטית. במקרה של נשיכות בגפה, יש לקבע אותה במצב תפקודי, לחבר אותה לסד ולהרים אותה. הפצע נבדק מדי יום, מחוטא ומוחלף התחבושת. ניתוח להסרת שלפוחיות, בועות דם או נמק שטחי מתבצע ביום השלישי-העשירי (ייתכן שיידרשו מספר שלבים). ניתן לרשום אמבטיות ג'קוזי סטריליות והליכים פיזיותרפיים אחרים לצורך הסרת הפצע. לעיתים רחוקות נדרשת פאסיוטומיה לתסמונת המדור, אך משמשת כאשר הלחץ בחלל הבין-פאציאלי עולה על 30 מ"מ כספית תוך שעה, גורם להפרעות בכלי הדם ואינו יורד עם שינוי במיקום הגפה, מתן תוך ורידי של מניטול במינון של 1-2 גרם/ק"ג או בעת נטילת נוגדן. יש לנטר פעילות מוטורית, כוח שרירים, תחושה וקוטר גפה במשך יומיים לאחר הנשיכה. כדי למנוע התכווצויות, קיבוע לעיתים קרובות מופרע על ידי תקופות של פעילות גופנית קלה, מעבר מתנועות פסיביות לאקטיביות.

בארצות הברית, מרכזי בקרת רעלים אזוריים וגני חיות הם מקורות מידע מצוינים במקרים של הכשת אדם על ידי נחש, גם אם הנחש אינו אנדמי לאזור. מתקנים אלה מחזיקים רשימה של רופאים שהוכשרו בטיפול בהכשות נחשים, ומדריך, המתפרסם ומתעדכן מעת לעת על ידי איגוד גני החיות והאקווריומים האמריקאי והאיגוד האמריקאי למרכזי בקרת רעלים, מקטלג את מיקום וכמות בקבוקוני הנוגדן עבור כל הנחשים הארסיים הידועים והזמינים, כמו גם עבור המינים האקזוטיים יותר.

[ 3 ]