מאפייני דיסטוניה צמחית-וסקולרית אצל ילדים

הפרעות וגטיביות אצל ילדים יכולות להיות כלליות או מערכתיות, או מקומיות באופן חד. מכיוון שדיסטוניה וגטיבית היא אבחנה סינדרומית, אז יחד עם התסמונת המובילה יש צורך לציין (אם אפשר) את השיוך הנוזולוגי (נוירוזה, אנצפלופתיה אורגנית שיורית, צורה חוקתית תורשתית וכו'). עם דומיננטיות של תפקוד לקוי וגטטיבי בכל מערכת ויסצרלית (לב וכלי דם, מערכת העיכול וכו'), כמעט תמיד ישנן שינויים כלליים המשקפים ירידה בהסתגלות גוף הילד. למעשה, עם בדיקה מפורטת מספיק של ילדים עם דיסטוניה וגטיבית, בלתי אפשרי למצוא מערכת או איבר שאינו מעורב בצורה כלשהי בשינויים פתופיזיולוגיים כלליים.

לפיכך, לתזה על אופי ה"הכללה - מערכתית - מקומית" של שינויים בילדות יש משמעות יחסית מאוד, והקצאת צורות בודדות של דיסטוניה וגטטיבית לפי התסמונת המובילה היא מדד מאולץ, אשר דווקא מניח מראש את בחירתו של רופא (רופא ילדים, קרדיולוג, נוירולוג), אשר ההפרעות שזוהו "קרובות יותר" להתמחותו. העובדה הבלתי מעורערת היא השתתפותן של לפחות שתי מערכות: מערכת העצבים ואחת ממערכות הסומטוביצרליות (לדוגמה, מערכת הלב וכלי הדם).

חומרת הסימפטומים הקליניים של דיסטוניה וגטטיבית עשויה להשתנות, ולעתים קרובות הרופא והמטופל נמשכים לשכיחות של סימפטום אחד, אך תשאול ובדיקה מפורטים מאפשרים לזהות ביטויים וגטטיביים רבים אחרים. עד כה, ניתוח קליני תפס את המקום המוביל באבחון דיסטוניה וגטטיבית, למרות חשיבותן של שיטות אינסטרומנטליות. על פי המהלך הקליני אצל ילדים, כמו אצל מבוגרים, מצוינים סוגים קבועים והתקפיים של דיסטוניה וגטטיבית.

שלא כמו מבוגרים, להפרעות פאניקה אצל ילדים יש מאפיינים משלהן, בהתאם לגיל הילד. נצפית שכיחות הביטויים הווגטטיביים-סומטיים במבנה ההתקפי על פני פאניקה וחוויות רגשיות אצל ילדים צעירים יותר. בקבוצות גיל מבוגרות יותר, כיוון התגובות הווגאליות פוחת, המרכיב הסימפתטי בהתקפי התקפים עולה, מה שמשקף את ההתעצמות הכללית של הקשר ההומוריסטי של הרגולציה. באופן טבעי, כמו בכל מחלה, לדיסטוניה וגטואטית בילדות יש מהלך מדורג. חשוב לקחת זאת בחשבון, שכן עם מהלך מסוג התקפי, נוכחות משברים מעידה בבירור על שלב החמרה, ועם מהלך קבוע, רק תצפית ובדיקה דינמיים מאפשרים להגיע למסקנה כזו.

נראה שחשוב לקבוע ולשקף באבחון את המאפיינים הכלליים של מערכת העצבים האוטונומית בילדות: סימפתטיקוטונית, וגוטונית (פאראסימפתטית) או מעורבת. קביעת מאפיינים אלה, שהיא די פשוטה, מאפשרת לרופא הילדים ולנוירולוג לבחור באופן מיידי את הקו הכללי בתהליך האבחון, לקשר סימנים קליניים שונים למושג פתופיזיולוגי משותף ולנווט בבחירת הטיפול. חשוב, בנוסף לבדיקה הקלינית, להקדיש תשומת לב רבה לחקירה מעמיקה של ההורים, ובמיוחד של האם. זה יאפשר לזהות את תכונות האישיות וההתנהגות של הילד, סטיות פתואופרטיביות שאינן מורגשות באופן מיידי.

במהלך בדיקה קלינית של ילד, תשומת הלב מוקדשת בעיקר למצב העור. זוהי מערכת חשובה בגוף, מעין איבר מייצג של מערכת העצבים האוטונומית, במיוחד בילדות המוקדמת ובגיל ההתבגרות, בתקופות של השתתפות מרבית של מערכת זו בתגובות אוטונומיות. במקרה זה, תגובות וסקולריות של העור ובלוטות הזיעה עשויות לבוא לידי ביטוי, במיוחד בחלקים הדיסטליים של הידיים. עם וגוטוניה, נטייה כללית לאדמומיות העור, הידיים ציאנוטיות (אקרוציאנוזיס), לחות וקרות למגע. על הגוף, ניכרת השיש של העור ("שרשרת וסקולרית"), הזעה מוגברת (היפרהידרוזיס כללית), יש נטייה לאקנה (בגיל ההתבגרות, לרוב אקנה וולגריס); ביטויים של נוירודרמטיטיס, תגובות אלרגיות שונות (כגון אורטיקריה, בצקת קווינקה וכו') שכיחים. לקטגוריה זו של ילדים עם דיסטוניה וגטטיבית יש נטייה לאגירת נוזלים ונפיחות חולפת של הפנים (מתחת לעיניים).

עם הדומיננטיות של החלק הסימפתטי של מערכת העצבים האוטונומית, עורם של ילדים חיוור, יבש, דפוס כלי הדם אינו בא לידי ביטוי. העור על הידיים יבש, קר, לעיתים מופיעים ביטויים אקזמטיים וגירוד. מאפיינים של החוקה הם בעלי חשיבות רבה בוגטולוגיה של הילדות. עבור וריאציות שונות של דיסטוניה וגטיבית, ישנם סוגים חוקתיים עדיפים משלהם. ילדים עם סימפתטיקוטוניה הם לרוב רזים מאשר שמנמנים, אם כי יש להם תיאבון מוגבר. בנוכחות וגוטוניה, ילדים נוטים להשמנה, פולי-לימפדנופתיה, שקדים מוגדלים, לעתים קרובות אדנואידים. כפי שמראה עבודתם של חוקרים רבים, נטייה למשקל גוף עודף היא תכונה שנקבעת גנטית, אשר ב-90% מהמקרים נצפית אצל אחד ההורים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

הפרעות תרמורגולציה

הפרעות בוויסות תרמי הן סימן אופייני להפרעות וגטטיביות קבועות והתקפיות בילדות. ילדים סובלים היטב אפילו טמפרטורות גבוהות. רק בערכים גבוהים מאוד (39-40 מעלות צלזיוס) נצפות תלונות אסתניות. באופן כללי, הם נשארים פעילים ומשתתפים במשחקים. הטמפרטורה יכולה להישאר בערכים תת-חוםיים (37.2-37.5 מעלות צלזיוס) למשך זמן רב מאוד - חודשים, דבר שלעתים קרובות מקושר למחלה סומטית כרונית כלשהי (ראומטיזם, דלקת כיס מרה כרונית וכו') או לזיהום קודם, מכיוון ש"זנבות הטמפרטורה" נמשכים שבועות רבים. עליות משבר בטמפרטורה (משברים היפרתרמיים) מתרחשות על רקע חוויות רגשיות, בעוד שילדים מציינים "חום", כאב ראש קל. הטמפרטורה יורדת באופן ספונטני ואינה משתנה במהלך בדיקת אמידופרין.

המאפיינים המוזרים של הפרעות טמפרטורה כוללים את העובדה שהן בדרך כלל נעדרות במהלך חופשות הקיץ של הילדים ומתחדשות עם תחילת שנת הלימודים (מה שנקרא "מחלות ה-7 בספטמבר"). בבדיקת ילדים עם חום עקב תפקוד לקוי של מערכת העיכול האוטונומית, תשומת הלב מופנית לטמפרטורה הרגילה (קרה) של עור המצח והגפיים. למעשה, טמפרטורה מוגברת נרשמת רק בחלל השחי, וייתכן אסימטריה תרמית. סימנים להפרעות ויסות תרמי אצל ילדים עם דיסטוניה אוטונומית כוללים קור (סבילות לקויה לטמפרטורות נמוכות, רוחות ומזג אוויר לח), ולכן חולים כאלה אוהבים להתלבש בחום, הם מפתחים בקלות צמרמורות.

חשוב לציין שבניגוד לחום זיהומי, כל ביטוי היפרתרמי חולף עם ההירדמות; בלילה, לילדים אלו יש חום תקין. עלייה בטמפרטורה מפחידה מאוד, קודם כל, להורים, שהתנהגותם, שבהתחלה הייתה מספקת (הזמנת רופא, התייעצויות, בדיקות, טיפול), הופכת למדאיגה מכיוון שהאפקט הטיפולי הצפוי אינו משמעותי או נעדר. מדידת חום הילד נעשית בתדירות גבוהה יותר ויותר והופכת לאובססיבית ועצמאית באופייה, דבר שיש לו השפעה שלילית ביותר על ילדים. התנהגות כזו של הורים מובילה לקיבעון של הילד על "הפגם" שלו, בנוסף ליצירת תגובות פסיכוגניות בעלות אופי פובי ודיכאון.

איברי הנשימה

בבדיקת ילדים עם דיסטוניה וגטטיבית, נצפים ביטויים פתולוגיים ברבע עד שליש מהמקרים, כאשר הספקטרום שלהם רחב למדי. התלונות הנפוצות ביותר הן חוסר שביעות רצון משאיפה, תחושת חוסר אוויר, נשימה מוגבלת וקוצר נשימה. הפרעות נשימה מלוות ברוב המקרים בהפרעות רגשיות לא נעימות. מאפיינים אופייניים לנשימה אצל ילדים עם דיסטוניה וגטטיבית כוללים העמקת השאיפה עם נשיפה לא שלמה או שאיפה מאולצת נדירה עם נשיפה רועשת ארוכה. לעתים קרובות, ילדים נושמים אנחות עמוקות ורועשות על רקע נשימה רגילה, שבמקרים מסוימים יש להן אופי אובססיבי. תלונות אלו הן הרבות ביותר אצל ילדים עם אוריינטציה פאראסימפתטית של דיסטוניה וגטטיבית. יחד עם זאת, קוצר נשימה פתאומי במהלך מאמץ גופני מתון, התקפי שיעול נוירוטי התקפי (שיעול וגל עוויתי) במהלך חוויות רגשיות מאשרים את המקור הפסיכוגני של הפרעות נשימה אלו.

ילדים עם דיסטוניה וגטטיבית עלולים לחוות התקפי קוצר נשימה בלילה - פסאודו-אסתמה, תחושת חוסר אוויר ("חנק") בעת דאגה; הביטוי האחרון מתרחש לעיתים קרובות במבנה של משברים וגטטיביים (עם דיסטוניה וגטטיבית מסוג התקפי) ומלווה בחוויה של פחד חיוני. תחושת חוסר אוויר וגודש בחזה מתרחשת אצל ילדים חולים בשעות מסוימות (לאחר התעוררות, בעת ההירדמות, בלילה), קשורה לתנודות במצב הרוח, עם מעבר חזיתות אטמוספריות. חוסר היכולת לנשום נשימה עמוקה מלאה, שילדים חולים זקוקים לה מדי פעם, קשה לנשוא, נתפסת כעדות למחלת ריאות קשה; מתרחשת לעתים קרובות יותר עם דיכאון מוסווה. תסמין אופייני הוא התקפי נשימה רדודה תכופים בחזה עם מעבר מהיר משאיפה לנשיפה עם חוסר יכולת לעצור את הנשימה למשך זמן רב (מקוצר פי 2-3 לעומת הנורמה של 5-60 שניות).

התקפי קוצר נשימה פסיכוגני משולבים לעיתים קרובות עם לב-כאב, תחושות של דפיקות לב, המלוות בתחושת חרדה וחוסר שקט. כל הפרעות הנשימה אצל ילדים מזוהות על רקע מצב רוח מדוכא, חרדה, פחד ממוות מחנק. התקפי אסתמה מדומה מלווים בדפוס רעש ספציפי: גניחות נשימה, אנחות, גניחות, שאיפה שורקת ונשיפה רועשת, בעוד שלא נשמעים צפצופים בריאות. תנועות הנשימה במהלך התקף פסאודו-אסתמטי עולות ל-50-60 לדקה, בעוד שהסיבה המיידית יכולה להיות כל התרגשות, שיחה לא נעימה וכו'. הפרעות היפר-ונטילציה משולבות עם חולשה וחולשה כללית. ילדים מתלוננים על התכווצויות עוויתיות באצבעות, שרירי השוק, תחושות לא נעימות (נימול) בחלקים שונים של הגוף. לאחר התקף פסאודו-אסתמה, חולים חווים חולשה כללית, נמנום, התקפי שיהוקים ופיהוק.

כאשר אוספים אנמנזה מילדים עם הפרעות נשימה, מתגלה לעתים קרובות שהם סבלו מפחד מוות מחנק (או שהם הבחינו בהפרעות נשימה אצל קרובי משפחה וכו'), מה שתרם לקיבעון נוירוטי. פיהוקים תכופים בעלי אופי אובססיבי נצפים לעיתים קרובות אצל ילדים עם דיסטוניה וגטטיבית, במיוחד עם מאפיינים אסתניים, אך קשה מאוד לילד להתגבר על סדרת תנועות הפיהוק הללו, הן מסתיימות באופן ספונטני. ילדים עם הפרעות נשימה במבנה של תסמונת דיסטוניה וגטטיבית באנמנזה סובלים לעיתים קרובות מברונכיט אסתמטית, זיהומים ויראליים נשימתיים תכופים.

מערכת העיכול

מערכת העיכול היא נושא לתלונות אצל ילדים עם דיסטוניה וגטטיבית. הן אופייניות ביותר לילדים עם אוריינטציה וגוטונית של טונוס וגטטיבי. התלונות השכיחות ביותר הן בחילות, כאבי בטן, הקאות, צרבת, ביטויים דיסקינטיים בצורת עצירות או שלשולים בלתי מוסברים. תלונות נפוצות המדאיגות את ההורים הן הפרעות תיאבון.

ריור מוגבר מורגש, לעתים רחוקות יותר הוא מופחת. בחילות והקאות אצל ילדים הן ביטויים סומאטו-וגטטיביים שכיחים של חוויות רגשיות. לאחר שהופיעו פעם אחת לאחר פסיכוגניה חריפה (פחד), תסמינים אלה מתקבעים ואז חוזרים על עצמם בהתמדה בתגובה לעומסי לחץ. אצל ילדים קטנים, רגורגיטציה והקאות תכופות יכולות להיות ביטוי של דיסקינזיה במערכת העיכול, בפרט פילורוספאזם, תנועתיות מעיים מוגברת, בגיל מבוגר - תוצאה של קרדיוספאזם. כאבי בטן אצל ילדים עם דיסטוניה וגטטיבית הם תסמין שכיח ומאפיין, המדורגים במקום השני אחרי כאבי ראש.

כאב ארוך טווח פחות אופייני לילדות מאשר אירועים של משברי בטן קצרי טווח, לעתים קרובות חמורים למדי, אשר נצפים לרוב בגיל עד 10 שנים. במהלך התקף כזה, הילד מחוויר, מפסיק לשחק או מתעורר בבכי, ובדרך כלל אינו יכול למקם את הכאב. כאשר משברי בטן משולבים עם עלייה בטמפרטורה (כלומר, בטן חריפה), שינוי דלקתי בנוסחת הדם, קשה מאוד שלא לחשוד בפתולוגיה כירורגית (דלקת התוספתן, דלקת מזדניטיס וכו'), אך יש לזכור גם את האפשרות של "מחלה מחזורית" - תסמונת ריימן. להתקפי בטן יש צבע וגטטיבי בהיר, בעיקר אוריינטציה פאראסימפתטית. סוג זה של מהלך התקפי של דיסטוניה וגטטיבית שכיח אצל ילדים צעירים יותר ופחות אופייני לילדים גדולים יותר ובני נוער.

חשוב לזכור את "מיגרנת הבטן", המופיעה בצורת כאבי בטן התקפיים, המאפיין אותם הוא שילוב או חלופה עם כאב ראש חמור בעל אופי מיגרני. ההתקפים מתחילים פתאום, נמשכים בממוצע מספר דקות ומסתיימים באופן ספונטני (לעתים קרובות עם שלשולים). עבור ילדים עם כאבי בטן חוזרים, יש לכלול בדיקת EEG במכלול הבדיקה.

מבין הביטויים החיצוניים של התקף אפילפטי באונה הטמפורלית, כאבי בטן הם סימן אופייני. אאורה בטנית עשויה להיות מרכיב של התקף מורכב חלקי המתרחש ללא פגיעה בתודעה.

בין שאר תסמינים וגטטיביים, יש לציין את תחושת הגוש בגרון, כאב מאחורי עצם החזה, הקשור להתכווצויות ספסטיות של שרירי הלוע והוושט, אשר נצפית לעיתים קרובות אצל ילדים נוירוטיים ואגוצנטריים. עם הגיל ניתן לעקוב אחר דינמיקה מסוימת של תלונות: בשנה הראשונה לחיים - לרוב רגורגיטציה, כאבי בטן; בגילאי 1-3 שנים - עצירות ושלשולים; בגילאי 3-8 שנים - הקאות אפיזודיות; בגילאי 6-12 שנים - כאבי בטן התקפיים, דיסקינזיה בילארית, ביטויים שונים של גסטרודואודניטיס.

מערכת הלב וכלי הדם

מצב מערכת הלב וכלי הדם אצל ילדים עם דיסטוניה וגטיבית הוא החלק המורכב והחשוב ביותר בוגטולוגיה של הילדות. ביטויים קרדיווסקולריים מזוהים בגרסאות שונות של דיסטוניה וגטיבית. תסמונת התפקוד הווגטטיבי מיוצגת בצורה הברורה ביותר על ידי תפקוד לקוי של מערכת הלב וכלי הדם. בהתאם למכלול התסמינים המוביל, דיסרגולציה נבדלת (בעיקר) על ידי סוג לבבי (קרדיופתיה תפקודית - FCP) או כלי דם (דיסטוניה עורקית על ידי סוג יתר לחץ דם או היפוטנסיבי). עם זאת, כיום, על פי המלצות ארגון הבריאות העולמי, שינויים בלחץ הדם נקראים בדרך כלל יתר לחץ דם או תת לחץ דם, בהתאמה. בהתבסס על כך, נכון יותר לכנות: דיסטוניה וגטיבית עם יתר לחץ דם עורקי או דיסטוניה וגטיבית עם היפוטנסיה עורקית.

מה היתרון של עקרון חלוקה כזה? ראשית, בשל השכיחות הנרחבת של הפרעות אוטונומיות באוכלוסיית הילדים, נטל האבחון והטיפול העיקרי נופל על רופאי הילדים, אשר מוצאים שקל יותר לאפיין את המטופל באופן טיפולי, מבלי להתעמק במורכבות של יחסים פסיכו-וגטטיביים-סומטיים. שנית, מכיוון שתסמונת הפסיכו-וגטטיבית של הילדות היא פולימורפית ביותר בהצגתה הקלינית (גיל ומין משחקים תפקיד מרכזי), החלוקה המשמשת לסוגים שצוינו של דיסטוניה אוטונומית ממלאת תפקיד של מאפיין תומך, אשר משלים אותו עם נתונים על מצבן של מערכות אחרות, ניתן לקבל תמונה ברורה של מידת ואופי התפקוד האוטונומי הלקוי.

דיסטוניה צמחית מסוג לבבי (קרדיופתיה תפקודית)

חלק זה כולל קבוצה גדולה של הפרעות תפקודיות בפעילות הלב עקב פגיעה בוויסות וגטטיבי. הפרעות קצב והולכה הן החלק המורכב ביותר ברפואת ילדים קלינית ובווגטולוגיה. למרבה הצער, עדיין אין הבנה אחידה של המנגנונים הפתוגניים האחראים להופעת הפרעות קצב לב. כיום, כל הגורמים להפרעות קצב והולכה מחולקים ללבביים, חוץ-לבביים ומשולבים. כל מחלת לב אורגנית (דלקת שריר הלב, פגמים וכו') תורמת להופעת הפרעות קצב. השפעות פתולוגיות גורמות לחוסר יציבות חשמלית של שריר הלב - מצב שבו גירוי שאינו עולה על עוצמת הסף מסוגל לגרום לפעילות חשמלית חוזרת ונשנית של הלב. בהתפתחות מצב זה, בנוסף לאורגניים, השפעות רגולטוריות וגטטיביות והומורליות הן בעלות חשיבות רבה. גורמים חוץ-לבביים התורמים להתפתחות הפרעות קצב כוללים הפרעות בעצבוב הלב עקב אי ספיקה תפקודית של החלקים העל-מקטעיים והמקטעיים של מערכת העצבים של הילד, שנוצרו תחת השפעת טראומה פרינטלית, כמו גם אי ספיקה מותנית תורשתית של ויסות וגטטיבי. גורמים חוץ-לבביים כוללים גם הפרעות הומורליות, כולל שינויים אנדוקריניים-הומורליים במהלך גיל ההתבגרות.

לכן, בהפרעות קצב לב רבות, מיוחסת חשיבות רבה להיפרסימפתטיקוטוניה. עצב הוואגוס מפעיל את השפעתו על הפרמטרים החשמליים של החדרים בעקיפין, באמצעות ירידה בפעילות המוגברת של המנגנון האדרנרגי. ההערכה היא כי אנטגוניזם כולינרגי מבוסס על גירוי מוסקריני, אשר מעכב את שחרור הנוראדרנלין מקצות העצבים הסימפתטיים ומחליש את השפעת הקטכולאמינים על הקולטנים. גירוי פאראסימפתטי מוגזם מסוכן גם הוא; הוא יכול להתבטא על רקע פעילות סימפתטית מוגברת בצורה של ברדיקרדיה מפצה, לחץ דם נמוך בחולים עם נטייה ליתר לחץ דם עורקי, צניחת מסתם מיטרלי וכו'.

לא ניתן להשתמש באופי הפרעות הקצב בילדות כדי לשפוט את מקורן החוץ-קרדיאלי או הלבבי; רק טכיקרדיה התקפית חדרית, אקסטרסיסטולים חדריים "מאוימים", פרפור ופרפור של העלייה והחדרים, וחסימה פרוזדורית מלאה אופייניים יותר למחלת לב אורגנית.

האופי הפונקציונלי של הפרעות קצב אצל ילדים, הקשר שלהן לפעילות מערכות הרגולציה האוטונומיות העל-מקטעיות אושר על ידי הכנסת ניטור אק"ג יומי (שיטת הולטר). התברר שאצל ילדים בריאים לחלוטין, תופעות אק"ג פתולוגיות אינדיבידואליות עשויות להופיע לאורך כל היום ללא כל קשר למעורבות אורגנית של הלב. במהלך ניטור הולטר, שנערך ב-130 ילדים בריאים, נקבע כי קצב הלב במהלך היום נע בין 45 ל-200 פעימות לדקה, חסימות פרוזדורים מדרגה ראשונה מתרחשות ב-8%, בדרגה שנייה מסוג מוביץ - ב-10% מהילדים ולעתים קרובות יותר בלילה, אקסטרה-סיסטולה מבודדת של הפרוזדורים והחדריות נצפו ב-39% מהנבדקים.

להופעת הסוגים הנ"ל של פתולוגיית לב תפקודית, יש חשיבות רבה לאינדיקטורים הבסיסיים של ויסות וגטטיבי, ובפרט לטונוס ותגובתיות. להלן נבדלים בקבוצת הקרדיופתיות התפקודיות.

תהליכי רה-פולריזציה לקויים (שינויים לא ספציפיים ב-ST-T) קשורים לעלייה מוחלטת ברמת הקטכולאמינים האנדוגניים או לעלייה ברגישות של קולטני שריר הלב לקטכולאמינים. אצל ילדים במנוחה ובאורתוסטזיס, ה-ECG מראה ST מוחלק או שלילי, aVF, V5, 6 שיניים, ותזוזה מתחת לקו הבידוד של מקטע ST ב-1-3 מ"מ אפשרית. האופי הפונקציונלי של התזוזות מאושר על ידי נורמליזציה של ה-ECG במהלך בדיקות עם אשלגן כלורי (0.05-0.1 גרם/ק"ג), אובזידן (0.5-1 מ"ג/ק"ג), וכן בדיקת אשלגן-אובזידן משולבת (0.05 גרם/ק"ג אשלגן כלורי ו-0.3 מ"ג/ק"ג אובזידן).

חסימת פרוזדורים (AVB) מדרגה ראשונה נצפה לרוב אצל ילדים עם טונוס וגטטיבי וגוטוני. כדי לאשר את האופי התפקודי של השינויים, מבוצעים הפעולות הבאות:

• בדיקת א.ק.ג. של ההורים, ובמקרה זה גילוי הארכת מרווח ה-PR אצלם מצביע על מקור תורשתי של AVB אצל הילד;
• אק"גים נרשמים באורתוסטזיס - ב-1/3 - 1/2 מהילדים מרווח ה-PR מנורמל במצב אנכי;
• כאשר אטרופין ניתן תת עורי או תוך ורידי, AVB מוסר.

תסמונת עירור חדרי מוקדמת (תסמונת וולף-פרקינסון-ווייט) מתרחשת לרוב אצל ילדים עם טונוס וגטטיבי ראשוני וגוטוני במערכת הלב וכלי הדם. יש לציין כי התסמונות המפורטות מאובחנות על ידי בדיקת א.ק.ג., אך הקשר ההדוק שלהן למצב התפקודי של מערכת הלב וכלי הדם, תפקיד חשוב ביצירת מספר ביטויים קליניים, כגון התקפי טכיקרדיה התקפית, הכללה בקבוצת גורמי הסיכון למוות פתאומי (מינוח ארגון הבריאות העולמי), מחייב הכרת תסמונות אלו.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

תסמונת וולף-פרקינסון-וייט (WPW)

תסמונת וולף-פרקינסון-ווייט נצפית ב-60-70% מהמקרים בילדים ללא מחלת לב אורגנית. התדירות האמיתית של התסמונת באוכלוסייה אינה ידועה בשל אופייה החולף. תסמונת WPW קשורה לזרימת דחפים לאורך צרור קנט. עדות לכך שהולכת דחפים לאורך מסלולים נוספים בעלת ערך עזר ומפצה היא נוכחותו של גל סיגמא ב-ECG ב-60% מהילדים הבריאים. במקור תסמונת WPW, התפקיד העיקרי (ב-85% מהחולים) ממלאת פגיעה בוויסות וגטטיבי, המתבטאת קלינית על ידי SVD.

קריטריוני ה-ECG לתסמונת WPW הם כדלקמן:

• קיצור (פחות מ-0.10 שניות) של מרווח ה-PR;
• הרחבת קומפלקס QRS ביותר מ-0.10-0.12 שניות;
• נוכחות הגל החמישי (על קומפלקס QRS עולה);
• שינויים משניים ב-ST-T;
• שילוב תכוף עם טכיקרדיה התקפית ואקסטראסיסטולה.

60% מהילדים עם תסמונת WPW מגיעים ממשפחות עם נטל תורשה פסיכוסומטי למחלות במעגל הטרופוטרופי (כיב פפטי, נוירודרמטיטיס וכו'). ב-1/2 מהמקרים, להוריהם יש שינויים דומים ב-ECG. הופעת תפקוד לקוי של מערכת החיסון אצל ילדים עם תסמונת WPW תמיד מתאפשרת על ידי מהלך שלילי של הריון ולידה. ברוב המקרים, התמונה הקלינית של תפקוד לקוי של מערכת החיסון אצל ילדים אלה לוותה בתלונות על כאבי ראש, הזעה, סחרחורת, אירועי עילפון, כאבים "באזור הלב", בבטן, ברגליים, לעתים קרובות יותר בלילה. נצפו תת לחץ דם עורקי וברדיקרדיה.

תסמינים נוירולוגיים מוגבלים לסימנים מיקרוסקופיים בודדים; תסמונת יתר לחץ דם תוך גולגולתי מפוצה נרשמת ב-2/3 מהמקרים. בתוכנית הרגשית והאישית הראשונה, ילדים עם WPW נבדלים על ידי רמה גבוהה של נוירוטיות, רגישות, חרדה, נוכחות של הפרעות פוביות, ולעתים קרובות קומפלקס תסמינים אסתניים בולט. טונוס וגוטוניק הוא סימן אופייני. ביטול תסמונת WPW בעזרת בדיקות לחץ וסמים מאפשר לנו לשלול את אופייה האורגני. בעת שימוש בבדיקת אטרופין (0.02 מ"ג/ק"ג), תסמונת WPW נעלמת ב-30-40%, וכאשר משתמשים באג'מלין (1 מ"ג/ק"ג), ב-75% מהילדים. התמשכות תופעת WPW לאחר בדיקת הסמים מחייבת הגבלות על משחק ספורט בקנה מידה גדול. בפרט, ילדים שאצלם אג'מלין אינו מקל על WPW סובלים מתקופת עקשן יעילה קצרה, כלומר הם נמצאים בסיכון למוות פתאומי. התקפי טכיקרדיה התקפית פרוזדורית, שנצפו ב-40% מהילדים עם תסמונת WPW, הם ביטויים של התקף וגטטיבי של מתח סימפתטי על רקע וגוטוניק.

באופן כללי, הפרוגנוזה לתסמונת WPW חיובית. טיפול בתופעות הקליניות העיקריות באמצעות תרופות צמחוניות ופסיכוטרופיות הוא הכרחי.

תסמונת קלרק-לוי-קריסטסקו (CLC) - תסמונת מרווח PR קצר - היא סוג של תסמונת עירור חדרי מוקדמת עקב זרימת דחפים דרך צרורות נלווים. תסמונת CLC מאופיינת בשילוב עם התקפי טכיקרדיה התקפית פרוזדורית, היא נצפית לרוב אצל בנות. תסמונת זו יכולה להופיע אצל ילדים עם וגוטוניה ראשונית; במקרה זה, התקפי טכיקרדיה התקפית אופייניים. בדיקות סמים (למשל, עם הילוריתמל) מבטלות תופעה זו, אך דיסטוניה וגטטיבית נותרת.

תסמונת מהיים מופיעה בתדירות גבוהה הרבה יותר. המאפיינים הקליניים והפתופיזיולוגיים דומים לאלה של תסמונת WPW. הטיפול זהה לזה של התסמונות הנ"ל.

ילדים עם דיסטוניה וגטטיבית עלולים לחוות הפרעות קצב לב הנובעות מהפרעה בוויסות הקצב הנוירו-הומורלי (בהיעדר סימנים לפתולוגיה אורגנית של הלב): אקסטרסיסטולה סופר-חדרית וחדר ימין במנוחה, התקפי טכיקרדיה התקפית, טכיקרדיה סופר-חדרית הטרוטרופית לא התקפית, טכיקרדיה וברדיקרדיה כרונית של הסינוסים.

דיסטוניה עורקית צמחית

לאבחון נכון של דיסטוניה עורקית, יש לזכור את המלצות ארגון הבריאות העולמי לקביעת ערכי לחץ דם, תוך התחשבות במורכבות ההבחנה בין הנורמה לפתולוגיה. עצם העובדה שמדידת לחץ הדם אצל הילד נכונה חשובה מאוד. לאחר מדידת לחץ הדם, ערכי הממוצע ונקודות החיתוך של התפלגות האחוזונים של לחץ דם סיסטולי (SBP) ולחץ דם דיאסטולי (DBP) אצל תלמידי בית ספר נקבעים על פי טבלאות לחץ הדם הקיימות לתלמידי בית ספר בגילאי 7-17, אשר צריכות להיות על שולחנו של כל רופא ילדים. קבוצת האנשים עם לחץ דם גבוה כוללת ילדים עם SBP ו-DBP העולים על ערכי 95% מנקודות החיתוך של ההתפלגות, קבוצת אנשים עם לחץ דם נמוך - עם SBP, שערכיו נמוכים מ-5% מעקומת ההתפלגות. למעשה, לשם נוחות, ניתן לקחת את הערכים הבאים כגבולות העליונים של נורמת לחץ הדם אצל ילדים: בגילאי 7-9 - 125/75 מ"מ כספית, בגילאי 10-13 - 130/80 מ"מ כספית. סעיף, 14-17 שנים - 135/85 מ"מ כספית. סעיף. לעתים קרובות, לחץ דם גבוה אצל ילדים נרשם בטעות - במהלך בדיקה רפואית, במחלקת ספורט וכו', אך אישור ערכי לחץ הדם הגבוה שזוהו אצל ילדים דורש מדידות שיטתיות (עם מרווח של מספר ימים) עקב חוסר יציבות המדדים ותפקידו הגדול של הגורם הרגשי.

דיסטוניה צמחית עם יתר לחץ דם עורקי

דיסטוניה צמחית עם יתר לחץ דם עורקי (דיסטוניה נוירו-צירקולטורית מסוג יתר לחץ דם) נצפית אצל ילדים עם ערכי לחץ דם העולים על האחוזון ה-95; הם מאופיינים בעלייה לא יציבה בלחץ הדם העורקי ללא סימנים של מעורבות איברים מתמשכת. צורה זו של הפרעה צמחית-וסקולרית שכיחה יותר בקרב תלמידי בית ספר בגיל העמידה ומעלה, כלומר בגיל ההתבגרות. היא נפוצה באוכלוסיית הילדים. ערכי לחץ דם גבוהים מזוהים ב-4.8-14.3% מהילדים, ובילדים בגיל בית ספר - ב-6.5%.

לחץ דם גבוה נפוץ פי שניים בקרב תלמידי בתי ספר עירוניים מאשר בקרב תלמידי בתי ספר כפריים. עם הגיל, גברים צעירים עולים על בנות בשכיחות צורה זו של דיסטוניה וגטטיבית (14.3% ו-9.55% בהתאמה), אם כי בנות שולטות בקבוצות הצעירות יותר. צורה זו של דיסטוניה וגטטיבית יכולה להפוך ליתר לחץ דם, ולכן כל רופא צריך להקדיש תשומת לב מיוחדת לביצוע בדיקות רפואיות.

בתמונה הקלינית של דיסטוניה וגטטיבית עם יתר לחץ דם עורקי, מכלול התלונות הוא בדרך כלל קטן. לרוב מדובר בכאבי ראש, כאבי לב, עצבנות, עייפות, תלונות על אובדן זיכרון, ופחות נדיר, סחרחורת לא מערכתית. בדרך כלל, אין קשר בין רמת לחץ הדם העורקי לבין הצגת התלונות; כאן, המצב הרגשי הכללי של הילד והקיבעון שלו על בריאותו נוטים יותר להשפיע. בבית חולים, לילדים כאלה עשוי להיות לחץ דם תקין, אם כי בדיקות תפקודיות מאשרות את האבחנה.

בהתאם לחומרת התסמינים ולהתמשכותם, נבדלים שלושה שלבים של המחלה: יתר לחץ דם עורקי חולף, יציב ויציב. שני הסוגים הראשונים מכסים לפחות 90% מכלל הילדים הסובלים מתנודות בלחץ הדם. החלוקה לשלבים מאפשרת פתרונות מובחנות לבעיות טיפול, תוך הימנעות ממתן מוקדם מיותר של חוסמי אדרנרגיים ותרופות היפרטנסיביות חזקות אחרות.

הנטל התורשתי של ילדים בקבוצה זו ליתר לחץ דם (נוכחות מחלה זו אצל אחד ההורים או בשניהם) הוא תנאי לסיווגם כקבוצת סיכון (עם מעקב פעם בשנה ואמצעי מניעה). מנתוני האנמנזה יש לציין כי לילדים אלו תקופה סב-לידתית לא טובה (לידה מהירה, קרע מוקדם של קרומים וכו').

בדיקה קלינית מגלה התפתחות מינית תקינה או מואצת, ביטוי של תפקוד לקוי של כלי דם-ווגטיביים. השמנת יתר היא גורם נלווה חשוב הקשור לגורמים מנבאים של יתר לחץ דם בקטגוריה זו של ילדים. ניתן להשתמש בשיטות שונות כדי לקבוע משקל גוף עודף, כגון מדד קטלה.

מדד קטלה = משקל גוף, ק"ג / גובה 2, מ"ר

הערכים הבאים של מדד קטלה תואמים לנוכחות עודף משקל גוף: בגיל 7-8 שנים - >20, בגיל 10-14 שנים - >23, בגיל 15-17 שנים - >25. רמת הפעילות הגופנית של ילדים בקבוצה זו אינה מספקת; הוכח שהיא נמוכה פי 5-6 מהרגיל לגיל המקביל. אצל בנות, ערכי לחץ הדם עולים לעיתים קרובות בימים מסוימים של המחזור החודשי, דבר שיש לקחת בחשבון במהלך הבדיקה.

לכאב ראש עם דיסטוניה וגטטיבית עם לחץ דם גבוה יש מאפיינים משלו, ביניהם יש להדגיש את מיקומו - בעיקר באזור העורפי, הקודקוד-עורף. הכאב עמום, לוחץ, מונוטוני, מופיע בבוקר זמן קצר לאחר היקיצה או במהלך היום, מתעצם עם מאמץ פיזי. לפעמים הוא מקבל אופי פועם עם דגש בצד אחד (דומה למיגרנה). בחילה נצפית בשיא הכאב, אך הקאות הן נדירות. מצב הרוח והביצועים אצל ילדים בזמן כאב הראש מופחתים.

אופי החוויות האובייקטיביות אצל ילדים ומתבגרים עם דיסטוניה וגטטיבית ולחץ דם מוגבר קשור לגיל ולמין. המספר הגדול ביותר של תלונות מוצגות על ידי בנות בגיל ההתבגרות: דמעות, עייפות, עצבנות, מצבי רוח משתנים, כאב ראש; בנים מדווחים לעתים קרובות יותר על כאבי ראש, אובדן זיכרון ועייפות.

אצל חלק מהחולים, דיסטוניה וגטטיבית עשויה להיות בעלת מהלך משברי, במיוחד בתקופת ההתבגרות. ההתקף מלווה בתסמינים וגטטיביים בולטים: הזעה, טכיקרדיה, לחץ דם מוגבר, אדמומיות העור, סחרחורת, צלצולים באוזניים, כאבי בטן, פוליאוריה. קבוצת ילדים זו מאופיינת בחוסר יציבות רגשית מוגברת, באפשרות לפתח התקפים על רקע חרדה.

נוכחות של 3-4 או יותר מיקרוסימנים נוירולוגיים (בדרך כלל אי ספיקה של התכנסות, אסימטריה של חיוך, ניסטגמוס בהיעדר הפרעות וסטיבולריות וכו') מעידה על אי ספיקה אורגנית מסוימת של המוח אצל ילדים בקבוצה זו בהשוואה לילדים בריאים. תסמינים אלה מתגלים לעיתים קרובות על רקע היפר-רפלקסיה כללית של הגידים, דיסוציאציה של ביטוי הרפלקסים לאורך ציר הגוף, תסמינים של עירור עצבי-שרירי מוגבר (תסמין צ'ווסטק). תסמונת יתר לחץ דם-הידרוצפלית אצל ילדים עם לחץ דם גבוה נצפית ב-78% מהמקרים, ובניגוד לתהליכים אורגניים מתמשכים במערכת העצבים המרכזית, אינה חמורה. אקואנצפלוסקופיה מגלה לעיתים קרובות התרחבות של החדרים השלישיים או הצידיים של המוח, משרעת מוגברת של פעימת האות. סימן אופתלמולוגי טיפוסי אצל ילדים בקבוצה זו הוא היצרות של עורקי הרשתית.

סימנים שליליים המחמירים את האפשרות לטיפול ואת הפרוגנוזה הם טונוס וגטטיבי ראשוני וגוטוני מובהק, תגובתיות וגטטיבית היפר-סימפתטית-טונית. תמיכה בפעילות עשויה להיות תקינה, אך לעיתים קרובות נרשמים וריאנטים היפרדיאסטוליים והיפר-סימפתטיים-טוניים במהלך אורתוקלינופרובים; עם עלייה מתמשכת בלחץ הדם, מצוין וריאנט אסימפתטי-טוני של הבדיקה. מידע חשוב ניתן על ידי ארגומטריית אופניים בשיטת FWCi70, הערכת התמיכה הווגטטיבית בפעילות, המאפשרת לזהות תגובתיות יתר של כלי הדם, את מידת המעורבות של מנגנוני סימפתו-אדרנל בעומס. לילדים עם נטייה לעלייה בלחץ הדם מומלץ לבצע פעילות גופנית במינון הולך וגובר, החל מ-0.5-1 W/kg. הסיכון לפתח יתר לחץ דם בעתיד גבוה יותר אצל ילדים עם עלייה משמעותית בלחץ הדם בתגובה לפעילות גופנית (מעל 180/100 mmHg עם PWC170) מאשר אצל ילדים עם ערכים תקינים, ללא קשר לרמת לחץ הדם במנוחה.

על פי נתוני ארגומטריה של אופניים, יש להעריך ילדים עם תגובת יתר לחץ דם כבעלי סיכון ליתר לחץ דם עורקי, במיוחד בנוכחות נטל תורשתי והשמנת יתר. סוג ההמודינמיקה מבדיל בין ילדים בקבוצה זו לבין בריאים; לפיכך, נצפית ירידה בייצוג הווריאנט האאוקינטי עקב שכיחות ההיפר- והיפוקינטי. הווריאנט ההיפרקינטי שכיח יותר אצל בנים ונובע מהלם המודינמי או עלייה יחסית בהתנגדות הכללית של כלי דם היקפיים (TPVR). הווריאנט ההיפוקינטי שכיח יותר אצל בנות.

הפחות שגוי מבחינת פרוגנוזה ומעבר ליתר לחץ דם הם וריאנטים המודינמיים היפו- ואוקינטיים עם OPSS מוגבר. באגן כלי הדם המוחי, במיוחד על רקע כאב ראש, מתגלה כבדות באזור העורף, על פי נתוני REG, חוסר יציבות של צורת העקומה, אסימטריה בין-המיספרית, ירידה או אסימטריה מורגשת של מילוי דם באגן הוורטברוביזילרי, החמרה במהלך בדיקה עם סיבוב ראש. קושי ביציאה ורידית הוא סימן שכיח של REG אצל ילדים אלה. במהלך התקף כאב ראש, REG מצביע על עלייה בטונוס העורקים הקטנים, דבר המצביע על הצורך לרשום תרופות בקטגוריה זו של חולים המשפיעות על המיקרו-סירקולציה, משפרות את היציאה הוורידית (טרנטל, טרוקסווסין וכו').

EEG, ככלל, אינו מגלה הפרות חמורות, בעיקר שינויים לא ספציפיים. המאפיין החשוב ביותר של הפעילות הביואלקטרית של המוח אצל ילדים עם נטייה ללחץ דם גבוה הוא נוכחות סימנים של פעילות מוגברת של המבנה הרשתי המזנצפלי, המתבטאת בתדירות מוגברת של EEG "שטוח", ירידה במדד אלפא בעומסים. הפרעות קצב קלות, התפרצויות סינכרוניות דו-צדדיות של מקצבים איטיים אופייניות יותר לילדים מתחת לגיל 11; בכך הם שונים מעט מילדים בריאים.

מאפיינים רגשיים, אישיים והתנהגותיים חיוניים בהתפתחות יתר לחץ דם עורקי. נכון לעכשיו, ניסיונות לקשר את התפתחות יתר לחץ הדם עם מבנה אישיות מסוים לא צלחו, דבר המצביע על הטרוגניות של גורמים נפשיים ותרומתם השונה למנגנונים הפתוגניים של המחלה. חוסר יציבות רגשית, אסתניה ורגישות הן תכונות אישיות חשובות של נער הנוטה ללחץ דם גבוה.

המאפיינים הפסיכולוגיים של בנים עם צורה זו של דיסטוניה וגטטיבית מבדילים אותם באופן משמעותי מבנות. בנים מאופיינים בחרדה גבוהה עם נטייה לתחושות סומטוביסצרליות לא נעימות, דבר המסבך את הסתגלותם, מעמיק את המופנמות ותורם להופעת מתח פנימי. לבנות יש גם נטייה לרגשות חרדתיים, קיבעון היפוכונדריאלי קל, אך הן פעילות יותר, אגוצנטריות, וביטויים היסטריים ניכרים בבירור בהתנהגותן. קטגוריה זו של מתבגרים מאופיינת בייצוג מוגבר של אישיויות מודגשות.

מאפיינים שליליים הם הערכה עצמית מנופחת, עיבוד רגשי ממושך של מצבים מלחיצים - זה תורם לשמירה על תגובות לחץ במערכת הלב וכלי הדם. בהיווצרות דיסטוניה וגטטיבית עם נטייה לעלייה בלחץ הדם, תנאי גידול הילד והיחסים בתוך המשפחה הם בעלי חשיבות רבה. במשפחות כאלה, ככלל, מצוין סגנון גידול סותר (מנוגד), אבות מתרחקים מבעיות הגידול, ואמהות חוות חוסר ביטחון וחרדה. יחסים כאלה מלחיצים, תורמות להופעת חוסר שביעות רצון אצל הילד מגישת האם, האב עם תחושה לא מודעת של מחאה, תוקפנות. זה מתבטא בנטייה למנהיגות בקבוצה, סכסוכים עם חברים לכיתה, חברים, דבר הבא לידי ביטוי בתגובות של מערכת הלב וכלי הדם.

הערכה פסיכולוגית מאפשרת גישה נכונה יותר לטיפול, ובחירה מתאימה של מינונים של תרופות פסיכוטרופיות ושיטות פסיכותרפיה.

לפיכך, דיסטוניה וגטטיבית עם יתר לחץ דם עורקי, בהיותה צורה אופיינית של הפרעה נוירו-הומורלית בילדות ובגיל ההתבגרות, דורשת גישה מקיפה לאבחון וטיפול, ויישום מוקדם של אמצעי מרפאה.

דיסטוניה צמחית עם לחץ דם עורקי

תת לחץ דם עורקי ראשוני, דיסטוניה נוירו-צירקולטורית מסוג היפוטוני, מחלה היפוטונית, תת לחץ דם חיוני.

כיום, צורה זו של דיסקינזיה עורקית נחשבת ליחידה נוזולוגית עצמאית, המשתקפת בסיווג הבינלאומי של מחלות (1981). בילדות, דיסטוניה וגטיבית עם לחץ דם עורקי היא מחלה נפוצה שיכולה להיות חמורה יותר או פחות אצל חולים שונים. צורה זו מתגלה מוקדם, לרוב היא מתחילה בגיל 8-9 שנים. נתונים סטטיסטיים על שכיחות דיסטוניה וגטיבית עם לחץ דם עורקי סותרים - בין 4 ל-18%.

ניתן לאבחן תת לחץ דם עורקי בילדים עם לחץ דם עורקי באחוזון ה-5-25 של עקומת ההתפלגות. תת לחץ דם יכול להיות סיסטולי, סיסטולי-דיאסטולי, ופחות דיאסטולי. הוא מאופיין בלחץ דופק נמוך, שאינו עולה על 30-35 מ"מ כספית. באבחון צורה זו של דיסטוניה וגטטיבית, יש לזכור כי תת לחץ דם עורקי הוא רק מרכיב אחד של קומפלקס תסמינים יחיד של תסמונת פסיכו-וגטטיבית ייחודית של הילדות.

לצורך אבחון נכון, יש להכיר את הקריטריונים של תת לחץ דם פיזיולוגי, המובן כירידת לחץ דם מבודדת ללא תלונות או ירידה בביצועים; תת לחץ דם פיזיולוגי נצפה אצל אנשים שהגיעו מהצפון הרחוק, מאזורים הרריים גבוהים, אצל ספורטאים מאומנים כמאפיין חוקתי המתבטא במהלך הסתגלות לתנאים יוצאי דופן. כל שאר סוגי תת לחץ הדם העורקי (פתולוגי) מחולקים לתת לחץ דם ראשוני (וזה מה שאנחנו מדברים עליו) ותת לחץ דם סימפטומטי, המתפתח במבנה של מחלה סומטית או כתוצאה מזיהום, שכרות (עם דלקת שריר הלב, תת פעילות של בלוטת התריס וכו').

נקודת המבט המקובלת היא שתת לחץ דם עורקי היא מחלה פוליאטיולוגית, שהופעתה דורשת שילוב של קומפלקס של סיבות חיצוניות ואנדוגניות. בין הגורמים האנדוגניים, הראשון הבולט הוא נטייה תורשתית לתת לחץ דם עורקי, שניתן לייחס אותה בשני דורות ברציפות, כאשר מחלות טרופוטרופיות מהוות את קופת המשפחה בעיקר מצד האם. הופעת צורה זו של פתולוגיה מושפעת במידה רבה מהפתולוגיה של תקופת ההריון והלידה. נקבע כי אצל אמהות הסובלות מתת לחץ דם עורקי, תקופה חשובה זו בחיים מאפילה על ידי סיבוכים רבים, במיוחד במהלך הלידה (לידה מוקדמת, חולשת צירים, חנק, היפוקסיה תוך רחמית תכופה של העובר, הפלות וכו'). ההערכה היא שזה נובע מהפרעות המודינמיות של הרחם והשליה עקב לחץ דם נמוך אצל האם.

בין הגורמים החיצוניים החשובים ביותר, יש לציין ראשית את השפעתם של לחצים נפשיים, שהם בעלי חשיבות יוצאת דופן כגורמים מוקדמים ומעוררים. ילדים עם לחץ דם עורקי הם הקבוצה הפחות חיובית מבין צורות אחרות של דיסטוניה וגטטיבית מבחינת רוויה בנסיבות מלחיצות. אחוז המשפחות החד-הוריות גבוה, כאשר הורי האם עוסקים בגידול ילד יחיד. לאלכוהוליזם של ההורים יש השפעה מעורפלת על התפתחות דיסטוניה וגטטיבית אצל ילדים. אם האם סובלת מאלכוהוליזם עוד לפני לידת הילד, אז הילד נועד לתפקוד לקוי וגטטיבי בולט, לעתים קרובות עם סימפתטיקוטוניה, ביטויים פסיכופתולוגיים גסים. בדרך כלל, ילד נתקל בהשפעה הפתוגנית של אלכוהוליזם בגיל הגן, בית הספר היסודי, כלומר, בתקופה של פגיעות רבה ביותר ללחץ. דווקא בקרב ילדים שהוריהם שכרות ואלכוהוליזם הופיעו לראשונה במשפחה בגיל זה, אחוז החולים עם לחץ דם עורקי הוא הגבוה ביותר (35%).

תלונות של ילדים עם לחץ דם עורקי הן רבות ומגוונות. ככלל, כבר בגיל 7-8 שנים, ילדים מתלוננים על תחושות כאב שונות, ביניהן כאב ראש נמצא במקום הראשון (76%). כאב ראש מופיע בדרך כלל אחר הצהריים, במהלך השיעורים, בעל אופי לוחץ, סוחט וכואב, הממוקם בעיקר באזורים הקדמיים-קודקודיים והקודקודיים-עורכיים. בתדירות נמוכה יותר, כאב הראש מופיע באזור הטמפורלי-קדמי עם גוון פועם. זמן ההופעה, עוצמתו ואופי כאב הראש תלויים במצבו הרגשי של הילד, בעומס שהוא מבצע, בשעת היום ובגורמים אחרים. לעתים קרובות, הפסקה בשיעורים, טיולים באוויר הצח, החלפת תשומת לב מפסיקה או מפחיתה את הצפלגיה.

תלונות שכיחות כוללות סחרחורת (32%), המופיעה זמן קצר לאחר השינה, לרוב עם שינוי חד בתנוחת הגוף, בעמידה, וגם עם הפסקות ארוכות בין הארוחות. סחרחורת שכיחה יותר אצל ילדים בגילאי 10-12; אצל ילדים גדולים יותר ובני נוער היא מופיעה בבוקר. כאבי לב נצפים אצל 37.5% מהילדים, לרוב אצל בנות; הופעתה מלווה בעלייה בחרדה.

קבוצת התלונות הנפוצה ביותר קשורה להפרעות רגשיות ואישיות; מדובר בעיקר בחוסר יציבות רגשית עם נטייה למצבים דיכאוניים (מלווה בבכי, עצבנות, תנודות במצב הרוח), הנצפית ב-73% מהחולים.

תסמין משמעותי של דיסטוניה וגטטיבית עם לחץ דם נמוך עורקי הוא סבילות לקויה לפעילות גופנית: עייפות מוגברת מציינת 45% מהילדים. מאפיין אופייני של חולים בקבוצה זו הוא גם תלונות על אובדן זיכרון, הסחות דעת, חוסר תשומת לב, הידרדרות בביצועים (41%). תלונות גסטרואנטרולוגיות אופייניות לילדים בקבוצה V3: בדרך כלל מדובר בירידה בתיאבון, כאבי בטן שאינם קשורים לצריכת מזון, הפרעות בעיכול. מצבי משבר שונים יכולים להיחשב כמאפיין חשוב של חולים עם לחץ דם נמוך עורקי: התקפי צמח מתרחשים בצורת התקפי פאניקה - עם פחד חיוני בולט, טכיקרדיה, היפרקינזיס דמוית צמרמורת, לחץ דם מוגבר, אי נוחות נשימתית, פוליאוריה - ב-30% מהילדים, לעתים קרובות יותר בגיל ההתבגרות. מצבי סינקופה (סינקופים) - ב-17% מהילדים. במקרה של לחץ דם נמוך עורקי חמור, התקפי צמח תכופים (1-2 פעמים בחודש) בדרך כלל קשים לילדים לשאת, במיוחד אם יש הפרעות היפרונטילציה מובהקות בשילוב עם אי נוחות וסטיבולרית ומערכת העיכול (סחרחורת, בחילה, גרגור בבטן, כאב, שלשול וכו'). שנת הלילה של ילדים אלה חסרת מנוחה, עם חלומות לא נעימים, בבוקר הם חשים עייפות ותשישות.

תת לחץ דם עורקי יכול להיות חמור יותר או פחות, ולגרום לחוסר הסתגלות משמעותי אצל המטופל. הצורה החמורה מאופיינת בתת לחץ דם עורקי יציב עם ירידה ברמת לחץ הדם מתחת ל-5% מעקומת ההתפלגות. בגיל 8-9 שנים, לחץ הדם נמוך מ-90/50 מ"מ כספית, בגיל 11-12 שנים - נמוך מ-80/40 (בנים) ו-90/45 מ"מ כספית (בנות), בגיל 14-15 שנים - 90/40 (בנים) ו-95/50 מ"מ כספית (בנות). לילדים אלו יש כאבי ראש ארוכי טווח וחוזרים ונשנים בבוקר, אשר מפחיתים באופן חד את ביצועי הילד ואת ההסתגלות הכללית שלו, ומחמירים את הביצועים האקדמיים.

משברים וגטטיביים מתרחשים בתדירות גבוהה מאוד - מפעם בשבוע עד פעמיים בחודש, לעיתים קרובות עם ביטויים וגטטיביים-וסטיבולריים, תחושות טרום-סינקופליות. ישנה מטאוטרופיזם בולטים ווסטיבולופתיה, עילפון אורתוסטטי. עבור הצורה הבינונית של תת לחץ דם עורקי, רמת לחץ הדם היא בטווח של 5-10% מעקומת ההתפלגות, התקפי וגטציה נצפים בתדירות נמוכה בהרבה (1-2 פעמים בשנה); המאפיינים האופייניים המשותפים לקבוצה הראשונה הם סבילות לקויה לגודש ולחום, וסטיבולופתיה, נטייה לסחרחורת ומצבים טרום-סינקופליים אורתוסטטיים. עוצמת ומשך כאבי הראש בקבוצת ילדים זו היו נמוכים יותר.

כאשר לחץ הדם יורד בטווח של 10-25% מעקומת ההתפלגות, אופיו הלא יציב מצביע על צורה קלה של תת לחץ דם עורקי. תופעות אסתנו-נוירוטיות וצפלגיות אפיזודיות שולטות בתמונה הקלינית. בתמונה הקלינית של דיסטוניה וגטטיבית עם תת לחץ דם עורקי, עיכוב קל בהתפתחות הפיזית של ילדים אלה, שצוין על ידינו ב-40%, מושך תשומת לב. משקל הגוף של מחצית מהילדים מופחת, לעתים רחוקות מוגזם. לפיכך, חלקם של ילדים עם התפתחות גופנית נמוכה מהווה 15%, מתחת לממוצע - 25%. נקבע קשר ישיר בין מידת הפיגור בהתפתחות הפיזית לבין חומרת תת לחץ הדם העורקי. ההתפתחות המינית אצל 12% מהילדים מפגרת גם היא מעט אחרי תקן הגיל. הסטיות המצוינות אינן מתרחשות אצל ילדים עם תת לחץ דם עורקי פיזיולוגי.

ככלל, ילדים עם לחץ דם עורקי הם חיוורים עם דפוס כלי דם בולט של העור, ונקבע דרמוגרפיה מפושטת אדומה. במהלך הבדיקה, נצפים סימנים של לב "ווגלי" (התרחבות קלה של הגבול שמאלה, טון ראשון עמום וטון שלישי בקודקוד) עם נטייה לברדיקרדיה. ב-ECG - ברדיאריתמיה, חסימה לא שלמה אפשרית של רגל ימין של צרור His, תסמונת רה-פולריזציה מוקדמת, גלי T מוגברים בחוטי החזה השמאליים.

הומאוסטזיס וגטיבי אצל ילדים עם תת לחץ דם עורקי מאופיין באוריינטציה פאראסימפתטית של הטונוס הוגטיבי הראשוני ב-70% מהמקרים, בעוד שעם תת לחץ דם עורקי פיזיולוגי, נצפית טונוס מעורב ב-69% מהמקרים. אצל חולים אחרים עם תת לחץ דם, נקבעת חוסר יציבות וגטיבית עם אוריינטציה פאראסימפתטית. תגובתיות וגטיבית מוגברת, המתבטאת בצורה של תגובות היפרסימפתטיות-טוניות במערכת הלב וכלי הדם ב-80% מהילדים. תמיכה וגטיבית בפעילות אצל ילדים עם תת לחץ דם עורקי ראשוני אינה מספקת, וכאשר מבצעים בדיקה אורתוקלינוסטטית, נרשמים הווריאציות הכי לא אדפטיביות - היפרדיאסטולי, טכיקרדי. ביצוע בדיקה אורתוסטטית בכמעט 10% מהילדים מלווה בחיוורון, אי נוחות, סחרחורת, בחילות וירידה בלחץ הדם עד להתפתחות עילפון, הנצפית לעתים קרובות יותר אצל ילדים עם תת לחץ דם עורקי חמור. רוב הילדים עם תת לחץ דם עורקי מראים עלייה קלה בלחץ הדם הסיסטולי ובלחץ הדם הסיסטולי במהלך פעילות גופנית, ואותם ילדים שיש להם עלייה משמעותית בדרך כלל סובלים מנטל תורשתי של יתר לחץ דם ודורשים השגחה אמבולטורית.

כל הילדים עם לחץ דם עורקי מאופיינים באי ספיקה מוחית אורגנית שיורית קלה. במצב זה, היא מתבטאת בצורה של מיקרוסימנים נוירולוגיים שאינם מגיעים לדרגת התסמונות האורגניות המתוארות, בשילוב עם סימנים של תסמונת יתר לחץ דם-הידרוצפלית קלה. בהשוואה לצורות אחרות של דיסטוניה וגטוטיבית, לחץ דם עורקי מאופיין בדרגה הגבוהה ביותר של חסר במבנים מוחיים, הנרכש, ככל הנראה, בשלבים המוקדמים של אונטוגנזה. מצב המערכות האינטגרטיביות הלא ספציפיות של המוח בדיסטוניה וגטוטיבית עם לחץ דם עורקי מאופיין בתפקוד לקוי בולט של מבני הקומפלקס הלימבי-רטיקולרי. ב-EEG, זה משתקף בצורה של סימנים של אי ספיקה תפקודית של מבנים דיאנצפליים הקשורים ליצירת פעילות בטא. חומרת השינויים ב-EEG, ככלל, מתואמת עם חומרת לחץ הדם העורקי.

מבחינה פסיכולוגית, חולים עם דיסטוניה וגטטיבית עם לחץ דם נמוך מאופיינים בחרדה גבוהה, מתח רגשי, קונפליקט והערכה פסימית של סיכויי המחלה שלהם. באמצעות שיטות פסיכולוגיות ניסיוניות (MIL, מבחן רוזנצוויג), התגלו רמת פעילות נמוכה, תגובה אסתנית וקיבעון היפוכונדריאלי על חוויותיהם האישיות. הפרה של מימוש עצמי חופשי אצל 2/3 מהמתבגרים, המאופיינת כשליטה יתר נוירוטית, תרמה לנסיגה למחלה ולמצב רוח דיכאוני ברקע.

באופן כללי, המאפיינים הפתו-כרולוגיים של ילדים בקבוצה זו קשורים קשר הדוק לחומרת לחץ הדם העורקי, גיל (הידרדרות נצפתה במהלך גיל ההתבגרות) ומתח בסביבה הפסיכו-סוציאלית של הילד. לכן, בעת מתן טיפול, יש צורך לקחת בחשבון את כל המאפיינים הנ"ל של התמונה הקלינית; בנוסף לתרופות פסיכוטרופיות, חיוני לכלול אמצעים פסיכו-קורקטיביים.