כיצד מטופלים בלויקמיה מיאלובלסטית חריפה?

אסטרטגיה כללית לטיפול בלוקמיה מיאלוגנית חריפה

בטיפול המטולוגיה המודרני של לוקמיה, כולל myelogenous החריף, צריכה להתבצע במרפאות מיוחדות תחת תכנית קפדנית. התוכנית (פרוטוקול) כולל רשימה של צורך ללימודי אבחון לוח זמנים נוקשה להתנהגות שלהם. לאחר השלים שלב האבחון של הטיפול בקבלת המטופל אשר סופק על ידי פרוטוקול זה, תוך הקפדה נוקשה של תנאי תהליך אלמנטי טיפול. כרגע בעולם ישנם מספר קבוצות מחקר מובילות לניתוח האבחון והטיפול לוקמיה מיאלואידית החריפה בילדים במחקרים רבים מרכזיים. קבוצות מחקר בארה"ב זה CCG (קבוצה סרטן ילדים) ו POG (קבוצה אונקולוגית ילדים), להקה אנגלית MRC (המועצה למחקר רפואי), הקבוצה הגרמנית BFM (ברלין-פרנקפורט-מונסטר), CCLG יפנית (סרטן קבוצת המחקר לוקמיה של ילדים), צרפתית הצולע (Leucamie Aique Mycloi'de Enfant), איטלקית AIEOP (Associazione Italiana Ematologia ed Pediatric Oncologia), וכו 'התוצאות של המחקר שלהם -. המקורות העיקריים של הידע הנוכחי על האבחנה, הפרוגנוזה והטיפול של לוקמיה מיאלואידית חריפה בקרב ילדים.

המטרה העיקרית של הטיפול היא חיסול שיבוט לויקמי עם שחזור הבאים של hematopoiesis נורמלי.

השלב הראשון הוא השראה של הפוגה. לצורך חיזוי, הערכה של הרגישות לטיפול לאחר קורס האינדוקציה חשובה. ההערכה הסופית, על פי רוב הפרוטוקולים, מתבצעת לאחר שני קורסים של טיפול.

הטיפול לאחר הטיפול צריך להיות מורכב משלושה בלוקים לפחות. זה יכול להיות רק כימותרפיה או כימותרפיה ואחריו השתלה אוטולוגית או allogeneic של תאי גזע hematopoietic. כמה משטרי טיפול כוללים טיפול תחזוקה. מרכיב חשוב הוא מניעה וטיפול של נגעים CNS על ידי הממשל intrathecal של תרופות ציטוטוקסיות, טיפול סיסטמי במינון גבוה, ולפעמים הקרנה גולגולתי. התרופה העיקרית לטיפול intrathecal עם לוקמיה myeloblastic חריפה היא cybosine arabinoside, בכמה פרוטוקולים, prednisolone ו methotrexate משמשים בנוסף.

טיפול מודרני עם לוקמיה מיאלוגנית חריפה צריך להיות מובחן, כלומר. שונה בעוצמה (ולכן גם רעילות), בהתאם לקבוצת הסיכון. בנוסף, הטיפול צריך להיות ספציפי ככל האפשר.

תרפיה אינדוקציה

טיפול ציטוטוקסי של לוקמיה מיאלובלאסטית חריפה גורם לדלקת מיאלוסקופית חריפה, אך חמורה, עם סיכון גבוה לזיהומים וסיבוכים דימומיים. הספקטרום של תרופות ציטוטוקסיות יעיל נגד לוקמיה מיאלובלסטית חריפה הוא קטן למדי. התרופות הבסיסיות הן cytosine-arabinoside, anthracyclines (daunorubicin, mitoxantrone, idarubicin), etoposide, thioguanine.

באופן קלאסי, אינדוקציה של הפוגה של לוקמיה מיאלובלסטית חריפה מנוהל על ידי קורס בן שבעה ימים. במהלך כל 7 ימים, המטופל מקבל arabinoside ציטוזין במינון של 100-200 מ"ג / (m ² hsut), אשר במשך שלושה ימים, בשילוב עם daunorubicin במינון של 45-60 מ"ג / (m ² hsut). רוב הפרוטוקולים מבוססים על הקלאסי "7 + 3", אשר ניתן להוסיף thioguanine, etoposide או תרופות אחרות. ביישום של משטרי טיפול אלה, הפחתה מושגת ב 90% מהחולים.

בשנים 1989-1993 ערכה קבוצת CCG מחקר של 589 ילדים עם לוקמיה מיאלובלסטית חריפה. המחקר הראה את היתרון של אינדוקציה במצב תזמון אינטנסיבי. המהות של משטר זה היא כי המטופלים מקבלים טיפול אינדוקציה המורכבת משני קורסים זהים 4 ימים עם מרווח של 6 ימים. כל קורס כולל cytosine-arabinoside, daunorubicin, etoposide ו thioguanine. צורך ההחזרה קפדנית של טיפול במרווח קבוע, ללא קשר פרמטרי hemopoiesis, בשל העובדה כי תאי leikemicheskie שהיו בקורס הראשון הוא השלב המיטוטי, ייכנס לתוכו בזמן הקורס השני ועובר השפעות ציטוטוקסיות של חומרים כימותרפיים. היתרון של תזמון אינטנסיבי בגידול משמעותי ב- EFSc היה 27% בחולים שקיבלו אותו טיפול במשטר הסטנדרטי, עד 42%. נכון לעכשיו, קבוצת CCG פרסמה נתונים על המחקר הטייס של אינדוקציה תזמון אינטנסיבי באמצעות idarubicin, מראה את היתרונות של תרופה זו אינדוקציה אצל ילדים.

מחקר קבוצה MRC AML-9 (1986) הראו את היתרונות של טיפול אינדוקציה ממושכת (אינדוקציה 5 ימים עם daunorubicin ו thioguanine ציטוזין arabinoside לעומת 10 ימים). למרות התמותה הגבוהה מרעילות (21 לעומת 16%), רמת ההישג של הפוגה היתה גבוהה יותר בקבוצת הטיפול הממושך. המחקר הבא של קבוצה זו - AML-10 כלל 341 ילדים. טיפול אינדוקציה ב- AML-10 התבסס על ניסוח arabinoside ו daunorubicin ציטוזין במינון סטנדרטי בתוספת Treg - etoposide או thioguanine, תלוי בקבוצה אקראית. אינדוקציה ב AML-12 (במחקר כללו 529 ילדים) כללה מעגל ADE (arabinoside ציטוזין, daunorubicin + + etoposide) ב אקראיות קבוצה אחרת - תוכנית של AME (+ arabinoside ציטוזין, mitoxantrone, etoposide +). הרמיסיה בשני המחקרים הייתה 92%, אינדוקציה של מוות ועלייה בלוקמיה מיאלובלאסטית חריפה - 4% כל אחד. רמת הרמיסיה בשני ענפי הפרוטוקול AML-12 (ADE ו- AME) הייתה כמעט זהה - 90 ו -92%. בתחילת שנות ה -90 DFS ב לוקמיה מיאלוגנית חריפה עלה מ 30 ל 50%; מאז 1995 (פרוטוקול AML-12) ערך המדד הוא 66%.

הקבוצה אינדוקציה לימוד פרוטוקול מורכב arabinoside ציטוזין במינון סטנדרטי צולע mitoxantrone (במינון כולל של 60 מ"ג / מ ² ), הפוגה הושגה 90% מהחולים.

ברוסיה, הפרוטוקולים הידועים ביותר הם קבוצת BFM. עד 1993, טיפול אינדוקציה כלל קורס של ADE (cytosine-arabinoside + daunorubicin + etoposide). על פי הפרוטוקול AML-BFM-93 (לימוד 471 כולל ילד), טיפול אינדוקציה בקבוצה יש אקראי אותו - ADE, בקבוצה אחרת - המורכב arabinoside ציטוזין, idarubicin ו- etoposide. שיעור ההישגים של הפוגה בקרב כל החולים היה 82.2%. הוכח כי מתן idarubicin הגדיל משמעותית את הפחתת תקיעות מן המטופלים עד היום ה -15 מתחילת טיפול אינדוקציה, אבל זה לא השפיע על תדירות של הפוגה dosgizheniya ואת DFS, אשר בקבוצות אלה היה דומה.

טיפול פוסט-אינדוקציה

רוב הפרוטוקולים בטיפול שלאחר הטיפול כוללים שני קורסים או יותר של ציטוסטטיקה. בדרך כלל, לפחות כימותרפיה אחד לפני מבוסס על מינונים גבוהים של arabinoside ציטוזין (1-3 גר '/ מ ² במינהל אחד). תרופות נוספות הן etoposide ו / או אנתרציקלינים (idarubicin או mitoxantrone).

הפרוטוקולים המוצלחים ביותר הם שלושה בלוקים כימותרפיים שלאחר המוות, שחלקם מבוצעים בעיתוי אינטנסיבי ו / או באמצעות מינונים גבוהים של ציטוזין-ערבינוסייד.

השתלת תאי גזע המטופויטים

טיפול מודרני עבור לוקמיה מיאלובלסטית חריפה מספק להשתלת תאי גזע hematopoietic (TSCC) עבור קטגוריות מסוימות של חולים. ישנם שני סוגים שונים של השתלה ביסודו - אלוגניים ואוטולוגים.

השתלה אלוגנית של תאי גזע המטופויטיים היא שיטה יעילה אך רעילה ביותר לטיפול אנטי-לוקלי. אפקט Antileikemichesky של Allo-מיזוג ספק TTSK עם כימותרפיה פולשני ותוצאה אימונולוגיים של "שתל נגד לוקמיה" - הצד השני של תסמונת "מחלת שתל נגד המאכסן". מאז 1990 צוין שיפור התוצאות של טיפול בילדים בהתחשב האינדוקציה של רמיסיה סטנדרטית, המבוסס על שימוש arabinoside ציטוזין anthracyclines, וטיפול איחוד, בנוכחות תורמת HLA-זהה הקשורים אלוגנאית HSCT. השתלת תאי המטופואטיות גזע אלוגנאית - השיטה היעילה ביותר למניעת הישנות, אבל בהפוגה הראשונה לוקמיה מיאלואידית החריפה, שהיא מוצגת רק בחולים בסיכון גבוה.

בהשוואה לאלוגניים, תפקיד ההשתלה האוטולוגית במניעת הישנות אינו ברור כל כך.

טיפול של לוקמיה פרומילוסיטית חריפה

אפשרות M, על פי EAB - סוג מיוחד של לוקמיה מיאלוגנית חריפה. הוא רשום בכל אזורי העולם, אבל בחלק זה הוא שורר באופן משמעותי. בין כל המקרים של לוקמיה מיאלואידית חריפה בארצות הברית ובאירופה עבור חשבונות לוקמיה חריפה פרומיילוציטית 10-15%, ואילו ב סין - כשליש, ובקרב האוכלוסייה לטינו - עד 46%. הפתוגנזה הקישור הראשי תכונה אבחון של לוקמיה חריפה פרומיילוציטית - t טרנסלוקציה (15; 17) (שאלה 22; ql2) כדי ליצור גן כימרי PML-rara. התמונה הקלינית מובילה coagulopathy (שוות הסתברויות וקרח hyperfibrinolysis), אשר עלול להחריף במהלך כימותרפיה, יצירת רמה גבוהה של תמותה מתסמונת המורגי בתחילת הטיפול (20%). גורמים שלילי עבור הפרוגנוזה הם לוקוציטוזה הראשונית (מספר leukocytes עולה 10x10 ⁹ / L) ואת הביטוי של CD56 על promeelocytes לוקמיה.

במהלך 20 השנים האחרונות, הפרוגנוזה לחולים עם לוקמיה פרומיאלוציטית חריפה השתנתה מ "קטלנית בהסתברות גבוהה" ל "התאוששות בהסתברות גבוהה". התרומה הגדולה ביותר לשינויים אלה נעשתה על ידי ההקדמה לטיפול בחומצה רטינואית של כל-טרנס (ATRA). ATRA - סוכן אותה ממתחרותיה pathognomonic כי מעכב שעתוק של PML-rara, leikemogeneza Terminator נתיב וייזום promyelocytes התבגרות נורמלי כדי גרנולוציטים in vivo ו- in vitro. השימוש של אינדוקציה ATRA מאפשר השגת רמיסיה ב 80-90% מהחולים עם דה נובו אקוטית חריפה promeelocytic חריפה. ATRA מנטרלת את ביטויי הקוגולופתיה ואינה גורמת לאפלזיה של hematopoiesis, מה שמקטין את הסבירות לדימום ולאלח דם בתקופה המוקדמת של הטיפול. המינון הסטנדרטי של ATRA הוא 45 מ"ג / (m ² xut). האפשרות להקטין את המינון של התרופה מבלי לשנות את היעילות מוצג.

עבור רוב החולים כדי להשיג רמיסיה, זה מספיק כדי להשתמש ב- ATRA כטיפול יחיד, אך ללא טיפול נוסף, המחלה כמעט תמיד חוזרת במהלך המחצית הראשונה של השנה. האסטרטגיה הטובה ביותר היא לשלב ATRA עם כימותרפיה אינדוקציה. זה מוצג כי האינדוקציה של שימוש כל-טרנס החומצה הרטינואית בשילוב עם anthracyclines מספר קורסים המבוססים על האיחוד של anthracycline ו טיפול ותחזוקה במינון נמוך עם או בלי ATRA מספקת 75-85% EFS ב 5 שנים אצל מבוגרים. השימוש ב- ATRA אינדוקציה יחד עם כימותרפיה נותן שיעור הישרדות ללא מחלה גבוה יותר מאשר שימוש עקבי של תרופות. השימוש בטיפול תחזוקה גם מקטין את הסיכוי להישנות, ועלייה במינון של אנתרציקלינים בטיפול אינדוקציה ו- ATRA באיחוד עשויה לשפר את תוצאות הטיפול בחולים בסיכון.

תוצאות המחקר על יעילות הטיפול של לוקמיה פרומיאלוקיטית חריפה אצל ילדים לא פורסמו עד כה, אך אופי המחלה ועקרונות הטיפול זהים בכל קבוצות הגיל.

איזו פרוגנוזה יש לוקמיה מיובלובסטית חריפה?

הרעיונות הנוכחיים על הפרוגנוזה של לוקמיה מיאלובלסטית חריפה נראים כדלקמן: בקבוצת "פרוגנוזה טובה", ההסתברות לשיעור הישרדות של 5 שנים היא 70% או יותר, ההסתברות להישנות נמוכה מ -25%; בקבוצת "פרוגנוזה בינונית", שיעור ההישרדות הוא 40-50%, הישנות מתרחשת ב -50% מהחולים; הקטגוריה "פרוגנוזה גרועה" מאופיינת בהסתברות גבוהה של הישנות (יותר מ -70%) ובהסתברות נמוכה לשיעור הישרדות של 5 שנים - פחות מ -25%.