התמכרות: גורמים להתפתחות

גורם לתלות

כאשר מכורים לסמים מתבקשים למה הם לוקחים את זה או חומר, רוב להגיב כי הם רוצים לקבל "באז". כלומר, מצב תודעה השתנה מאופיין בתחושות של הנאה או אופוריה. אופי התחושות המתקבלות משתנה במידה ניכרת בהתאם לסוג החומרים המשמשים. יש אנשים מדווחים כי הם לוקחים סמים כדי להירגע, להיפטר מתח או דיכאון. לעתים רחוקות מאוד יש מצב שבו המטופל לוקח משככי כאבים במשך זמן רב כדי להיפטר כאבי ראש כרוניים או כאבי גב, ולאחר מכן מאבד שליטה על השימוש בהם. עם זאת, אם כל מקרה ניתח בזהירות רבה יותר, אז תשובה אחת פשוטה היא בלתי אפשרית. כמעט תמיד אתה יכול למצוא כמה סיבות שהובילו להיווצרות של תלות. ניתן לחלק את הגורמים הללו לשלוש קבוצות: הקשורות לחומר עצמו, לאדם הנצרך ("המאסטר") ולנסיבות חיצוניות. זה דומה למחלות זיהומיות, כאשר האפשרות של זיהום של אדם במגע עם הפתוגן תלוי במספר גורמים.

[1], [2], [3], [4]

גורמים הקשורים לאופי החומר הפסיכואקטיבי

חומרים פסיכואקטיביים שונים ביכולתם לעורר באופן מיידי תחושות נעימות. עם שימוש בחומרים אשר גורמים במהירות לתחושת הנאה עזה (אופוריה), התלות נוצרת בקלות רבה יותר. גיבוש התלות קשור למנגנון החיזוק החיובי, שבגללו לאדם יש דחף לקחת את התרופה שוב ושוב. ככל שהיכולת של התרופה חזקה יותר להפעיל את מנגנון החיזוק החיובי, כך גדל הסיכון להתעללות. היכולת של התרופה להפעיל את מנגנון החיזוק החיובי ניתן להעריך על מודל ניסיוני. לשם כך, בעלי מעבדה ממוקמים עם קטטר תוך ורידי שדרכו החומר חייב להיכנס. הצנתרים מחוברים למשאבה חשמלית, עבודה שבה בעלי החיים יכולים להסדיר באמצעות מנוף מיוחד. ככלל, בעלי חיים כגון עכברושים וקופים נוטים לנטוש באופן אינטנסיבי יותר את התרופות הגורמות לתלות בבני אדם, ויחס הפעילות שלהם הוא בערך אותו הדבר. כך, בעזרת מודל ניסיוני כזה, ניתן להעריך את היכולת של התרופה לעורר תלות.

תכונות החיזוק של התרופות קשורות ליכולתן להעלות את רמת הדופמין באזורים מסוימים במוח, במיוחד בגרעין האקומבנס (AE). קוקאין, אמפטמין, אתנול, אופיואידים וניקוטין מסוגלים להגדיל את רמת דופמין תאיים PO. באמצעות microdialysis, ניתן למדוד את רמת דופמין בנוזל תאיים בחולדות כי לנוע בחופשיות או לקחת סמים נרקוטיים. התברר כי הן בהשגת מזון מתוק, ועל ההזדמנות לקיים יחסי מין במבנים המוח, היה גידול דומה התוכן של דופמין. להיפך, תרופות החוסמות קולטני דופמין נוטות לגרום לתחושות לא נעימות (דיספוריה); לא חיות ולא אנשים באופן עצמאי לקחת את התרופות שוב ושוב. למרות הקשר הסיבתי בין רמת דופמין או אופוריה או דיספוריה לא הוקמה לחלוטין, את התוצאות של מחקרים של תרופות מסוגים שונים מעידים על הקשר הזה.

גורמים עצמאיים מרובים המשפיעים על תחילת השימוש בחומרים פסיכואקטיביים, התפתחות התעללות והתלות

"סוכן" (חומר פסיכואקטיבי)

• זמינות
• מחיר:
• דרגת טיהור ופעילות
• תוואי הממשל
• לעיסה (קליטה דרך הרירית של חלל הפה) בליעה (ספיגה בדרכי העיכול) Intranasal
• פרקינטאל (תת עורית או תוך שרירית) שאיפה
• שיעור תחילת וסיום ההשפעה (פרמקוקינטיקה) נקבע בו זמנית על ידי טבעו של החומר ותכונות חילוף החומרים של האדם

"בוס" (אדם המשתמש בחומר פסיכואקטיבי)

• תורשה
• סובלנות מולדת
• שיעור הפיתוח של סובלנות נרכשת
• הסתברות לחוות שיכרון כמו הנאה
• תסמיני נפש
• ניסיון קודם וציפיות
• הנטייה להתנהגות מסוכנת

יום רביעי

• תנאים חברתיים
• יחסים בקבוצות חברתיות השפעת עמיתים, מודלים לחיקוי
• נגישות של דרכים אחרות להשגת הנאה או בידור
• הזדמנויות לעבודה ולחינוך
• גירויים רפלקס מותנה: גורמים חיצוניים קשורים עם נטילת התרופה לאחר שימוש חוזר באותה סביבה

חומרים עם פעולה מהירה לעיתים קרובות לגרום תלות. ההשפעה המתרחשת זמן קצר לאחר נטילת חומר כזה עשויה, ככל הנראה, ליזום רצף של תהליכים שיובילו בסופו של דבר לאובדן שליטה על השימוש בחומר. הזמן שבו החומר מגיע לקולטנים במוח וריכוזו תלויים במסלול הניהול, קצב הקליטה, התכונות המטבוליות והיכולת לחדור למחסום הדם-מוח. ההיסטוריה של קוקאין ממחישה בבירור כיצד היכולת של אותו חומר להשתנות יכולה לגרום לתלות בעת שינוי צורתו ותוואי ניהולו. השימוש בחומר זה החל עם לעיסת עלי הקוקה. במקרה זה, אלקלואיד משוחרר קוקאין, אשר נספג לאט דרך רירית הפה. כתוצאה מכך, הריכוז של קוקאין במוח עולה לאט מאוד. לכן, אפקט פסיכו-אור קל על הלעיסה של עלי קוקה התבטא בהדרגה. במקרה זה, במשך כמה אלפי שנים, השימוש עלים קוקה על ידי אינדיאנים אנדים, מקרים של תלות, אם נצפתה, הם נדירים ביותר. בסוף המאה ה XIX, כימאים למדו לחלץ קוקאין מעלי קוקה. כך, קוקאין טהור הפך זמין. היתה הזדמנות לקחת קוקאין במינונים גבוהים בפנים (בזמן שהיא נקלעה במערכת העיכול) או לשאוף את האבקה באף, כך שהיא ספגה את רירית האף. במקרה האחרון, התרופה פעלה מהר יותר, והריכוז שלה במוח היה גבוה יותר. לאחר מכן, הפתרון של קוקאין הידרוכלוריד הוזרק תוך ורידי, אשר גרמה להתפתחות מהירה יותר של האפקט. עם כל התקדמות כזו, רמה גבוהה יותר ויותר של קוקאין במוח הושגה, וקצב התחלת הפעולה גדל, ועם זאת את היכולת של החומר להגדיל את התלות גם גדל. "הישג" נוסף בשיטות ההקדמה לקוקאין התרחש בשנות השמונים והיה קשור עם המראה של מה שמכונה "סדק". Crack, אשר יכול להיות זול מאוד לקנות ישירות ברחוב (עבור 1-3 $ לכל מנה), הכיל אלקלואיד קוקאין (בסיס חינם) שהתאדה בקלות כאשר מחומם. כאשר שואפים את קרקר סדק, אותה רמה של ריכוז קוקאין בדם כמו במינהל תוך ורידי שלה הושג. התוואי הריאתי של הממשל יעיל במיוחד בגלל שטח הפנים הגדול לספיגת התרופה לדם. דם עם תוכן גבוה של קוקאין חוזר ללב שמאל ומשם נכנס מעגל גדול של זרימת הדם מבלי לדלל דם ורידי ממחלקות אחרות. לכן, ריכוז גבוה יותר של התרופה נוצרת בדם העורקים מאשר בדם הוורידי. בשל כך, התרופה נכנסת במהירות למוח. זוהי הדרך של הצגת קוקאין כי אנשים מתעללים ניקוטין ומריחואנה מעדיפים. לפיכך, שאיפתם של אדי סדק תגרום מהר יותר לתלות מאשר לעיסת עלי קוקה, צריכת קוקאין בתוך או שאיפת אבקת קוקאין.

למרות המאפיינים של החומר הם חשובים מאוד, הם לא יכולים להסביר באופן מלא מדוע התעללות והתלות להתפתח. רוב האנשים המנסים את התרופה לא משתמשים בו שוב ושוב ולא הופכים למכורים. "ניסויים" אפילו עם חומרים בעלי השפעה חיזוק חזקה (למשל, קוקאין) להוביל לפיתוח התלות רק במספר קטן של מקרים. התפתחות התלות, אם כן, תלויה בשתי קבוצות אחרות של גורמים - המאפיינים של האדם המשתמש בסמים ובנסיבות חייו.

[5], [6], [7],

גורמים הקשורים לצרכן של החומר ("המאסטר")

הרגישות של אנשים לחומרים פסיכואקטיביים משתנה באופן משמעותי. כאשר אנשים שונים מקבלים את אותה מנה של חומר, הריכוז שלה בדם הוא לא אותו הדבר. וריאציות אלה מוסברות באופן חלקי לפחות על ידי הבדלים מהונדסים גנטית בקליטה, חילוף החומרים והפרשת החומר, כמו גם ברגישות הקולטנים שאליהם הוא משפיע. אחת התוצאות של הבדלים אלה היא כי ההשפעה של החומר יכול גם להיות מורגש באופן סובייקטיבי שונה. קשה מאוד לאנשים להפריד את השפעת התורשה מהשפעת הסביבה. היכולת להעריך את ההשפעה של גורמים אלה בנפרד מעניקה מחקר לילדים שהיו מוקפים מוקדם ולא היה להם קשר עם ההורים הביולוגיים. יצוין כי במקרה של ילדים ביולוגיים של אלכוהוליסטים, הסיכוי לפתח אלכוהוליזם גבוה אפילו אם הם אומצו על ידי אנשים שאינם מכורים לאלכוהול. עם זאת, המחקר של התפקיד של גורמים תורשתיים במחלה זו מראה כי אצל ילדים של אלכוהוליסטים את הסיכון לאלכוהוליזם הוא מורם, אבל הוא 100% שנקבע מראש. נתונים אלה מצביעים על כך שמדובר במחלה פוליגנית (multifactorial), שהתפתחותה תלויה בגורמים רבים. במחקר של תאומים זהים שיש את אותה קבוצה של גנים, מידת קונקורדנציה לאלכוהוליזם לא להגיע 100%, עם זאת, היא גבוהה באופן משמעותי מאשר במקרה של תאומים אחים. אחד האינדיקטורים הביולוגיים המשפיעים על התפתחות האלכוהוליזם הוא סובלנות מולדת לאלכוהול. מחקרים מראים שבני האלכוהוליסטים הם בעלי רגישות מופחתת לאלכוהול בהשוואה לצעירים בני אותו גיל (22 שנה), בעלי ניסיון דומה בשתיית משקאות אלכוהוליים. הרגישות לאלכוהול הוערכה על ידי בחינת ההשפעה של שתי מנות שונות של אלכוהול על תפקודים מוטוריים ועל תחושה סובייקטיבית של שכרות. כאשר גברים אלה נבדקו מחדש לאחר 10 שנים, התברר שהנוחות, שהיתה סובלנית יותר (פחות רגישה) לאלכוהול בגיל 22, פיתחה לעתים קרובות תלות באלכוהול. למרות הנוכחות של סובלנות הגדילה את הסבירות לאלכוהוליזם ללא תלות בהיסטוריה המשפחתית, בקרב אנשים עם היסטוריה משפחתית חיובית את חלקם של אנשים סובלני היה גבוה יותר. כמובן, סובלנות מולדת לאלכוהול עדיין לא להפוך אדם אלכוהולי, אבל זה מגדיל באופן משמעותי את הסבירות לפתח את המחלה.

מחקרים מראים כי איכות הפוכה - התנגדות להתפתחות אלכוהוליזם - יכול גם להיות תורשתי. אתנול עם אלכוהול dehydrogenase מומר acetaldehyde, אשר metabolized מכן על ידי מימן המיטוכונדריה aldehyde (ADCG2). לעתים קרובות יש מוטציה בגן ADGG2, שבגללה האנזים עשוי להיות פחות יעיל. אלל מוטנטי זה נפוץ במיוחד בקרב האוכלוסייה של אסיה ומוביל הצטברות של אצטאלדהיד, מוצר רעיל של אלכוהול. בנשאים של אלל זה, פרץ לא נעים של דם על הפנים מתרחשת לאחר 5-10 דקות לאחר שתיית אלכוהול. הסיכוי לפתח אלכוהוליזם בקטגוריה זו של אנשים הוא פחות, אבל הסיכון שלו לא בוטל לחלוטין. יש אנשים עם מוטיבציה חזקה לשתות אלכוהול, אשר stoically לסבול את התחושה של הגאות כדי לחוות תופעות אחרות של אלכוהול - הם יכולים להיות אלכוהוליסטים. לפיכך, התפתחות האלכוהוליזם אינה תלויה בגן אחד, אלא במגוון גורמים גנטיים. לדוגמה, אנשים עם סובלנות בירושה לאלכוהול ובגלל זה נוטה להתפתחות של אלכוהוליזם עשוי לסרב לשתות אלכוהול. לעומת זאת, אנשים שיש להם אלכוהול גורם גאות יכול להמשיך להתעלל בו.

הפרעות פסיכיאטריות הן גורם חשוב נוסף המשפיע על התפתחות ההתמכרות. תרופות מסוימות גורמות להקלה מיידית סובייקטיבית של תסמינים נפשיים. חולים עם חרדה, דיכאון, נדודי שינה או כמה תכונות פסיכולוגיות (למשל, ביישנות) עלול למצוא בטעות כי חומרים מסוימים מביאים להם הקלה. עם זאת, שיפור זה מוכיח להיות זמני. עם שימוש חוזר, הם מפתחים סובלנות, ועם הזמן - שימוש כפייתי, לא מבוקר של סמים. תרופה עצמית היא אחת הדרכים להביא אנשים למלכודת כזו. עם זאת, חלקם של מכורים לסמים שהתחילו עם טיפול עצמי עדיין לא ידוע. למרות הפרעות נפשיות מזוהים לעיתים קרובות אצל אנשים המתעללים בחומרים פסיכואקטיביים המבקשים טיפול, רבים מתסמינים אלה מתפתחים לאחר שהאדם החל להתעלל בהם. באופן כללי, חומרים ממכרים מייצרים יותר הפרעות פסיכיאטריות מאשר הם מאפשרים.

[8], [9], [10], [11],

גורמים חיצוניים

ההתחלה והמשך השימוש בחומרים פסיכואקטיביים בלתי חוקיים תלויים במידה רבה בהשפעת הנורמות החברתיות ובלחץ ההורים. לפעמים מתבגרים לוקחים סמים כמחאה נגד כוחם של ההורים או המחנכים. בכמה קהילות, מכורים לסמים ומפיצי סמים הם מודלים לחיקוי מכובדים ומושכים לצעירים. גורם חשוב נוסף הוא הנגישות של בילויים אחרים והזדמנויות להנאה. גורמים אלה חשובים במיוחד בקהילות עם רמת השכלה נמוכה ואבטלה גבוהה. כמובן, גורמים אלה אינם ייחודיים, אך הם מעצימים את השפעתם של גורמים אחרים המתוארים בסעיפים הקודמים.

[12], [13], [14],

תופעות פרמקולוגיות

למרות שהתעללות ותלות הן מצבים מורכבים ביותר, שגילויים אלה תלויים בנסיבות רבות, הם מאופיינים במספר תופעות פרמקולוגיות שכיחות הנובעות באופן בלתי תלוי מגורמים חברתיים ופסיכולוגיים. ראשית, הם מאופיינים בשינוי בתגובת הגוף למינהל החוזר של החומר. סובלנות היא הגרסה השכיחה ביותר של שינוי התגובה עם ניהול חוזר של אותו חומר. זה יכול להיות מוגדר כמו ירידה בתגובה לתוכן כאשר הוא reintroduced. עם שימוש בשיטות רגישות מספיק כדי להעריך את ההשפעה של חומר, התפתחות של סובלנות חלק השפעותיו ניתן לראות לאחר המנה הראשונה. לפיכך, המינון השני, גם אם ניתן רק לאחר כמה ימים, יגרום אפקט קצת יותר קטן מאשר הראשון. עם הזמן, סובלנות יכולה להתפתח אפילו למינונים גבוהים של החומר. לדוגמה, אצל אדם שמעולם לא השתמש בעבר בדיאזיפאם, תרופה זו גורמת בדרך כלל להשפעה הרגעה במינון של 5-10 מ"ג. אבל אלה שלקחו את זה שוב ושוב כדי לקבל סוג מסוים של "באז" יכול לפתח סובלנות למינונים של כמה מאות מיליגרם, ובכמה מקרים מתועדים סובלנות למנות מעל 1000 מ"ג ליום הוא ציין.

להשפעות מסוימות של חומרים פסיכואקטיביים, סובלנות מתרחשת מהר יותר מאשר תופעות אחרות. אז, עם כניסתה של אופיואידים (לדוגמה, הרואין), סובלנות לאופוריה מתפתחת במהירות, ונרקומנים נאלצים להגדיל את המינון כדי "לתפוס" את ה"באז "החמקמק הזה. להיפך, סובלנות לפעולה של אופיואידים על המעיים (היחלשות של תפקוד מוטורי, עצירות) מתפתחת לאט מאוד. הניתוק בין סובלנות לפעולה אופורוגנית ופעולה על תפקודים חיוניים (למשל, נשימה או לחץ דם) יכול להיות הסיבה לתוצאות טרגיות, כולל מוות. בקרב מתבגרים, התעללות של הרגעה, כגון barbiturates או methaqualone, הוא די נפוץ. כאשר הם מוצגים מחדש, על מנת לחוות את מצב הרעלה והנמנום, שהם תופסים כ"בעיטות ", הם צריכים לקחת מינונים גבוהים יותר. למרבה הצער, הסובלנות לפעולה זו של תרופות הרגעה מתפתחת מהר יותר מאשר לפעולה של חומרים אלה על פונקציות גזע חיוניות. משמעות הדבר היא שהמדד הטיפולי (היחס בין המינון הגורם להשפעה הרעילה לבין המינון הגורם להשפעה הרצויה) מצטמצם. מאז המינון שנלקח בעבר לא גורם עוד תחושה של "באז", הצעירים האלה להגדיל את המינון מעבר לטווח בטוח. ועם הגידול הבא, הם יכולים להגיע למינון שמדכא תפקודים חיוניים, שיובילו לירידה פתאומית בלחץ הדם או בדיכאון נשימתי. כתוצאה ממנת יתר כזו, עלולה להתרחש תוצאה קטלנית.

"התמכרות לאיטרוגניק". מונח זה משמש במצבים אלו כאשר המטופלים מפתחים נטייה לתרופה שנקבעה להם, והם מתחילים להשתמש בה במינון מוגזם. מצב זה הוא נדיר יחסית, בהתחשב במספר רב של חולים הנוטלים תרופות העלולות לגרום לסובלנות ולתלות גופנית. דוגמה לכך היא חולים עם כאבים כרוניים שלוקחים את התרופה לעתים קרובות יותר מאשר prescribed על ידי הרופא. אם הרופא המטפל קובע כמות מוגבלת של התרופה, המטופלים יכולים להתייעץ עם רופאים אחרים, כמו גם את שירותי החירום, ללא ידיעתו, בתקווה לקבל כמות נוספת של התרופה. בגלל חששות לפני התפתחות ההתמכרות, רופאים רבים מגבילים באופן בלתי סביר את הזרמתם של תרופות מסוימות ובכך מטפלים בחולים, למשל, סובלים מתסמיני כאב, לסבל מיותר. התפתחות הסובלנות והתלות הגופנית היא תוצאה בלתי נמנעת של טיפול כרוני באופיואידים ובתרופות אחרות, אך סובלנות ותלות גופנית כשלעצמן אינן מתכוונות להתפתחות ההתמכרות.

תלות במחלה של המוח

ההקדמה המתמדת של חומרים ממכרים מובילה לשינויים מתמשכים בהתנהגות בעלי אופי רפלקס מותנה לא רצוני ונמשכת זמן רב, אפילו בהתנזרות מוחלטת. אלה תגובות רפלקס מותנה או חומר פסיכואקטיבי המושרה עקבות זיכרון יכול לשחק תפקיד בפיתוח של recurrences של שימוש בסמים כפייתי. Wickler (1973) היה הראשון למשוך תשומת לב לתפקיד של רפלקס מותנה ביצירת התלות. מספר מחקרים בחנו שינויים נוירוכימיים, כמו גם שינויים ברמת תעתיק של גנים הקשורים לטווח ארוך של ניהול של חומרים פסיכואקטיביים. תוצאות המחקרים הללו מעמיקות לא רק את ההבנה של מהות התלות, אלא גם פותחות הזדמנויות חדשות לטיפולה ופיתוח גישות טיפוליות הדומות לאלו המשמשות למחלות כרוניות אחרות.

[15], [16], [17]

נזק כלכלי-חברתי לסמים

כיום, בארצות הברית, הבעיות הקליניות החשובות ביותר נגרמות על ידי ארבעה חומרים - ניקוטין, אלכוהול אתילי, קוקאין והרואין. רק בארה"ב, מניקוטין הכלול בעשן טבק, 450,000 בני אדם מתים מדי שנה. על פי כמה דיווחים, עד 50,000 אנשים ללא עישון אשר נחשפים באופן פסיבי לעשן טבק גם למות בשנה. לכן, ניקוטין הוא הבעיה חמורה ביותר בריאות הציבור. בשנה אחת בארצות הברית, אלכוהוליזם גורם נזק כלכלי לחברה ב -100 מיליארד דולר ולוקח חיים של 100,000 אנשים, מתוכם 25,000 מתים בתאונות דרכים. סמים לא חוקיים כגון הרואין וקוקאין, למרות השימוש שלהם קשורה לעיתים קרובות עם זיהום HIV ופשע, יש פחות סיכוי לגרום למוות - הם היוו 20 000 מקרים בשנה. עם זאת, הנזק הכלכלי והחברתי הנגרם כתוצאה משימוש בסמים בלתי חוקיים הוא עצום. ממשלת ארה"ב מקצה מדי שנה כ -140 מיליארד דולר לתוכנית "מלחמה על סמים", כאשר כ -70% מסכום זה הולכים לצעדים משפטיים שונים (למשל, כדי להילחם בהפצתם).

מכורים לעיתים קרובות מעדיפים אחד החומרים האלה, תוך התמקדות, בין היתר, על זמינותו. אבל לעתים קרובות הם נוטים שילוב של סמים מקבוצות שונות. אלכוהול הוא חומר נפוץ המשולב עם כמעט כל קבוצות אחרות של חומרים פסיכואקטיביים. כמה שילובים ראויים לציון מיוחד בגלל סינרגיזם של הפעולה של החומרים המשולבים. דוגמה יכולה להיות שילוב של הרואין וקוקאין (מה שנקרא "Speedball"), אשר נדון בסעיף על תלות אופיואידית. כאשר בוחנים את המטופל עם סימנים של מינון יתר או תסמיני גמילה, הרופא צריך לשקול את האפשרות של שילוב, כמו כל התרופות עשויות לדרוש טיפול ספציפי. כ 80% של אלכוהוליסטים ואפילו אחוז גבוה עוד יותר של אלה המשתמשים בהרואין הם גם מעשנים. במקרים אלה, הטיפול צריך להיות מכוון לשני סוגי התלות. המטפל צריך קודם כל לבצע צעדים רפואיים על הבעיה הדחופה ביותר, שהיא בדרך כלל אלכוהול, הרואין או התמכרות לקוקאין. עם זאת, במהלך הטיפול יש לשים לב לתיקון ההתמכרות לניקוטין. אי אפשר להתעלם מתלות חמור בניקוטין רק בגלל הבעיה העיקרית היא התעללות של אלכוהול או הרואין.