ניתוחי מפרקים עורקים ומומים ארטריביים של המוח

טיפול כירורגי של מפרצת עורקי

ישנן שתי גישות שונות ביסודן לטיפול הכירורגי של מפרצות:

1. גישה תוך גולגולתי מסורתי עם פריקה של העורקים התומכים ואת הכיבוי של מפרצת מן זרימת הדם הכללית על ידי גזירת הצוואר או חסימה בכפייה של עורק נושאת מפרצת (השמנה). במקרים נדירים במיוחד מורכבים עוטף שק aneurysmal עם שריר או חומרים סינתטיים מיוחדים (Surgigel, tachocomb) משמש.
2. השיטה האנדוסקולרית, שעיקרה מורכב מביצוע כל המניפולציות שמטרתן לכבות את המפרצת, בתוך כלי השיט בשליטת צילומי הרנטגן. חסימה מתמדת של מפרצת מושגת על ידי הקדמה של קטטר בלון לנתק או microcoils מיוחד (סלילי).

השיטה תוך גולגולתי של כיבוי המפרצת היא טכנית מסובכת יותר טראומטית עבור המטופל, אבל לוקח את המקום המוביל במונחים של אמינות.

הניתוח כולל ביצוע פתיחת גולגולת osteoplastic, גילוי רחב של בורות בסיסית עם שאיפה של נוזל השדרתי, אשר מפחית נפח המוח ולשפר את הגישה העורקת של הבסיס של המוח. באמצעות מיקרוסקופ הפעלה טכניקה microsurgical, עורק המוביל הוא מבודד הראשון, ואז אחד או שניים יוצאים העורקים מוקצים. זה נעשה לצורך האפשרות במקרה של קרע אינטראופרטיבי של מפרצת היישום של קליפים זמניים. השלב העיקרי הוא הקצאת צוואר המפרצת. הגוף של מפרצת, למעט מפרצות ענק, הוא בדרך כלל לא נכרת. זה מספיק כדי להטיל קליפ על הצוואר מפרצת, אמין מכבה אותו זרם הדם. עצמית מתכווץ נשלף קליפים באביב, שפותח בשנות ה -70 של המאה XX על ידי ס 'דרייק ומ' Yasargil, משמשים בכל רחבי העולם.

פעילות תוך גולגולתי יכול להיות שחזור ו deconstructive. כל מנתחים נוטים לבצע ניתוחים משחזר, המאפשרים לכבות את מפרצת תוך שמירה על כל העורקים המובילים והמובילים. במקרים שבהם, בשל המוזרויות של המיקום האנטומי ואת הצורה של שק aneurysmal, זה לא ניתן לכבות מחדש; לכבות את מפרצת יחד עם העורק. לרוב, ניתוח כזה מסתיים באוטם מוחי ובגירעון נוירולוגי חמור אצל המטופל. לפעמים במצבים דומים נוירוכירורגים מעדיפים שלא לכבות את השריר העורקים מפרצה לעטוף או חומרים סינטטיים מיוחדים כדי לחזק את הקירות החיצוניים של סיסטיק בפיתוח בתגובת גוף זר.

הקדמה Endovascular של הפעולות נעשות קטטר בלון נתיק לתוך לומן של מפרצת בעורק התרדמה המשותף (מפרצת בעורק) או דרך (שחייה basilar מפרצת vertebrobasilar) הירך. כדי לכבות מפרצת מזרם הדם, משמשים קטטרנים מיוחדים לבלון לעיצוב F.A. Serbinenko. הבלון מוכנס לתוך חלל המפרצת תחת בקרת רנטגן, הוא מלא מסה סיליקון מהר התקשות. נפח של סיליקון מוזרק צריך בדיוק להתאים את נפח החלל הפנימי של מפרצת. עודף של נפח זה יכול להוביל לקרע של שק אנוריסמי. המבוא של נפח קטן יותר לא יבטיח חסימה אמינה של מפרצת. במקרים מסוימים, לא ניתן לכבות את מפרצת הבלון תוך שמירה על הפטנט של העורקים. במקרים אלה יש צורך להקריב את העורק התומך, לכבות אותו עם מפרצת. לפני כיבוי המפרצת, נעשית בדיקה על ידי הכנסת מלח לתוך הבלון. אם הגירעון הנוירולוגי אינו מעמיק בתוך 25-30 דקות, הבלון מתמלא בסיליקון ונשאר לצמיתות בחלל של עורק העורק ומכבה אותו עם מפרצת. בעשור האחרון, החלפת בלונים במרבית המרפאות מגיע עם זרועות מיקרוסקופיות הניתנות להסרה. המוצר המתקדמת ביותר של טכנולוגיות חדשות הם נפרדות אלקטרוליטית פלטינום מיקרו. עד אוגוסט 2000 הופעלו בשיטה זו יותר מ -60,000 חולים. ההסתברות לפעולה משחזר באמצעות ספירלה היא הרבה יותר גבוהה, וההסתברות לקרע תוך-ניתוחי של מפרצת נמוכה יותר מאשר בשימוש בבלון.

בהערכת שתי השיטות, יש לציין כי עד עכשיו המקום המוביל הוא תפוס על ידי גולגולתי. ושיטה זו, כפי אמין יותר לניהול, יש צורך לבצע את רוב הפעולות. פעולות אנדוסקולריות צריכות להתבצע רק באנוריסמות, שההשפעה הישירה שלהן קשורה לטראומה משמעותית של המוח.

תכונות של טכניקה כירורגית עבור extirpation של מומים arteriovenous

הרחבה או הסרה של מומים עורקיים, מתייחסת למבצעים המורכבים ביותר בנוירוכירורגיה. זה דורש לא רק טכניקה כירורגית גבוהה של המנתח וציוד טכני טוב של חדר הניתוח (מיקרוסקופ, מיקרו מכשיר), אלא גם ידע על תכונות של שחול. כדי AVM לא יכול להיות מטופל כמו גידול, זה לא יכול להיות מוסר בחלקים, אתה צריך להבדיל במדויק את כלי הדם העורקים המובילים מן הוורידים ניקוז, להיות מסוגל ברצף לבודד אותם, קרישה לחצות. הדימום מתרחש במהלך המבצע של כלי AVM, מנתח התכוננו למשבר עלולים לגרום לבלבול ובהלה פעולה כלשהי על תוצאות כאלה רציניים, כולל מוות. לכן, מנתח הולך כזה מבצע מורכב, אתה צריך לדעת על כל התכונות שלו, סיבוכים אפשריים ושיטות להתמודד איתם.

התנאי הראשון הוא שאתה לא יכול ללכת לניתוח ללא מושג מלא על גודל המום, המיקום שלו ואת כל מקורות אספקת הדם. השגיאה יכולה להוביל לעובדה כי המנתח במהלך המבצע בהכרח פוגש את הקירות של AVM ופוגע בהם. אין מספיק חלון טרפנטציה גודל מאוד מסבך את הפעולות של המנתח ומאפשר פעולה atraumatic. חלון הטריפציה צריך להיות גדול פי 1.5-2 מהגודל המקסימלי של ה- AVM.

מאטר דורה נפתח שולים חתוכים מקושת מכל צדדיו AVM וחריגת סנטימטר 1.5-2 גודלו. מיקום Convexital של AVM חשוב מאוד שלא לפגוע ורידי ניקוז, אשר לעתים קווי מתאר שידור דרך העור הדליל. היפוך הדורה הוא גם רגע חשוב וחשוב. מצד אחד, הממברנה יכולה להיות מולחמת לורידי הניקוז ולכלים של ה- AVM, ומצד שני, כלי המעטפה יכולים להשתתף באספקת הדם של ה- AVM. צעד זה צריך להתבצע באמצעות אופטיקה, אם לא ניתן בקלות להפריד את המעטפה מן הכלים של AVM, זה צריך להיות מנותק והשאיר עם לחתוך את הגבול.

חשוב להעריך נכונה את הגבולות של המום ועל פני השטח של הקרום, הקרוש ו גזור ארכנואיד וקליפות רכות. וורידים מיובשים נמשכים. העורק הראשי להאכיל ממוקמים בבורות תת-תת-קרקעיות או עמוק בתלם, ולכן הם יכולים להיות מבודדים עם טראומה מינימלית.

קביעת מקורות אספקת הדם, יש צורך להבחין ביניהם העיקרי והמשני. ייזום של מום arteriovenous צריך להיות ליד המקורות העיקריים של אספקת הדם, אבל אתה לא יכול להזיק לכבות את הוורידים ניקוז. AVM קיים איזון בין influent ודם זורם, קושי הקל יצוא הדם מוביל בהכרח לעלייה חדה AVM נפח, ורידים שבירים סימולטני לה אינפלציה של יותר מהם. אם לא כלי פני השטח ניזוקו, אבל intracerebral, ואז הדם ממהר אל המוח ו subarachnoid רווחים, מה שגרם לצניחה חדה של המוח. כדי להימנע מכך, עליך לדעת את הכללים הבאים:

1. AVM מוקצה ומובילה עורקים במרחק של ורידים ניקוז הראשי.
2. אם העורקים המובילים וורידים ניקוז ממוקמים קרוב, באמצעות microtechnology, וריד ניקוז מופרש מגודר עם רצועות כותנה.
3. אם, במהלך בידוד, הקיר וריד ניזוק דימום חמור מתרחשת, אתה לא יכול לקלוע או קרישה אותו. יש צורך לצרף רצועה מרופדת לחה במי חמצן ולחץ אותו עם מרית כך הדימום פוחתת, אבל זרימת הדם דרך הווריד נשמר.
4. קרישה או חיתוך של הווריד תוביל לירידה של זרימת הדם ואת הסיבוכים שכבר תיאר, ולכן עדיף לחכות ולהגיע המוסטאזיס להשלים מבלי לכבות את הווריד. גם אם בפעם הראשונה הדם מחלחל על פני מעיל מרופד, לא למהר. לאחר 5-10 דקות, הדימום בדרך כלל מפסיק. זה אפילו טוב יותר לבצע hemostasis עם ספוג עוצר כמו "Spongostan".
5. לפני קרישה של העורק המוביל, אתה צריך לוודא שזה לא וריד, כי ודם זורם דרך הוורידים. אבל מאז הקיר הווריד הוא דק יותר מאשר את העורקים הקיר, הוא יותר בצבע אדום מאשר עורק. לעתים ניתן לראות דרך המיקרוסקופ זרם דם סוער. לעורקים יש צבע ורוד קלוש. עם קרישה עם זרם חלש, הקיר הוורידי הוא התכווץ בקלות, ועורק גדול הוא אחראי בצורה קרישה. אבל זה לא מספיק כדי לזהות במדויק את העורק ואת הווריד. במקרה של ספק, אתה יכול לשים קליפ וסקולרית נשלפת על עורק putative. אם לא תגיע תגובה, אז זה כלי דם עורק. אם, פשוטו כמשמעו, AVM מתחיל להגדיל נפח הפעימה גדל, הווריד היה גזוז, ואת קליפ צריך להיות מוסר מיד.
6. יש להבחין בין מומים מכל הצדדים, אך בעיקר ממקורות אספקת הדם. במקרה זה, יניקה דקה משכה את רקמת המוח, הנמצאת לפני הגוף של המום, אך כדי לא לפגוע בכלי שלה. כל העורקים המשניים והוורידים המתרחשים על השביל משורשלים ברצף ומצטלבים. כלי זה יכול להיות כמה עשרות. אם הדימום מתרחש לא מן הגוף של המום, אלא מן המוביל או נסיגה כלי כדי 1.5-2 מ"מ קוטר, הם צריכים להיות coagulated עם פינצטה דו קוטבית.
7. כמו העורקים האכלה הראשי כבויים, נפח המום יכול להקטין את צבעו הופך כהה יותר. עם זאת, אחד לא צריך לנוח עד AVM יוסר לחלוטין, כי עורקים משניים שיכולים לגרום לדימום חמור כאשר קיר המום פגום עדיין לא כבוי.
8. הסרת AVM, המנתח יכול לעזוב מבלי משים את האזורים שלה בחומר המוח. במיוחד זה מסוכן אם זרם העורקים אליהם נשמר, ואת זרם מופרע. במקרים אלה, מיד לאחר הסרת המום arteriovenous, "נפיחות" של המוח דימום מהקירות של הפצע במוח יכול להתחיל. ייתכנו מספר מקורות לדימום. אתרי דימום צריכים לכסות עם רצועות כותנה, ללחוץ קלות עם מרית ובמהירות להתחיל ברצף סביב כל מקור הדימום, לכרות לשד יניקה להקריש כלי עורק מוביל-רשמי מציאה או klipirovat זה.
9. לפני סגירת הפצע, אתה צריך לוודא כי hemostasis הוא אמין, אשר מרדים באופן מלאכותי יוצר לחץ דם עורקי קל. אתה לא יכול לתפור את הקליפה על רקע של לחץ דם נמוך. מספר מחברים מנסים להסביר את הנפיחות החריפה של המוח לאחר הסרת ה- AVM על ידי היפירמיה חריפה, עקב חיסול המקור של "התגלות". במיוחד זה מסוכן באותם מקרים כאשר העורקים המובילים המובילים יש אורך של יותר מ 8 ס"מ.עם זאת, Yashargil משוכנע כי "נפיחות" חריפה היא רק תוצאה של extrampation הלא רדיקלי של AVM.
10. אם, למרות כל אמצעי הזהירות, אתה עדיין בטרם עת כיבה את הווריד ניקוז AVM גדל נפח, אתה צריך בדחיפות להוריד את לחץ הדם ל 70-80 מ"מ כספית. זה יכול למנוע מספר ruptures של כלי ולאפשר לך למצוא את העורקים האכלה ולהפוך אותם באופן עקבי.
11. אם בכל זאת התפרצויות רבות של כלי AVM התרחשו, לא למהר לקרר אותם, זה רק יגביר את הדימום. לחץ אותם עם רצועות כותנה לחה עם מי חמצן, וברגע הקרוב לחפש את העורקים האכלה לכבות אותם. רק טקטיקות כאלה יצילו את חיי המטופל.
12. אם המנתח מעריך את יכולותיו ובמהלך הניתוח הבין כי אין הוא מסוגל להוציא רדיקלים, הוא יכול להפסיק את הניתוח אם:
    • א) לא בוצעה הפרה של זרם ה - AVM;
    • ב) זרימת העורקים אליו מופחתת;
    • ג) hemostasis אידיאלי גם על רקע לחץ דם מלאכותי עורקי.
13. אתה לא יכול בכוונה ללכת להסרה חלקית של מום arteriovenous.
14. על מנת לעבור ניתוח, עליך תמיד לחשוב על עירוי דם אפשרי. ככל שגודל ה- AVM גדול יותר, יידרש יותר דם במהלך הניתוח.
15. איבוד דם עד 1 ליטר ניתן לפצות על ידי החלפת פתרונות פלזמה, עם זאת, איבוד דם גדול דורש עירוי דם. אנו ממליצים כי דגימת הדם תילקח עד 200 מ"ל בחולה לפני הניתוח 1-2 פעמים, ואת העירוי צריך להתבצע במהלך הניתוח. זה מאפשר ברוב המקרים לעשות בלי דם התורם.
16. הרדיקליות של extirpation של AVM מסומן על ידי שינוי צבע של כל ורידים ניקוז: הם הופכים בצבע כהה בצבע דובדבן. שימור של לפחות וריד אדום אחד מציין ניתוח לא ניתוחי.

יחד עם extirpation הרדיקלי של מומים arteriovenous, חסימה אנדוסקולרית של AVM כבר הציג בשנים האחרונות. לשם כך, המבוא של חומרים טרומבי שונים לתוך כלי המום משמש. מוקדם יותר היו אלה קומפוזיציות המבוססות על תרכובות דבק - cyanocrylates. עכשיו המבטיחים ביותר הוא אמולין, שהוא פתרון של 10% של פוליאוריטן נמוך משקל מולקולרי ליניארי ב dimethylsulfoxide נטול מים. Embolin במהלך מגע עם הדם גורם להתפתחות מהירה של עקביות אלפא fibrillar- טרומבוס. ברוב המקרים AVM יכול להיות כבוי באופן subotally (90-95%), זה מספיק כדי למנוע את הקרע חוזרות ונשנות. חסימה אנדוסקולרית היא הצביע ביותר לחולים עם הגרעינים Subcortical AVM וגשר, כמו גם עם AVM ענק של כל מיקום. במספר מקרים, אמבולציה אנדוסקולרית של AVM מבוצעת השלב הראשון לפני extrampation הרדיקלי שלה. זה משיג ירידה בהפסד דם במהלך ניתוח פתוח.

מומים של נפח קטן ובינוני יכול גם להיות coagulated על ידי קרן פרוטון מכוונת, אבל היישום של שיטה זו אפשרית רק במרפאות כי הם מצוידים מאיץ ליניארי. בהקשר זה, השיטה עדיין לא נמצאה יישום רחב.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]