היצרות גרון אצל ילדים

היצרות דלקתית חריפה של הגרון היא מחלת ילדות שכיחה וקשה הדורשת טיפול נמרץ חירום.

הסיבה העיקרית היא זיהומים בדרכי הנשימה, במיוחד שפעת ופאראינפלואנזה, אשר ב-5-10% מהמקרים מלווים בדלקת גרון היצרה או דלקת גרון.

התמונה הקלינית של דלקת גרון חריפה ודלקת גרון-טרכאוברונכיט עם היצרות גרון תלויה במידת ההיצרות, במיקומה, באורכה, במהירות התפתחותה, באופי הדלקת ובשכיחותה. מהלך דלקת הגרון ודלקת גרון מושפע באופן משמעותי מהרקע הטרום-מורבידי, מחומרת המחלה הבסיסית, מנוכחותם ואופי הסיבוכים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

תסמינים ודרגות של היצרות גרון

היצרות גרון דרגה I (היצרות מפוצה)

מתבטא קלינית בנשימה רועשת בזמן שאיפה, הארכה קלה של השאיפה עם קיצור ההפסקה בין שאיפה לנשיפה. כאשר הילד חסר מנוחה, מופיעה נסיגת החלקים הגמישים של בית החזה, ציאנוזיס קלה של המשולש הנזולביאלי והתרחבות כנפי האף. קולו של הילד צרוד, לעתים רחוקות יותר צלול. דלקת גרון מופיעה בדרך כלל כדלקת נזלתית, לעתים רחוקות יותר מוגלתית. לומן הגרון התת-גלוטי מצומצם ב-1/4-1/3.

היצרות גרון דרגה II (היצרות תת-מפוצת)

מאופיין בסימנים של פיצוי חלקי של תפקוד הנשימה. החולים נסערים, לעיתים עייפים וקפריזיים. נשימה רועשת עם נסיגת החלקים הגמישים של החזה, התרחבות כנפי האף, מתח בשרירי הצוואר. תנועות הגרון מורגשות בסינכרוני עם שאיפה ונשיפה. הקול צרוד. השיעול מחוספס. העור לח, ורדרד או חיוור, משולש הנזולביאלי ציאנוטי. טכיקרדיה אופיינית, לעיתים גל הדופק נופל בשלב השאיפה. סימנים אלה הופכים בולטים יותר כאשר ההיצרות נמשכת יותר מ-7-8 שעות. לומן חלל התת-גלוטי של הגרון מצטמצם ב-1/2.

היצרות גרון דרגה III (היצרות לא מפוצה)

מצבו של המטופל חמור. נצפים חרדה, פחד או אדישות. נצפים קוצר נשימה עם שאיפה ממושכת המלווה ברעש היצרות (גרון), נסיגה חדה של הגושים העל-בריחיים והעל-אסטרנליים, אזור האפיגסטרי והמרווחים הבין-צלעיים. נצפים סטיות מקסימליות כלפי מטה (במהלך שאיפה) וכלפי מעלה (במהלך נשיפה) של הגרון, ללא הפסקה בין שאיפה לנשיפה. העור חיוור, מכוסה בזיעה קרה ודביקה, יש ציאנוזיס של המשולש הנזולביאלי, השפתיים והפלנגות הדיסטליות. הדופק מהיר וחלש, יש אובדן של גל הדופק בשלב השאיפה, לחץ דם נמוך וצלילי לב עמומים. עם היצרות מתמשכת, תסמינים אלה הופכים בולטים יותר תוך פרק זמן קצר, הנשימה רדודה ומהירה, מופיע גוון אפרפר של עור הפנים, והשפתיים, קצה האף והאצבעות מתקררות. האישונים מתרחבים. לרינגוסקופיה מגלה היצרות של לומן חלל התת-גלוטי של הגרון בכמעט 2/3.

היצרות גרון דרגה IV (חנק)

מצבו של הילד חמור ביותר, ציאנוזה בולטת, העור אפור חיוור. אובדן הכרה, חום נמוך, אישונים מורחבים, עוויתות, מתן שתן לא רצוני, צואה עשויה להתרחש. הנשימה תכופה, רדודה מאוד או לסירוגין, עם הפסקות קצרות ואחריהן נשימה עמוקה או ניסיונות נדירים לשאוף עם נסיגת עצם החזה, אזור האפיגסטרי. רעשי נשימה בריאות בקושי נשמעים. נצפית ירידה בפעילות הלב וכלי הדם - לחץ דם נמוך, צלילי לב עמומים, טכיקרדיה או ברדיקרדיה (הסימן המאיים ביותר), דופק חוטי. לעתים קרובות, הדופק בכלי הדם ההיקפיים אינו נקבע. תופעות אלו קודמות לדום לב ונשימה. לומן חלל התת-גלוטי של הגרון מצטמצם ביותר מ-2/3.

בדלקת חריפה של הגרון, ברוב המקרים, היצרות נגרמת על ידי שלושה גורמים בו זמנית: היצרות אורגנית (בצקת דלקתית), גורמים פונקציונליים (התכווצות שרירי הגרון) והצטברות של תרבית דלקתית. לעיתים, היצרות משמעותית יכולה להיות קשורה לחסימה של לומן הגרון, קנה הנשימה עם הפרשה מוגלתית, שכבות פיבריניות וקרום על רקע היצרות בצקתית וחודרת בדרגה I-II. במקרים כאלה, לאחר ניקוי לרינגוסקופי או לרינגוטרכיוברונכוסקופי, הנשימה משוחזרת או משתפרת משמעותית.

סיווג של היצרות גרון חריפה

בהתאם למיקום התהליך הדלקתי, מבחינים בין:

• דלקת האפיגלוטיטיס,
• דלקת גרון סופרגלוטית,
• דלקת גרון תת-גלוטית,
• דלקת גרון,
• דלקת גרון-טרכאוברונכיט

צורות לפי אופי הדלקת:

• נזלת,
• פיבריני,
• מוגלתי,
• נמק כיבי,
• דימום,
• הרפטית,
• מְעוּרָב.

מהלך המחלה:

• חַד,
• תת-אקוטי,
• ממושך,
• מְסוּבָּך.

דרגת היצרות הגרון

• היצרות מפוצה - אני,
• II - היצרות תת-מפוצת,
• III - היצרות מפוצה,
• IV - חנק.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

אבחון היצרות גרון אצל ילדים

אבחון היצרות חריפה של הגרון מבוסס על נתוני אנמנזה, תמונה קלינית של המחלה ובדיקת הגרון. יש צורך לפרט בפירוט את התסמינים הראשוניים, הזמן והנסיבות שבהם הם הופעתם, את הדינמיקה של ההתפתחות ואת אופיים (גלי, התקפי, קבוע, מתקדם). במהלך הבדיקה מוקדשת תשומת לב לביטויים קליניים חיצוניים של היצרות - קשיי נשימה, נסיגת אזורים גמישים בחזה, שינוי קול, שיעול, נוכחות ציאנוזיס.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

טיפול בהיצרות גרון אצל ילד

דרגה א' (היצרות מפוצה)

• שאיפה דרך מכשיר אינפולייזר (איפרטרופיום ברומיד 8-20 טיפות 4 פעמים ביום).
• שהייה באוהל קיטור-חמצן במשך שעתיים, 2-3 פעמים ביום.
• שאיפות אלקליות חלקיות.
• משקה אלקליין חם.
• פנספיריד 4 מ"ג (Dkgxut) דרך הפה.
• תרופות מוקוליטיות (אמברוקסול, אצטילציסטאין).
• אנטי-היסטמינים במינונים המתאימים לגיל.
• מרחיבי סימפונות (טבליות אמינופילין).
• מגרה שיעול.

דרגה II (היצרות תת-מפוצת)

• טיפול עירוי תוך התחשבות בעומסים אנטרליים (100-130 מ"ל/ק"ג) של תמיסות גלוקוז-מלח (תמיסת גלוקוז 10%, תמיסת נתרן כלורי 0.9%), תערובת גלוקוז-נובוקאין (תמיסת גלוקוז 10% + תמיסת נובוקאין 0.25% ביחס של 1:1 בקצב של 4-5 מ"ל/ק"ג).
• משקה אלקליין חם.
• אנטי-היסטמינים: כלורופירמין במינון יומי של 2 מ"ג/ק"ג ב-2-3 מנות תוך שרירית או תוך ורידית, קלמסטין במינון יומי של 25 מק"ג/ק"ג ב-2 מנות תוך שרירית או תוך ורידית.
• טיפול הורמונלי: פרדניזולון במינון של 2-5 מ"ג/ק"ג תוך שרירי או תוך ורידי כל 6-8 שעות, הידרוקורטיזון 10 מ"ג/ק"ג תוך שרירי כל 6-8 שעות, אינגאקורט (בקלומטזון, איפרטרופיום ברומיד) דרך אינבולייזר. יש לציין כי יעילות הטיפול ההורמונלי לא הוכחה.
• טיפול אנטיבקטריאלי: אמינופניצילין, צפלוספורין של דור II-III תוך שרירי.
• שהייה באוהל קיטור-חמצן במשך 6-8 שעות עם מרווח של 1.5-2 שעות.
• מוקוליטיים לשימוש דרך הפה והשאיפה
  • אמברוקסול (לנטילה דרך הפה)
    • ילדים מתחת לגיל שנתיים, 2.5 מ"ל פעמיים ביום,
    • 2-6 שנים - 2.5 מ"ל 3 פעמים ביום,
    • 6-12 שנים - 5 מ"ל 2-3 פעמים ביום,
    • 12 שנים ומעלה - 10 מ"ל 3 פעמים ביום
  • אצטילציסטאין (לנטילה דרך הפה)
    • עד גיל שנתיים - 50 מ"ג 2-3 פעמים ביום,
    • 2-6 שנים - 100 מ"ג 4 פעמים ביום,
    • 6-14 שנים - 200 מ"ג 2 פעמים ביום,
    • מעל גיל 14 - 200 מ"ג 3 פעמים ביום.
• גירוי שיעול וסילוק הפרשות מהגרון באמצעות שאיבה חשמלית.

דרגה שלישית (היצרות לא מפוצה)

• אשפוז או העברה ליחידה לטיפול נמרץ.
• לרינגוסקופיה ישירה ולאחר מכן אינטובציה נאזוטרכאלית.
• הישארו באוהל קיטור-חמצן עד להקלה באי ספיקת הנשימה.
• המשך הטיפול תואם לטיפול בהיצרות גרון בדרגה II.

דרגה IV (חנק)

• אמצעי החייאה.