אי ספיקת לב חריפה אצל ילדים

אי ספיקת לב חריפה אצל ילדים היא תסמונת קלינית המאופיינת בהפרעה פתאומית בזרימת הדם המערכתית כתוצאה מירידה בכיווץ שריר הלב.

אי ספיקת לב חריפה אצל ילדים עלולה להופיע כסיבוך של מחלות זיהומיות-רעילות ואלרגיות, הרעלה אקסוגנית חריפה, דלקת שריר הלב, הפרעות קצב לב, וכן עם פירוק מהיר של אי ספיקת לב כרונית, בדרך כלל אצל ילדים עם מומים מולדים ונרכשים בלב, קרדיומיופתיה, יתר לחץ דם עורקי. כתוצאה מכך, אי ספיקת לב חריפה עלולה להופיע אצל ילדים ללא אי ספיקת לב כרונית ואצל ילדים הסובלים ממנה (פירוק חריף של אי ספיקת לב כרונית).

באי ספיקת לב חריפה, ליבו של הילד אינו מספק את צורכי הגוף לאספקת דם. היא מתפתחת כתוצאה מירידה בכווצות שריר הלב או הפרעות קצב המונעות מהלב לבצע את תפקיד השאיבה שלו.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

מה גורם לאי ספיקת לב חריפה אצל ילדים?

• נזק לשריר הלב;
• עומס יתר של נפח ו/או לחץ;
• הפרעות בקצב הלב.

התפקיד המוביל בהבטחת התגובות האדפטיביות-פיצוי של הלב ממלאים את המערכת הסימפתוטרדנרלית, מנגנון פרנק-סטארלינג ומערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון.

כיצד מתפתחת אי ספיקת לב חריפה אצל ילדים?

אצל ילדים מתחת לגיל 3, אי ספיקת לב חריפה עלולה להיגרם על ידי: מחלת לב מולדת, מחלות זיהומיות חריפות המתבטאות בנזק רעיל או ויראלי לשריר הלב, הפרעות אלקטרוליטים. אצל ילדים גדולים יותר, אי ספיקת לב חריפה נצפית בדרך כלל על רקע דלקת לב זיהומית-אלרגית, מומי לב נרכשים, הרעלה. התמונה הקלאסית של אי ספיקת לב חריפה נוצרת עם דלקת ריאות. ישנם 3 שלבים של אי ספיקת לב חריפה:

1. השלב מאופיין בירידה בנפח הדם הדקי, היפרוולמיה בינונית, קוצר נשימה, טכיקרדיה, סימנים של קיפאון דם במחזור הדם הריאתי או הסיסטמי. היחס בין קצב הנשימה לקצב הלב עולה ל-1:3-1:4. הכבד גדל, ניתן לשמוע צפצופים רטובים ויבשים קלים בריאות, צלילי הלב עמומים, גבולותיו גדלים.
2. השלב, בנוסף לסימנים שהוזכרו לעיל, מלווה באוליגוריה ברורה, בצקת היקפית ברורה, סימנים של בצקת ריאות. RR/HR = 1:4-1:5. עלייה ב-CVP, ורידי הצוואר פועמים, מופיעות נפיחות בפנים ואקרוציאנוזיס, הכבד גדל, ומופיעים צרחות לחות בריאות.
3. שלב - שלב היפוסיסטולי של אי ספיקת לב חריפה עם התפתחות של לחץ דם עורקי על רקע בצקת ריאות ו/או בצקת פריפריאלית בשילוב עם היפווולמיה תוך-וסקולרית חמורה (ירידה בנפח הדם במחזור הדם). מאופיין בירידה בלחץ הדם ועלייה בלחץ הוורידי המרכזי. אוליגוריה ברורה.

על פי המנגנון הפתוגנטי, נבדלות צורות אנרגטיות-דינמיות והמודינמיות של אי ספיקת לב חריפה. במקרה הראשון, הבסיס לאי ספיקת לב חריפה הוא דיכוי חילוף החומרים בשריר הלב, בשני - דיכוי הלב עקב עבודתו ארוכת הטווח להתגברות על התנגדות כלי דם גבוהה (למשל, עם היצרות של אבי העורקים או פתח החדר הימני).

צורות פתוגניות של אי ספיקת לב חריפה

• הצורה האנרגטית-דינמית נובעת כתוצאה מהפרעות ראשוניות בתהליכים מטבוליים ואנרגטיים בשריר הלב (אי ספיקה של שריר הלב עקב נזק, או צורה אסתנית, על פי א.ל. מיאסניקוב).
• צורה המודינמית. אי ספיקת לב חריפה אצל ילדים נגרמת מעומס יתר והפרעות מטבוליות משניות על רקע היפרטרופיה (אי ספיקת שריר הלב עקב עומס יתר, או צורה של יתר לחץ דם, על פי א.ל. מיאסניקוב).

בעת הערכת אי ספיקת לב חריפה, מומלץ להבחין בין הווריאנטים הקליניים שלה.

גרסאות קליניות של אי ספיקת לב חריפה:

• חדר שמאל;
• חדר ימין;
• סַך הַכֹּל.

וריאנטים המודינמיים של אי ספיקת לב חריפה:

• סיסטולי:
• דיאסטולי;
• מְעוּרָב.

דרגות של אי ספיקה: I, II, III ו-IV.

תסמינים של אי ספיקת לב חריפה אצל ילדים

הסימנים הקליניים העיקריים לאי ספיקת לב חריפה הם: קוצר נשימה, טכיקרדיה, הרחבת גבולות הלב עקב הרחבת חללי הלב או היפרטרופיה של שריר הלב, הגדלת הכבד, במיוחד האונה השמאלית, בצקת היקפית ועלייה בלחץ ורידי מרכזי. נתוני אקו וגודש (ECCG) מגלים ירידה במקטע הפליטה, ונתוני צילום רנטגן של בית החזה מגלים גודש בריאות.

אי ספיקת חדר שמאל חריפה

מבחינה קלינית, היא מתבטאת בתסמינים של אסתמה לבבית (שלב אינטרסטיציאלי של בצקת ריאות) ובצקת ריאות (שלב אלוואולרי של בצקת ריאות). התקף אסתמה לבבית מתחיל פתאום, לרוב בשעות הבוקר המוקדמות. במהלך ההתקף, הילד חסר מנוחה, מתלונן על קוצר נשימה, לחץ בחזה, פחד מוות. מופיעים שיעול תכוף וכואב עם שחרור של ליחה קלה דלילה, קוצר נשימה מסוג מעורב. אורתופניה אופיינית. במהלך האזנה, נשמעת נשימה קשה עם נשיפה ממושכת. ייתכן שלא יישמעו בהתחלה רעשים לחים, או שנקבעה כמות מועטה של רעשים דקים מעל החלקים התחתונים של הריאות.

בצקת ריאות מתבטאת בקוצר נשימה חמור מסוג שאיפה או מעורב. הנשימה רועשת ומבעבעת: השיעול רטוב, עם שחרור כיח מוקצף, בדרך כלל בצבע ורוד. תסמינים של היפוקסיה חריפה (חיוורון, אקרוציאנוזיס), תסיסה, פחד מוות, ותודעה לרוב לקויה.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

אי ספיקת חדר ימין חריפה

אי ספיקת חדר ימני חריפה היא תוצאה של עומס יתר חד על החלקים הימניים של הלב. היא מתרחשת עם תרומבואמבוליזם של גזע עורק הריאה וענפיו, מומים מולדים בלב (היצרות עורק ריאתי, אנומליה של אבשטיין וכו'), התקף חמור של אסתמה הסימפונות וכו'.

זה מתפתח באופן פתאומי: מופיעים מיד תחושת חנק, לחץ מאחורי עצם החזה, כאב באזור הלב וחולשה חמורה. הציאנוזיס מתגבר במהירות, העור מתכסה בזיעה קרה, מופיעים או מתעצמים סימנים של לחץ ורידי מרכזי מוגבר וגודש במחזור הדם הסיסטמי: ורידי הצוואר מתנפחים, הכבד גדל במהירות והופך לכואב. הדופק חלש ונהיה הרבה יותר תכוף. לחץ הדם יורד. בצקת עשויה להופיע בחלקים התחתונים של הגוף (במצב אופקי ממושך - על הגב או על הצד). מבחינה קלינית, זה שונה מאי ספיקת חדר ימין כרונית בכאב עז באזור הכבד, שמתעצם עם מישוש. נקבעים סימנים של התרחבות ועומס יתר של הלב הימני (התרחבות גבולות הלב ימינה, אוושה סיסטולית מעל זרז הקסיפואיד וקצב דהירה פרוטודיאסטולי, הדגשת הטון השני בעורק הריאה ושינויים אק"ג תואמים). ירידה בלחץ המילוי של החדר השמאלי עקב אי ספיקת חדר ימין יכולה להוביל לירידה בנפח הדקות של החדר השמאלי ולהתפתחות של לחץ דם עורקי, עד לתמונה של הלם קרדיוגני.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

אי ספיקת לב חריפה כוללת אצל ילדים

זה קורה בעיקר אצל ילדים צעירים. זה מאופיין בסימני גודש במעגלים הגדולים והקטנים של מחזור הדם (קוצר נשימה, טכיקרדיה, הגדלת כבד, נפיחות של ורידי הצוואר, בועות עדינות וצפצופים בריאות, בצקת היקפית), צלילי לב עמומים וירידה בלחץ הדם העורקי הסיסטמי.

הלם קרדיוגני

אצל ילדים, זה קורה עם עלייה מהירה באי ספיקת חדר שמאל, על רקע הפרעות קצב מסכנות חיים, הרס מסתמי הלב, טמפונדת לב, תסחיף ריאתי, דלקת שריר הלב חריפה, ניוון חריף או אוטם שריר הלב. במקרה זה, תפוקת הלב ו-BCC יורדים בחדות עם ירידה בלחץ העורקים והדופק. הידיים והרגליים קרות, דוגמת העור "משוששת", "הנקודה הלבנה" בעת לחיצה על מיטת הציפורן או מרכז כף היד נעלמת באיטיות. בנוסף, ככלל, מתרחשת אוליגוריה, התודעה נפגעת, קצב הלב (CVP) מופחת.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

טיפול באי ספיקת לב חריפה אצל ילדים

הטיפול באי ספיקת לב חריפה אצל ילדים מתבצע תוך התחשבות בנתונים קליניים ומעבדתיים, ובתוצאות של שיטות מחקר נוספות. חשוב מאוד לקבוע את הצורה, הווריאנט ומידת חומרתה, אשר יאפשרו יישום מיטבי של אמצעים טיפוליים.

באי ספיקת לב חריפה חמורה, חשוב מאוד להרים את הילד ולהבטיח מנוחה. אין להאכיל את הילד בשפע. יש להגביל את צריכת המלח, נוזלים, מאכלים חריפים ומטוגנים, מאכלים המעוררים גזים, וכן משקאות מעוררים (תה חזק, קפה). עדיף לתת חלב אם שאוב לתינוקות. במקרים מסוימים של אי ספיקת לב חמורה, מומלץ לבצע הזנה פרנטרלית או הזנה דרך צינור.

העקרונות העיקריים לטיפול באי ספיקת לב חריפה בילדים הם שימוש בגליקוזידים לבביים (בדרך כלל דיגוקסין למתן פרנטרלי), משתנים (בדרך כלל לסיקס במינון של 0.5-1.0 מ"ג/ק"ג) לפרוק את זרימת הדם הריאתית, תרופות קרדיוטרופיות (תכשירי אשלגן) ותרופות המשפרות את זרימת הדם הכלילית וההיקפית (קומפלמין, טרנטל, אגאפורין וכו'). רצף השימוש בהם תלוי בשלב אי ספיקת לב חריפה. לפיכך, בשלב I, תשומת הלב העיקרית מוקדשת לשיפור המיקרו-סירקולציה, טיפול קרדיוטרופי, כולל אירותרפיה. בשלב II, הטיפול מתחיל בטיפול בחמצן, משתנים, תרופות המשפרות את הטרופיזם של שריר הלב; לאחר מכן משתמשים בגליקוזידים בקצב רוויה מהיר למדי (24-36 שעות). בשלב III של אי ספיקת לב חריפה, הטיפול מתחיל לרוב במתן קרדיוטוניקה (לדוגמה, דובוטרקס במינון של 3-5 מק"ג/ק"ג לדקה), מתן גליקוזידים לבביים, משתנים, חומרים קרדיוטרופיים, ורק לאחר ייצוב המודינמי מחוברים מיקרוסירקולטורים.

במקרה של שכיחות של אסתמה לבבית במרפאה (עומס יתר על חדרי הלב השמאליים), יש לנקוט באמצעים הבאים:

• ראשו של הילד וחגורת הכתפיים העליונה מקבלים תנוחה מוגבהת במיטה;
• שאיפת חמצן בריכוז של 30-40%, המסופקת דרך מסכת פנים או קטטר לאף;
• מתן משתנים: lasix במינון של 2-3 מ"ג/ק"ג דרך הפה, תוך שרירית או תוך ורידית ו(או) ורושפירון (אלדקטון) במינון של 2.5-5.0 מ"ג/ק"ג דרך הפה ב-2-3 מנות תחת שליטה על דיאורזה;
• במקרה של טכיקרדיה, מסומנים גליקוזידים לבביים - סטרופנטין (במינון של 0.007-0.01 מ"ג/ק"ג) או קורגליקון (0.01 מ"ג/ק"ג), חוזרים על עצמם כל 6-8 שעות עד להשגת ההשפעה, לאחר מכן באותו מינון לאחר 12 שעות, דיגוקסין במינון רוויה (0.03-0.05 מ"ג/ק"ג) ב-4-6 מנות תוך ורידי לאחר 6-8 שעות, לאחר מכן במינון תחזוקה (75% ממנת הרוויה), מחולק ל-2 חלקים וניתן לאחר 12 שעות. מוצעת גם אפשרות למינון מואץ של דיגוקסין: 1/2 מהמינון תוך ורידי מיד, ולאחר מכן 1/2 מהמינון לאחר 6 שעות; לאחר 8-12 שעות, המטופל מועבר למינוני תחזוקה: 1/2 ממנת הרוויה ב-2 מנות לאחר 12 שעות.
• טיפול קרדיוטרופי: פנאנגין, אספארקם או תכשירים אחרים של אשלגן ומגנזיום במינונים המתאימים לגיל.

כאשר בצקת ריאות אלוואולרית מתבטאת, הטיפול הבא נוסף:

• שאיפת תמיסת אלכוהול 30% למשך 20 דקות להפחתת הקצפה של כיח; 2-3 מ"ל של תמיסת אנטי-פומסילאן 10% בילדים מעל גיל 3;
• טיפול בחמצן עד 40-60% O2, ובמידת הצורך, אוורור מכני עם שחרור אוויר באמצעות שאיבה (בזהירות רבה עקב דום לב רפלקס אפשרי), מצב PEEP יכול להחמיר את ההמודינמיקה;
• ניתן לרשום חוסמי גנגליונים (פנטמין) בטיפול מורכב לבצקת ריאות, עם היפרטוניות ידועה של כלי הדם הריאתיים ולחץ ורידי מרכזי מוגבר ולחץ דם;
• פרדניזולון במינון של 1-2 מ"ג/ק"ג דרך הפה או 3-5 מ"ג/ק"ג דרך הווריד, במיוחד בהתפתחות אי ספיקת לב חריפה על רקע דלקת לב זיהומית-אלרגית; מהלך הטיפול הוא 10-14 ימים עם הפסקה הדרגתית;
• מתן משככי כאבים (פרומדול) ותרופות הרגעה מומלץ.

טיפול חירום באי ספיקת חדר שמאל חריפה

אם ישנם סימנים של אסתמה לבבית ובצקת ריאות, הילד מונח בתנוחה מוגבהת כאשר הרגליים למטה, דרכי הנשימה נשמרים פתוחות, וחמצן המועבר דרך אתנול 30% נשאף במשך 15-20 דקות, לסירוגין עם שאיפות של 15 דקות של חמצן לח.

יש לתת לילדים בכל הגילאים פורוסמיד במינון של 1-3 מ"ג/ק"ג דרך הווריד באמצעות בולוס, המינון המקסימלי הוא 6 מ"ג/ק"ג. על מנת להפחית את העומס לפני ואחרי, ניתנים תרופות מרחיבות כלי דם ורידיות ומרחיבות כלי דם (ניטרוגליצרין בקצב של 0.1-0.7 מק"ג/ק"ג x דקות), נתרן ניטרופרוסיד במינון של 0.5-1 מק"ג/ק"ג x דקות) דרך הווריד בטפטוף.

סימנים מתמשכים של בצקת ריאות עם ייצוב המודינמיקה עשויים להצביע על עלייה בחדירות הממברנה, מה שמכתיב את הצורך להוסיף גלוקוקורטיקוסטרואידים לטיפול המורכב (הידרוקורטיזון בקצב של 2.5-5 מ"ג/ק"ג x יום, פרדניזולון - 2-3 מ"ג/ק"ג x יום) תוך ורידי או תוך שרירי). כדי להפחית את הרגישות המוגברת של מרכז הנשימה, לילדים מעל גיל שנתיים מוצגת הזרקה של תמיסת מורפין 1% (0.05-0.1 מ"ג/ק"ג) או תמיסה 1%, ועל מנת להגביר את הסבילות להיפוקסיה, תמיסת נתרן אוקסיבט 20% ניתנת תוך ורידי במינון של 50-70 מ"ג/ק"ג. בנוכחות ברונכוספזם וברדיקרדיה, מומלץ לתת תוך ורידי תמיסת אמינופילין 2.4% במינון של 3-7 מ"ג/ק"ג ב-10-15 מ"ל של תמיסת דקסטרוז 20%. אמינופילין הוא התווית נגד באי ספיקה כלילית וחוסר יציבות חשמלית של שריר הלב.

שיטות מודרניות לטיפול תרופתי צמצמו למינימום את החשיבות של הנחת חוסם עורקים ורידי על הגפיים, אולם אם טיפול תרופתי הולם אינו אפשרי, שיטה זו של פריקה המודינמית לא רק ניתנת, אלא גם צריכה לשמש, במיוחד בבצקת ריאות המתקדמת במהירות. חוסם עורקים מוחדר ל-2-3 גפיים (השליש העליון של הכתף או הירך) למשך 15-20 דקות, כאשר ההליך חוזר על עצמו לאחר 20-30 דקות. תנאי הכרחי הוא שמירה על הדופק בעורק הדיסטלי לחוסם העורקים.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

גרסה היפוקינטית של אי ספיקת חדר שמאל חריפה

על מנת להגביר את התכווצות שריר הלב, משתמשים בתרופות מהירות פעולה בעלות זמן מחצית חיים קצר (סימפטומימטיקה). מבין אלו, דובוטמין [2-5 מק"ג/ק"ג x דקות] ודופמין [3-10 מק"ג/ק"ג x דקות] משמשים לרוב. באי ספיקת לב לא מפוצה, נרשמים גליקוזידים לבביים (סטרופנטין במינון של 0.01 מ"ג/ק"ג או דיגוקסין במינון של 0.025 מ"ג/ק"ג תוך ורידי באיטיות או בטפטוף). השימוש בגליקוזידים לבביים מוצדק ביותר אצל ילדים עם פרפור פרוזדורים טכיסטולי או רפרוף.

גרסה היפרקינטית של אי ספיקת חדר שמאל חריפה

על רקע לחץ דם תקין או מוגבר, יש לתת חוסמי גנגליונים (אזמתוניום ברומיד במינון של 2-3 מ"ג/ק"ג, הקסמתוניום בנזוסולפונט - 1-2 מ"ג/ק"ג, ארפונד - 2-3 מ"ג/ק"ג). הם מקדמים את פיזור הדם מחדש מהמחזור הריאתי למחזור הדם הסיסטמי ("הקזת דם ללא דם"). הם ניתנים דרך הווריד בטפטוף תחת שליטה על לחץ הדם, שאמור לרדת לא יותר מ-20-25%. בנוסף, עם אפשרות זו, מצוין מתן תמיסה של 0.25% של דרופרידול (0.1-0.25 מ"ג/ק"ג) דרך הווריד, כמו גם ניטרוגליצרין, נתרן ניטרופרוסיד.

טיפול חירום באי ספיקת לב ימנית חריפה ובאי ספיקת לב מלאה

ראשית כל, יש צורך לחסל את הגורמים לאי ספיקת לב ולהתחיל בטיפול בחמצן.

כדי להגביר את התכווצות שריר הלב, נרשמים סימפתומימטיקה (דופמין, דובוטמין). עד כה נעשה שימוש בגליקוזידים לבביים [דיגוקסין נרשמת לצורה ההמודינמית של אי ספיקת לב במינון רוויה של 0.03-0.05 מ"ג/ק"ג/יום]. מינון התחזוקה הוא 20% ממינון הרוויה. במצבים של היפוקסיה, חמצת והיפרקפניה, אין לרשום גליקוזידים לבביים. כמו כן, אין להשתמש בהם במקרה של עומס יתר נפחי ואי ספיקת לב דיאסטולית.

מרשם מרחיבי כלי דם תלוי במנגנונים הפתוגניים של הפרעות המודינמיות. כדי להפחית עומס מקדים, מסומנים מרחיבי ורידים (ניטרוגליצרין), ולהפחתת עומס לאחר מכן, מסומנים מרחיבי עורקים (הידראלזין, נתרן ניטרופרוסיד).

בטיפול המורכב של סוגי אי ספיקת הלב שצוינו, יש צורך לכלול תרופות קרדיוטרופיות; בנוכחות תסמונת בצקת, נקבעים תרופות משתנות (פורוסמיד).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

טיפול חירום בהלם קרדיוגני

ילד עם הלם קרדיוגני צריך להיות במצב אופקי עם רגליים מורמות בזווית של 15-20°. על מנת להגביר את ה-BCC ולהגביר את לחץ הדם העורקי, יש לבצע טיפול עירוי. בדרך כלל, משתמשים למטרה זו בריאופוליגלוצין במינון של 5-8 מ"ל/ק"ג + תמיסת גלוקוז 10% ותמיסת נתרן כלורי 0.9% במינון של 50 מ"ל/ק"ג ביחס של 2 ל-1 עם תוספת של קוקורבוקסילאז ותמיסת אשלגן כלורי 7.5% במינון של 2 מילימול/ק"ג משקל גוף, תמיסת דקסטרוז 10%.

אם לחץ הדם הנמוך נמשך, נקבעים גלוקוקורטיקוסטרואידים ותרופות סימפתומימטיות (דופמין, דובוטמין). בהלם קרדיוגני עם תת לחץ דם בינוני, עדיף דובוטמין, וביתרון לחץ דם חמור - דופמין. בשימוש בו זמנית מושגת עלייה בולטת יותר בלחץ הדם. עם עלייה בתת לחץ דם עורקי, עדיף להשתמש בדופמין בשילוב עם נוראפינפרין, אשר, בעל השפעה מגרה אלפא-אדרנרגית בעיקר, גורם להיצרות של עורקים וורידים היקפיים (בעוד שעורקי הלב הכליליים והמוחיים מתרחבים). נוראפינפרין, המקדם את ריכוזיות זרימת הדם, מגביר את העומס על שריר הלב, מחמיר את אספקת הדם לכליות ומקדם את התפתחות חמצת מטבולית. בהקשר זה, בעת השימוש בו, יש להעלות את לחץ הדם רק לגבול התחתון של הנורמה.

בילדים עם תסמונת פגם דיאסטולי, המתפתחת על רקע טכיקרדיה חמורה, יש לתת תכשירים של מגנזיום (אשלגן ומגנזיום אספרטט במינון של 0.2-0.4 מ"ל/ק"ג דרך הווריד).

על מנת להפחית את הצורך בחמצן ולספק אפקט הרגעה, מומלץ להשתמש ב-GABA (בצורת תמיסה של 20% של 70-100 מ"ג/ק"ג), בדרופרידול (0.25 מ"ג/ק"ג) דרך הווריד.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]