אוסטאוכונדרופתיה

קבוצת מחלות בעלות מהלך מחזורי ארוך, הפרעה בתזונת רקמת העצם ונמק אספטי שלאחר מכן היא אוסטאוכונדרופתיה.

לפתולוגיה זו אופי דיסטרופי והיא קשורה קשר הדוק לגורמים גנטיים. על פי הסיווג הבינלאומי של מחלות ICD 10, היא נכללת בקבוצה XIII של מחלות של מערכת השרירים והשלד ורקמות החיבור (M00-M99):

M80-M94 אוסטאופתיה וכונדרופתיה:

• M80-M85 הפרעות בצפיפות ובמבנה העצם.
• M86-M90 אוסטאופתיה אחרת.
• כונדרופתיה M91-M94.

על פי ביטויים רדיולוגיים וסימנים קליניים משניים, המחלה קשורה לספיגה והחלפה של אזורי עצם שנהרסו. אוסטאוכונדרונרוזיס אספטית מאופיינת בשינוי מחזורי של התהליכים הבאים:

• נמק עצם לא דלקתי (אספטי).
• שבר פתולוגי באזור הפגוע.
• ספיגה ודחייה של חלקים נמקיים של העצם.
• תיקון נזקים.

אם הסחוס המפרקי מעורב בתהליך הפתולוגי, קיימים סיכונים גבוהים לפגיעה בתפקודו. המחלה מאופיינת במהלך כרוני ארוך. עם טיפול בזמן והולם, יש לה תוצאה חיובית.

[ 1 ], [ 2 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי סטטיסטיקות רפואיות, מחלות רבות של מערכת השרירים והשלד קשורות להפרה של מבנה וצפיפות העצמות ונמצאות לרוב אצל קשישים. אבל עם אוסטאוכונדרופתיה, הכל הפוך, היא מתבטאת בתקופת הצמיחה הפעילה של הגוף. היא מאובחנת בעיקר בחולים בגילאי 10-18 בעלי מבנה גוף אתלטי. יחד עם זאת, רוב החולים הם גברים צעירים.

אזור הנזק העיקרי הוא העצמות והמפרקים הנתונים לעומסי שרירים מוגברים ומיקרוטראומות: ברכיים, מפרקי ירך, כפות רגליים. אצל חולים בוגרים עם נגעים ניווניים במפרקים, מאובחנת אוסטאוארתרוזיס, בעלת תמונה קלינית דומה לנמק אספטי.

[ 3 ], [ 4 ]

גורם ל אוסטאוכונדרופתיה

עד כה, לא נקבע הגורם המדויק להתפתחות נגעים ניווניים-נקרוטיים בחלקי עצם מסוימים. מחקרים מצביעים על כך שאוסטאוכונדרופתיה קשורה לגורמים הבאים:

• נטייה תורשתית.
• חוסר איזון הורמונלי.
• מחלות אנדוקריניות.
• הפרעות מטבוליות.
• פציעות תכופות ומיקרו-טראומות.
• מחלות זיהומיות.
• תזונה לא מאוזנת.
• הפרה של האינטראקציה בין רקמת העצם לכלי הדם.
• שיבוש בטרופיזם עצבי וויסות זרימת הדם.
• הגפיים ועמוד השדרה נמצאים במצב לא טבעי במשך תקופה ארוכה.
• ניוון שרירי הירך.
• שימוש ארוך טווח בקבוצות מסוימות של תרופות.

במהלך תהליך האבחון, כל הסיבות הנ"ל נלקחות בחשבון, והטיפול מכוון למנוע אותן בעתיד.

[ 5 ]

גורמי סיכון

ישנם מספר גורמים המגבירים באופן משמעותי את הסיכון להפרעות תזונתיות של העצם:

• ילדות וגיל ההתבגרות.
• מסת שריר מפותחת.
• עודף משקל.
• מין זכר.
• גורם גנטי.
• פתולוגיות אנדוקריניות.
• תת תזונה.
• הפרעות בחילוף החומרים של ויטמינים וסידן.
• מאמץ פיזי מוגזם, פציעות.
• מחלת רקמת חיבור מערכתית.
• שימוש בקורטיקוסטרואידים.
• הפרעות נויטרופיות.
• שינויים הקשורים לגיל.
• אנומליות מולדות בהתפתחות איברים ומערכות.
• נעליים שנבחרו בצורה שגויה.

ככל שיותר שילובים של הגורמים הנ"ל, כך גדל הסיכון לפתח אוסטאוכונדרופתיה.

[ 6 ]

פתוגנזה

מנגנון התפתחות הנזק לעצמות ולמפרקים אינו מובן במלואו. הפתוגנזה של אוסטאוכונדרופתיה קשורה לפעילות גופנית מוגזמת ופציעות. ישנם גם מספר גורמים נוספים שעשויים להיות קשורים להתפתחות המחלה:

• תסמונת מטבולית (הפרעה בחילוף החומרים של חומרים חיוניים).
• חוסר איזון הורמונלי עקב פתולוגיות אנדוקריניות.
• מחלות של בלוטת יותרת המוח, בלוטת התריס, השחלות, בלוטת יותרת הכליה.
• מחלות זיהומיות שונות.
• מחסור במגנזיום, סידן וחומרים מועילים אחרים בגוף.
• הפרעה באספקת הדם לרקמת העצם.
• השמנת יתר בכל שלב.
• פעילויות ספורט מקצועיות ומיקרו-טראומות תכופות.

התהליך הניווני-דיסטרופי בעצמות קשור קשר הדוק לגורמים תורשתיים. אם אחד ההורים סובל מנזק לעצמות ולמפרקים, אז בהשפעת הגורמים הנ"ל, הילד יכול לרשת בעיה זו.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

תסמינים אוסטאוכונדרופתיה

ישנם מספר סוגים של אוסטאוכונדרופתיה, שלכל אחד מהם תסמינים משלו.

בואו נבחן את הסימפטומים של הפתולוגיות הנפוצות ביותר:

1. נזק למפרק הירך:

• חולים בגילאי 4-9 שנים.
• תנועה מוגבלת במפרק.
• ניוון שרירים בשוק ובירך.
• פגיעה בראש עצם הירך.
• כאב חמור באזור הפגוע.
• כאב בברך.
• קיצור הגפה הפגועה ב-1-2 ס"מ.

2. שוק פקעתית:

• חולים בגילאי 12-15, גברים.
• נפיחות באזור הפגוע.
• כאב מוגבר עם תנועות עזות.
• תפקוד לקוי של המפרק.

3. עצם מטטרסל:

• גיל הילדות של המטופלים.
• כאב שיטתי באזור הפגוע.
• נפיחות ואדמומיות של העור בחלק האחורי של כף הרגל.
• הגבלת תפקוד מוטורי.
• קיצור האצבעות השנייה והשלישית של הגפה הפגועה.

4. נגעים בחוליות ובעמוד השדרה:

• קיפוזיס של עמוד השדרה האמצעי והחזי התחתון.
• אי נוחות בגב.
• נוירלגיה בין-חולייתית.
• עייפות גב מהירה.
• עיוות של הקטע הפגוע.

מיקום תסמונת הכאב תלוי לחלוטין באזור הפגוע, וחומרת הכאב תלויה בחומרת התהליך הפתולוגי. בכל המקרים, אי הנוחות גוברת עם מאמץ פיזי, מה שגורם למספר תסמינים נוספים.

ישנם מספר תסמינים המצביעים על התפתחות נמק אספטי. הסימנים הראשונים של המחלה כוללים:

• פעילות גופנית גורמת להחמרת הכאב באזור הפגוע.
• נפיחות של הרקמות הפגועות.
• מפרקים מתכווצים בזמן תנועה.
• תפקוד מוטורי מוגבל וצליעה.
• שינויים במבנה ואטרופיה של שרירים.

לא מקובל להתעלם מהסימנים הנ"ל. ללא טיפול רפואי בזמן, הם מתחילים להתקדם במהירות, ולגרום לכאב חריף וסיבוכים.

שלבים

למחלה נמקית ניוונית של חלקים מסוימים של העצמות יש מספר שלבים, שלכל אחד מהם תסמינים מסוימים:

1. נמק רקמת עצם - מופיע כאב קל באזור הפגוע עם תפקוד לקוי של הגפיים. בלוטות הלימפה האזוריות תקינות, מישוש אינו מגלה דבר. אין שינויים רדיולוגיים. זה נמשך בין מספר חודשים לשישה חודשים.
2. שבר דחיסה – העצם שוקעת והאזורים הפגועים נצמדים זה לזה. בצילום הרנטגן ניתן לראות התכהות הומוגנית של האזור הפגוע והיעדר דפוס מבני. שלב זה נמשך בין חודשיים לשישה חודשים או יותר.
3. פרגמנטציה היא ספיגה של אזורי עצם מתים. האזורים הנגועים מוחלפים ברקמת גרנולציה ואוסטאוקלסטים. צילומי רנטגן מראים ירידה בגובה העצם, כמו גם פרגמנטציה של האזורים הנגועים עם אזורים כהים ובהירים לסירוגין. משך הזמן הוא בין שישה חודשים לשנתיים-ארבע שנים.
4. החלמה – שחזור הדרגתי של צורת ומבנה העצם. משך הזמן נמשך בין מספר חודשים למספר שנים.

משך כל השלבים הוא 2-4 שנים. אם המחלה נותרת ללא סיוע רפואי, תהליך ההחלמה ימשיך עם דפורמציה שיורית, מה שמוביל להתפתחות של ארתרוזיס מעוותת.

[ 11 ], [ 12 ]

טפסים

נמק אספטי יכול להתרחש בחלקים הספוגיים של כל עצם. המצב הפתולוגי מחולק למספר סוגים, שלכל אחד מהם מאפיינים משלו של מהלך וטיפול.

1. עצמות צינוריות (אפיפיזה):

• ראש הירך - מחלת לג-קאלב-פרטס.
• ראש עצם המטטרסל I-III, קצה עצם הבריח בחזה, אצבעות - מחלת קלר II.

2. עצמות צינוריות קצרות:

• עצם הנביקולרית של כף הרגל - מחלת קוהלר I.
• עצם צללית ביד - מחלת קינבוק.
• עצם קרפלית סקפואידית - מחלת פריזר.
• גוף השדרה - מחלת קלווה.

3. אפופיזות:

• טוברוזיטי של השוקה - מחלת אוסגוד-שלטר.
• טוברוזיה של עצם העקב - מחלת הגלונד-שינץ.
• טבעות אפופיזה של החוליות - מחלת שוירמן-מאו.

4. משטחי מפרקים - מחלת קניג.

אוסטאוכונדרונרוזיס אספטית מחולקת גם לאלו המטופלות בתרופות ואלו הדורשות התערבות כירורגית. האחרונים כוללים:

• מחלת קניג (קונדילי הירך).
• מחלת דיאז (טאלוס).
• מחלת לג-קאלב-פרת'ס (ראש עצם הירך).
• מחלת לרסן (הקוטב התחתון של הפיקה).
• מחלת לוון (משטח מפרק של הפיקה).

סוג המצב הפתולוגי קובע את שיטת הטיפול ואת הפרוגנוזה להחלמה.

לתהליך הניווני-דיסטרופי בעצמות יש מספר שלבים. לכל שלב יש זנים ומאפיינים אופייניים משלו.

בואו נבחן מקרוב את הסיווג של אוסטאוכונדרופתיה:

1. הפרעות דיסטרופיות ונמקיות בעצמות צינוריות (אפיפיזיס). קטגוריה זו כוללת:
   • ראש עצם המטאטרסל.
   • עצם הבריח (חלק מהעצם בעמוד השדרה החזי).
   • פלנגות של אצבעות הגפיים העליונות.
2. נגעים של עצמות צינוריות קצרות:
   • עצם הנביקולרית של כף הרגל.
   • עצם כף היד.
   • עצם הסקאפואיד של שורש כף היד.
   • גוף חוליות.
3. תהליך פתולוגי באפופיזות:
   • טוברוסיטי של עצם השוקה.
   • פקעת בעקב.
   • טבעות אפופיזה של עמוד השדרה.
4. נזק לפני השטח של המפרקים הקודפורמיים והשטחיים:
   • מפרק המרפק.
   • קַרסוֹל.
   • מפרק הברך.

ברוב המקרים, מחלה נמקית ניוונית מתרחשת אצל ילדים ובני נוער, ומשפיעה על העצמות והמפרקים. כל צורות המחלה מאופיינות במהלך כרוני שפיר עם תוצאה חיובית.

אוסטאוכונדרופתיה של לובן

נגע במשטח מפרק הפיקה הוא מחלה ניוונית-נקרטית של לוון. היא מבוססת על נמק אספטי של הפיקה ונזק לסחוס. הפתולוגיה מופיעה בחולים בגילאי 12-14 שנים והיא חד-צדדית. היא מתפתחת עקב מיקרוטראומה כרונית באזור הפיקה, פריקות והפרעה בביומכניקה של שריר הארבע ראשי.

התסמינים מתבטאים בכאב מתון לסירוגין במפרק הברך. הופעתם אינה תמיד קשורה לפעילות גופנית. יחד עם זאת, התנועה במפרק אינה כואבת ונשמרת במלואה.

האבחון כולל איסוף אנמנזה, קבוצת שיטות מעבדה ואינסטרומנטליות. האינפורמטיביות ביותר כוללות CT, MRI ורנטגן. ארתרוסקופיה מבוצעת כדי לקבוע אבחנה סופית. הטיפול הוא שמרני. הרופא רושם קורס של תרופות, פיזיותרפיה וטיפול גופני. עם טיפול בזמן, למחלה יש פרוגנוזה חיובית.

סיבוכים ותוצאות

בין הסיבוכים וההשלכות האפשריות של אוסטאוכונדרופתיה, חולים נתקלים לרוב בבעיות הבאות:

• תפקוד לקוי של המפרקים.
• שינוי מבנה העצם.
• הגבלה במפרק הגפה הפגועה.
• תהליכים דיסטרופיים במפרקים.
• הרס איטי של רקמת עצם.

כדי למנוע סיבוכים, עליך לפנות לעזרה רפואית בזמן ולפעול בהתאם להוראות הרופא.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אבחון אוסטאוכונדרופתיה

אם יש חשד למחלה ניוונית-נקרטית של חלקים מסוימים של העצמות, מתבצעת מערכת של שיטות מעבדה ואינסטרומנטליות, כמו גם גישה דיפרנציאלית.

אבחון אוסטאוכונדרופתיה מתחיל באנמנזה ובבדיקת תמונה קלינית. לאחר מכן נקבעות בדיקות דם ובדיקות ראומטיות. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לצילום רנטגן.

בשלב הראשוני של המחלה, תמונת הרנטגן אינה אינפורמטיבית במיוחד, ולכן מבוצעים MRI ו-CT כדי לזהות את השינויים הקלים ביותר במבנה העצם. בדיקות אבחון מסומנות גם במהלך הטיפול כדי לקבוע את יעילותו.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

בדיקות

אבחון מעבדתי בנמק אספטי נחוץ לקביעת רמת המינרלים בדם, סמני היווצרות עצם וספיגת עצם בנוזלים ביולוגיים. בדיקות דם ושתן כלליות אינן אינפורמטיביות בתהליכים ניווניים בעצמות, אך מבוצעות כדי להעריך את המצב הכללי של הגוף ולזהות תהליכים דלקתיים.

1. ניתוח לקביעת מינרלים בדם.
   1. סידן הוא המרכיב העיקרי של העצם והוא מעורב בבניית השלד. הנורמה שלו בדם ורידי היא 2.15-2.65 מילימול/ליטר. אם הערכים נמוכים מהנורמה, מחסור המינרלים מתפצה על ידי דליפה מהעצמות. זה מוביל להרס הדרגתי של העצם ואינו בא לידי ביטוי בבריאות הנראית לעין של הגוף.
   2. זרחן ומגנזיום מקיימים אינטראקציה עם סידן, ומשפרים את חדירתו לרקמת העצם. עם עלייה בערך הזרחן, הסידן נשטף מהגוף. יחס הסידן והזרחן התקין הוא 2:1. רמת הזרחן הנורמת בדם היא בין 0.81 ל-1.45 מילימול/ליטר, ורמת המגנזיום היא בין 0.73 ל-1.2 מילימול/ליטר. אם יש הפרעה באזור הגדילה של עצמות ספוגיות, ערכיהם עשויים לרדת או להישאר בטווח הנורמלי.
2. אינדיקטורים ביוכימיים של הרס רקמת עצם

חלבון הקולגן, המספק חוזק וגמישות לרקמת העצם, הוא החומר העיקרי של החומר הבין-גרמי, הנמצא בין לוחות העצם. כאשר עצמות ניזוקות, החלבון, כמו קולגן, נהרס, ומתפרק למספר סמנים. החומרים חודרים לדם ומופרשים ללא שינוי בשתן.

הסמנים העיקריים של נמק אספטי כוללים: דאוקסיפירידונולין (DPID), פירידינולין ו-Cross-Laps. האחרון הוא 8 חומצות אמינו המרכיבות קולגן ומעורבות בבניית חלבונים.

כמו כן, במהלך האבחון, מנתחים אינדיקטורים לשיפור היווצרות העצם. האינפורמטיבי ביותר הוא אוסטאוקלצין. חומר זה מיוצר על ידי אוסטאובלסטים במהלך היווצרות רקמת העצם וחודר חלקית לזרם הדם המערכתי. כאשר העצמות ניזוקות, רמתו עולה.

[ 19 ]

אבחון אינסטרומנטלי

מרכיב חובה באבחון במקרה של חשד לאוסטאוכונדרופתיה הוא סט של בדיקות אינסטרומנטליות. לשיטות חומרה יש מספר אינדיקציות ליישום:

• פציעות אחרונות.
• כאב כרוני ואקטיבי המקרין לחלקים אחרים בגוף.
• ניטור יעילות הטיפול.
• הכנה לניתוח.
• הערכת מצב העצמות והכלי דם.

1. רנטגן - נותן תמונה כללית של מצב העצם הפגועה. אינו מגלה הפרעות במחזור הדם. ככלל, תמונות נלקחות במספר הקרנות לניתוח מדויק יותר.
2. טומוגרפיה ממוחשבת היא בדיקה של עצמות ורקמות רכות, המבוססת על שכבות. היא קובעת את מבנה העצם הפגועה ואת מצב כלי הדם באמצעות חומר ניגוד.
3. דימות תהודה מגנטית – חושף שינויים פתולוגיים בשלבים מוקדמים. גלים אלקטרומגנטיים משמשים להמחשת האזור הפגוע.
4. סינטיגרפיה – מזהה תהליכים חריגים בעצם בשלבים מוקדמים, לפני שהם מופיעים בצילום רנטגן. משמשת לרוב כשיטה נוספת ל-MRI או CT. משמשת לעיתים רחוקות ברפואת ילדים.
5. ארתרוסקופיה – מאפשרת להעריך את מצב מפרק הברך בצורה מדויקת ככל האפשר ולפתח טקטיקות טיפול נוספות. משלבת פונקציות אבחון וטיפול. משמשת לרוב לאבחון מחלת קניג, כלומר, נזק לקונדילי הירך.

אוסטאוכונדרופתיה בצילום רנטגן

רנטגן הוא תקן הזהב לבדיקה כאשר יש חשד למחלת עצם ניוונית-נקרטית. הבה נבחן את הסימנים העיקריים לאוסטאוכונדרופתיה של כל לוקליזציה ברנטגן:

1. נמק של עצם ספוגית ומח עצם. סחוס מפרקי אינו נתון לנמק.
2. שבר פתולוגי – רקמת עצם נמקית אינה מתפקדת, טרבקולות בעלות חומר ספוגי אינן עומדות בעומס המופעל עליהן. צילום רנטגן מראה סימנים של עיוות עצם, קיצורה ודחיסתה. שלב זה נמשך כשישה חודשים.
3. שלב ספיגת מסות נמקיות על ידי ליזיס. בצילום הרנטגן, מסות נמקיות מוקפות באוסטאוקלסטים. לאפיפיזה מבנה לא אחיד, סימני דימום עם הסתיידות לאחר מכן, שינויים ציסטיים אפשריים.
4. בשלב התיקון, כלומר, שיקום מבנה העצם, צילום הרנטגן מראה אזורי הארה ברקמת העצם החדשה שנוצרה הנגרמים משינויים ציסטיים.

כדי לקבוע את שלב המחלה, תוצאות הרנטגן מושוות לתסמינים הקליניים של המחלה.

אבחון דיפרנציאלי

בעת אבחון סופי, אוסטאוכונדרופתיה נבדלת ממחלות אחרות בעלות תסמינים דומים. מכלול התסמינים של המחלה מושווה לפתולוגיות הבאות:

• ארתרוזיס מעוותת.
• שחפת של עצמות.
• דַלֶקֶת פּרָקִים.
• טרשת עורקים.
• שינויים ניווניים-פרוליפרטיביים בעצמות.
• גידולים חדשים.
• מחלות זיהומיות ודלקתיות.
• תסמונות דחיסה ולכידה של עצבים היקפיים.

בעת ביצוע אבחון דיפרנציאלי, מנתחים קבוצה של בדיקות מעבדה ואינסטרומנטליות, ונקבע גם שלב הנמק האספטי.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

יַחַס אוסטאוכונדרופתיה

בהתבסס על תוצאות האבחון, האורתופד מכין תוכנית טיפול לנמק אספטי. ראשית, למטופלים נקבע קורס תרופות, הכולל את התרופות הבאות:

• משככי כאבים.
• תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות.
• כדי לשפר את זרימת הדם.
• קומפלקסים של ויטמינים.

מְנִיעָה

מניעת הפרעות באזור הגדילה של עצמות ספוגיות מורכבת ממערכת של שיטות שמטרתן חיזוק כללי של הגוף, הגברת תכונות ההגנה של מערכת החיסון ואספקת מיקרו- ומקרו-אלמנטים מועילים.

מניעת אוסטאוכונדרופתיה מורכבת מההמלצות הבאות:

• פעילות גופנית מאוזנת ליצירה וחיזוק של המחוך השרירי.
• הגבל פעילות גופנית מוגברת.
• הימנעות מפציעה.
• תזונה רציונלית.
• נטילת קומפלקסים של ויטמינים ומינרלים.
• טיפול בזמן במחלות ויראליות, זיהומיות ומחלות אחרות של הגוף.
• לנעול נעליים מותאמות כראוי עם מדרסים אורטופדיים.
• בדיקות סדירות אצל הרופא שלך.

אמצעי מניעה כוללים גם עיסוי קבוע של הגפיים וחלקי גוף אחרים. בכאב הראשון בעצמות ובמפרקים, יש לפנות לעזרה רפואית כדי לאבחן את הגורמים למצב הכואב ולחסלם.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

תַחֲזִית

עם אבחון וטיפול בזמן, לאוסטאוכונדרופתיה יש פרוגנוזה חיובית. צורות חמורות של נמק אספטי קשות לתיקון, ולכן הן יכולות להיות בעלות תוצאה שלילית. הפרוגנוזה מחמירה משמעותית עם התפתחות סיבוכים של המחלה.

אוסטאוכונדרופתיה והצבא

מחלה נמקית ניוונית של חלקים מסוימים בעצם אינה פטור משירות צבאי. על מנת להימנע משירות צבאי, יש צורך לעבור בדיקה רפואית צבאית, שתאשר את קיומן של הפרעות תפקודיות המונעות שירות.

רשימת הפתולוגיות שעשויות להוות איסור על שירות צבאי כוללת מחלות של מערכת השלד וסיבוכיהן:

• עקמומיות מולדת של עמוד השדרה מסוג קבוע.
• עיוות חמור של דופן בית החזה עם אי ספיקת נשימה חמורה.
• עקמומיות נרכשת של עמוד השדרה עם סיבוב החוליות.
• חוסר יכולת לשמור על תנוחה זקופה עקב עיוותים שלדיים.
• חוסר יציבות של מקטעי עמוד השדרה.
• חולשת שרירים של הגפיים, שיתוק שרירים עם פירוק.
• הפרעות בתפקודים מוטוריים.

בנוכחות המחלות שהוזכרו לעיל, נשלח החוגר לסדרת בדיקות שיאשרו שינויים פתולוגיים: CT, MRI, צילום רנטגן, סריקת רדיואיזוטופים. בהתבסס על תוצאות המחקרים ומסקנות הוועדה המייעצת הרפואית, החוגר פטור משירות צבאי עקב אוסטאוכונדרופתיה או סיבוכיה.

[ 27 ], [ 28 ]