אוסטאובלסטוקלסומה

מקרים של מחלות אונקולוגיות נמצאים בעלייה מתמדת בעולם. מבין הנגעים במערכת השלד, אוסטאובלסטוקלסטומה (גידול של תאי ענק, אוסטאוקלסטומה) היא השכיחה ביותר - תהליך גידול שפיר הנוטה לממאירות, המסוגל לפגוע במגוון עצמות שלד. [ 1 ] התמונה הקלינית הראשונית של המחלה נמשכת מבלי משים, אך עם הזמן, נפיחות של אזור עצם נפרד מושכת תשומת לב: הגידול גדל בהדרגה, ללא כאבים. הטיפול בפתולוגיה הוא כירורגי, הכולל הסרה של אוסטאובלסטוקלסטומה בתוך רקמות בריאות. עם טיפול בזמן, תוצאות המחלה נחשבות מעודדות. [ 2 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

התיאור המפורט הראשון של גידול זה ניתן על ידי המנתח הצרפתי אוגוסט נלטון במאה ה-19. גידול תאי ענק נכלל בקטגוריה של אוסטאודיסטרופיות פיברוטיות. הפתולוגיה נקראה במונחים שונים: גידול חום, ג'יגנטומה, אוסטאוקלסטומה, אוסטאודיסטרופיה פיברוטית מקומית, סרקומה של תאי ענק. השם אוסטאובלסטוקלסטומה הוכנס לטרמינולוגיה הרפואית על ידי פרופסור רוסקוב.

כיום, למומחים אין ספקות לגבי מקור הגידול של אוסטאובלסטוקלסומה, הנחשבת לאחת מגידולי העצם הנפוצים ביותר. המחלה מופיעה אצל גברים ונשים בערך באותה תדירות. ישנם תיאורים של פתולוגיה משפחתית ותורשתית.

אוסטאובלסטוקלסטומה יכולה להתפתח כמעט בכל גיל. ידועים מקרים של גילוי גידול הן אצל תינוקות בני שנה והן אצל קשישים בני 70. על פי הסטטיסטיקה, כמעט 60% מהחולים עם גידול כזה הם אנשים בגילאי 20-30.

אוסטאובלסטוקלסטומה שייכת לקטגוריה של גידולים בודדים, בדרך כלל בודדים. לעיתים רחוקות מוקדים כאלה מתפתחים ברקמות עצם סמוכות. הנגע מתפשט לרוב לעצמות צינוריות ארוכות (כמעט 75% מהמקרים), ועצמות קטנות ושטוחות מושפעות בתדירות נמוכה במקצת.

עצמות צינוריות ארוכות מושפעות בעיקר באזור האפימטפיזה (בילדות - באזור המטפיזה). גידול גידולי לרקמות הסחוס המפרקי והאפיפיזי אינו נצפה. בתדירות נמוכה יותר, הפתולוגיה משפיעה על אזור הדיאפיזה (פחות מ-1% מהמקרים).

אוסטאובלסטוקלסטומה של עצמות הפנים מהווה יותר מ-20% מכלל הגידולים שנמצאו באזור זה.

מומחים רפואיים מבחינים בין אוסטאובלסטוקלסטומה ממאירה לשפירה. פתולוגיה ממאירה היא נדירה בילדות.

גורם ל אוסטאוקלסטומות

רופאים אינם יכולים להצביע על סיבה אחת ברורה להתפתחות אוסטאובלסטוקלסטומה. ההערכה היא כי מראה הפתולוגיה יכול להיות מושפע מ:

• תהליכים דלקתיים המשפיעים על העצם והפריאוסטאום;
• פגיעה טראומטית או פגיעות חוזרות ונשנות באותו אזור של העצם;
• הקרנות חוזרות ונשנות;
• הפרעה ביצירת העצם במהלך תקופת הטרום לידה.

בכ-7 מתוך 10 מקרים, אוסטאובלסטוקלסומה משפיעה על העצמות הצינוריות הארוכות, אך היא יכולה להתפשט לגידים ולרקמות רכות סמוכות.

אם הפתולוגיה מתפתחת באזור הלסתות, אז לרוב הסיבה היא פגיעה בעצם או תהליך זיהומי - למשל, לאחר עקירת שן, עקירה. לעתים רחוקות יותר, הופעת גידול נרשמת באזור הפיבולה והטיביה, הצלעות ועמוד השדרה.

נשים סובלות לעיתים קרובות מגידולים מפושטים בכפות הידיים, בהונות, בירך ובברך, עם היווצרות גידול תאי ענק של טנוסינוביאלים. גידול כזה נראה כמו תצורה צפופה בין רקמות רכות, הממוקמת ליד הגידים. בהדרגה, התהליך מתפשט לעצם המפרקית, פוגע בה והורס אותה.

באופן כללי, הגורמים לאוסטאובלסטוקלסטומה נחשבים כדלקמן:

• שינויים באיזון הורמונלי;
• פתולוגיות אנדוקריניות;
• חשיפה לסכנות תעסוקתיות, הרגלים רעים;
• תזונה לקויה;
• שימוש ממושך או שגוי בתרופות מסוימות;
• נגעים טפיליים;
• שהייה ממושכת באזורים רדיואקטיביים.

טרנספורמציה של אוסטאובלסטוקלסומה שפירה לגידול ממאיר אפשרית תחת השפעת:

• פגיעות תכופות בקטע העצם שעבר שינוי פתולוגי;
• שינויים הורמונליים חזקים (למשל, במהלך ההריון);
• הקרנה חוזרת ונשנית.

הגורמים המפורטים לעיל אינם בהכרח מובילים להתפתחות פתולוגיה, אך הם יכולים להשפיע לרעה על אנשים בעלי נטייה להתפתחות אוסטאובלסטוקלסטומה.

גורמי סיכון

אוסטאובלסטוקלסומה מתפתחת לרוב אצל חולים מעל גיל 10. אצל ילדים מתחת לגיל 5, הפתולוגיה נדירה מאוד.

הסיכון לפתח גידול עולה בהשפעת הגורמים הבאים:

• תנאים סביבתיים לא נוחים, נוכחות של סכנות מקצועיות וביתיות, שכרות, מחלות זיהומיות כרוניות, נגיעות טפיליות.
• היסטוריה של פתולוגיות אונקולוגיות, טיפולי קרינה קודמים (במיוחד מספר קורסים), חשיפה אחרת לקרינה (כולל מגורים או עבודה באזורים מסוכנים רדיואקטיבית).
• פציעות תכופות, שברים, חבורות, סדקים בעצמות.
• גורמים גנטיים, שינויים או מוטציות גנטיות, אבחוני סרטן אצל קרובי משפחה.
• פגמים מולדים בעצם, הפרעות במבנה השלד.

לעתים קרובות, הגורם הסביבתי אינו נחשב כסיבה העיקרית, ולשווא לחלוטין: בעיות סביבתיות משפיעות ישירות על איכות האוויר, מוצרי המזון ומשטר המים באזור, דבר המשפיע באופן בלתי נמנע על הבריאות. ההשפעות השליליות של קרינה אולטרה סגולה נצפות אם אדם מבקר בחופים ובבריכות פתוחות במשך זמן רב ובאופן קבוע, ונכוות מהשמש.

השפעת חומרים מסרטנים וקרינה נמצאת גם בתעשיות מסוכנות רבות הכוללות כימיקלים כגון ניקל, אסבסט, חומצה גופרתית, ארסן, כמו גם עיבוד מתכות ופלסטיק.

פתוגנזה

גידול תאי ענק הוא נגע מורכב ושפיר בעצם מבחינה היסטולוגית, אשר חוזר לעיתים רחוקות, למרות שהוא בהחלט מקור לגרורות "שפירות" ולעתים קרובות הופך לסרקומה לאחר הקרנה. בהיעדר מקור היסטוגני ברור, גידול תאי ענק נקרא על שם מראהו ההיסטולוגי הספציפי.
התיאור המורפולוגי הטיפוסי הוא נגע שפיר של תאי סטרומה חד-גרעיניים עם תאי ענק שפירים בשפע דמויי אוסטאוקלסטים. מחקרים אימונוהיסטוכימיים ומולקולריים של רקמות אוסטאוקלסטומה מדגימים שתי אוכלוסיות של תאי סטרומה, האחת מורכבת מתאי כישור מתרבים המייצגים סמנים של מקור אוסטאובלסטי,[ 3 ],[ 4 ] בעוד שהאוכלוסייה השנייה מורכבת מתאים פוליגונליים הצבועים לאנטיגנים מונוציטים/מקרופאגים CD14+/CD68+.[ 5 ]

המאפיינים הפתוגניים העיקריים של אוסטאובלסטוקלסטומה:

• הגידול כולל שני סוגי תאים: תאי ענק רב-גרעיניים ותאים חד-גרעיניים קטנים;
• לרוב מושפעים החלק הדיסטלי של עצם הירך, החלק הפרוקסימלי של עצם השוקה, החלק הדיסטלי של עצם הרדיוס, כמו גם עצמות האגן והשכם (לעתים רחוקות יותר - עמוד השדרה);
• הנגע הוא בעיקר מבודד ובודד;
• הגידול ממוקם באפיפיזה או במטאפיזה, אשר מתנפחת באופן משמעותי, מתעוותת בצורת פקעת גדולה או חצי כדור;
• התהליך הפתולוגי מגיע לסחוס המפרקי ומופרע;
• הגידול גדל לכל הכיוונים, אך הצמיחה העיקרית נצפית לאורך ציר העצם הארוך לכיוון הדיאפיזה;
• הממד הרוחבי גדל באופן קוטבי פי שלושה ויותר;
• בגרסה התאית של אוסטאובלסטוקלסטומה, הגידול מורכב מחדרים המופרדים זה מזה על ידי מחסומים שלמים וחלקיים (כמו סבון או חלת דבש לא סדירה);
• יש סטייה של קליפת המוח, נפיחות מבפנים, דילול, ללא שכבות פריאוסטליות;
• אם אוסטאובלסטוקלסטומה היא בגודל משמעותי, אז קליפת המוח נספגת, הגידול מוקף בקפסולה דקה המורכבת מדפנות החדרים השטחיים;
• בגרסה האוסטאוליטית, אין דפוס קאמרי, פגם העצם הוא הומוגני;
• פגם שוליים בצורת צלחת;
• ספיגה של השכבה הקורטיקלית נצפית, הקרום הופך חד יותר בקו הנזק, מבלי לערער או לחסל שכבות פריאוסטליות;
• לפגם קווי מתאר ברורים;
• שברים פתולוגיים נצפים ב-12% מהחולים.

אוסטאובלסטוקלסטומה משפיעה על אזורים עשירים במח עצם מיאלואידי. לעתים קרובות מתגלים עקמומיות בולטות וקיצור של העצם - במיוחד במקרים של אבחון וטיפול מאוחרים. ברוב המקרים, הגידול ממוקם בצורה אקסצנטרית, עם הרס של הרוב המכריע של קונדילי העצם. מבחינה רדיולוגית, נצפית הגעה לשכבת העצם התת-כונדרלית. כמעט במחצית מהמקרים, כל הקצה המפרקי של העצם מושפע, אשר מתנפח, השכבה הקורטיקלית נהרסת, והנגע משתרע מעבר לגבולות העצם.

כיום, אוסטאובלסטוקלסומה נחשבת לעיתים רחוקות לגידול שפיר: היא מסווגת כגידול אגרסיבי, בעיקר בשל חוסר יכולתה לחזות אותה והסבירות הגבוהה לממאירות.

תסמינים אוסטאוקלסטומות

הביטויים הקליניים בילדות ובזקנה כמעט זהים. הסימנים הראשונים אינם מזוהים מיד, שכן בהתחלה אוסטאובלסטוקלסטומה מתפתחת באופן סמוי, וניתן לזהות אותה רק כמעט שנה לאחר תחילת ההתפתחות.

מומחים מחלקים את התסמינים לשתי קבוצות: כלליים ומקומיים. סימנים כלליים מלווים בדרך כלל אוסטאובלסטוקלסטומה ממאירה, וסימנים מקומיים קיימים בגידולים שפירים.

תסמינים כלליים אינם תלויים במיקום העצם הפגועה:

• כאב חמור באזור צמיחת הגידול;
• ריסוק מישוש, המצביע על צמיחת הגידול והרס קטע העצם;
• הופעת רשת של כלי דם מעל המוקד הפתולוגי;
• עלייה מתמדת בנפיחות;
• כאב גובר ככל שהגידול גדל;
• פגיעה בתפקוד השרירים והמפרקים ליד האזור הפגוע;
• הגדלה של בלוטות הלימפה הסמוכות;
• חולשה כללית, עייפות;
• עלייה בטמפרטורת הגוף;
• אובדן תיאבון, ירידה במשקל;
• אדישות, חוסר אונים.

ביטויים מקומיים "קשורים" למיקום העצם הפגועה. לדוגמה, אם מתפתחת אוסטאובלסטוקלסומה באחת הלסתות, סימטריית הפנים מופרעת בהדרגה. המטופל מתחיל לחוות קשיים בדיבור, בלעיסה, ולפעמים השיניים מתרופפות ונושרות. במקרים חמורים, נוצרים אזורים נמקיים ופיסטולות.

90% מגידולי תאי הענק מציגים מיקום אפיפיזי טיפוסי. הגידול משתרע לעיתים קרובות לתוך עצם הסחוס התת-סחוסית המפרקית או אפילו נוגע בסחוס. המפרק ו/או הקפסולה שלו מעורבים לעיתים רחוקות. במקרה הנדיר בו אוסטאוקלסטומה מופיעה אצל ילד, הנגע סביר להניח שהוא נמצא במטאפיזה. [ 6 ], [ 7 ] האתרים הנפוצים ביותר בסדר יורד הם עצם הירך הדיסטלית, עצם השוקה הפרוקסימלית, עצם הרדיוס הדיסטלית והסקרום. [ 8 ] 50% מהאוסטאוקלסטומות נוצרות באזור הברך. אתרים נפוצים אחרים כוללים את ראש השוקית, עצם הירך הפרוקסימלית והומרוס הפרוקסימלית. מיקום האגן הוא נדיר. [ 9 ], [ 10 ] רב-מרכזיות, או הופעה סינכרונית של אוסטאוקלסטומה באתרי שלד שונים, ידועה כמתרחשת אך היא נדירה ביותר. [ 11 ], [ 12 ]

אם מתפתחת אוסטאובלסטוקלסטומה ברגליים, ההליכה של המטופל משתנה, עם הזמן שרירי הגפה התחתונה הפגועה מתנוונים, ההליכה הופכת קשה. במקרים מסוימים, מתרחשים תהליכים דיסטרופיים של העצם, העצם הופכת דקה יותר. מתרחשים שברים פתולוגיים, מלווים בתסמונת כאב חמורה ונפיחות ברקמות. סיבוכים בצורת דימומים, המטומות ונמק של רקמות רכות עלולים להתרחש.

אם מתפתחת אוסטאובלסטוקלסטומה באזור עצם הירך או עצם הירך, אזי נפגעות המיומנויות המוטוריות של פלנגות האצבעות והתפקוד הכללי של הגפה הפגועה.

כאשר תהליך הגידול הופך לממאיר, מצבו של המטופל מחמיר. יש לציין את הסימנים הבאים:

• הכאב באזור הפגוע של העצם גובר;
• הגידול גדל בהתמדה;
• רקמת עצם נהרסת, אזור ההרס הזה מתרחב;
• מוקד הגידול מאבד את גבולותיו הברורים;
• השכבה הקורטיקלית נהרסת.

רק מומחה יכול לראות שינויים כאלה בעת ביצוע אבחון אינסטרומנטלי.

אוסטאובלסטוקלסומות שפירות מאופיינות במהלך הדרגתי סמוי או אסימפטומטי. תסמונת הכאב מתרחשת רק במהלך התקדמות הפתולוגיה; לאחר מספר חודשים, המטופל מתחיל לחוות כאב מקרין. אצל חולים רבים, הסימן הראשון למחלה הוא שבר פתולוגי. באבחון, כ-12% מהחולים עם אוסטאוקלסטומה סובלים כיום משבר פתולוגי. [ 13 ], [ 14 ] ההערכה היא שנוכחות שבר פתולוגי מצביעה על מחלה אגרסיבית יותר עם סיכון גבוה יותר להישנות מקומית והתפשטות גרורתית. [ 15 ]

כאשר אוסטאובלסטוקלסטומה הופכת לממאירה, הגידול שכמעט ולא היה מורגש בעבר הופך לכואב, ומתגלים סימנים של גירוי של קצות העצבים. אם הגידול הוא בעיקר ממאיר, אז יש כאב חמור ומחליש, עם תמונה נוירולוגית הולכת וגוברת במהירות.

אוסטאובלסטוקלסומה אצל ילדים

הסימנים הקליניים של צורות שונות של אוסטאובלסטוקלסטומה שפירה שונים לעיתים קרובות. צורות ציסטיות אינן מפגינות תסמינים במשך זמן רב, וב-50% מהמקרים הן מזוהות רק לאחר התפתחות שבר פתולוגי. תהליך הגידול מזוהה עם התפשטות רקמה תוך-גרמית חמורה, עם הופעת תסמונת כאב. בליטה של קטע עצם מתרחשת רק עם התפשטות בולטת: לחולה יש רשת ורידית מורחבת, ניידות מפרקים מוגבלת. הצורה הליטית של אוסטאובלסטוקלסטומה מאופיינת בגדילה מהירה יותר, הופעה מוקדמת של כאב, אך חוזים מתרחשים בתדירות נמוכה יותר.

לרוב, בילדות, אוסטאובלסטוקלסומה משפיעה על המטאפיזות העליונות של עצם הזרוע והירך. בתדירות נמוכה יותר, נגעים נמצאים במטאפיזה התחתונה של עצם הירך, עצם השוקה והשוקית. בצורה הליטית, הרס הסחוס האפיפיזי אפשרי עם התפשטות נוספת לאפיפיזה, מבלי לחדור למפרק (הסחוס המפרקי נשאר שלם). בצורה הציסטית הפעילה, נצפית גדילת הגידול בחלק המרכזי של הדיאפיזה, עם דילול חד של השכבה הקורטיקלית ונפיחות העצם.

אוסטאובלסטוקלסטומות בילדות הן לרוב שפירות, אך הן יכולות גם לעורר הרס משמעותי של העצם. כאשר הסחוס האפיפיזי גדל, צמיחת אזור הגפיים מואטת, שברים פתולוגיים, פסאודוארתרוזיס עם פגם עצם בולט ותסמונת כאב יכולים להתרחש.

בתהליך ממאיר, נוצרת גידול מסוג סרקומה אוסטאוגנית: אופייניים לצמיחה מהירה והרס עצם בולט. לצורך אבחנה מבדלת, ילדים עוברים בדיקה היסטולוגית.

שלבים

מומחים מבחינים בין השלבים הליטיים והתאיים-טרבקולריים של התפתחות אוסטאובלסטוקלסטומה.

1. השלב התאי-טרבקולרי מאופיין בהיווצרות מוקדים של הרס רקמת עצם המופרדים על ידי מחיצות.
2. השלב הליטי מאופיין בהיווצרות מוקד הרסני מתמשך, הממוקם באופן אסימטרי יחסית לציר העצם המרכזי. ככל שהגידול גדל, הוא יכול להתפשט לכל חתך העצם.

סימן אופייני לאוסטאובלסטוקלסטומה הוא הפרדת המוקד ההרסני מהחלק הבריא של העצם. תעלת מח העצם מופרדת מהגידול על ידי לוחית סגירה.

טפסים

בהתאם למידע הקליני והרדיולוגי ולמאפיינים המורפולוגיים, נבדלים הסוגים הבסיסיים הבאים של אוסטאובלסטוקלסטומה:

• הסוג התאי נמצא בעיקר בחולים בגיל העמידה וקשישים. הגידול מתפתח באיטיות, ובסופו של דבר מתגלה כנפיחות צפופה עם משטח גבשושי, ללא אפשרות להגביל אותו מעצם בריאה. כאשר הוא ממוקם באזור הלסת, האחרון מקבל צורה בצורת כישור. מיקום השיניים אינו משתנה. לרקמה המכסה את האוסטאובלסטוקלסטומה התאית יש אופי אנמי. ברדיוגרפיה, ניתן להבחין בצל ממספר רב של תצורות ציסטיות ותאיות, המופרדות זו מזו על ידי מחסומים. אין תגובה מהפריאוסטאום.
• הצורה הציסטית של אוסטאובלסטוקלסטומה גורמת בתחילה לתחושות כואבות. בעת מישוש הגידול, אזורים מסוימים גמישים, וניתן לראות סימפטום של "כרסום קלף". העצם מעל הגידול הופכת דקה יותר, בעלת צורה חלקה, קמורה וכיפה. בצילום הרנטגן, הנגע דומה לציסטה אודונטוגנית או אמלובלסטומה.
• הסוג הליטי של הפתולוגיה הוא נדיר יחסית, בעיקר אצל ילדים ומתבגרים. הגידול גדל די מהר. על רקע דילול השכבה הקורטיקלית, מופיע כאב: בהתחלה הם מתחילים להטריד במנוחה, ואז - בעת מישוש האזור הפגוע. נצפית התרחבות של רשת כלי הדם מעל אתר הגידול. כאשר המוקד הפתולוגי ממוקם באזור הלסת, השיניים הופכות עקומות ורופפות. שברים פתולוגיים אפשריים. אזור הארה לא מובנה נמצא בצילום הרנטגן.

לפי דרגת הממאירות, אוסטאובלסטוקלסטומה מחולקת לשפירה (ללא אטיפיזם תאי), ממאירה ראשונית וממאירה (שהשתנה מגידול שפיר).

בהתאם למיקום, נבדלים סוגי הפתולוגיה הבאים:

• הצורה ההיקפית של אוסטאובלסטוקלסטומה בלסת העליונה אינה בעלת מאפיינים מורפולוגיים מיוחדים והיא ממוקמת על החניכיים.
• הצורה המרכזית ממוקמת בתוך מבנה העצם, ובניגוד לצורה ההיקפית, יש לה אזורים דימומיים, הגורמים לגוון החום של הגידול. הגידול מיוצג על ידי קונגלומרט אחד.
• אוסטאובלסטומה של הלסת התחתונה ממוקמת בעובי רקמת העצם, באזור השיניים הטוחנות והשיניים הקדם-טוחנות. גידול הגידול מתרחש במשך מספר שנים (בממוצע - 3-10 שנים), מלווה בהפרעה בתפקוד המפרק הטמפורומנדיבולרי.
• אוסטאובלסטוקלסטומה של הלסת העליונה מתבטאת בהופעת בליטה של אזור הלסת הפגוע, התרופפות שיניים ואסימטריה בפנים. הגידול גדל לאט וללא כאבים.
• אוסטאובלסטוקלסטומה של עצם הירך היא המיקום הנפוץ ביותר, עם נזק לאזור צמיחת העצם: הטרוכנטר הגדול, הצוואר וראש עצם הירך. בתדירות נמוכה יותר, הטרוכנטר הקטן מושפע (מבודד). הפתולוגיה מלווה בכאב, עיוות עצם, שברים פתולוגיים.
• אוסטאובלסטוקלסטומה של עצם הכסל מתפתחת לרוב בבסיסה. כמו כן, ניתן להשפיע על הסחוס בצורת Y עם הרס הענף האופקי של עצם החיק או הענף היורד של עצם האיצ'יום. הפתולוגיה היא בתחילה אסימפטומטית, לאחר מכן מופיע כאב במהלך מאמץ, צליעה.

סיבוכים ותוצאות

התוצאה השלילית ביותר של אוסטאובלסטוקלסטומה שפירה היא ממאירותה. גידול תאי ענק ממאיר הוא נדיר; ניתוח מחקרים גילה שכיחות של 1.6% של גידולים ראשוניים ו-2.4% של גידולים משניים. מתגלה גידול מסתנן, בלוטות הלימפה הקרובות ביותר מושפעות, וגרורות עלולות להתפשט. [ 16 ]

אוסטאובלסטומה של תאי ענק ממאירים מסוגלת לייצר את סוגי הגרורות הבאים:

• חם (מתפתח במהירות, הורס באופן פעיל את הרקמות הסובבות);
• קר (ללא התפתחות ספציפית, קיים זמן רב במצב לא פעיל, אך בעל יכולת להפוך ל"חם");
• אילם (קיים במצב של אנאביוטיקה ואינו-ביוטית ומתגלה במקרה).

אוסטאובלסטוקלסומה ממאירה יכולה להופיע בשלושה וריאנטים:

1. גידול ממאיר ראשוני שומר על מבנהו הבסיסי, אך קיימת אטיפיות של יסודות חד-גרעיניים ונוכחות של מיטוזה בהם.
2. ממאירות של גידול שפיר בעיקרו עם התפתחות של סרקומה של תאי כישור או סרקומה אוסטאוגנית.
3. ממאירות לאחר טיפול קודם, במיוחד לאחר התערבויות לא רדיקליות או טיפול בקרינה לא רציונלית. במצב כזה, לרוב מתפתחת סרקומה של תאים פולימורפיים עם גרורות ריאתיות.

אוסטאוקלסטומה ממאירה נחשבת בדרך כלל לסרקומה בדרגה גבוהה; [ 17 ] עם זאת, נתונים ממחקרים מצביעים על כך שאוסטאוקלסטומה ממאירה מתנהגת כמו סרקומה בדרגה נמוכה או בינונית. [ 18 ] גרורות מתרחשות ב-1-9% מהחולים עם אוסטאובלסטוקלסומה, וכמה מחקרים קודמים קישרו את שכיחות הגרורות עם צמיחה אגרסיבית והישנות מקומית. [ 19 ], [ 20 ]

לאחר התערבויות כירורגיות, חולים עם יכולת עבודה מוגבלת או אובדן משויכים לקבוצת הנכות המתאימה.

אבחון אוסטאוקלסטומות

כדי לאבחן אוסטאובלסטוקלסטומה, יש להשתמש בשיטות הבאות:

• תשאול המטופל, בדיקה מדוקדקת ומישוש של האזור הפגוע של העצם, לימוד האנמנזה;
• אבחון מעבדתי ואינסטרומנטלי, מחקרים מורפולוגיים.

בעת קביעת האנמנזה של הפתולוגיה, הרופא שם לב לביטויים הראשונים של הגידול, לנוכחות ולאופי הכאב, למחלות ופציעות קודמות, לטיפולים קודמים ולמצב הכללי. חשוב גם לברר את מצב מערכות השתן, הרבייה, הנשימה, הכבד והכליות, בלוטות הלימפה, ולבצע אבחון אולטרסאונד של האיברים הפנימיים.

כל החולים מקבלים בדיקות דם ושתן, לקביעת חלבון ושברים, חומצות סיאליות, זרחן וסידן. יש צורך לקבוע את הפעילות האנזימטית של פוספטאזות, לבצע בדיקת דיפניל, להעריך חלבון C-ריאקטיבי וכו'. יש לציין כי מדדי מעבדה לגידולי עצם הם בדרך כלל לא ספציפיים, אך יכולים לסייע באבחון דיפרנציאלי. לדוגמה, עם אוסטאובלסטוקלסטומה ממאירה, שינויים כגון לויקוציטוזיס, שקיעת דם מואצת, ירידה בחלבון בדם ובברזל שאינו המוגלובין, עלייה בחומצות סיאליות ופוספטאז אלקליין אפשריים. אוקסיפרולין והקסוקינאז מופיעים בשתן. רמות הזרחן והסידן עולות בסרום הדם.

מחקרים קונבנציונליים לחשד לאוסטאובלסטוקלסטומה כוללים צילומי רנטגן כלליים וממוקדים, טומוגרפיה. צילום הרנטגן מאפשר מיקום מדויק יותר, קנה מידה ואופי תהליך המחלה, וקביעת התפשטותה לאיברים ורקמות מסביב. טומוגרפיה ממוחשבת מאפשרת בדיקת הרס פתולוגי עמוק וקביעת גודל הנגע בתוך העצם. עם זאת, דימות תהודה מגנטית נחשב אינפורמטיבי יותר: בהתבסס על המידע המתקבל במהלך המחקר, רופאים יכולים להרכיב תמונה מרחבית, כולל תמונה תלת-ממדית.

במהלך הבדיקה המורפולוגית, נבדק החומר שהתקבל במהלך שאיבה וטרפנוביופסיה, או אזורי העצם שהוסרו יחד עם האוסטאובלסטוקלסטומה. ביופסיה של ניקוב מבוצעת באמצעות מחטים מיוחדות, והגידול מנקב תחת מעקב רנטגן.

במהלך בדיקת רנטגן של עצמות צינוריות ארוכות, נמצא אצל המטופלים מוקד הרסני אוסטאוליטי, הממוקם באופן אקסצנטרי באזור האפיפיזה. בדינמיקה, הפתולוגיה מתפצלת לכיוון הסחוס המפרקי, כמו גם למטאפיזה של העצם, ויכולה לתפוס את כל חתך הרוחב (האופייני לאוסטאובלסטוקלסטומה של ראש הפיבולה והרדיוס). השכבה הקורטיקלית דלילה מאוד, נפוחה, ולעתים קרובות מתגלה הרס חלקי. בתהליך שפיר, אין תגובה פריאוסטלית. הגבול בין הגידול לחומר הספוגי מטושטש, אין בהירות. ברוב המכריע של המקרים, הגבול הסקלרוטי נעדר.

במקרים של נזק לחוט השדרה, הגידול ממוקם בגוף החוליה ב-80% מהמקרים. הגוף עם הקשת והתהליכים עלול להיות מושפע, לעיתים מעורבים בתהליך הפתולוגי מספר חוליות, חלקים צלעיים ומפרק העצה והכסל. מוקדים הרסניים עשויים להיות בעלי מבנה תאי או ליטי.

כאשר בוחנים תמונות שכבות ב-CT, נקבע הרס של הקשת עם תהליכים רוחביים, דבר שלא ניתן לראות בצילום רנטגן רגיל. השימוש ב-MRI מאפשר לנו לבחון את השפעת הגידול על חוט השדרה. [ 21 ], [ 22 ]

אוסטאובלסטוקלסטומה ממאירה ראשונית מוגדרת בצילום הרנטגן כמוקד הרסני ליטי עם גבולות מטושטשים. במקרים מסוימים, המבנה גס. ישנה "נפיחות" של אזור העצם הפגוע, דילול חמור של השכבה הקורטיקלית עם הרס לאחר מכן. הלוח הקורטיקלי הטרוגני מבפנים. תגובה פריאוסטלית אפשרית.

בטרנספורמציה ממאירה של אוסטאובלסטוקלסטומה שפירה בתחילה, מתגלה מבנה בעל רשת גדולה, רשת קטנה או ליטי של המוקד ההרסני. אזור העצם הפגוע "נפוח", השכבה הקורטיקלית דקה מאוד, עם קווי מתאר לא אחידים בצד הפנימי. הרס קורטיקלי אפשרי. לתגובה פריאוסטלית (פיק קודמן חלש) יש אופי של דלקת פריאוסטיטיס בולבוסי.

כדי לזהות גרורות אפשריות, נקבעת סונוגרפיה כדי לסייע בלימוד מצב האיברים הפנימיים.

השלב הסופי באבחון גידולי עצם הוא זיהוי היסטולוגי ובדיקה ציטולוגית של מריחות. החומר נלקח באמצעות ביופסיה (פתוחה או ניקוב).

אבחון דיפרנציאלי

אוסטאובלסטוקלסטומות שפירות דורשות הבחנה מכל הפתולוגיות המראות סימנים של ציסטה בעצם או ליזיס של רקמות בהדמיה רדיולוגית. פתולוגיות כאלה כוללות:

• דיספלזיה פיברוטית;
• סרקומה אוסטאוגנית ליטית;
• אוסטאודיסטרופיה של בלוטת התריס;
• מוקד שחפת העצם;
• ציסטה של עצם אנוריזמטית.

אם ישנם נגעים גדולים ומתקדמים בעצם, יש לחשוד באוסטאובלסטוקלסטומה. גידול זה מאופיין בהיעדר אוסטאופורוזיס של העצם המקיפה, תהליך הרסני מהמטאפיזה וחדירה מאוחרת של הפתולוגיה לאפיפיזה.

ניתן להבדיל בין אוסטאודיסטרופיה של בלוטת התריס לאוסטאובלסטוקלסטומה רק באמצעות רנטגן ובדיקות ביוכימיות.

קשיים עשויים להתעורר במהלך אבחון אוסטאובלסטוקלסטומה של עצמות צינוריות ארוכות, כמו גם בעת הבחנה בין המחלה לסרקומה אוסטאוגנית או תצורות ציסטיות (עצם או מפרצת).

לוקליזציה של ציסטה אנוריזמטית היא בעיקר הדיאפיזה או המטאפיזה. עם לוקליזציה אקסצנטרית של ציסטה כזו, ניכרת נפיחות מקומית של העצם, שכבה קורטיקלית דקה: הגידול נמתח לאורך העצם, הוא עשוי להכיל חלקיקים גירניים. עם לוקליזציה מרכזית, המטאפיזה או הדיאפיזה מתנפחות באופן סימטרי, דבר שלא קורה עם אוסטאובלסטוקלסומה.

בילדות, אוסטאובלסטוקלסטה יכולה להתבלבל עם אוסטאודיספלזיה פיברוטית מסוג מונוסטוטי. במצב זה, העצם מעוותת, מתקצרת (לעיתים מתארכת), אך אינה מתנפחת, כמו באוסטאובלסטוקלסטה. אוסטאודיספלזיה פיברוטית משפיעה בעיקר על המטאפיזה והדיאפיזה של העצמות הצינוריות. השכבה הקורטיקלית יכולה להתעבות, אזורים סקלרוטיים נוצרים סביב אזורי ההרס. תהליך ההתפתחות אינו כואב ואיטי.

אם אוסטאובלסטוקלסומה משפיעה על הלסת התחתונה, יש להבדיל את הפתולוגיה מאודונטומה, פיברומה של העצם, אדמנטינומה וציסטה דנטיגרוסית.

יַחַס אוסטאוקלסטומות

מטרת הטיפול היא למזער את התחלואה ולמקסם את הפונקציונליות של העצם הפגועה; באופן מסורתי, טיפול זה בוצע באמצעות גרידה תוך-נגעית עם אריזה של החלל. טכניקות חדשות יותר כמו צמנטציה באמצעות צמנט עצם מעודדות מכיוון שהן מסייעות בשחזור ומפחיתות הישנות מקומית. [ 23 ]

הדרך היחידה להיפטר לחלוטין מאוסטאובלסטוקלסטומה היא באמצעות ניתוח: הגידול מוסר, ובכך מונע נזק נוסף לעצם.

אוסטאובלסטוקלסטומות קטנות מגורדות בזהירות באמצעות קורטה מיוחדת. פגם העצם שנוצר מוחלף באמצעות השתלה עצמית. במקרה של גידולים גדולים, מבוצעת כריתת עצם ולאחר מכן ניתוח פלסטי. [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

בשל השיעור הגבוה (25-50%) של הישנות מקומית לאחר גרידה והשתלת עצם, מנתחים עודדו לשפר את הליכי הניתוח שלהם באמצעות שימוש בחומרים אדג'ובנטיים כימיים או פיזיקליים כגון חנקן נוזלי, צמנט אקרילי, פנול, מי חמצן, כימותרפיה מקומית או רדיותרפיה. [ 27 ], [ 28 ] טיפול אדג'ובנטי מקומי הוכח כמסייע בשליטה על שיעור ההישנות. [ 29 ]

אם מסיבה כלשהי, המטופל אינו מקבל התווית נגד להתערבות כירורגית, הוא מקבל טיפול בקרינה. בעזרת הקרינה ניתן לעצור את צמיחת הגידול ולהרוס את המבנה שלו. [ 30 ]

ניתן גם להשתמש בטכניקות הבאות:

• מתן תרופות סטרואידים תוך-נגעיות. שיטה זו חדשה יחסית ולא נמצאת בשימוש זמן רב. באמצעות זריקות ניתן להשיג תוצאות חיוביות באוסטאובלסטוקלסטומות קטנות: הגידול יורד בגודלו. לעיתים, בסוף הטיפול, הנגע הופך אטום יותר לרדיו בהשוואה לאזור העצם שמסביב.
• הכנסת אלפא-אינטרפרון. בהתבסס על תיאוריית המקור הווסקולרי של אוסטאובלסטוקלסומה, מומחים הטמיעו הלכה למעשה את הזרקת אלפא-אינטרפרון. לתרופה זו יכולת אנטי-אנגיוגנית - כלומר, היא מאטה את צמיחת כלי הדם. שיטה זו הפכה יעילה בכ-50% מהחולים, אך היא נמצאת בשימוש לעתים רחוקות יחסית, וזאת בשל מספר רב של תופעות לוואי - כגון כאבי ראש, הידרדרות כללית בבריאות, עייפות קשה ופגיעה ביכולת העבודה.

לטיפול באוסטאובלסטוקלסטומה ממאירה (ראשונית או משנית), נעשה שימוש רק בהתערבות כירורגית, הכוללת כריתת הגידול יחד עם אזור העצם. לפני ואחרי הניתוח, המטופל מקבל הקרנות וכימותרפיה.

ניתן לטפל באוסטאוקלסטומות שלא ניתנות לניתוח (למשל, חלק מגידולי הסקרם והאגן) באמצעות אמבוליזציה טרנסקטטרית של אספקת הדם שלהן.

• טיפול אנטי-RANKL

תאי ענק מבטאים ביתר מתווך מרכזי באוסטאוקלסטוגנזה: קולטן RANK, אשר בתורו מגורה על ידי הציטוקין RANKL, המופרש על ידי תאי סטרומה. מחקרים על דנוסומאב, נוגדן חד שבטי הנקשר באופן ספציפי ל-RANKL, הניבו תוצאות טיפול מרשימות, מה שהוביל לאישורו על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA). [ 31 ], [ 32 ] דנוסומאב מיועד בעיקר לחולים בסיכון גבוה להישנות לאחר ניתוח ראשוני ולהישנות מקומית.

טיפול כירורגי

מחקרים שונים מראים כי כריתה רחבה קשורה לסיכון מופחת להישנות מקומית בהשוואה לגרידה תוך-נגעית ועשויה להגדיל את ההישרדות ללא הישנות מ-84% ל-100%. [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ] עם זאת, כריתה רחבה קשורה לשיעור גבוה יותר של סיבוכים כירורגיים וגורמת לפגיעה תפקודית, שבדרך כלל דורשת שחזור. [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

אם אוסטאובלסטוקלסטומה ממוקמת בעצמות צינוריות ארוכות, ניתן להשתמש בהתערבויות הכירורגיות הבאות:

• הסרה שולית באמצעות אלו או אוטופלסטיה מבוצעת עבור אוסטאובלסטוקלסומה שפירה, המתפתחת באיטיות, בעלת מבנה תאי, הממוקמת בפריפריה של האפימטפיזה. קיבוע באמצעות ברגים ממתכת אפשרי.
• אם תהליך הגידול משתרע עד למרכז הדיאמטרלי של העצם, מוסרים 2/3 מהקונדיל וחלק מהדיאפיזה עם המשטח המפרקי. הפגם ממולא באלוגראפט סחוסי. משתמשים בברגי קשירה חזקים. חיבור האלוגראפט לשכבה הקורטיקלית של עצם המארחת מתבצע באלכסון, על מנת למנוע שקיעת המפרק.
• אם האפימטפיזה נהרסת או שיש שבר פתולוגי, אזי מבוצעת כריתה סגמנטלית עם פירוק המפרק והחלפת הפגם באלוגראפט. קיבוע בעזרת מוט על צמנט.
• במקרה של שבר פתולוגי וממאירות של אוסטאובלסטוקלסטומה בחלק הפרוקסימלי של עצם הירך, מבוצע ניתוח להחלפת מפרק ירך מלא.
• בעת הסרת מקטעי הקצה המפרקיים של מפרק הברך, נעשה שימוש בהשתלה אלו-המיארטיקולרית עם קיבוע חזק. אנדופרוסטטיקה פרטנית כוללת עם גזע מורחב מטיטניום ולאחר מכן טיפול בקרינה אפשרי.
• אם הגידול התוקפני ממוקם באזור הקצה הדיסטלי של עצם השוקה, מבוצעת כריתה עם ארתרודזה אוסטאופלסטית של הקרסול. במקרה של נזק לטאלוס, נעשה שימוש בכריתת עצם עם ארתרודזה מאריכת לפי זטספין.
• אם המוקד הפתולוגי ממוקם בעמוד השדרה הצווארי, מתבצעת גישה קדמית לחוליות. גישה קדמית אפשרית עם הפרדה זהירה של הלוע והצד הקדמי של החוליות לבסיס הגולגולת.
• בגובה Th ₁ -Th _2, נעשה שימוש בגישה קדמית עם ניתוח אלכסוני של הסטרנוטומיה לחלל הבין-צלעי השלישי. כלי הדם מוזזים בזהירות כלפי מטה. אם הנגע ממוקם בחוליות בית החזה 3-5, מבוצעת גישה קדמית-צדדית וכריתה של הצלע השלישית. עצם השכם מוזזת אחורה מבלי לנתק את השרירים. קשיים עלולים להתעורר בגישה למשטחים הקדמיים של חוליות העצה העליונות. נעשה שימוש בגישה ימינה רטרופריטונלית קדמית-צדדית, עם הפרדה זהירה של כלי הדם והשופכן.
• אם מתגלה הרס חמור של החוליות, או התפשטות הגידול לקשתות בעמוד השדרה הטורקלי והמותני, מבוצע קיבוע טרנספדיקולרי-טרנסלמינרי עם הסרת החוליות הפגועות ואוטופלסטיה.
• אם אוסטאובלסטוקלסטומה ממוקמת בעצמות החיק והישבן, האזור הפגוע מוסר בגבולות הרקמות הבריאות ללא השתלת עצם. אם החלק התחתון והגג של האצטבולום מושפעים, יש צורך בהסרה ולאחר מכן בהחלפת הפגם בעצם.
• אם עצם העצה ו-L5 _נהרסים, החלקים הנגועים מוסרים אחורית ומתייצבים באמצעות קיבוע טרנספדיקולרי. לאחר מכן, הגידול מוסר רטרופריטונאלי ולאחר מכן מושתל עצם.

מְנִיעָה

אין אמצעי מניעה ספציפיים למניעת הופעת אוסטאובלסטוקלסטומה. למטרות מניעה, מומחים ממליצים לעבור בדיקת רנטגן באופן קבוע כל 1-2 שנים כדי לאתר במהירות גידולים כאלה ולטפל בהם.

אם אדם מגלה כל דחיסה בעצם, עליו לפנות מיד לרופא: מטפל, אורתופד, אונקולוג, טראומטולוג או ורטברולוג.

המלצות רפואיות נוספות כוללות:

• הימנעו מפציעות, שיכרון, אכלו בצורה נכונה ומזינה, היו פעילים גופנית;
• להתייעץ עם רופא בזמן, כולל בנוגע למחלות של מערכת השרירים והשלד;
• הקפידו לבקר רופא ולעבור בדיקה אבחונית אם מופיע גידול חדש ממקור לא ידוע.

תַחֲזִית

בחולים עם אוסטאובלסטוקלסטומה, תוצאת המחלה תלויה בגורמים רבים, כגון מאפייני התפתחות הגידול, ממאירותו או שפירותו, מיקומו, התפשטותו, מועד הטיפול וכו'. בשנים האחרונות, תוצאות הטיפול בגידולי עצם ממאירים הפכו למתקדמות הרבה יותר. רופאים משתמשים בגישה משולבת, במידת הצורך, באמצעות פוליכימותרפיה אינטנסיבית. יחד עם זאת, אחוז החולים שהחלימו לחלוטין עומד על יותר מ-70%.

מומחים אומרים שהפרוגנוזה חיובית אם האוסטאובלסטוקלסומה מוסרת לחלוטין בניתוח ואין הישנות. במידת האפשר, מנתחים תמיד מנסים לבצע פעולות לשימור איברים עם השתלת עצם בו זמנית, ורק במקרים מסוימים מדובר בהתערבויות מושחתות, שלאחריהן אדם אינו יכול עוד לבצע פעולות מסוימות: עליו לשנות את אורח חייו. במצבים כאלה, רופאים מבינים את המונח "החלמה" כ"היעדר תהליכי גידול". חולים כאלה זקוקים לשיקום ארוך טווח לאחר מכן, סיוע אורתופדי ולעיתים גם פסיכולוגי.