טיפול בנפרופתיה סוכרתית

הבסיס לטיפול יעיל בנפרופתיה סוכרתית הוא אבחון מוקדם וטיפול המבוצע בהתאם לשלב המחלה. מניעה ראשונית של נפרופתיה סוכרתית שואפת למנוע את הופעת מיקואלבומינוריה, כלומר, להשפיע על גורמי הסיכון הניתנים לשינוי (רמת הפיצוי על מטבוליזם הפחמימות, מצב ההמודינמיקה התוך-גלומרולרית, הפרעות מטבוליזם של שומנים בדם, עישון).

יסודות הטיפול בנפרופתיה סוכרתית

העקרונות העיקריים של מניעה וטיפול בנפרופתיה סוכרתית בשלבים I-III כוללים:

• בקרת גליקמיה;
• בקרת לחץ דם (רמת לחץ הדם צריכה להיות < 135/85 mmHg בחולים עם סוכרת בהיעדר מיקרואלבומינוריה, < 130/80 mmHg בנוכחות מיקרואלבומינוריה ו- < 120/75 mmHg בחולים עם פרוטאינוריה);
• שליטה בדיסליפידמיה.

היפרגליקמיה היא גורם מעורר לשינויים מבניים ותפקודיים בכליות. שני מחקרים מרכזיים - DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) ו-UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - הראו כי טקטיקות בקרת גליקמיה אינטנסיביות מובילות לירידה אמינה בתדירות המיקרואלבומינוריה והאלבומינוריה בחולים עם סוכרת מסוג 1 וסוג 2. פיצוי אופטימלי של מטבוליזם פחמימות, המאפשר מניעת התפתחות סיבוכים וסקולריים, מניח ערכים גליקמיים תקינים או קרובים לנורמליים ורמת HbA1c _של < 7%.

שליטה בלחץ הדם בסוכרת מבטיחה מניעת נפרופתיה ומאטה את קצב התקדמותה.

טיפול לא תרופתי ביתר לחץ דם עורקי כולל:

• הגבלת צריכת נתרן עם מזון ל-100 מילימול/יום;
• להגביר את הפעילות הגופנית;
• שמירה על משקל גוף אופטימלי,
• הגבלת צריכת אלכוהול (פחות מ-30 גרם ליום);
• הפסקת עישון,
• הפחתת צריכת שומנים רוויים במזון;
• הפחתת לחץ נפשי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

טיפול נגד יתר לחץ דם עבור נפרופתיה סוכרתית

בבחירת תרופות להורדת לחץ דם לטיפול בחולי סוכרת, יש לקחת בחשבון את השפעתן על חילוף החומרים של פחמימות וליפידים, את מהלך סטיות אחרות של סוכרת ואת הבטיחות במקרה של תפקוד כלייתי לקוי, את נוכחותן של תכונות נפרו-פרוטקטיביות וקרדיו-פרוטקטיביות.

למעכבי ACE יש תכונות נפרופוטקטיביות מובהקות, מפחיתות את חומרת יתר לחץ הדם התוך-גלומרולרי ומיקרואלבומינוריה (על פי מחקרים של BRILLIANT, EUCLID, REIN וכו'). לכן, מעכבי ACE מסומנים למיקרואלבומינוריה לא רק עם לחץ דם גבוה, אלא גם עם לחץ דם תקין:

• קפטופריל דרך הפה 12.5-25 מ"ג 3 פעמים ביום, ברציפות או
• פרינדופריל דרך הפה 2-8 מ"ג פעם ביום, ברציפות או
• רמיפריל דרך הפה 1.25-5 מ"ג פעם ביום, ברציפות או
• טרנדולפריל דרך הפה 0.5-4 מ"ג פעם ביום, ברציפות או
• פוסינופריל דרך הפה 10-20 מ"ג פעם אחת ביום, ברציפות או
• קווינאפריל דרך הפה 2.5-10 מ"ג פעם ביום, ברציפות או
• אנלפריל דרך הפה 2.5-10 מ"ג 2 פעמים ביום, באופן קבוע.

בנוסף למעכבי ACE, אנטגוניסטים לסידן מקבוצת וראפמיל הם בעלי השפעות נוירו-פרוטקטיביות וקרדיו-פרוטקטיביות.

אנטגוניסטים לקולטן אנגיוטנסין II ממלאים תפקיד חשוב בטיפול ביתר לחץ דם עורקי. פעילותם הנפרופוטקטיבית בסוכרת מסוג 2 ובנפרופתיה סוכרתית הודגמה בשלושה מחקרים גדולים - IRMA 2, IDNT, RENAAL. תרופות אלו נקבעות במקרה של התפתחות תופעות לוואי של מעכבי ACE (במיוחד בחולים עם סוכרת מסוג 2):

• ולסרטן דרך הפה 80-160 מ"ג פעם אחת ביום, ברציפות או
• אירבסרטן דרך הפה 150-300 מ"ג פעם אחת ביום, ברציפות או
• קונדסארטן צילקסטיל דרך הפה 4-16 מ"ג פעם ביום, ברציפות או
• לוסרטן דרך הפה 25-100 מ"ג פעם ביום, ברציפות או
• טלמיסטרן דרך הפה 20-80 מ"ג פעם ביום, ברציפות.

מומלץ להשתמש במעכבי ACE (או חוסמי קולטני אנגיוטנסין II) בשילוב עם הנפרו-פרוטקטור סולודקסיד, אשר משקם את החדירות הפגועה של קרומי הבסיס הגלומרולריים של הכליות ומפחית אובדן חלבון בשתן.

• סולודקסיד 600 ל"ח דרך השריר פעם ביום 5 ימים בשבוע עם הפסקה של יומיים, 3 שבועות, לאחר מכן דרך הפה 250 ל"ח פעם ביום, חודשיים.

מומלץ לבצע טיפול זה פעמיים בשנה.

עבור לחץ דם גבוה, מומלץ להשתמש בטיפול משולב.

טיפול בדיסליפידמיה בנפרופתיה סוכרתית

70% מחולי סוכרת עם נפרופתיה סוכרתית בשלב IV ומעלה סובלים מדיסליפידמיה. אם מתגלות הפרעות במטבוליזם של שומנים (LDL > 2.6 mmol/l, TG > 1.7 mmol/l), תיקון היפרליפידמיה (דיאטה להורדת שומנים) הוא חובה; אם לא יעיל, משתמשים בתרופות להורדת שומנים בדם.

אם LDL מעל 3 mmol/l, מומלץ להשתמש בסטטינים באופן רציף:

• אטורבסטטין - דרך הפה 5-20 מ"ג פעם ביום, משך הטיפול נקבע באופן פרטני או
• לובסטטין דרך הפה 10-40 מ"ג פעם ביום, משך הטיפול נקבע באופן אינדיבידואלי או
• סימבסטטין דרך הפה 10-20 מ"ג פעם ביום, משך הטיפול נקבע באופן אינדיבידואלי.
• מינוני סטטינים מותאמים כדי להשיג רמות יעד של LDL <2.6 mmol/l, TG <1.7 mmol/l.
• בהיפרטריגליצרידמיה מבודדת (> 6.8 mmol/l) ו-SCF תקין, פיברטים מותרים:
• פנופיברט דרך הפה 200 מ"ג פעם אחת ביום, משך הזמן נקבע באופן אינדיבידואלי או
• ציפרופיברט דרך הפה 100-200 מ"ג/יום, משך הטיפול נקבע באופן אישי.

ניתן להשיג שחזור של הפרעה בהמודינמיקה תוך-גלומרולרית בשלב המיקרואלבומינוריה על ידי הגבלת צריכת חלבון מן החי ל-1 גרם/ק"ג/יום.

טיפול בנפרופתיה סוכרתית חמורה

מטרות הטיפול נותרות זהות. עם זאת, יש צורך לקחת בחשבון את הירידה בתפקוד הכליות ואת יתר לחץ הדם העורקי החמור שקשה לשלוט בו.

טיפול היפוגליקמי

בשלב של נפרופתיה סוכרתית מובהקת, נותרה חשיבות עליונה בהשגת פיצוי אופטימלי של מטבוליזם הפחמימות (HbA1c _< 7%). בחולים עם סוכרת מסוג 2 שקיבלו PSSS, הופעת פרוטאינוריה מציגה מספר מגבלות בבחירת התרופות, מכיוון שהסיכון להשפעתן הנפרוטוקסית עולה. הבטוחות ביותר בהקשר זה הן תרופות עם אחוז נמוך של הפרשת כליות, בפרט חלק מ-PSMS מהדור השני (גליקווידון, גליקלאזיד) ומגליטינידים (רפגליניד):

• גליקווידון דרך הפה 15-60 מ"ג 1-2 פעמים ביום או
• גליקלזיד דרך הפה 30-120 מ"ג פעם אחת ביום או
• רפאגליניד דרך הפה 0.5-3.5 מ"ג 3-4 פעמים ביום.

השימוש בתרופות אלו אפשרי גם בשלב הראשוני של אי ספיקת כליות כרונית (רמת קריאטינין בסרום עד 250 מיקרומול/ליטר) בתנאי שהגליקמיה נשלטת כראוי. עם SCF < 30 מ"ל/דקה, חובה להעביר חולים לטיפול באינסולין.

טיפול נגד יתר לחץ דם

אם טיפול יחיד נגד יתר לחץ דם אינו יעיל מספיק, נקבע טיפול משולב:

• קפטופריל דרך הפה 12.5-25 מ"ג 3 פעמים ביום, ברציפות או
• פרינדופריל דרך הפה 2-8 מ"ג פעם ביום, ברציפות או
• רמיפריל דרך הפה 1.25-5 מ"ג פעם ביום, ברציפות או
• טרנדולפריל דרך הפה 0.5-4 מ"ג פעם ביום, ברציפות או
• פוסינופריל דרך הפה 10-20 מ"ג פעם אחת ביום, ברציפות או
• קווינאפריל דרך הפה 2.5-40 מ"ג פעם ביום, באופן קבוע
• אנלפריל 2.5-10 מ"ג 2 פעמים ביום, באופן קבוע.

+

• אמלודיפין דרך הפה 5-10 מ"ג פעם אחת ביום, ברציפות או
• אטנולול דרך הפה 25-50 מ"ג פעמיים ביום, באופן קבוע או
• ביסופרולול דרך הפה 5-10 מ"ג פעם אחת ביום, ברציפות או
• וראפמיל דרך הפה 40-80 מ"ג 3-4 פעמים ביום, באופן קבוע או
• דילטיאזם דרך הפה 60-180 מ"ג 1-2 פעמים ביום, ברציפות או
• אינדאפמיד דרך הפה 2.5 מ"ג פעם אחת ביום (בבוקר על קיבה ריקה), ברציפות או
• מטופרולל דרך הפה 50-100 מ"ג פעמיים ביום, באופן קבוע או
• מוקסונידין דרך הפה 200 מק"ג פעם ביום, ברציפות או
• נביבולול דרך הפה 5 מ"ג פעם ביום, ברציפות או
• פורוסמיד דרך הפה 40-160 מ"ג בבוקר על קיבה ריקה 2-3 פעמים בשבוע, באופן קבוע.

שילובים של מספר תרופות אפשריים גם כן, לדוגמה:

• קפטופריל דרך הפה 12.5-25 מ"ג 3 פעמים ביום, ברציפות או
• פרינדופריל דרך הפה 2-8 מ"ג פעם ביום, ברציפות או
• רמיפריל דרך הפה 1.25-5 מ"ג פעם ביום, ברציפות או
• טרנדולפריל דרך הפה 0.5-4 מ"ג פעם ביום, ברציפות או
• פוסינופריל דרך הפה 10-20 מ"ג פעם אחת ביום, ברציפות או
• קווינאפריל דרך הפה 2.5-40 מ"ג פעם אחת ביום, ברציפות או
• אנלפריל דרך הפה 2.5-10 מ"ג פעמיים ביום, באופן קבוע

+

• אמלודיפין דרך הפה 5-10 מ"ג פעם אחת ביום, ברציפות או
• אינדאפמיד דרך הפה 2.5 מ"ג פעם אחת ביום (בבוקר על קיבה ריקה), ברציפות או
• פורוסמיד דרך הפה 40-160 מ"ג על קיבה ריקה 2-3 פעמים בשבוע, באופן קבוע

+

• אטנולול דרך הפה 25-50 מ"ג פעמיים ביום, באופן קבוע או
• ביסופרולול דרך הפה 5-10 מ"ג פעם אחת ביום, ברציפות או
• מטופרולול דרך הפה 50-100 מ"ג פעמיים ביום, ברציפות או
• מוקסונידין דרך הפה 200 מק"ג פעם ביום, ברציפות או
• נביבולול דרך הפה 5 מ"ג פעם ביום, ברציפות.

אם רמת הקריאטינין בסרום נמוכה מ-300 מיקרומול/ליטר, מינון מעכבי ACE מופחת בחצי. כמו כן, ככל שרמת ה-SCF יורדת ורמות הקריאטינין וחנקן האוריאה בדם עולות, צריכת רוב התרופות האחרות להורדת לחץ דם נבדקת. אם רמת הקריאטינין גבוהה מ-300 מיקרומול/ליטר, יש להפסיק את מתן מעכבי ACE לפני הדיאליזה.

תיקון הפרעות מטבוליות ואלקטרוליטים באי ספיקת כליות כרונית

כאשר מופיעה פרוטאינוריה, נקבעת דיאטה דלת חלבון ודלת מלח, תוך הגבלת צריכת חלבון מן החי ל-0.6-0.7 גרם/ק"ג משקל גוף (בממוצע עד 40 גרם חלבון) עם תכולת קלוריות מספקת של מזון (35-50 קק"ל/ק"ג/יום), תוך הגבלת מלח ל-3-5 גרם/יום.

ברמת קריאטינין בדם של 120-500 מיקרומול/ליטר, מתבצע טיפול סימפטומטי באי ספיקת כליות כרונית, הכולל טיפול באנמיה כלייתית, אוסטאודיסטרופיה, היפרקלמיה, היפרפוספטמיה, היפוקלצמיה וכו'. עם התפתחות אי ספיקת כליות כרונית, מתעוררים קשיים מסוימים בבקרת חילוף החומרים של הפחמימות הקשורים לשינויים בצורך באינסולין. בקרה זו מורכבת למדי ויש לבצע אותה באופן אינדיבידואלי.

עבור היפרקלמיה (> 5.5 mEq/L), מטופלים מקבלים תרופות:

• הידרוכרותיאזיד דרך הפה 25-50 מ"ג בבוקר על קיבה ריקה או
• פורוסמיד דרך הפה 40-160 מ"ג בבוקר על קיבה ריקה 2-3 פעמים בשבוע.

+

• נתרן פוליסטירן סולפונט דרך הפה 15 גרם 4 פעמים ביום עד להגעה לרמת אשלגן בדם ותשמר עליה שלא תעלה על 5.3 מק"ג/ליטר.

ברגע שרמת האשלגן בדם מגיעה ל-14 mEq/L, ניתן להפסיק את הטיפול התרופתי.

אם ריכוז האשלגן בדם גבוה מ-14 mEq/L ו/או שיש סימנים להיפרקלמיה חמורה ב-ECG (הארכת מרווח PQ, הרחבת קומפלקס QRS, החלקת גלי P), יינתן בדחיפות הפעולות הבאות תחת ניטור א.ק.ג.:

• סידן גלוקונאט, תמיסת 10%, 10 מ"ל תוך ורידי באמצעות זרם סילון במשך 2-5 דקות פעם אחת; בהיעדר שינויים ב-ECG, ניתן לחזור על ההזרקה.
• אינסולין מסיס (אנושי או חזירי) קצר פעולה 10-20 יחידות בתמיסת גלוקוז (25-50 גרם גלוקוז) הניתן דרך הווריד באמצעות זרם סילון (במקרה של רמת גליקמיה נורמלית); במקרה של היפרגליקמיה, יינתן רק אינסולין בהתאם לרמת הגליקמיה.
• סודיום ביקרבונט, תמיסת 7.5%, 50 מ"ל, ניתנת דרך הווריד באמצעות זרם סילון, תוך 5 דקות (במקרה של חמצת במקביל), אם אין השפעה, יש לחזור על המתן לאחר 10-15 דקות.

אם האמצעים הנ"ל אינם יעילים, מבוצעת המודיאליזה.

בחולים עם אזוטמיה, משתמשים באנטרוסורבנטים:

• פחם פעיל דרך הפה 1-2 גרם 3-4 ימים, משך הטיפול נקבע באופן פרטני או
• פובידון, אבקה, דרך הפה 5 גרם (להמיס ב-100 מ"ל מים) 3 פעמים ביום, משך הטיפול נקבע באופן אינדיבידואלי.

במקרה של הפרעות מטבוליזם של זרחן-סידן (בדרך כלל היפרפוספטמיה והיפוקלצמיה), נקבעת דיאטה המגבילה את הפוספט במזון ל-0.6-0.9 גרם ליום, ואם היא אינה יעילה, משתמשים בתכשירי סידן. רמת היעד של זרחן בדם היא 4.5-6 מ"ג%, סידן - 10.5-11 מ"ג%. במקרה זה, הסיכון להסתיידות חוץ רחמית הוא מינימלי. יש להגביל את השימוש בג'לים מאלומיניום הקושרים פוספט עקב הסיכון הגבוה להרעלה. דיכוי הסינתזה האנדוגנית של 1,25-דיהידרוקסי-ויטמין D ועמידות רקמת העצם להורמון פרתירואיד מחמירים את ההיפוקלצמיה, המטופלת באמצעות מטבוליטים של ויטמין D. בהיפרפרתירואידיזם חמור, מומלץ להסיר כירורגית של בלוטות פרתירואיד היפרפלסטיות.

חולים עם היפרפוספטמיה והיפוקלצמיה מקבלים:

• סידן פחמתי, במינון התחלתי של 0.5-1 גרם של סידן אלמנטרי דרך הפה 3 פעמים ביום במהלך הארוחות, במידת הצורך, המינון עולה כל 2-4 שבועות (מקסימום עד 3 גרם 3 פעמים ביום) עד שרמת הזרחן בדם מגיעה ל-4.5-6 מ"ג%, סידן - 10.5-11 מ"ג%.

±

• קלציטריול 0.25-2 מק"ג דרך הפה פעם ביום תחת שליטה על רמות הסידן בסרום פעמיים בשבוע. בנוכחות אנמיה כלייתית עם ביטויים קליניים או פתולוגיה קרדיווסקולרית במקביל, הוא נקבע.
• אפואטין-בטא מתן תת עורי במינון של 100-150 יחידות/ק"ג פעם בשבוע עד שהמטוקריט מגיע ל-33-36%, רמת המוגלובין - 110-120 גרם/ליטר.
• ברזל גופרתי דרך הפה 100 מ"ג (במונחים של ברזל דו-ערכי) 1-2 פעמים ביום שעה לפני הארוחות, לטווח ארוך או
• קומפלקס סוכרוז ברזל (III) הידרוקסיד (תמיסה 20 מ"ג/מ"ל) 50-200 מ"ג (2.5-10 מ"ל) לפני עירוי יש לדלל בתמיסת נתרן כלורי 0.9% (לכל מ"ל של התרופה 20 מ"ל של תמיסה), בטפטוף תוך ורידי, בקצב של 100 מ"ל למשך 15 דקות 2-3 פעמים בשבוע, משך הטיפול נקבע באופן אינדיבידואלי או
• קומפלקס סוכרוז ברזל (III) הידרוקסיד (תמיסה 20 מ"ג/מ"ל) 50-200 מ"ג (2.5-10 מ"ל) דרך הווריד באמצעות זרם סילון בקצב של 1 מ"ל/דקה 2-3 פעמים בשבוע, משך הטיפול נקבע באופן אישי.

אינדיקציות לשיטות חוץ-גופיות לטיפול באי ספיקת כליות כרונית בסוכרת נקבעות מוקדם יותר מאשר בחולים עם פתולוגיות כליות אחרות, שכן בסוכרת מתפתחת אצירת נוזלים, חוסר איזון חנקן ואלקטרוליטים בערכים גבוהים יותר של SCF. אם SCF יורד לפחות מ-15 מ"ל/דקה ורמות הקריאטינין עולות ל-600 מיקרומול/ליטר, יש צורך להעריך את האינדיקציות וההתוויות נגד לשימוש בשיטות טיפול חלופי: המודיאליזה, דיאליזה פריטונאלית והשתלת כליה.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

טיפול באורמיה

עלייה ברמת הקריאטינין בסרום בטווח שבין 120 ל-500 מיקרומול/ליטר מאפיינת את השלב השמרני של אי ספיקת כליות כרונית. בשלב זה, מתבצע טיפול סימפטומטי שמטרתו לחסל את הרעלת התרופה, לעצור את תסמונת יתר לחץ הדם ולתקן הפרעות במים-אלקטרוליטים. ערכים גבוהים יותר של קריאטינין בסרום (500 מיקרומול/ליטר ומעלה) והיפרקלמיה (מעל 6.5-7.0 מילימול/ליטר) מצביעים על תחילת השלב הסופי של אי ספיקת כליות כרונית, הדורש שיטות דיאליזה חוץ-גופיות לטיהור דם.

הטיפול בחולי סוכרת בשלב זה מתבצע במשותף על ידי אנדוקרינולוגים ונפרולוגים. חולים בשלב הסופי של אי ספיקת כליות כרונית מאושפזים במחלקות נפרולוגיה ייעודיות המצוידות במכונות דיאליזה.

טיפול בנפרופתיה סוכרתית בשלב השמרני של אי ספיקת כליות כרונית

בחולים עם סוכרת מסוג 1 ו-2 הנוטלים טיפול באינסולין, התקדמות אי ספיקת כליות כרונית מאופיינת לעיתים קרובות בהתפתחות של מצבים היפוגליקמיים הדורשים הפחתה במינון האינסולין האקסוגני (תופעת זברודה). התפתחות תסמונת זו קשורה לעובדה שעם נזק חמור לפרנכימה הכלייתית, פעילות האינסולינאז הכלייתי, המשתתף בפירוק האינסולין, פוחתת. לכן, אינסולין הניתן באופן אקסוגני מתפרק באיטיות, מסתובב בדם במשך זמן רב, וגורם להיפוגליקמיה. במקרים מסוימים, הצורך באינסולין פוחת עד כדי כך שרופאים נאלצים לבטל זריקות אינסולין לזמן מה. כל השינויים במינון האינסולין צריכים להיעשות רק עם ניטור חובה של רמת הגליקמיה. חולים עם סוכרת מסוג 2 שקיבלו תרופות היפוגליקמיות דרך הפה, עם התפתחות אי ספיקת כליות כרונית, חייבים לעבור לטיפול באינסולין. זאת בשל העובדה שעם התפתחות אי ספיקת כליות כרונית, הפרשתן של כמעט כל תרופות הסולפונילאוריאה (למעט גליקלזיד וגליקווידון) ותרופות מקבוצת הביגואנידים מצטמצמת בחדות, מה שמוביל לעלייה בריכוזן בדם ולעלייה בסיכון לתופעות רעילות.

תיקון לחץ דם הופך לשיטת הטיפול העיקרית בפתולוגיה כלייתית מתקדמת, המסוגלת להאט את הופעת אי ספיקת כליות סופנית. מטרת הטיפול להורדת יתר לחץ דם, כמו גם בשלב החלבון של נפרופתיה סוכרתית, היא לשמור על לחץ דם ברמה שאינה עולה על 130/85 מ"מ כספית. התרופות הנבחרות, כמו בשלבים אחרים של נפרופתיה סוכרתית, הן מעכבי ACE. יחד עם זאת, יש לזכור כי יש להשתמש בתרופות אלו בזהירות בשלב החמור של אי ספיקת כליות כרונית (רמת קריאטינין בסרום מעל 300 מיקרומול/ליטר) עקב הידרדרות חולפת אפשרית של תפקוד הסינון הכלייתי והתפתחות היפרקלמיה. בשלב של אי ספיקת כליות כרונית, טיפול יחיד בדרך כלל אינו מוביל לייצוב רמת לחץ הדם, לכן מומלץ לבצע טיפול משולב עם תרופות להורדת יתר לחץ דם השייכות לקבוצות שונות (מעכבי ACE + משתנים בלולאה + חוסמי תעלות סידן + חוסמי בטא סלקטיביים + תרופות בעלות פעולה מרכזית). לעתים קרובות, רק משטר טיפול בן 4 רכיבים ליתר לחץ דם עורקי באי ספיקת כליות כרונית מאפשר להשיג את רמת לחץ הדם הרצויה.

העיקרון העיקרי בטיפול בתסמונת נפרוטית הוא למנוע היפואלבומינמיה. כאשר ריכוז האלבומין בסרום יורד מתחת ל-25 גרם/ליטר, מומלץ עירוי של תמיסת אלבומין. במקביל משתמשים במשתנים בלולאתיים, כאשר מינון הפורוסמיד (למשל, lasix) מגיע ל-600-800 ואף 1000 מ"ג/יום. משתנים חוסכי אשלגן (ספירונולקטון, טריאמטרן) אינם בשימוש בשלב של אי ספיקת כליות כרונית עקב הסיכון לפתח היפרקלמיה. משתנים תיאזידיים גם הם התווית נגד באי ספיקת כליות, מכיוון שהם תורמים לירידה בתפקוד הסינון של הכליות. למרות האובדן העצום של חלבון בשתן בתסמונת נפרוטית, יש להמשיך לדבוק בעיקרון של תזונה דלת חלבון, שבה תכולת החלבון מן החי לא צריכה לעלות על 0.8 גרם לכל 1 ק"ג משקל גוף. היפרכולסטרולמיה אופיינית לתסמונת נפרוטית, ולכן משטר הטיפול כולל בהכרח תרופות להורדת שומנים בדם (התרופות היעילות ביותר הן מקבוצת הסטטינים). הפרוגנוזה של חולי סוכרת עם נפרופתיה סוכרתית בשלב של אי ספיקת כליות כרונית ועם תסמונת נפרוטית היא שלילית ביותר. יש להכין חולים כאלה באופן מיידי לשיטות חוץ-גופיות לטיפול באי ספיקת כליות כרונית.

חולים עם אי ספיקת כליות כרונית, כאשר רמת הקריאטינין בסרום עולה על 300 מיקרומול/ליטר, צריכים להגביל ככל האפשר חלבון מן החי (עד 0.6 גרם לכל 1 ק"ג משקל גוף). רק במקרה של שילוב של אי ספיקת כליות כרונית ותסמונת נפרוטית מותרת צריכת חלבון בכמות של 0.8 גרם לכל 1 ק"ג משקל גוף.

אם נדרשת תזונה דלת חלבון לכל החיים, חולים עם תזונה דלה עלולים לחוות בעיות הקשורות לקטבוליזם של החלבונים שלהם. מסיבה זו, מומלץ להשתמש באנלוגים קטוניים של חומצות אמינו (לדוגמה, התרופה קטוסטריל). בעת הטיפול בתרופה זו, יש צורך לפקח על רמת הסידן בדם, מכיוון שלעתים קרובות מתפתחת היפרקלצמיה.

אנמיה, המופיעה לעיתים קרובות בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית, קשורה בדרך כלל לסינתזה מופחתת של אריתרופויאטין כלייתי, הורמון המבטיח אריתרופויאזה. אריתרופויאטין אנושי רקומביננטי (אפואטין אלפא, אפואטין בטא) משמש לטיפול חלופי. במהלך הטיפול, חוסר ברזל בסרום עולה לעיתים קרובות, ולכן לטיפול יעיל יותר, יש לשלב טיפול באריתרופויאטין עם תרופות המכילות ברזל. סיבוכים של טיפול באריתרופויאטין כוללים התפתחות של יתר לחץ דם עורקי חמור, היפרקלמיה וסיכון גבוה לפקקת. כל הסיבוכים הללו קלים יותר לשליטה אם המטופל נמצא בהמודיאליזה. לכן, רק 7-10% מהחולים מקבלים טיפול באריתרופויאטין בשלב טרום הדיאליזה של אי ספיקת כליות כרונית, וכ-80% מתחילים טיפול זה עם המעבר לדיאליזה. במקרה של יתר לחץ דם עורקי בלתי נשלט ומחלת לב כלילית חמורה, טיפול באריתרופויאטין הוא התווית נגד.

התפתחות של אי ספיקת כליות כרונית מאופיינת בהיפרקלמיה (מעל 5.3 מילימול/ליטר) עקב ירידה בהפרשת אשלגן בכליות. מסיבה זו, מומלץ למטופלים להוציא מזונות עשירים באשלגן (בננות, משמשים מיובשים, פירות הדר, צימוקים, תפוחי אדמה) מהתזונה שלהם. במקרים בהם היפרקלמיה מגיעה לערכים המאיימים על דום לב (מעל 7.0 מילימול/ליטר), יינתן אנטגוניסט פיזיולוגי של אשלגן דרך הווריד - תמיסת גלוקונאט סידן 10%. שרפי חילוף יונים משמשים גם הם לסילוק אשלגן מהגוף.

הפרעות במטבוליזם של סידן-זרחן באי ספיקת כליות כרונית מאופיינות בהתפתחות היפרפוספטמיה והיפוקלצמיה. לתיקון היפרפוספטמיה, יש להגביל את צריכת המזונות העשירים בזרחן (דגים, גבינות קשות ומעובדות, כוסמת וכו') ולנותח תרופות הקושרות זרחן במעי (סידן פחמתי או סידן אצטט). לתיקון היפוקלצמיה, נקבעים תכשירי סידן וכולקלציפרול. במידת הצורך, מבוצעת הסרה כירורגית של בלוטות יותרת התריס ההיפרפלסטיות.

אנטרוסורבנטים הם חומרים המסוגלים לקשור תוצרים רעילים במעי ולהסיר אותם מהגוף. פעולתם של אנטרוסורבנטים באי ספיקת כליות כרונית מכוונת, מצד אחד, לגרום לספיגה חוזרת של רעלים אורמיים מהדם למעי; מצד שני, להפחית את זרימת רעלי המעי מהמעי לדם. ניתן להשתמש בפחם פעיל, פובידון (לדוגמה, אנטרודזיס), מיניסורב, שרפי חילוף יונים כאנטרוסורבנטים. יש ליטול אנטרוסורבנטים בין הארוחות, 1.5-2 שעות לאחר נטילת התרופות העיקריות. בעת טיפול בסורבנטים, חשוב לפקח על סדירות פעילות המעיים; במידת הצורך, ניתן לרשום חומרים משלשלים או לבצע חוקני ניקוי.

טיפול בנפרופתיה סוכרתית בשלב הסופי של אי ספיקת כליות כרונית

בארצות הברית של אמריקה ובמספר מדינות אירופאיות (שוודיה, פינלנד, נורבגיה), סוכרת הפכה לגורם המוביל למחלת כליות הדורשות טיפול חוץ-גופי. במקביל, שיעור ההישרדות של חולים כאלה עלה משמעותית. אינדיקציות כלליות לשיטות חוץ-גופיות לטיפול באי ספיקת כליות כרונית בסוכרת מופיעות מוקדם יותר מאשר בחולים עם מחלות כליות אחרות. אינדיקציות לדיאליזה בחולי סוכרת הן ירידה ב-SCF ל-15 מ"ל/דקה ורמת קריאטינין בסרום של יותר מ-600 מיקרומול/ליטר.

כיום, שלוש שיטות לטיפול חלופי משמשות לחולים עם אי ספיקת כליות כרונית בשלב סופני: המודיאליזה, המודיאליזה פריטונלית והשתלת כליה.

יתרונות דיאליזה רציפה:

• שיטת חומרה לטיהור דם מתבצעת 3 פעמים בשבוע (לא מדי יום);
• ניטור קבוע של צוות רפואי (3 פעמים בשבוע);
• נגישות השיטה לחולים שאיבדו את ראייתם (לא מסוגלים לטיפול עצמאי).

חסרונות של דיאליזה רציפה:

• קושי במתן גישה לכלי הדם (בשל שבריריותם של כלי דם פגומים);
• החמרה של הפרעות המודינמיות;
• קושי בניהול לחץ עורקי מערכתי;
• התקדמות מהירה של פתולוגיה קרדיווסקולרית;
• התקדמות רטינופתיה;
• קושי בשליטה גליקמית;
• אשפוז קבוע.

שיעור ההישרדות של חולי סוכרת בדיאליזה הוא 82% לאחר שנה, 48% לאחר 3 שנים ו-28% לאחר 5 שנים.

יתרונות דיאליזה פריטונאלית:

• אינו דורש טיפול באשפוז (מותאם לתנאי הבית);
• מספק אינדיקטורים יציבים יותר של המודינמיקה מערכתית וכלייתית;
• מבטיח ניקוי גבוה של מולקולות רעילות במדיום;
• מאפשר מתן אינסולין תוך-צפקיאלי;
• אין צורך בגישה לכלי הדם;
• זול פי 2-3 מהמודיאליזה.

חסרונות של דיאליזה פריטונאלית:

• נהלים יומיים (4-5 פעמים ביום);
• חוסר יכולת לבצע הליכים באופן עצמאי עקב אובדן ראייה;
• סיכון לפתח דלקת הצפק חוזרת;
• התקדמות של רטינופתיה.

על פי ארצות הברית ואירופה, שיעור ההישרדות של חולי סוכרת בדיאליזה פריטונאלית אינו נחות מזה של המודיאליזה, ובחולים עם סוכרת הוא אף גבוה יותר מאשר בעת שימוש בהמודיאליזה. שיעור ההישרדות של חולי סוכרת בדיאליזה פריטונאלית אמבולטורית רציפה (CAPD) במהלך השנה הראשונה הוא 92%, שנתיים - 76%, חמש שנים - 44%.

יתרונות השתלת כליה:

• ריפוי מלא מאי ספיקת כליות במהלך תקופת ההשתלה;
• ייצוב רטינופתיה;
• היפוך של פולינוירופתיה;
• שיקום טוב;
• שיעור הישרדות משביע רצון.

חסרונות של השתלת כליה:

• הצורך בהתערבות כירורגית;
• סיכון לדחיית השתל;
• קושי בשמירה על שליטה מטבולית בעת נטילת תרופות סטרואידים;
• סיכון גבוה לסיבוכים זיהומיים עקב נטילת ציטוסטטיקה;
• הישנות של גלומרולוסקלרוזיס סוכרתית בכליה המושתלת.

שיעור ההישרדות של חולים לאחר השתלת כליה הוא 94% תוך שנה, 79% תוך 5 שנים ו-50% תוך 10 שנים.

השתלת כליה ולבלב משולבת

הרעיון של ניתוח משולב שכזה מוצדק על ידי האפשרות לשיקום קליני מלא של המטופל, שכן השתלת איברים מוצלחת כרוכה בביטול ביטויים של אי ספיקת כליות וסוכרת עצמה, אשר גרמו לפתולוגיה הכלייתית. יחד עם זאת, שיעור ההישרדות של חולי סוכרת והשתלה לאחר ניתוחים כאלה נמוך יותר מאשר בהשתלת כליה מבודדת. זאת בשל הקשיים הטכניים הגדולים בביצוע הניתוח. אף על פי כן, עד סוף שנת 2000 בוצעו בארצות הברית של אמריקה יותר מ-1,000 השתלות כליה ולבלב משולבות. שיעור ההישרדות של המטופלים לאחר שלוש שנים היה 97%. שיפור משמעותי באיכות חייהם של המטופלים, עצירה בהתקדמות הנזק לאיברי המטרה בסוכרת ועצמאות באינסולין זוהו ב-60-92% מהמטופלים. עם שיפור טכנולוגיות חדשות ברפואה, ייתכן שבשנים הקרובות סוג זה של טיפול חלופי יתפוס מקום מוביל.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

חדש בטיפול בנפרופתיה סוכרתית

כיום, מחפשים דרכים חדשות למניעה וטיפול בנפרופתיה סוכרתית. המבטיחות ביותר נחשבות לשימוש בתרופות המשפיעות על השינויים הביוכימיים והמבניים בקרום הבסיסי של גלומרולי הכליות.

שחזור סלקטיביות של קרום הבסיס הגלומרולרי

ידוע שתפקיד חשוב בהתפתחות נפרופתיה סוכרתית ממלאת סינתזה לקויה של גליקוזאמינוגליקן הפרן סולפט, שהוא חלק מקרום הבסיס הגלומרולרי ומבטיח סלקטיביות מטען של מסנן הכליה. מילוי מחדש של תרכובת זו בקרום כלי הדם יכול לשקם את חדירות הממברנה הלקויה ולהפחית את אובדן החלבון בשתן. הניסיונות הראשונים להשתמש בגליקוזאמינוגליקנים לטיפול בנפרופתיה סוכרתית נעשו על ידי ג' גמבארו ואחרים (1992) על מודל של חולדות עם סוכרת סטרפטוזוטוצין. נמצא כי מתן מוקדם שלו - עם תחילת סוכרת - מונע התפתחות של שינויים מורפולוגיים ברקמת הכליה והופעת אלבומינוריה. מחקרים ניסיוניים מוצלחים אפשרו לעבור לניסויים קליניים של תרופות המכילות גליקוזאמינוגליקנים למניעה וטיפול בנפרופתיה סוכרתית. לאחרונה יחסית, הופיעה בשוק התרופות הרוסי תכשיר גליקוזאמינוגליקן של אלפא וסרמן (איטליה) Vesel Due F (INN - סולודקסיד). התכשיר מכיל שני גליקוזאמינוגליקנים - הפרין בעל מולקולות נמוכות (80%) ודרמטן (20%).

מדענים חקרו את הפעילות הנפרו-פרוטקטיבית של תרופה זו בחולים עם סוכרת מסוג 1 בשלבים שונים של נפרופתיה סוכרתית. בחולים עם מיקרואלבומינוריה, הפרשת אלבומין בשתן ירדה משמעותית כבר שבוע לאחר תחילת הטיפול ונשארה ברמה שהושגה במשך 3-9 חודשים לאחר הפסקת התרופה. בחולים עם פרוטאינוריה, הפרשת חלבון בשתן ירדה משמעותית 3-4 שבועות לאחר תחילת הטיפול. ההשפעה שהושגה נשמרה גם לאחר הפסקת התרופה. לא נצפו סיבוכים של הטיפול.

לכן, תרופות מקבוצת הגליקוזאמינוגליקן (בפרט, סולודקסיד) יכולות להיחשב כיעילות, ללא תופעות לוואי של הפרין, וקל לשימוש כאמצעי לטיפול פתוגנטי בנפרופתיה סוכרתית.

השפעה על גליקוזילציה לא אנזימטית של חלבונים

גליקוזילציה לא אנזימטית של חלבונים מבניים של קרום הבסיס הגלומרולרי בתנאי היפרגליקמיה מובילה לשיבוש התצורה שלהם ולאובדן חדירות סלקטיבית תקינה לחלבונים. כיוון מבטיח בטיפול בסיבוכים וסקולריים של סוכרת הוא החיפוש אחר תרופות המסוגלות להפסיק את תגובת הגליקוזילציה הלא אנזימטית. ממצא ניסיוני מעניין היה יכולתה של חומצה אצטילסליצילית להפחית גליקוזילציה של חלבונים. עם זאת, השימוש בה כמעכב גליקוזילציה לא מצא תפוצה קלינית רחבה, מכיוון שהמינונים שבהם לתרופה יש השפעה חייבים להיות גדולים למדי, דבר כרוכה בהתפתחות תופעות לוואי.

כדי לעצור את תגובת הגליקוזילציה הלא אנזימטית במחקרים ניסיוניים מאז סוף שנות ה-80 של המאה ה-20, נעשה שימוש מוצלח בתרופה אמינוגואנידין, אשר מגיבה באופן בלתי הפיך עם קבוצות הקרבוקסיל של תוצרי גליקוזילציה הפיכים, ועוצרת תהליך זה. לאחרונה, סונתז מעכב ספציפי יותר של היווצרות תוצרי הקצה של גליקוזילציה, פירידוקסאמין.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

השפעה על מסלול הפוליאול של מטבוליזם הגלוקוז

מטבוליזם מוגבר של גלוקוז דרך מסלול הפוליאול תחת השפעת האנזים אלדוז רדוקטאז מוביל להצטברות של סורביטול (חומר פעיל אוסמוטי) ברקמות שאינן תלויות באינסולין, מה שתורם גם להתפתחות סיבוכים מאוחרים של סוכרת. כדי לעצור תהליך זה, משתמשים בתרופות מקבוצת מעכבי אלדוז רדוקטאז (טולרסטט, סטטיל) בקליניקה. מספר מחקרים הראו ירידה באלבומינוריה בחולים עם סוכרת מסוג 1 שקיבלו מעכבי אלדוז רדוקטאז. עם זאת, היעילות הקלינית של תרופות אלו בולטת יותר בטיפול בנוירופתיה או רטינופתיה סוכרתית ופחותה בטיפול בנפרופתיה סוכרתית. ייתכן שזה נובע מהעובדה שמסלול הפוליאול של מטבוליזם גלוקוז ממלא תפקיד פחות בפתוגנזה של נזק כלייתי סוכרתי מאשר בכלי הדם של רקמות אחרות שאינן תלויות באינסולין.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

השפעה על פעילות תאי האנדותל

מחקרים ניסויים וקליניים ביססו בבירור את תפקידו של אנדותלין-1 כמתווך התקדמות נפרופתיה סוכרתית. לכן, תשומת הלב של חברות תרופות רבות מופנית לסינתזה של תרופות המסוגלות לחסום את הייצור המוגבר של גורם זה. כיום, מתקיימים ניסויים ניסיוניים של תרופות החוסמות קולטנים לאנדותלין-1. התוצאות הראשונות מצביעות על כך שתרופות אלו פחות יעילות ממעכבי ACE.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

הערכת יעילות הטיפול

הקריטריונים ליעילות המניעה והטיפול בנפרופתיה סוכרתית כוללים קריטריונים כלליים לטיפול יעיל בסוכרת, כמו גם מניעת שלבים קליניים של נפרופתיה סוכרתית והאטת קצב הירידה בתפקוד הסינון הכלייתי והתקדמות אי ספיקת כליות כרונית.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

סיבוכים ותופעות לוואי של הטיפול

רוב הסיבוכים ותופעות הלוואי של טיפול בנפרופתיה סוכרתית מתפתחים כתוצאה ממתן תרופות ללא התחשבות בהתוויות נגד והתאמות מינון בהתאם לתפקוד הכליות.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

טעויות ומינויים לא מוצדקים

השגיאות הנפוצות ביותר בטיפול בנפרופתיה סוכרתית כוללות מתן מאוחר של תרופות להורדת לחץ דם והורדת לחץ הדם לרמה תת-אופטימלית, סירוב לטיפול במעכבי ACE בחולים עם לחץ דם תקין, שימוש בתרופות משתנות החוסכות אשלגן ומתן תרופות המכונות אנגיופרוטקטורים (טרנטאל, קומפלמין).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

תַחֲזִית

התמותה מאורמיה בסוכרת מסוג 2 היא כ-5-10%. טיפול אינטנסיבי באינסולין עם פיצוי על מטבוליזם של פחמימות מפחית את הסיכון לנפרופתיה סוכרתית ב-60%, מאט את מהלך המחלה ויכול למנוע או לפחות לעכב משמעותית את הופעת אי ספיקת הכליות. התחלה מוקדמת של טיפול במעכבי ACE מפחיתה משמעותית את קצב ההתקדמות, כמו גם את התמותה הכללית והקרדיווסקולרית.

במהלך העשור האחרון, איכות חייהם של חולים עם נפרופתיה סוכרתית השתפרה. האטת קצב הירידה ב-SCF אפשרה להאריך את תקופת טרום הדיאליזה. שיעור ההישרדות של חולי סוכרת המקבלים המודיאליזה במשך 5 שנים עולה על 60%, ושיעור ההישרדות לאחר השתלת כליה במשך 10 שנים עולה על 50%. הבעיה של מתן שיטות טיפול חוץ-גופיות לחולים עם סוכרת עם אי ספיקת כליות סופנית נותרה חריפה, מה שמאלץ אותנו להתמקד באבחון המוקדם ביותר האפשרי של נפרופתיה סוכרתית ובמתן טיפול פתוגנטי הולם בזמן.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]