טיפול בסוכרת אצל ילדים

המשימה העיקרית היא להשיג ולשמור על פיצוי יציב של המחלה, וזה אפשרי רק באמצעות קבוצה של אמצעים:

• דִיאֵטָה;
• טיפול באינסולין;
• חינוך מטופלים וניטור עצמי;
• פעילות גופנית מדודה;
• מניעה וטיפול בסיבוכים מאוחרים.

דיאטה לסוכרת אצל ילדים

התזונה צריכה להיות פיזיולוגית ומאוזנת בחלבונים, שומנים ופחמימות כדי להבטיח קצב גדילה והתפתחות תקין. מאפייני התזונה - הימנעות מפחמימות קלות לעיכול (סוכר, דבש, קמח חיטה, דגנים לבנים). תנאים הכרחיים;

• שימוש במוצרים המכילים כמות מספקת של סיבים תזונתיים (קמח שיפון, דוחן, שיבולת שועל, כוסמת, ירקות, פירות), שכן סיבים תזונתיים מסייעים בהפחתת ספיגת הגלוקוז והליפופרוטאינים הכוללים והנמוכים בצפיפות במעי;
• פיזור קבוע של פחמימות במהלך היום מבחינת זמן וכמות, בהתאם לאינסולין שהתקבל;
• החלפה מקבילה של מוצרים בפחמימות בהתאם לצרכים האישיים (יחידת לחם אחת היא 10 גרם של פחמימות הכלולות במוצר);
• הפחתת שיעור השומנים מן החי על ידי הגדלת שיעור השומנים הרב בלתי רוויים ממקור צמחי.

תכולת החומרים המזינים האופטימלית בתזונה היומית: 55% פחמימות, 30% שומנים, 15% חלבונים. משטר חלוקת הקלוריות היומי כולל שלוש ארוחות עיקריות ושלוש ארוחות נוספות (הנקראות "חטיפים"). העיקרון העיקרי במאמץ לשמור על רמות גלוקוז תקינות הוא להתאים את כמות וזמן צריכת המוצרים המכילים פחמימות (יחידות לחם) למינון האינסולין קצר הטווח הניתן. הדרישה היומית ליחידות לחם נקבעת לפי מין, גיל, רמת פעילות גופנית והרגלי האכילה של המשפחה ונעה בין 9-10 לילדים מתחת לגיל 3 שנים ל-19-21 יחידות לחם לבנים בני 18. כמות האינסולין לכל יחידת לחם נקבעת על סמך רגישות אישית לאינסולין והבדלים בעיכול רכיבי מזון שונים. הדרך היחידה לקבוע דרישה זו היא לחקור את רמת הגליקמיה לאחר הארוחה מדי יום בהתאם לכמות הפחמימות הנאכלת.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

טיפול באינסולין בילדים

אין אלטרנטיבה לטיפול באינסולין עבור חולי סוכרת מסוג 1. האינסולינים הנפוצים ביותר כיום הם אינסולינים אנושיים רקומביננטיים. אנלוגים לאינסולין נמצאים בשימוש נרחב ברפואת ילדים.

בילדות, הצורך באינסולין לרוב גבוה יותר מאשר אצל מבוגרים, דבר הנובע מחומרתם הגבוהה יותר של תהליכים אוטואימוניים, גדילה פעילה של הילד ורמות גבוהות של הורמונים אנטי-אינסולריים במהלך גיל ההתבגרות. מינון האינסולין משתנה בהתאם לגיל ולמשך המחלה. ב-30-50% מהמקרים נצפית הפוגה חלקית של המחלה בחודשים הראשונים. עם זאת, גם עם פיצוי טוב של מטבוליזם פחמימות בשנה הראשונה של המחלה (מה שנקרא "תקופת ירח הדבש" של סוכרת), מומלץ לרשום מינונים קטנים של אינסולין על מנת לשמור על הפרשת אינסולין שיורית לתקופה ארוכה יותר. הפוגה יכולה להימשך בין 3 חודשים ל-1-2 שנים.

סוגי אינסולין ומשך פעולתם

תרופת אינסולין

תחילת הפעולה

שיא פעולה, h

משך הפעולה, שעות

משחק קצר

אקטרפיד NM	0.5-1 שעה	1-3	6-8
הומולין R	0.5-1 שעה	1-3	6-8
אינסומן ראפיד	0.5	1-4	7-9

משך פעולה בינוני

פרוטאפן ניו מקסיקו	שעה-שעתיים	4-12	18-24
הומולין NPH	שעה-שעתיים	4-12	17-22
אינסומן בזאל	שעה אחת	3-4	11-20

אנלוגים של אינסולין קצר טווח

אינסולין ליספרו (הומלוג)	0-15 דקות	1	3.5-4
אינסולין אספרט (נובוראפיד)	0-15 דקות	1-3	3-5

אנלוגים של אינסולין ארוכי טווח

אינסולין גלרגין (לנטוס)	שעה אחת	לֹא	24-29
אינסולין דטמיר (לבמיר)	שעה אחת	לֹא	עד 24

לאחר 5 שנים מתחילת הסוכרת, תאי בטא מפסיקים לחלוטין לתפקד אצל רוב החולים. משטרי טיפול באינסולין כוללים שימוש בתרופות בעלות פעולה ממושכת (אינסולין בסיסי) בשילוב עם תרופות בעלות פעולה קצרת טווח (אינסולין המחקה הפרשת פוסט-אינסולין) במהלך היום. היחס בין אינסולין ממושך וקצר נבחר באופן אינדיבידואלי בהתאם לרמות הגלוקוז בפלזמת הדם במהלך היום.

דרכי טיפול עיקריות באינסולין

• 2 זריקות אינסולין ביום: 2/3 מהמינון היומי לפני ארוחת הבוקר ו-2/3 מהמינון היומי לפני ארוחת הערב - שילוב של אינסולין קצר פעולה ואינסולין בינוני. יתר על כן, 1/3 מהמינון של כל זריקת אינסולין צריך להיות אינסולין קצר פעולה, ו-2/3 - אינסולין בינוני.
• 3 זריקות אינסולין במהלך היום - שילוב של אינסולין קצר טווח ואינסולין בינוני טווח לפני ארוחת הבוקר (40-50% מהמינון היומי), זריקת אינסולין קצר טווח לפני ארוחת הערב (10-15% מהמינון היומי) וזריקת אינסולין בינוני טווח לפני השינה (40% מהמינון היומי).
• טיפול באינסולין בזאלי-בולוס - 1-2 זריקות של אינסולין בעל פעולה בינונית או אנלוגים של אינסולין ארוך טווח לפני ארוחת הבוקר ולפני השינה (30-40% מהמינון היומי) וזריקות של אינסולין קצר טווח לפני הארוחות העיקריות בהתאם לרמות הסוכר בדם ולארוחות המתוכננות.
• מתן אינסולין באמצעות מערכת מתן תת עורית רציפה ("משאבת אינסולין"). ה"משאבה" משתמשת באנלוגים של אינסולין קצרי טווח. אינסולין בסיסי ניתן בקצב מסוים דרך קטטר המחובר תת עורית בהתאם לתוכנית נתונה. אינסולין "מזון" ניתן מיד לפני הארוחות על ידי שינוי קצב מתן האינסולין. המינון נבחר באופן אישי. הקטטר מוחלף בממוצע פעם בשלושה ימים.

סיבוך של טיפול באינסולין - היפוגליקמיה - ירידה ברמת הגלוקוז בדם מתחת ל-3 מילימול/ליטר, המתפתחת כאשר ניתנת מינון מוגזם של אינסולין, או עם צריכת גלוקוז מופחתת לגוף, וכן עם צריכת גלוקוז מוגברת במהלך פעילות גופנית. היפוגליקמיה מתרחשת בפתאומיות או תוך מספר דקות. התסמינים הראשונים של היפוגליקמיה נובעים מהפעלת המערכת הסימפתואדרנלית בתגובה לירידה ברמות הגלוקוז בדם - רעידות בגפיים, טכיקרדיה, הופעת זיעה קרה, חולשה, רעב, כאבי בטן. לאחר מכן, עקב ירידה בתכולת הגלוקוז בנוזל השדרה, מופיעים בכי חסר מוטיבציה, תוקפנות, תסיסה המחליפה נמנום, אפזיה, התקפים טוניים-קלוניים מקומיים או כלליים, אובדן הכרה.

אם הילד בהכרה, יש צורך לתת לו תה מתוק או כל מוצר המכיל פחמימות. במקרה של היפוגליקמיה חמורה עם אובדן הכרה, מומלץ לתת זריקה תוך שרירית של גלוקגון (Glucagen HypoKit, 1 מ"ג). אם משקל המטופל פחות מ-25 ק"ג, מינון הגלוקגון הניתן הוא 0.5 מ"ג. אם משקל המטופל עולה על 25 ק"ג, מינון הגלוקגון הוא 1 מ"ג. במקרה של היפוגליקמיה מתמשכת, תמיסת גלוקוז ניתנת דרך הווריד.

[ 6 ], [ 7 ]

שליטה עצמית

ניטור עצמי פירושו לא רק קביעת רמת הסוכר בדם באמצעות גלוקומטר אישי, אלא גם התאמת מינון האינסולין בהתאם לרמת הגליקמיה, שינויים בתזונה ופעילות גופנית. חולים והוריהם לומדים את עקרונות הניטור העצמי בבתי ספר לסוכרת באמצעות תוכניות הכשרה שפותחו במיוחד.

בקרת פיצוי המחלה מתבצעת על ידי קביעת המוגלובין גליקוזילי - חלק מהמוגלובין, שרמתו משקפת את תכולת הגלוקוז הכוללת בדם במהלך 6 השבועות האחרונים. הקריטריון לפיצוי טוב של סוכרת 1 הוא ערכי המוגלובין גליקוזילי של 7-8%. ערך היעד לילדים ובני נוער הוא 7.6%.

קביעת גופי קטון בשתן חשובה מאוד וחובה במקרה של מחלות נלוות או נוכחות של היפרגליקמיה מתמדת.

טיפול בחמצת קטוטית סוכרתית

• לחולה בשלבים I ו-II של קטואצידוזיס סוכרתית ניתנת חוקן ניקוי לפני טיפול בעירוי (ובשלב III לאחר שיפור המצב).
• טיפול בהתייבשות, ללא קשר לשלב של קטואצידוזיס סוכרתית, מתחיל במתן תוך ורידי של נתרן כלורי 0.9%; אם רמת הגליקמיה נמוכה מ-14 מילימול/ליטר, ניתנת תמיסת גלוקוז 5% עם אינסולין (עבור 5 גרם של חומר גלוקוז יבש - יחידה אחת של אינסולין).
• תיקון רמת האשלגן בדם נחוץ החל מהשעה השנייה של טיפול באינסולין. המינון ההתחלתי של 7.5% KCL הוא 0.3 מ"ל/ק"ג שעה. לאחר מכן, יש לשמור על רמת האשלגן בדם בטווח של 4-5 מילימול/ליטר. מתן תכשירי אשלגן מופסק כאשר תכולתו בסרום הדם עולה על 6 מילימול/ליטר.
• נפח תמיסות העירוי מחושב תוך התחשבות בצורך הפיזיולוגי, בחומרת ההתייבשות ובאובדן פתולוגי. עקב הסיכון לעומס יתר בנפח והתפתחות בצקת מוחית, יש לתת את הנוזל בזהירות: שעה ראשונה - 20 מ"ל/ק"ג, שעה שנייה - 10 מ"ל/ק"ג, שעה שלישית ומעלה - 5 מ"ל/ק"ג. כמות הנוזל המקסימלית הניתנת במהלך 24 השעות הראשונות לא תעלה על 4 ליטר/מ"ר ^משטח הגוף.
• יש לתת מינונים קטנים של אינסולין קצר פעולה דרך הווריד כעירוי רציף. אין לערבב אינסולין עם הנוזלים הניתנים, אלא יש לתת אותו בנפרד בקצב של 0.1 יחידות/(ק"ג שעה). המטרה היא להפחית את רמות הגלוקוז בלא יותר מ-4-5 מילימול/ליטר לשעה, שכן ירידה מהירה יותר כרוכה בהתפתחות בצקת מוחית.
• תיקון של חמצת מטבולית באמצעות תמיסת סודיום ביקרבונט 4% מתבצע לא לפני 4 שעות מתחילת הטיפול אם רמת החומציות בדם נשארת מתחת ל-7.1.
• הצורך בטיפול סימפטומטי נקבע באופן אינדיבידואלי.