טיפול באוסטאוארתריטיס: שימוש בגלוקוקורטיקוסטרואידים

שימוש סיסטמי בקורטיקוסטרואידים באוסטאוארתריטיס אינו מומלץ, אך זריקות תוך-מפרקיות ופרי-מפרקיות של צורות ממושכות (דפוט) של קורטיקוסטרואידים מספקות השפעה סימפטומטית משמעותית, אם כי זמנית.

מגוון תרופות ה-NSAID בשוק התרופות המודרני ושפע המידע הסותר לעתים קרובות לגבי הפרמקודינמיקה, יעילותן ובטיחותן מקשים על בחירת תרופה. לא תמיד ניתן להסיק את תוצאות מחקר רב-מרכזי מבוקר של יעילות לחולה ספציפי. כפי שצוין לעיל, המאפיין העיקרי שבו תרופות NSAID נבדלות זו מזו הוא הסבילות שלהן.

אין ראיות לעליונותם של חלק מה-NSAIDs על פני אחרים מבחינת תכונות משככות כאבים ואנטי דלקתיות. בנוסף, לאור גילויים אחרונים של מנגנונים מורכבים יותר של השתתפות COX-1 ו-COX-2 בתהליכים פתולוגיים ופיזיולוגיים, מתברר שמעכבי COX-2 סלקטיביים ואפילו ספציפיים (קוקסיבים) אינם NSAIDs "אידיאליים". על מנת להבטיח טיפול יעיל ובטוח, ראשית כל, יש צורך בבדיקה יסודית של המטופל כדי לשלול גורמי סיכון להתפתחות תופעות לוואי. אם מתגלה סיכון לגסטרופתיה, רציונלי לרשום מעכבי COX-2 סלקטיביים או ספציפיים. אם NSAID לא סלקטיבי מראה יעילות משמעותית אצל מטופל מסוים, ניתן לרשום אותו בשילוב עם מיסופרוסטול, מעכבי משאבת פרוטונים או אנטגוניסטים לקולטן _H2.

בנוכחות סימנים של אי ספיקת כליות, אין זה מתאים לרשום NSAIDs, אולם אם יש צורך במינוי NSAIDs, יש לתת עדיפות למעכבי COX-2 ספציפיים, ויש לבצע את הטיפול תוך ניטור קפדני של רמת הקריאטינין בסרום הדם. חולים הנמצאים בסיכון לפקקת במהלך הטיפול במעכבי COX-2 צריכים להמשיך ליטול חומצה אצטילסליצילית במינונים נמוכים ולנטר בקפידה את מצב מערכת העיכול.

בבחירת תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) מהקבוצה הלא סלקטיבית עבור מטופל קשיש, יש לתת עדיפות לנגזרות של חומצה פרופיונית, שהן תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (נספגות ומופרשות במהירות), שאינן מצטברות כאשר מופרעים תהליכים מטבוליים. אם המטופל אינו שייך לקבוצת הסיכון לפתח תופעות לוואי, ניתן להתחיל טיפול במעכב COX-2 לא סלקטיבי או סלקטיבי או ספציפי. אם התרופה אינה יעילה או אינה יעילה מספיק, יש להחליף אותה.

תרופות עיקריות של צורות דפו של קורטיקוסטרואידים

הֲכָנָה	תכולת החומר הפעיל ב-1 מ"ל של תרחיף
קנלוג 40	40 מ"ג טריאמצינולון אצנטוניד
דיפרוספן	2 מ"ג בטאמתזון דיסודיום פוספט ו-5 מ"ג בטאמתזון דיפרופיונאט
דפו-מדרול	40 מ"ג מתילפרדניזולון אצטט

מאפיין של תכשירים של קורטיקוסטרואידים המשמשים למתן תוך-מפרקי הוא השפעה אנטי-דלקתית ומשככת כאבים ממושכת. בהתחשב במשך ההשפעה, ניתן לסדר קורטיקוסטרואידים דפו בסדר הבא:

1. הידרוקורטיזון אצטט - זמין בצורת תרחיף מיקרוקריסטלי בבקבוקונים של 5 מ"ל (125 מ"ג של התרופה); כאשר הוא מנוהל תוך-מפרקי, הוא כמעט ולא נספג מהחלל, ההשפעה נמשכת בין 3 ל-7 ימים; בשל ההשפעה החלשה והקצרה יחסית, הוא נמצא בשימוש לעתים רחוקות ביותר לאחרונה;
2. טריאמצינולון אצטוניד - זמין בצורת תרחיף גבישי מימי, באמפולות של 1 ו-5 מ"ל (40 מ"ג/מ"ל); ההשפעה האנטי-דלקתית והמשככת כאבים מתרחשת 1-2 ימים לאחר ההזרקה ונמשכת 2-3 (לפחות 4) שבועות; החיסרון העיקרי הוא התפתחות תכופה של ניוון העור והשומן התת עורי, נמק של גידים, רצועות או שרירים באתר ההזרקה;
3. מתילפרדניזולון אצטט - זמין בצורת תרחיף מימי, באמפולות של 1, 2 ו-5 מ"ל (40 מ"ג/מ"ל); מבחינת משך וחומרת ההשפעה, הוא כמעט ואינו שונה מהתרופה טריאמצינולון אצטוניד; כאשר משתמשים בו במינונים המומלצים, הסיכון לפתח ניוון ונמק של רקמות רכות באתר ההזרקה הוא מינימלי; כמעט ואין לו פעילות מינרלוקורטיקואידית;
4. תרופה משולבת (שמות מסחריים רשומים באוקראינה - דיפרוספן, פלוסטרון), המכילה 2 מ"ג של בטאמתזון דיסודיום פוספט (אסטר מסיס מאוד, נספג במהירות, מספק השפעה מהירה) ו-5 מ"ג של בטאמתזון דיפרופיונאט (מסיס גרוע, חלק דיפו נספג לאט, בעל השפעה ממושכת), זמינה באמפולות של 1 מ"ל, הרכב התרופה קובע השפעה מהירה (כבר 2-3 שעות לאחר מתן תוך-מפרקי) וממושכת (3-4 שבועות); המבנה המיקרוני של גבישי ההשעיה מבטיח זריקות ללא כאבים.

הזרקה מקומית תוך-מפרקית של טריאמפינולון הקסצטוניד גרמה להפחתה קצרת טווח בכאב במפרקי הברך שנפגעו מאוסטאוארתרוזיס; תוצאות הטיפול היו טובות יותר במקרים של שאיבה ראשונית של תרבית מחלל המפרק לפני ההזרקה. RA Dieppe et al. (1980) הראו כי הזרקה מקומית תוך-מפרקית של קורטיקוסטרואידים מובילה להפחתה בולטת יותר בכאב בהשוואה לפלצבו.

האינדיקציות העיקריות לשימוש בקורטיקוסטרואידים באוסטאוארתרוזיס הן סינוביטיס מתמשכת למרות טיפול שמרני, כמו גם דלקת מתמשכת של הרקמות הפריארטיקולריות (דלקת גידים, בורסיטיס וכו'). בעת תכנון מתן ממושך של גלוקוקורטיקוסטרואידים תוך-מפרקיים, יש לזכור כי תרופות מקבוצה זו אינן מתוויות נגד בדלקת מפרקים זיהומית מסיבות שונות, זיהום של העור ושומן תת-עורי או שרירים באזור ההזרקה, אלח דם, המרתרוזיס (המופיליה, טראומה וכו'), שברים תוך-מפרקיים. במקרה של תסמונת כאב מתמשכת והיעדר סינוביטיס שאינה מוקלת על ידי טיפול שמרני, אין להזריק גלוקוקורטיקוסטרואידים למפרק, אלא יש לתת אותם בפריארטיקולרית. בשלבים III-IV על פי קלגרן ולורנס, יש להשתמש בזריקות תוך-מפרקיות של גלוקוקורטיקוסטרואידים בזהירות רבה, רק אם אמצעים שמרניים אינם יעילים.

דרישה חשובה בעת ביצוע הזרקות תוך-מפרקיות היא עמידה בכללי אספטיים:

• ידיו של הרופא חייבות להיות נקיות, רצוי ללבוש כפפות כירורגיות,
• משתמשים רק במזרקים חד פעמיים,
• לאחר משיכת התרופה לתוך המזרק, מיד לפני מתן התרופה, מחט מוחלפת למחט סטרילית,
• פינוי הנוזל התוך-מפרקי ומתן התרופה חייבים להיעשות באמצעות מזרקים שונים,
• אזור ההזרקה מטופל בתמיסת יוד בריכוז 5% אלכוהול, ולאחר מכן בתמיסת יוד בריכוז 70% אלכוהול,
• לאחר מתן התרופה, לוחצים על אתר ההזרקה בעזרת מקלון צמר גפן ספוג באלכוהול 70% ומקבעים אותו בעזרת פלסטר או תחבושת למשך שעתיים לפחות,
• במהלך ההליך, אסור שהצוות והמטופל ידברו.

לאחר החדרת המחט לחלל המפרק, יש צורך לשאוב את הכמות המקסימלית של נוזל סינוביאלי, אשר כבר תורם להשפעה משככת כאבים מסוימת (לחץ תוך-מפרקי יורד, מעוררי דלקת מכניים וביוכימיים מוסרים מהחלל יחד עם הנוזל הסינוביאלי), וגם מפנה מקום למתן התרופה לאחר מכן.

לפי HJ Kreder ואחרים (1994), ההשפעה השלילית של זריקות גלוקוקורטיקוסטרואידים תוך-מפרקיות בארנבות הוגברה על ידי הפעילות המוטורית שלהן. לאחר מתן תוך-מפרקי של צורות דפו של גלוקוקורטיקוסטרואידים, מומלץ לא להעמיס על המפרק למשך זמן מה, שכן מנוחה לאחר ההזרקה תורמת להשפעה בולטת וממושכת יותר.

מאחר שמחקרים בבעלי חיים הדגימו את יכולתם של גלוקוקורטיקוסטרואידים לפגוע בסחוס המפרקי, והזרקות תוך-מפרקיות תכופות של צורות דפו של גלוקוקורטיקוסטרואידים קשורות להרס של רקמות תוך-מפרקיות, לא מומלץ לתת זריקות בתדירות גבוהה מ-3-4 פעמים בשנה. עם זאת, HW Balch ואחרים (1977), אשר העריכו רטרוספקטיבית צילומי רנטגן של המפרקים לאחר הזרקות חוזרות ונשנות במשך תקופה של 4-15 שנים, טענו כי שימוש רציונלי בזריקות חוזרות ונשנות של תרופות אלו אינו מוביל להאצת התקדמות המחלה על פי נתוני רדיולוגיה.

ניתן לחלק את הסיבוכים של טיפול גלוקוקורטיקוסטרואיד מקומי לסיבוכים תוך-מפרקיים ואקסטרא-מפרקיים:

תוך-מפרקי:

• חוסר יעילות של טיפול תוך-מפרקי בגלוקוקורטיקוסטרואידים עקב עמידות רקמות המפרק לגלוקוקורטיקוסטרואידים נצפתה ב-1-10% מהחולים. ההערכה היא שמנגנון תהליך זה מבוסס על מחסור בקולטני GK ברקמה הסינוביאלית הדלקתית.
• כאב ונפיחות מוגברים של המפרק נצפים ב-2-3% מהחולים, הקשורים להתפתחות פגוציטוזה של גבישי הידרוקורטיזון על ידי לויקוציטים של הנוזל הסינוביאלי;
• אוסטאופורוזיס והרס אוסטאוכונדרלי. ג'יי. אל. הולנדר, שניתח את תוצאות הטיפול ארוך הטווח ב-200 חולים, יחד עם אפקט קליני טוב, צפה בהתקדמות מהירה של אוסטאופורוזיס ב-16% מהחולים, שחיקה של הסחוס המפרקי ב-4% ועלייה בהרס העצם של משטחי המפרקים ב-3% מהחולים.
• דימום מפרקים; רופא המשפחה מטבנקוב ושותפיו למחקר (1989) הבחינו בשני מקרים של דימום מפרקים במהלך 19,000 דקירות מפרקים;
• זיהום של חלל המפרק עם התפתחות נוספת של דלקת פרקים מוגלתית; לרוב, זיהום מתרחש במפרק הברך, ככלל, סימני דלקת מופיעים 3 ימים לאחר ההזרקה.

חוץ-מפרקי:

• ניוון עור באתר ההזרקה מתרחש כאשר התרופה חודרת לרקמות חוץ-מפרקיות ונצפית בעיקר לאחר הזרקות של גלוקוקורטיקוסטרואידים למפרקים קטנים: לסת, בין-פלנגאלי, מטא-קרפופלנגאלי; ניוון עור תואר לאחר הזרקות למפרק הברך;
• היפופיגמנטציה ליניארית המשתרעת באופן פרוקסימלי מהמפרק;
• הסתיידות פריארטיקולרית - עשויה להיות מלווה באטרופיה של העור מעל המפרקים,
• תגובות גרנולומטוטיות של רקמות,
• קרעים ברצועות ובגידים, שברים פתולוגיים בעצמות.