טיפול במשברים אוטונומיים

טיפול בהפרעות פאניקה

לפני תחילת טיפול תרופתי, יש צורך להעריך את פוטנציאל הטיפול הלא תרופתי בחולה עם הפרעות פאניקה. במהלך המגע הראשון עם המטופל, הרופא מעריך:

• משך המחלה,
• חומרת תסמיני החרדה,
• מודעות המטופל לאופי מחלתו,
• נוכחות או היעדר בדיקה סומטית ראשונית, ובמידת הצורך, נוירולוגית,
• ניסיון קודם בטיפול תרופתי או פסיכותרפי.

במקרה שההתקפים הופיעו לאחרונה, ותסמונות פסיכו-וגטטיביות משניות טרם התפתחו והמטופל עבר בדיקה סומטית מספקת, אז לפעמים מספיקה שיחה הסברתית עם הרופא על אופי המחלה, אולי בשילוב עם טיפול פלצבו.

מחקרים מיוחדים שערך המחבר יחד עם OV Vorobyeva ו-IP Shepeleva במרכז לפתולוגיה של מערכת העצבים האוטונומית הראו כי 35-42% מהחולים הסובלים מהתקפי פאניקה השיגו שיפור קליני ופסיכופיזיולוגי משמעותי רק בעזרת טיפול בפלצבו.

טיפול תרופתי בחולים עם הפרעות פאניקה כולל מספר אסטרטגיות טיפוליות:

1. עצירת ההתקפה עצמה;
2. מניעת הישנות של פרקיזמות;
3. הקלה בתסמונות פסיכו-וגטטיביות משניות.

בקביעת האסטרטגיה לטיפול בחולים באמצעות תרופות תרופתיות, יתרונות הטיפול קשורים בעיקר לסיכונים הכרוכים ביישומו.

גורמי סיכון בטיפול תרופתי כוללים תופעות לוואי, סיבוכים במהלך הטיפול ואפשרות להפסקת תרופות ללא כאבים. יתרונות הטיפול כוללים שיקום הבריאות, תפקוד חברתי של המטופל ואפשרות למנוע הישנות.

עצירת התקפי פאניקה

המטופל בדרך כלל צובר ניסיון אישי בעצירת התקף לאחר מספר התקפי פאניקה. אם המטופל פונה לעזרתו של רופא (על ידי קריאה לאמבולנס) כדי לעצור את ההתקפים הראשונים, בדרך כלל החמורים ביותר, אז בהתקפים הבאים, לאחר שווידא שלא תתרחש אסון, המטופל מוצא את דרכו בעצמו לעצור את ההתקף. בדרך כלל מדובר בשימוש במספר קבוצות של תרופות, שבחירתן תלויה במידה רבה בתפיסותיו של המטופל לגבי אופי המחלה ובניסיון הראשון בתקשורת עם תרופות. אם התקף פאניקה מוערך כ"התקף לב" או "משבר יתר לחץ דם", אז התרופות להפסקת הטיפול יהיו ולוקרדין, קורוולול, תרופות להורדת לחץ דם או חוסמי בטא (אנפרילין, אובזידן); אם המחלה מוערכת כ"הפרעה עצבית", אז המטופל מעדיף להשתמש בתרופות הרגעה, בדרך כלל תרופות בנזודיאזפינים או, כפי שהן מכונות, "בנזודיאזפינים אופייניים" (סדוקסן, רלניום, טאזפאם, רודוטל וכו').

לעיתים קרובות, המטופל מגיע לפגישה הראשונה עם הרופא עם כדורי "הצלה" בכיסו. ואכן, נטילת בנזודיאזפינים אופייניים היא הדרך היעילה ביותר לעצור התקף חרדה, כמו גם מצבים התקפיים אחרים (לדוגמה, התקפים אפילפטיים). עם זאת, בשיטת טיפול סימפטומטית שכזו, יש להגדיל את מינון התרופה לאורך זמן, ושימוש לא סדיר בבנזודיאזפינים ותופעת הריבאונד הנלווית יכולים לתרום לעלייה בתדירות התקפי החרדה.

לפיכך, ניתן להסיק כי הקלה על התקפי פאניקה אינדיבידואליים באמצעות בנזודיאזפינים לא רק שאינה מובילה לריפוי עבור המטופל, אלא גם תורמת להתקדמות המחלה ולכרוניות שלה.

מניעת הישנות התקפי פאניקה

מחקרים רבים שבוצעו באמצעות טיפול כפול סמיות בקבוצת פלצבו הראו באופן משכנע כי היעילים ביותר במניעת התקפי חרדה הן שתי קבוצות של תרופות: תרופות נוגדות דיכאון ובנזודיאזפינים אטיפיים (ABD).

כיום, מגוון התרופות נוגדות הדיכאון היעילות נגד הפרעות פאניקה התרחב משמעותית וכולל:

1. תרופות נוגדות דיכאון בשלושה עותקים - אימיפרמין (מליפרמין), אמיטריפטילין (טריפטיזול), נורטריפטילין, קלומיפרמין (אנפרניל, גידיפן);
2. תרופות נוגדות דיכאון טטרציקליות - פיראזידול, מיאנסרין (מיאנסן, לריבון);
3. מעכבי MAO - פנלזין, מוקלובמיד (אורוריקס);
4. תרופות נוגדות דיכאון מקבוצות כימיות אחרות - פלואוקסטין (פרוזאק), פלובוקסמין (אבוקסין), טיאנפטין (קואקסיל, סטאבון), סרטרלין (זולופט).

מנגנוני הפעולה האנטי-פאניקה של תרופות נוגדות דיכאון נותרו שנויים במחלוקת. הרעיונות הראשוניים לגבי השפעת תרופות נוגדות דיכאון בעיקר על מערכות נוראדרנרגיות (עיכוב קליטה חוזרת של נוראדרנלין בסדק הסינפטי) אינם מאושרים על ידי רוב המחברים כיום. הוכח שתרופות הפועלות אך ורק על מערכות נוראדרנרגיות (דסיפרמין ומפרוטילין) אינן יעילות במניעת התקפי פאניקה. כיום, תיאוריה המקשרת בין יעילותן של תרופות נוגדות דיכאון נגד פאניקה לבין השפעה דומיננטית על מערכות סרוטונרגיות נחשבת סבירה יותר. ככל הנראה, מחקרים עתידיים יאפשרו להבחין בין תת-קבוצות קליניות בקרב חולים עם הפרעות פאניקה המגיבים ביעילות לתרופות נוגדות דיכאון עם מנגנוני פעולה שונים.

בנזודיאזפינים לא טיפוסיים כוללים קלונאזפאם (אנטלפזין, ריבוטריל) ואלפרזולם (קסנקס, קסאדאן).

בנזודיאזפינים (טיפוסיים וגם לא טיפוסיים) מגבירים את פעולתה של גאבא (חומצה γ-אמינובוטירית), שהיא המתווכת המעכבת העיקרית במערכת העצבים המרכזית. נקודת היישום של קבוצת תרופות זו היא קומפלקס קולטני גאבא-בנזודיאזפינים. מאפיין אופייני של בנזודיאזפינים מסוג ABD הוא הזיקה הגבוהה שלהם לקולטני בנזודיאזפינים (פי 3 מזו של בנזודיאזפינים טיפוסיים).

הניסיון הקליני מראה כי לשימוש בתרופות משתי הקבוצות יש צדדים חיוביים ושליליים.

ידוע כי בעת שימוש בתרופות נוגדות דיכאון, ובמיוחד טריציקליות, בעשור הראשון לטיפול עלולה להופיע החמרה של התסמינים - חרדה, חוסר שקט, תסיסה, לעיתים עלייה בהתקפי פאניקה. תופעות הלוואי של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות קשורות במידה רבה להשפעות כולינוליטיות ויכולות להתבטא כטכיקרדיה בולטת, אקסטרסיסטולה, יובש בפה, סחרחורת, רעד, עצירות, עלייה במשקל. התסמינים הנ"ל עלולים להוביל בתחילה לסירוב כפוי של טיפול, במיוחד מכיוון שההשפעה הקלינית נוגדת הפאניקה מתעכבת בדרך כלל במשך 2-3 שבועות מתחילת הטיפול.

במקרה של ABD, תופעות הלוואי מתבטאות בעיקר כסדציה, אשר בדרך כלל חולפת לאחר 3-4 ימים עם המשך הטיפול. תופעת הריבאונד, הבולטת במיוחד עם אלפרזולם, מחייבת מתן תכוף של התרופה; לבסוף, תלות חמורה בתרופה, במיוחד בנוכחות היסטוריה של טוקסיקומניה, מגבילה את השימוש בקבוצת תרופות זו.

בשני המקרים, הפסקה פתאומית של טיפול תרופתי מובילה לתסמונת גמילה, כלומר החמרה חדה של תסמיני המחלה.

כהיבט חיובי, יש לציין כי בטיפול בהפרעות פאניקה, ניתן להשיג את האפקט הטיפולי באמצעות מינונים קטנים של תרופות נוגדות דיכאון או בנזודיאזפינים אטיפיים. לפיכך, ניתן להשיג השפעה חיובית באמצעות המינונים היומיים הבאים של תרופות: 75 מ"ג אמיטריפטילין, 25-50 מ"ג קלומיפרמין, 30-60 מ"ג מיאנסרין, 20 מ"ג פלואוקסטין, 2 מ"ג קלונאזפאם, 2-3 מ"ג אליטרזולם.

בעת קביעת טקטיקות הטיפול, יש צורך לפתור שתי סוגיות עיקריות: בחירת התרופה וקביעת המינון.

בחירת התרופה נקבעת בעיקר על ידי התמונה הקלינית של המחלה ומאפייני פעולת התרופה. שאלת אופי ההתקף היא חיונית; ראשית, יש להבהיר האם ההתקף הוא התקף פאניקה או התקף הדגמה. במקרה האחרון, כפי שהראו מחקרינו, השפעת הטיפול התרופתי אינה עולה על יעילות הפלצבו, ולכן מומלץ להעלות מיד את שאלת שיטות טיפול חלופיות, אולי פסיכותרפיה. במקרה של סיווג ההתקף כהתקף פאניקה, יש צורך להעריך את משך המחלה ואת תסמיני התקופה הבין-ריקטלית. אם הופיעו לאחרונה התקפי פאניקה או שתחילת התקף פאניקה קשורה לעודף אלכוהול ואין תסמונת אגורפובית, אז מומלץ להתחיל טיפול עם ABD.

אם התקפי פאניקה משולבים עם אגורפוביה או תסמונות פסיכוגטטיביות משניות אחרות (תסמונת פובית, דיכאון, היפוכונדריה), יש צורך להשתמש בתרופות נוגדות דיכאון. במקרה של תסמונת אגורפובית מובהקת, ניתן להמליץ על קלומיפרמין; כאשר התקפי פאניקה משולבים עם פוביות חברתיות, מעכבי MAO יעילים, בפרט מוקלובמיד. בבחירת תרופה, מומלץ להשתמש בתרופות נוגדות דיכאון בעלות השפעות אנטיכולינרגיות מינימליות, כגון פיראזידול, מיאנסרין, פלואוקסטין, טיאנפטין.

במקרים מסוימים, נדרש שימוש משולב בתרופות נוגדות דיכאון ובתרופות נוגדות דיכאון, שכן תרופות נוגדות דיכאון, ראשית, מספקות השפעה קלינית מוקדמת (כמעט כבר בשבוע הראשון לטיפול), ושנית, מסייעות לעצור התקף חרדה לפני שהתרופות נוגדות הדיכאון מתחילות לפעול.

הכללים הבאים עשויים להיות שימושיים בעת קביעת מינון התרופה:

1. יש להתחיל את הטיפול במינונים קטנים (1/4-1/2 מהמינון המתוכנן) עם עלייה הדרגתית (במשך 2-3 ימים).
2. הקריטריון למינון המקסימלי עשוי להיות חומרת תופעות הלוואי שאינן נעלמות תוך 3-4 ימים.
3. מומלץ לפזר את התרופה על פני היום בהתאם להשפעה ההיפנוגנית. לכן, במקרה של נמנום חמור, מומלץ להעביר את נטילת התרופה לערב.
4. אם לא ניתן להשיג מינון מתאים עקב תופעות לוואי, ניתן לשלב תרופות מקבוצות שונות.
5. כדי להשיג מינון מתאים של התרופה, ניתן להשתמש במתקנים, שעשויים להיות חוסמי בטא.

לפני מתן טיפול תרופתי, על הרופא להסביר למטופל את עקרונות הטיפול הבסיסיים ולהתריע מפני קשיים אפשריים בתהליך הטיפול. בשיחה זו יש להדגיש את הנקודות הבאות:

1. מהלך הטיפול צריך להיות ארוך, לפעמים הוא יכול להימשך עד שנה.
2. מהות הטיפול היא שהוא מכוון למנוע הישנות של התקפים ולהסתגלות חברתית של המטופל.
3. קשיים עלולים להתעורר במהלך תקופת ההסתגלות לטיפול, שכן בשלב הראשון של הפעולה, גם תרופות נוגדות דיכאון וגם ABD עלולים לגרום לתופעות לוואי, אשר בסופו של דבר נעלמות מעצמן או בהשפעת טיפול מתקן. לעיתים מומלץ לשחרר את המטופל מעבודתו במהלך תקופת ההסתגלות לטיפול.
4. במהלך תקופת ההסתגלות לטיפול, התקפי פאניקה עלולים לחזור, וזו אינה עדות לחוסר יעילות הטיפול. כדי לעצור את ההתקף, ניתן להמליץ על האמצעים הרגילים של המטופל - בנזודיאזפינים אופייניים או נטילה נוספת של ABD (קלונאזפאם, אלפרוזלם).
5. השפעת הטיפול עשויה להתעכב, שכן ברוב המקרים ההשפעה נוגדת הדיכאון מתבטאת בתקופה סמויה של 14 עד 21 ימים לאחר תחילת השימוש בהם.
6. הפסקה פתאומית של תרופות בכל שלב של הטיפול עלולה להוביל להחמרת המחלה, לכן, בסוף הטיפול, התרופה מופסקת בהדרגה רבה.

הקלה בתסמונת פסיכוגטטיבית משנית בטיפול בחולים עם הפרעות פאניקה, לעיתים קרובות יש צורך לשלב תרופות בסיסיות שמטרתן למנוע התקפי פאניקה חוזרים עם תרופות המאפשרות להשפיע על תסמונות פסיכוגטטיביות משניות. כפי שצוין לעיל, אלה יכולות להיות תסמונות אסתנודיפרסיביות, היפוכונדריות, אובססיביות-פוביות והיסטריות. במצבים אלה, מומלץ להוסיף תרופות מקבוצת הנוירולפטיקה: מלריל (סונפקס), טרלן, פרנולון, נולפטיל, אגלוניל, כלורפרותיקסן, אטאפרזין.

בחירה אישית של תרופות תרופתיות, שימוש במינונים קטנים ושילוב עם פסיכותרפיה קוגניטיבית-התנהגותית ואדפטציה חברתית מאפשרים כיום להתמודד בהצלחה עם סבל כה נפוץ ובלתי אדפטיבי חברתית כמו הפרעות פאניקה.