טיפול בעור מגרד

חוסר ידע בפתופיזיולוגיה של גירוד מסביר את הקושי בבחירת אפשרות טיפול יעילה. המוקד העיקרי של כל אמצעי טיפולי במקרה של גירוד צריך להיות טיפול במחלה הבסיסית. בנוסף, יש למנוע גורמים מעוררים כגון עור יבש, מגע עם חומרים מגרים, אמצעים להסרת שומן מהעור (חבישות אלכוהול), צריכת מזונות מסוימים (אלכוהול, תבלינים) ושינויי טמפרטורה בסביבה. יש להימנע משימוש ארוך טווח באלרגנים פוטנציאליים למגע (אנטי-היסטמינים, חומרי הרדמה מקומיים), כמו גם מדוקספין (אנטי-היסטמין פוטנציאלי), אשר נעשה בו שימוש מקומי בהצלחה באטופיק דרמטיטיס, אך בשל מבנהו הכימי ופעילותו המוגברת של תאי T, יש לו רמת רגישות גבוהה.

אמצעים נלווים (הימנעות מלחץ, אימון אוטוגני, עזרה מפסיכולוג, תיקון השפעת הסביבה הפסיכו-סוציאלית; לבוש מתאים, מקלחת, עטיפות רטובות; במידת הצורך, שימון העור באוריאה, בעלת השפעה אנטי-פרוריטית ישירה) יכולים להקל על הגירוד.

בהתאם למחלה הבסיסית, מומלץ לכלול במרשם קורטיקוסטרואידים, חומרי הרדמה (פנול, קמפור, מנטול, פולידוקנול), קליוקונול, רזורצינול, זפת בבסיסים מתאימים. ניתן להשתמש בגירוי חשמלי עצבי דרך העור או בדיקור כאמצעי תומך. חדש בטיפול בגירוד הוא השימוש בקפסאיצין. קפסאיצין הוא אלקלואיד המופק מצמח הפפריקה (פלפל).

הטיפול בגירוד צריך להתבסס על שלושה היבטים. ראשית, ישנה הגישה הסיבתית, שבה מסיימים את הפתוגן הספציפי. אם זה לא אפשרי או לא אפשרי מספיק מהר, ניתן לנסות להקל על התסמינים, למשל, על ידי השפעה על שחרור מתווכים המתווכים לגירוד. אם גם זה נכשל, ניתן לנסות לווסת את הגורמים המחמירים את הגירוד על מנת להפוך את התסמינים לנסבלים.

טיפול סיבתי יכול להעלים בהצלחה את הסימפטומים של צורות גירוד חריפות ובינוניות, אם הגורמים ברורים. לכן, ברוב המקרים ניתן להעלים את האלרגן הגורם לאורטיקריה חריפה או לאקסנטמה אלרגית אחרת (תרופות; אלרגנים במזונות; פסאודו-אלרגנים כמו אספירין ותוספי מזון; גירויים פיזיים כמו קור, לחץ וקרני UV). אותו הדבר חל על אלרגנים ממגע. ניתן להעלים טפילים גם על ידי שימוש בחומרים מתאימים חיצונית או פנימית. אצל חלק מהחולים עם גידולים ממאירים כגורם לגירוד, טיפול כירורגי או רפואי מוצלח מוביל להיעלמות הסימפטומים וחזרתם במקרה של הישנות. במחלות לימפופרוליפרטיביות, על פי דיווחים אחרונים, גם הגירוד וגם הכאב עצמו מגיבים לאלפא-אינטרפרון. טיפול מוצלח במחלות פנימיות אחרות (אי ספיקת כליות כרונית, מחלת כבד, סוכרת) מוביל גם להקלה או ביטול הגירוד. במקרה של גירוד עם הפרעות נוירוטיות או נפשיות, פסיכותרפיה עם ביטול גורמי לחץ או טיפול בתרופות הרגעה, היפנוזה או דיקור יכולים להצליח.

בפרקטיקה הקלינית, במספר מחלות ובתהליכים פתולוגיים רבים עם גירוד ממקור לא ידוע, בלתי אפשרי לחסל את המחלה הבסיסית או להימנע מהפתוגן. כאן מתחילה האמנות הרפואית של הקלה על גירוד, בין אם על ידי השפעה על פעולתם של מתווכי גירוד על איבר המטרה, קצות עצבים חופשיים, או על ידי ויסות העברת הגירוד לאורך מסלולי עצבים היקפיים ומרכזיים.

היסטמין הוא המעביר היחיד שזוהה באופן מהימן של גירוד בתנאים ניסיוניים ופתולוגיים. לכן, ברוב מחלות תאי מאסט, ניתן לטפל בגירוד ובפריחות פפולריות באמצעות אנטי-היסטמינים, אך אדמומיות רפלקסית פחות מוצלחת. אנטי-היסטמינים ישנים יותר, בעלי אפקט הרגעה מרכזי, שונים מעט בפעולתם על גירוד ופריחות שלפוחיות מתרופות חדשות יותר שאינן מרגיעות. גירוד בתיווך היסטמין מתרחש בעיקר באורטיקריה חריפה ובחלק מהכרונית, כמו גם בצורות מסוימות של אורטיקריה פיזית, כגון אורטיקריה מכנית ופיגמנטית, ברוב החולים עם אורטיקריה כולינרגית. גירוד במהלך ריפוי פצעים, לאחר עקיצות חרקים ומגע עם צמחים (למשל, סרפד) נגרם על ידי תאי מאסט או היסטמין.

אנטי-היסטמינים שאינם מרדים מדכאים לחלוטין גירוד ב-70% מהחולים עם אורטיקריה כרונית, והחולים הנותרים מראים שיפור. בחולים עם אקזמה, רוב המחקרים המבוקרים היטב לא מראים תגובה לאנטי-היסטמינים שונים. אנטי-היסטמינים, המשפיעים גם על שחרור מתווכים מתאי מאסט ועל נדידת אאוזינופילים, מראים, לעומת זאת, יעילות מסוימת בדלקת עור אטופית (צטיריזין, לורטדין). באופן כללי, אנטי-היסטמינים מסווגים כבעלי יעילות נמוכה או לא יעילים בטיפול בגירוד במחלות אקזמה. אנטי-היסטמינים מקומיים פועלים במידה מוגבלת באותן מחלות, ויש להימנע מהם בילדים עקב תופעות לוואי מערכתיות אפשריות (רגישות למגע) כאשר מורחים אותם על שטחים גדולים.

ההשפעה החלשה של אנטי-היסטמינים בדרמטוזות דלקתיות רבות עומדת בניגוד לתגובת הגירוד המהירה לגלוקוקורטיקואידים, לפיה פרמטרים אחרים של דלקת מדוכאים יחד עם תסמיני גירוד. בהיעדר התוויות נגד, קורטיקוסטרואידים משמשים באופן סיסטמי במחלות חריפות (אורטיקריה חריפה, אקזמה ממגע חריפה). לעומת זאת, הם התווית נגד במחלות כרוניות, למעט טיפול קצר טווח בהחמרות.

פוטוכרימותרפיה (PUVA) יכולה להפחית גירוד בכמה מחלות תאי מאסט ומחלות דלקתיות. דוגמאות לכך כוללות prurigo nodularis, גירוד פאראנאופלסטי, אורטיקריה פיגמנטוזה ותסמונת היפר-אאוזינופילית. בפוטו-אורטיקריה, טיפול UV משמש יותר במובן של "הקשחת" העור או גרימת סבילות. השפעת טיפול ה-UV קצרת מועד, ונמשכת רק מעט יותר ממשך הטיפול, ו-PUVA עצמו יכול לגרום לגירוד אצל חלק מהחולים.

ציקלוספורין A יעיל אפילו במינונים קטנים (5 מ"ג/ק"ג משקל גוף ליום) באקזמה, אורטיקריה, אטופיק דרמטיטיס, מקל על גירוד, אך הוא גם אינו מושלם, מכיוון שהישנות מתרחשת במהירות לאחר הפסקת התרופה. בנוסף, זהו חומר בעל פוטנציאל כלייתי.

בכולסטזיס תוך-כבדי עם ירידה בחומצות מרה אנדוגניות בסרום, בפרט חומצה כולית, כתוצאה מטיפול בכולסטירמין או חומצה אורסודאוקסיכולית, גירוד כרוני יחד עם פוספטאז אלקליין מופחת משמעותית. על פי הנתונים העדכניים ביותר, במבוגרים ובילדים, גירוד כולסטטי מגיב היטב לריפמפיצין, אם כי יש לקחת בחשבון את רמת תופעות הלוואי הגבוהה שלו, תופעות הלוואי האפשריות עם תרופות אחרות ואת העלות הגבוהה יחסית של הטיפול. מוזכרת ההשפעה הטובה יחסית של כולסטירמין, אשר ניתן לשפר עוד יותר את השפעתה על ידי שימוש בו זמנית בטיפול UV. אנטגוניסטים למורפין (נלוקסון, נלמפן) ופלזמפרזיס מועילים במידה בינונית. אמצעים כירורגיים (ניקוז נוזל מרה - סטומה, השתלת כבד במידת הצורך) משפרים באופן דרמטי את תסמיני הגירוד.

בטיפול בגירוד, בנוסף לאמצעים מווסתים כלליים, חשוב להפחית את הדלקת. לא משנה כיצד הדבר נעשה: באמצעות גלוקוקורטיקואידים חיצוניים או, במקרים חמורים מאוד, על ידי טיפול סיסטמי בציקלוספורין. חשוב להפחית את חדירת תאי T עם שחרור לאחר מכן של מתווכים דלקתיים לאפידרמיס. זירוזיס באטופיה היא היבט נוסף של הטיפול ודורשת שימוש בחומרים הקושרים מים. לכן, אוריאה היא התווית עקרונית, כמו גם זפת, אשר מרככת את הגירוד ומחלישה את ההיפר-פרוליפרציה של קרטינוציטים ואת הליכניפיקציה. גירוד בעור מודלק חריף ובמצב כרוני של אטופיק דרמטיטיס צריך להיות מטופל בצורה שונה. בשלבים תת-אקוטיים ניתן לטפל בקרינת UV, אך לעיתים קרינת UVA מובילה לדיכוי דלקת וגירוד גם בשלב האקוטי. אם משתמשים באנטי-היסטמינים, אז בעיקר בערב ורק בתרופות הרגעה.

מומלץ לחולים הסובלים מגירוד בעור לטפל במחלות נלוות. תזונה נקבעת תוך הוצאת אלרגנים טרופואליגניים מחייבים ואינדיבידואליים: חלבון ביצה, ציר בשר, שוקולד, תבלינים, ממתקים, אלכוהול; השימוש במלח שולחן, מוצרים מעושנים ומשומרים מוגבל. חלב מותסס ומוצרים צמחיים מסומנים.

כטיפול סימפטומטי, ניתן להשתמש בתרופות הרגעה (ולריאן, צמח האם, כדורי הרגעה); אנטי-היסטמינים (סופרסטין, פנקרול, דיאזולין, ארולין, לורטדין); חומרים להפחתת רגישות (המודז, תכשירי סידן, נתרן תיוסולפט); חומרי הרדמה (תמיסת נובוקאין 0.5%, תמיסת טרימקאין 1%); חומרים אנטרוסורבנטיים (בלוסורב, פחם פעיל, פוליסורב, פוליפפן).

טיפול מקומי. שימוש מקומי כולל אבקות, תמיסות אלכוהול ומים, תרחיפים מזועזעים, משחות ומשחות. ההשפעה נוגדת הגירוד תלויה בצורת המינון. לחומרים הבאים בהרכבים שונים יש השפעה נוגדת גירוד מקומית: 0.5-2.0% מנטול; 1-2% תימול; 1-2% הרדמה; 1-2% פנול (חומצה קרבולית); אלכוהולים (1-2% רזורצינול, 1-2% סליצילית, קמפור; 30-70% אתיל); תמיסות 1-2% חומצת לימון; חליטות של קמומיל וצמחי מרפא. אם אין השפעה, ניתן לשמן את האזורים המגרדים לזמן קצר במשחות קורטיקוסטרואידים (לוקואיד, אלוקום, אדוואנטן, פלוצינר, פלואורוקורט).

פעולה נוגדת גירוד ניתנת על ידי אמבטיות מימן גופרתי; אמבטיות עם מרתח של קליפת אלון, ירקות (50-100 גרם), סובין (300-500 גרם לאמבטיה); רחצה בים; אמבטיות עם תמצית אורן, מלח ים, עמילן. טמפרטורת מים 38°C, משך הטיפול 15-20 דקות, 10-20 אמבטיות לסיר.

מוצגים היפנוזה, אלקטרושינה, דיקור, ניקוב לייזר, טיפול מגנטי, טיפול UHF, רפלקסותרפיה ביו-ריתמית ופונופוזיס של הידרוקורטיזון.

רטינואידים בחולים עם נטייה אטופית עלולים לעורר גירוד במקום להפחיתו. עם זאת, בליכן פלנוס, ליכן סקלרוזוס וליככן אטרופיקוס, הגירוד נעלם תוך מספר ימים אפילו במינונים נמוכים (אטרטינט או איזוטרטנואין 10-20 מ"ג ליום). תופעות עוריות, לעומת זאת, אינן בהכרח מגיבות לתרופה. הדבר נכון גם לגבי טיפול מקומי עם אסטרוגן 2% או קרם טסטוסטרון.

בטיפול בגירוד פריאנלי נרחב, יש תחילה לחסל את הגורם למחלה ולנרמל את ההיגיינה של אזור פי הטבעת. יש להימנע מגרים בתזונה: פירות הדר ותבלינים. לאחר מכן מומלצת הזרקה של פנול 5% בשמן שקדים לרקמה התת עורית של פי הטבעת הדיסטלית; ב-90% מהמקרים, שיטה זו מספקת החלמה.

אם הגורם לגירוד אינו ידוע או שאפשרויות הטיפול הנ"ל מוצו, ניתן להשתמש באמצעים להקלה על גירוד. זה כולל, קודם כל, טיפול עור קבוע עם חומרים חיצוניים שמנוניים, במיוחד בגיל מבוגר. בחולים עם גירוד אקווגני, זהו הטיפול המועדף.

ניתן להפחית משמעותית את התקף הגירוד על ידי המטופלים עצמם באמצעות אימון אוטוגני. יש לשאול מטופלים הסובלים מגירוד כיצד הם בדרך כלל שוטפים את עצמם. שטיפה תכופה מדי במים חמים, שימוש מופרז בסבון מוביל לירידה בסיכוך שומני טבעי ועור יבש, מה שמעודד גירוד. אוויר חם ויבש ממכשירי חימום וחום מצעי המיטה הם גורמים המחמירים את מצבו של המטופל. מטופלים מדווחים לעיתים קרובות על הקלה מהתקפי גירוד ליליים לאחר מקלחת קרה. כמו כן, יש צורך להשתמש בנוסף בסיכוך שומני על העור.

לסיכום, גירוד נשלט על ידי חומרים תרופתיים מודרניים רק במידה מוגבלת. יוצאים מן הכלל הם תגובות אורטיקריות המגיבות היטב לאנטי-היסטמינים ואפשרויות טיפוליות שהתגלו לאחרונה לטיפול בגירוד כרוני באי ספיקת כליות ובמחלת כבד. גירוד באקזמה כרונית מגיב לקורטיקוסטרואידים, אך תופעות הלוואי אינן מקובלות בטיפול ארוך טווח. באופן כללי, מציאת הגורם לגירוד היא בסיס חשוב לטיפול ממוקד מוצלח. בנוסף, ניתן להקל על גירוד אצל רוב החולים לפחות על ידי שימוש מיומן בשיטות ובחומרים טיפוליים הקיימים כיום.