טוקסופלזמוזיס הפטיטיס.

דלקת כבד טוקסופלזמית מולדת היא מחלה הנגרמת על ידי טוקסופלזמה שהעובר נדבק בה לפני הלידה מאם החולה בטוקסופלזמוזיס.

פְּרִיסָה

טוקסופלזמוזיס היא אחת מבעיות הבריאות הדחופות ביותר. במבנה המחלות האופורטוניסטיות ברוסיה, טוקסופלזמוזיס מדורגת במקום השלישי אחרי שחפת וזיהום ציטומגלווירוס.

הגורם הסיבתי לטוקסופלזמוזיס נפוץ בטבע, ובאמצעות מגע עם חיות בית ומשק, האוכלוסייה נדבקת בו - בין 6 ל-90%. לדוגמה, במחוז האוטונומי הגרמני, זוהה זיהום בטוקסופלזמוזיס ב-36.3% מהתושבים, ובאזור קמצ'טקה - ב-13%.

באנגליה, שיעור השכיחות הסרופלוולית לטוקסופלזמה הוא 9.1%.

נשים שולטות בקרב הנדבקות בטוקסופלזמה, דבר המוסבר ככל הנראה במעורבותן הרבה יותר בהכנת מזון ובמגע עם בשר נא.

נוכחות טוקסופלזמוזיס אצל נשים הרות מתגלה בתדירות גבוהה מאוד: לדוגמה, בשוודיה, נמצאה סרופוזיטיביות לטוקסופלזמוזיס בקרב נשים הרות ב-18% מהמקרים.

ברוסיה, נוגדנים לטוקסופלזמה מתגלים אצל נשים בהריון בתדירות של 10 עד 40.6%. זיהום של יילודים בטוקסופלזמה מגיע לרמות משמעותיות - מ-17.3 עד 26.3%.

בעוברים ובילודים שמתו ממומים מולדים, מתגלה זיהום תוך רחמי בטוקסופלזמה ב-1.7% מהמקרים, ונוכחות בו-זמנית של זיהום תוך רחמי הנגרם על ידי טוקסופלזמה ונגיף הרפס סימפלקס מתגלה ב-11.5%.

גורמים להפטיטיס טוקסופלזמית

הגורם לטוקסופלזמוזיס - טוקסופלזמה גונדי - שייך לסוג הפרוטוזואה, מחלקה ספורוזואה, מסדר קוקסידיה. ישנן צורות פרוליפרטיביות של טוקסופלזמה, או אנדוזואידים (טקסיזואידים), ציסטות וביציות (שלב המנוחה של הפתוגן במעי הפונדקאי הסופי). ציסטות נוצרות בגוף הפונדקאי הביניים (בני אדם, בקר). הן ממוקמות בעיקר במוח, בעיניים, בשריר הלב ובשרירים. טוקסופלזמה מתרבה גם בתוך הציסטות. לאחר מכן הן עוזבות את הציסטות, חודרות לתאי הפונדקאי, שם הן מתחילות להתרבות. זה קורה במהלך התקפי טוקסופלזמוזיס בבני אדם. טפילים ברי קיימא בציסטות יכולים להימשך באורגניזם הנגוע לכל החיים. טוקסופלזמה אינה מועברת מאדם לאדם. במקרה של זיהום ראשוני הנגרם על ידי טוקסופלזמה המתרחש במהלך ההריון, הפתוגן מועבר לעובר. אצל אישה שכבר נדבקה ולכן אינה חסינה, זיהום טרי בטוקסופלזמוזיס מלווה בפרזיטמיה, לפחות לטווח קצר, ואנדוזואה (צורות פרוליפרטיביות של הפתוגן) יכולה להינשא על ידי זרם הדם לשליה של האם. לאחר מכן, אם תפקוד המחסום של שכבת הטרופובלסט של הכוריון נפגע, הטפיל חודר לזרם הדם העוברי. ההסתברות להעברה טרנס-שלייתית של טוקסופלזמה (מ-10 עד 80%) תלויה בגיל ההריון של העובר. חומרת הנגעים העובריים פוחתת עם העלייה בגיל ההריון, אך הסיכון לזיהום עוברי עולה.

זיהום בטוקסופלזמה של העובר גורם לצורות חריפות או כרוניות של המחלה, גורם לחריגות התפתחותיות ויכול לגרום נזק לאיברים ומערכות שונות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

מוֹרפוֹלוֹגִיָה

בדלקת כבד טוקסופלזמוזיס מולדת, מתוארים גם נגעים של איברים אחרים בתדירות גבוהה יותר. לדוגמה, נצפות דלקת קרום המוח, דלקת שריר הלב, דלקת ריאות, דלקת פיאלונפריטיס, דלקת מעיים וכו'.

הכבד בדרך כלל מוגדל. בדיקה היסטולוגית מגלה שימור של המבנה האונתי, חוסר קומפלקסציה של קרני הכבד, ונוכחות של חדירת לימפוהיסטיוציטים. ניוון היאליני ווקואולר מזוהה בהפטוציטים, נמק צנטרילובולרי של הפטוציטים ונמק לאורך פריפריית האונות, ונוכחות של כולסטזיס. ציסטות טוקסופלזמה מזוהות בחדירות לימפוהיסטיוציטיות, ונצפית היווצרות של גרנולומות קטנות מתאים לימפואידים ומונוציטים עם תערובת של תאים אפיתליואידים.

תסמינים של דלקת כבד טוקסופלזמית

רוב הילדים עם דלקת כבד טוקסופלזמוזיס מולדת נולדים במועד מלא, בעלי ציון אפגר של 7-8 נקודות. המצב מוערך כבינוני, אצל חלק מהילודים הוא יכול להיות חמור. הרעלה נצפית בצורת עייפות, סירוב לאכול, רגורגיטציה. צהבת מופיעה ביום השני-שלישי לחיים - מקלה עד עזה. עלייה בגודל הכבד, דחיסה של עקביותו נצפית בכל הילדים. הכבד מוחש מתחת לקשת הצלע ב-3-5 ס"מ; הקצה מעוגל, המשטח חלק. טחול נרשמת ב-30-40% מהחולים, בעוד שהטחול בולט מההיפוכונדריום ב-1-2 ס"מ. אקסנטמה עשויה להופיע בצורת פריחה מקולופפולרית באזורי המפשעה והישבן. לימפדנופתיה קיימת ב-35-40% מהמקרים. שינויים בלב מתבטאים בנוכחות אוושה סיסטולית וצלילי לב עמומים ב-30% מהילודים.

בבדיקת דם ביוכימית; עלייה פי 2-3 ברמת הבילירובין הכולל, תכולה שווה בקירוב של שברים מצומדים ולא מצומדים של הפיגמנט; עלייה חלשה מאוד, בעיקר פי 2, בפעילות של ALT, AST, LDH.

בתסמונת כולסטזיס, נצפית כוויות עור ולובן הרחם, ריכוז הבילירובין הכולל בסרום עולה פי 8-10 עם דומיננטיות מסוימת של השבר המצומד. במקביל, רמת הפעילות של פוספטאז אלקליין ו-GGT עולה פי 2-2.5. ילדים חווים חרדה וגירוד בעור. תסמונת דימומית (פריחה פטכיאלית, דימומים באתרי ההזרקה) מתרחשת לעיתים קרובות בגרסה כולסטטית של דלקת כבד.

אולטרסאונד מגלה צפיפות אקולוגית מוגברת של הכבד כמעט בכל הילדים עם דלקת כבד טוקסופלזמית מולדת. בגרסה הכולסטטית, נצפית עיבוי של דפנות כיס המרה. פנקריאופתיה נרשמת ב-43% מהמקרים.

אפשרויות זרימה

מהלך הפטיטיס טוקסופלזמית מולדת הוא חריף. בהדרגה, במשך 2-3 חודשים, מצבם של ילדים משתפר: הרעלה פוחתת, הצהבת נעלמת; בגרסה הכולסטטית של המחלה, הצהבת יכולה להימשך עד 4-5 חודשים. במקביל, האינדיקטורים הביוכימיים של כולסטזיס מתנרמלים.

אותם ילדים שמתים הם אלו שבנוסף להפטיטיס, סובלים מנזק חמור לאיברים ומערכות אחרים (דלקת קרום המוח, דלקת ריאות, דלקת שריר הלב וכו').

מהלך כרוני של דלקת כבד טוקסופלזמית מולדת מתרחש במקרים בודדים. ילדים נמצאים במעקב אחר שינויים במערכת העצבים (היפוטוניה שרירית ויתר לחץ דם, הפרעות תנועה, הידרוצפלוס), כמו גם באיבר הראייה, ייתכן עיכוב התפתחותי.

אבחון של דלקת כבד טוקסופלזמית

בנוכחות דלקת כבד מולדת, יש צורך להבדיל בין טוקסופלזמוזיס לבין זיהומים מולדים אחרים המלווים בהתפתחות דלקת כבד. אלה הם זיהום ניטומגלווירוס, דלקת כבד B, זיהום אפשטיין-בר, ליסטריוזיס וכו'. חשיבות עליונה היא גילוי סמנים סרולוגיים של הזיהום הנוכחי. כיום, אבחון טוקסופלזמוזיס מולד נקבע על סמך גילוי נוגדנים אנטי-טוקסופלזמה (אנטי-טוקסו) מסוג IgM, סוג IgA אצל ילדים בחודשים הראשונים לחייהם באמצעות שיטת ELISA, אך לא כל הילדים עם טוקסופלזמוזיס מולד מזוהים עם נוגדנים אלה. ב-30-60% מהילדים הללו, נוגדנים אנטי-טוקסופלזמה מסוג IgM ו-IgA אינם מזוהים.

רק בהדרגה, במשך מספר חודשים, עד שנה אחת של החיים, נוצרים IgG אנטי-טוקסיקלי בטיטרים הולכים וגדלים.

בשנים האחרונות צצו גישות חדשות לאבחון מוקדם של טוקסופלזמוזיס מולד, כולל זיהום אסימפטומטי בלידה.

אחד מהם הוא השימוש באנטיגנים רקומביננטיים של T. gondii, שמהם יש כיום 6. הוכח כי אצל ילדים עם טוקסופלזמוזיס מולד, נוגדנים לאנטיגנים רקומביננטיים של טוקסופלזמה מסוג IgM מתגלים ב-97% מהמקרים כבר בחודשיים הראשונים לחיים.

שיטה נוספת, עתירת עבודה רבה יותר ולא תמיד יעילה, מבוססת על גילוי גנום ה-DNA של טוקסופלזמה בסרום דם או במצעים ביולוגיים אחרים בילודים עם טוקסופלזמוזיס מולד, וכן במי השפיר של עוברים. יעילותה של שיטה זו לזיהוי טוקסופלזמוזיס מוערכת ב-60-70%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

טיפול בהפטיטיס טוקסופלזמוזיס

טיפול אתיוטרופי: ילדים מקבלים פירימתמין (כלורידין) במינון יומי של 0.5-1 מ"ג לכל 1 ק"ג משקל גוף למשך 5 ימים. מחזורים כאלה בני 5 ימים חוזרים על עצמם 3 פעמים, במרווחים של 7-10 ימים. במקביל, סולפדימידין ניתן במינון של 0.2 גרם לכל 1 ק"ג משקל גוף הילד למשך 7 ימים. כדי למנוע את תופעות הלוואי של פירימתמין (כלורידין), חומצה פולית ניתנת במינון יומי של 1-5 מ"ג למשך 30 יום. משתמשים במגיני כבד.

מניעת דלקת כבד טוקסופלזמית

יש צורך לבצע עבודה סניטרית וחינוכית עם נשים בהריון. מומלץ לשטוף ידיים היטב לאחר מגע עם בשר טרי, עם חיות מחמד, לשטוף היטב ירקות, ירקות ופירות יער. מניעה ספציפית של טוקסופלזמוזיס טרם פותחה.