גושים טובו-שחלותיים מוגלתיים

גורם מיקרוביאלי: בניגוד לדלקת סלפינג מוגלתית, הנגרמת בדרך כלל על ידי זיהום ספציפי, פלורה אסוציאטיבית אגרסיבית משתחררת בחולים עם תצורות שחלתיות-טוביות מוגלתיות.

ישנם שני וריאנטים עיקריים של התפתחות של תצורות שחלות טובו-שחלות מוגלתיות:

1. עשויה להיות תוצאה של דלקת סלפינג חריפה עם טיפול מאוחר או לא מספק (השלב השלישי בהתפתחות התהליך הדלקתי לפי הסיווג של ג'. מוניף (1982) - דלקת סלפינג חריפה עם חסימה של החצוצרות והתפתחות תצורות טובו-שחלות);
2. נוצרים בעיקר, מבלי לעבור שלבים קליניים ברורים של סלפינגיטיס מוגלתי חריפה.

הופעה פתאומית של מחלות בעלות תמונה קלינית בולטת, שינויים כלליים ומקומיים האופייניים לדלקת חריפה של איברי המין הפנימיים, מתרחשת רק באחת מכל שלוש נשים שחולות בפעם הראשונה. 30% מהנשים הסובלות מדלקת של התוספתנים שכבר הפכה כרונית פונות לעזרה רפואית בפעם הראשונה.

בעשור האחרון, על פי מחברים רבים, נצפתה דומיננטיות של צורות דלקת סמויות בהיעדר סימנים קליניים ומעבדתיים האופייניים לדלקת חריפה.

גורם ל מסות שחלתיות-טובניות מוגלתיות.

גורם מיקרוביאלי: בניגוד לדלקת סלפינג מוגלתית, הנגרמת בדרך כלל על ידי זיהום ספציפי, פלורה אסוציאטיבית אגרסיבית משתחררת בחולים עם תצורות שחלתיות-טוביות מוגלתיות.

גורמי סיכון

הגורמים המעוררים הם:

1. VMC.
2. פעולות קודמות.
3. עבודה ספונטנית.

פתוגנזה

ישנם שני וריאנטים עיקריים של התפתחות של תצורות שחלות טובו-שחלות מוגלתיות:

1. עשויה להיות תוצאה של דלקת סלפינג חריפה עם טיפול מאוחר או לא מספק (השלב השלישי בהתפתחות התהליך הדלקתי לפי הסיווג של ג'. מוניף (1982) - דלקת סלפינג חריפה עם חסימה של החצוצרות והתפתחות תצורות טובו-שחלות);
2. נוצרים בעיקר, מבלי לעבור שלבים קליניים ברורים של סלפינגיטיס מוגלתי חריפה.

הופעה פתאומית של מחלות בעלות תמונה קלינית בולטת, שינויים כלליים ומקומיים האופייניים לדלקת חריפה של איברי המין הפנימיים, מתרחשת רק באחת מכל שלוש נשים שחולות בפעם הראשונה. 30% מהנשים הסובלות מדלקת של התוספתנים שכבר הפכה כרונית פונות לעזרה רפואית בפעם הראשונה.

בעשור האחרון, על פי מחברים רבים, נצפתה דומיננטיות של צורות דלקת סמויות בהיעדר סימנים קליניים ומעבדתיים האופייניים לדלקת חריפה.

מחלות דלקתיות מתקדמות בתחילה כמחלות כרוניות ראשוניות ומאופיינות במהלך ארוך וחוזר על עצמו עם חוסר יעילות קיצוני של טיפול תרופתי.

תסמינים מסות שחלתיות-טובניות מוגלתיות.

התסמין הקליני העיקרי בקבוצת חולים זו, בנוסף לכאב ולטמפרטורה, הוא נוכחות סימנים של שכרות אנדוגנית מוגלתית חמורה בתחילה. לויקוריאה מוגלתית אופיינית לחולים שאבצסיהם נוצרו כתוצאה מלידה, הפלות ווסת תוך רחמית. הם קשורים בדרך כלל לא להתרוקנות התוספתן, אלא לנוכחות דלקת רירית הרחם המוגלתית המתמשכת.

יש לציין כי ישנן הפרעות נוירוטיות בולטות, ובנוסף לתסמינים של תסיסה (עצבנות מוגברת) על רקע שכרות, מופיעים גם תסמינים של דיכאון מערכת העצבים המרכזית - חולשה, עייפות מהירה, הפרעות שינה ותיאבון.

כמו כן יש לציין כי מהלך התהליך המוגלתי על רקע התקן תוך רחמי הוא חמור במיוחד, וטיפול שמרני (אפילו אינטנסיבי) אינו יעיל. הסרת התקן תוך רחמי, כולל בשלבים המוקדמים של התפתחות דלקת מוגלתית של נספחי הרחם, לא רק שלא תרמה להקלה על הדלקת, אלא לעתים קרובות, להיפך, החמירה את חומרת המחלה.

עבור חולים עם סיבוכים מוגלתיים לאחר ניתוחים קודמים, התסמינים הקליניים הבאים אופייניים: נוכחות של שיתוק מעיים חולף, התמדה או עלייה של הסימנים העיקריים של שכרות על רקע טיפול אינטנסיבי, כמו גם חידושם לאחר תקופה "צלולה" קצרה.

חולות מיילדות, יחד עם שינויים בנספחים של הרחם, מאופיינות בסימנים המצביעים על נוכחות של דלקת רירית הרחם המוגלתית, דלקת רחם פנמטרית או המטומות (חדירות) בפרמטריום או ברקמה הרטרו-ווסקולרית. ראשית, מדובר בנוכחות של רחם גדול, שעיתויו בבירור אינו תואם את תקופת ההשתלבות הרגילה לאחר הלידה. כמו כן ראוי לציין את היעדר הנטייה ליצירת צוואר הרחם, ואת האופי המוגלתי או המרקיב של הלוכיה.

אחד המאפיינים הייחודיים של המהלך הקליני של תצורות טובו-שחלות מוגלתיות הוא האופי הגלי של התהליך, הקשור לטיפול המבוצע, שינויים באופי, בצורת הפתוגן המיקרוביאלי, בפלורה הנלווית, במצב החיסוני ובגורמים רבים אחרים.

תקופות של החמרה או הפעלה של התהליך אצל חולים כאלה מתחלפות בתקופות של הפוגה.

בשלב ההפוגה של התהליך הדלקתי, הביטויים הקליניים אינם באים לידי ביטוי בבירור; מכל התסמינים נותרה רק שכרות קלה או בינונית.

בשלב החריף, מופיעים הסימנים העיקריים של דלקת מוגלתית חריפה, ולעתים קרובות מופיעים סיבוכים חדשים.

לרוב, החמרה מלווה בדלקת הצפק האגני חריפה, המאופיינת בהידרדרות במצבו הבריאותי ובמצבו הכללי של המטופל, היפרתרמיה, תסמיני שכרות גוברים, הופעת כאבים בבטן התחתונה, תסמינים חיוביים חלשים של גירוי הצפק וסימנים ספציפיים אחרים של דלקת הצפק האגני.

דלקת הצפק האגני חריפה בחולים עם תצורות שחלות-צינוריות מוגלתיות יכולה בכל עת להוביל לסיבוכים חמורים נוספים, כגון ניקוב המורסה לאיברים סמוכים או הלם חיידקי.

דלקת צפק מוגלתית מפושטת אצל חולים כאלה מתפתחת לעיתים רחוקות ביותר, שכן התהליך המוגלתי הכרוני, ככלל, מוגבל לחלל האגן עקב הידבקויות צפופות רבות, הצפק והרצועות של האגן, האומנטום והאיברים הסמוכים.

בתצורות של תוספת מוגלתית, תמיד ישנם שינויים אופייניים בחלקים הסמוכים של המעי (נפיחות והיפרמיה של הקרום הרירי, דימומים נקודתיים, לפעמים בשילוב עם שחיקות), וכבר בשלבים המוקדמים של המחלה, התפקוד התקין של חלקים שונים של המעי מופרע. אופי ועומק השינויים במעי (עד להיצרות של לומן) תלויים ישירות במשך ובחומרת התהליך הדלקתי הבסיסי בתוספתי הרחם.

לכן, אחד המאפיינים החשובים ביותר של מהלך דלקת הצפק האגני החריפה בנוכחות תהליך מוגלתי בנספחים הוא האפשרות לפתח סיבוכים חמורים בצורת ניקוב המורסה לאיברים חלולים עם היווצרות פיסטולות. כיום, כמעט שליש מהחולים עם צורות מורכבות של דלקת הצפק האגני סובלים מניקוב יחיד או מרובים של מורסה באגן. ניקוב יחיד של המורסה למעי, ככלל, אינו מוביל להיווצרות פיסטולה מתפקדת ונקבע במהלך הניתוח כ"שינויים הרסניים סיביים מוגלתיים-נמקיים בדופן המעי".

ניקובים מרובים לתוך החלק הסמוך של המעי מובילים להיווצרות פיסטולות באיברי המין. חשוב להדגיש כי ניקוב המורסה לתוך איברי האגן נצפה אצל חולים עם מהלך ארוך טווח וחוזר של תהליך מוגלתי ברחם. על פי תצפיותינו, פיסטולות נוצרות לרוב בחלקים שונים של המעי הגס, לרוב בחלק האמפולרי העליון או בזווית הרקטוסיגמואידית, ולעתים רחוקות יותר בצקום ובמעי הגס הסיגמואידי. הקרבה הקרובה של חלקים אלה של המעי ישירות לקפסולת המורסה הטובו-שחלה והיעדר שכבת תאית ביניהם מובילים להרס מהיר יותר של דופן המעי ולהיווצרות פיסטולות.

פיסטולות פארא-ווסיקליות שכיחות הרבה פחות, מכיוון שהפריטונאום של קפל השלפוחית הרחם והרקמה הפרה-ווסיקלית נמסים הרבה יותר לאט. פיסטולות כאלה מאובחנות לעיתים קרובות בשלב היווצרותן (מה שנקרא איום של ניקוב לתוך שלפוחית השתן).

בכל החולים, פיסטולות אפנדווגינליות מתרחשות רק כתוצאה ממניפולציות אינסטרומנטליות המבוצעות לצורך טיפול בפיסטולות נרתיקיות באגן (נקבים מרובים של מורסות באגן, קולפוטומיה).

ככלל, פיסטולות פריאטליות-בטניות נוצרות בחולים עם מורסה באגן בנוכחות צלקת על דופן הבטן הקדמית (כתוצאה מניתוח לא רדיקלי קודם בחולים עם מורסה באגן או התפתחות סיבוכים מוגלתיים של ניתוחים אחרים).

פריצת המורסה לתוך איבר חלול קדמה למצב המכונה "קדם-ניקוב". הוא מאופיין בהופעת הביטויים הקליניים הבאים:

• הידרדרות במצב הכללי על רקע הפוגה של תהליך דלקתי מוגלתי קיים;
• עלייה בטמפרטורה ל-38-39 מעלות צלזיוס;
• הופעת צמרמורות;
• הופעת כאב בבטן התחתונה בעל אופי "פועם", "מתעוות", שעוצמתו עולה משמעותית עם הזמן, והם משתנים מפועם לקבוע;
• הופעת טנסמוס, צואה רכה (איום ניקוב בחלקים הדיסטליים של המעי, לעתים רחוקות יותר בחלקים של המעי הדק הסמוכים למורסה);
• הופעת מתן שתן תכוף, מיקרוהמטוריה או פיוריה (איום ניקוב לשלפוחית השתן);
• הופעת חדירת כאבים באזור התפר שלאחר הניתוח.

במקרה של איום של ניקוב בכל מקום של המורסה, בדיקות מעבדה משקפות את הפעלת הזיהום והחמרה חדה של התהליך הדלקתי; במקרה של ניקוב מושלם, שיכרון מוגלתי כרוני.

נוכחות של פרמטריטיס בחולים עם תצורות שחלות-טובות מוגלתיות עשויה להצביע על ידי הסימנים הקליניים הבאים:

• כאב בעת מתן שתן, פיוריה (פרמטריטיס קדמית);
• עצירות, קושי בעשיית צרכים (פרמטריטיס אחורית);
• תפקוד כלייתי לקוי - הופעת תסמונת השתן, בצקת, ירידה בדיאורזה (פרמטריטיס לרוחב);
• הופעת חדירת והיפרמיה של העור מעל הרצועה המפשעה (פרמטריטיס קדמית);
• פריפלביטיס של הווריד האיליאקי החיצוני, המתבטאת בנפיחות וציאנוזה של עור הירך, כאב מתנפח ברגל (פרמטריטיס צידית עליונה);
• פרנפריטיס, המאופיינת קלינית בשלבים המוקדמים על ידי תופעות פסואיטיס - תנוחה מאולצת של המטופל עם רגל מורמת (פרמטריטיס לרוחב העליון);
• פלגמון של הרקמה הפרנפרית - היפרתרמיה גבוהה, צמרמורות, שיכרון חמור, הופעת נפיחות באזור הכליות, החלקת קווי המתאר של המותניים (פרמטריטיס לרוחב העליון).

הופעת כאב באזורים המזוגוסטריים של חלל הבטן, מלווה בתופעות של שיתוק מעיים חולף או חסימה חלקית של המעיים (בחילה, הקאות, עצירות), עשויה בעקיפין להצביע על נוכחות של מורסות בין-מעיות.

הופעת כאבים בחזה בצד הפגוע, כאב באזור קשת הצלע והצוואר באזור השלכת עצב הסרעפת יכולים לשמש כעדות עקיפה להיווצרות מורסה תת-סרעפתית.

מדדי דם היקפיים משקפים את שלב החריפות של התהליך הדלקתי ואת עומק הרעלה. לכן, אם בשלב הדלקת החריפה השינויים האופייניים הם לויקוציטוזיס (בעיקר עקב צורות פס וצעירות של נויטרופילים), עלייה ב-ESR ונוכחות של חלבון C-reactive חיובי בחדות, אז בהפוגה של התהליך הדלקתי הראשונים להבחין הם ירידה במספר האדום הציטים וההמוגלובין, לימפופניה עם מדדי נוסחת נויטרופילים תקינים ועלייה ב-ESR.

מאפיינים קליניים של תצורות תוספת מוגלתיות בתקופות גיל שונות

• אצל מתבגרים:

מורסות טובובוריות נחשבות כסיבוך של דלקת סלפינג מוגלתית אצל מתבגרים פעילים מינית. תסמונת הכאב לא תמיד באה לידי ביטוי, נתוני מישוש ומעבדה מועטים (ללא לויקוציטוזה). רמת שקיעת דם גבוהה ונתוני אקו-סקופיה יכולים לסייע באבחון. אצל מתבגרים עם מורסות טובובוריות, סימנים של דלקת חריפה שכיחים פחות מאשר בהיעדר תצורות דלקתיות של נספחי הרחם (דלקת סלפינג מוגלתית). המחלה לרוב מתפתחת לא טיפוסית, מה שמוביל להתפתחות סיבוכים חמורים.

• במהלך ההריון:

נ. סוקצ'ארון ואחרים (1992) דיווחו על מקרה של היווצרות גדולה של שחלתית טובה-שחלה מוגלתית בצד ימין במהלך הריון בשבוע 40 אצל אישה שהשתמשה בעבר במכשיר תוך רחמי במשך שנתיים. בדיקה מיקרוביולוגית גילתה אקטינומיקוזיס.

פ. לאוהאבוראנאקיט ופ. טריוויג'יטסילפ (1999) תיארו מקרה של דלקת הצפק עקב קרע במורסה צינורית-שחלתית במהלך 32 שבועות הריון. בוצעה כריתה של הרחם יחד עם תוספותיו. ליילוד ולאם לא היו סיבוכים לאחר הניתוח.

• בגיל המעבר לאחר גיל המעבר:

GHLipscomb ו-FWLing (1992) תיארו 20 מקרים של מורסה טובו-שחלותית לאחר גיל המעבר. 45% מהמטופלות עברו התערבויות תוך רחמיות קודמות, 40% מהמטופלות סבלו משילוב של תהליכים ממאירים ומוגלים. ב-60% מהמטופלות, המורסות היו חד-צדדיות, וב-55% סבלו מתהליכים הדבקיים בולטים. לכל מטופלת שלישית (35%) הייתה קרע במורסה. בהתבסס על תצפיותיהם, המחברים הסיקו כי אבחון מורסה טובו-שחלותית לאחר גיל המעבר דורש ניסיון קליני נרחב, שכן אפילו קרע במורסה והתפתחות דלקת הצפק אינם מלווים בסימנים קליניים אופייניים, ורק מחקר של מספר הלויקוציטים בדינמיקה מאפשר ביצוע אבחנה. בנוסף, חשיבה קלינית באופן מסורתי אינה מכוונת לזיהוי מחלות מוגלתיות אצל מטופלות לאחר גיל המעבר, שכן הן נחשבות לזכות יתרה של תקופת הרבייה שלהן.

תהליך מוגלתי ארוך טווח מלווה תמיד בתפקוד לקוי של כמעט כל האיברים, כלומר אי ספיקת איברים מרובת. זה נוגע בעיקר לאיברים פרנכימטיים.

לרוב, תפקוד יצירת החלבונים של הכבד נפגע. עם קיום ממושך של תצורות טובו-שחלות מוגלתיות, מתפתחת דיספרוטאינמיה חמורה עם מחסור באלבומין, עלייה בחלק הגלובולין של החלבון, עלייה בכמות ההפטוגלובין (חלבון שהוא תוצר של דה-פולימריזציה של החומר העיקרי של רקמת החיבור) וירידה חדה במקדם אלבומין/גלובולין (הנתונים היו 0.8 לפני הניתוח, 0.72 לאחר הניתוח ו-0.87 בשחרור עם תקינה של לפחות 1.6).

מהלך ארוך הטווח של התהליך המוגלתי משפיע באופן משמעותי על תפקוד הכליות ומערכת השתן. הגורמים העיקריים לתפקוד כלייתי לקוי הם הפרעה במתן שתן כאשר השליש התחתון של השופכן מעורב בתהליך הדלקתי, שיכרון הגוף עם תוצרי ריקבון רקמות מוגלתיות וטיפול אנטיביוטי מסיבי לעצירת התהליך הדלקתי מבלי לקחת בחשבון את ההשפעה הנפרוטוקסית של תרופות. מבנה השופכנים שמקורו בדלקת, על פי נתוני מחקר (1992), נמצא ב-34% מהחולים עם צורות מורכבות של מחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי המין הפנימיים.

כדי להעריך את תפקוד הכליות הראשוני, אנו רואים לנכון להשתמש במונח "תסמונת השתן המבודדת" או "תסמונת השתן". מונח זה נמצא בשימוש נרחב על ידי מטפלים כדי לציין את הביטויים הראשוניים של פתולוגיה כלייתית. לדברי חלק מהרופאים, תסמונת השתן המבודדת מתבטאת לרוב בפרוטאינוריה, לעיתים בשילוב עם מיקרוהמטוריה, גלילנדריה או לויקוציטוריה, ועשויה להיות "... הופעת הבכורה של נזק כלייתי חמור עם יתר לחץ דם עורקי ואי ספיקת כליות לאחר מכן". עם זאת, ככלל, נזק כלייתי כזה מתקדם לטובה, ללא נטייה להתקדמות מהירה, ונעלם לחלוטין כאשר המחלה הבסיסית מסולקת. יחד עם זאת, אפילו עמילואידוזיס כלייתי המתפתח עם זיהום ספטי יכול להתבטא במשך זמן רב רק בתסמונת השתן, והוא כמעט תמיד מתקדם ללא עלייה בלחץ העורקים. הנסיבות האחרונות מוסברות על ידי פעולתם של גורמים היפוטנסיביים כגון זיהום, שכרות וחום.

תסמונת השתן בחולים עם מחלות דלקתיות מוגלתיות של רחם הרחם מתבטאת בפרוטאינוריה של עד 1% (1 גרם/ליטר), לויקוציטוריה - מעל 20 בשדה הראייה, אריתרוציטוריה (יותר מ-5 אריתרוציטים בשדה הראייה) וצילינדריה (1-2 גלילים גרגיריים והיאליניים בשדה הראייה). שכיחות תסמונת השתן בנשים עם נגעים מוגלתיים של רחם הרחם נעה כיום, על פי הנתונים שלנו, בין 55.4 ל-64%. יש להוסיף כי מחקר מפורט יותר של תפקוד הכליות (אולטרסאונד של הכליות, בדיקות זימניצקי, רוברג-טרייב, רנוגרפיה רדיואיזוטופית) מאפשר לנו לזהות את צורותיה הראשוניות והסמויות. מצאנו הפרעה ביכולת התפקודית של הכליות ב-77.6% מהחולים עם צורות מורכבות של דלקת מוגלתית.

בהתבסס על כל האמור לעיל, ניתן להסיק כי מחלות מוגלתיות של נספחי הרחם הן מחלה פוליאטיולוגית הגורמת להפרעות קשות במערכת ההומאוסטזיס ובאיברים הפרנכימליים.

[ 1 ], [ 2 ]

אבחון מסות שחלתיות-טובניות מוגלתיות.

בחולים עם מורסות מצופות של תוספת הרחם, במהלך בדיקה נרתיקית, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לתסמינים של המחלה כמו קווי המתאר של התצורה הדלקתית, עקביותה, ניידותה, כאבה ומיקומה בחלל האגן. תצורה מוגלתית של תוספת הרחם בתהליך דלקתי חריף במהלך בדיקה נרתיקית מאופיינת בקווי מתאר לא ברורים, עקביות לא אחידה, חוסר תנועה מוחלט וכאב חמור. יחד עם זאת, היא תמיד נמצאת בקונגלומרט יחיד עם הרחם, אשר נקבע ומושש בקושי רב. גודל התצורות המוגלתיות של תוספת הרחם משתנה מאוד, אך בשלב החריף של הדלקת הן תמיד גדולות במקצת מהמציאות.

בשלב ההפוגה, לקונגלומרט קווי מתאר ברורים יותר, אם כי חוסר אחידות העקביות וחוסר התנועה המוחלט שלו נותרים.

עם פרמטריטיס במקביל, חולים נמצאים בעלי חדירות בעלות עקביות משתנה בהתאם לשלב התהליך - מצפיפות עץ בשלב החדירה ועד לא אחידה עם אזורים של ריכוך במהלך המוגלה; חדירות יכולות להיות בגדלים שונים (במקרים חמורים, הן לא רק מגיעות לדפנות הצדדיות של האגן הקטן, עצם העצה והערווה, אלא גם מתפשטות לדופן הבטן הקדמית ולרקמה הפרנפרית).

נזק לפרמטריום, בעיקר לחלקיו האחוריים, מזוהה היטב במיוחד במהלך בדיקה רקטו-ווגינלית, אשר מעריכה בעקיפין את מידת המעורבות של פי הטבעת בתהליך (הרירית ניידת, ניידת באופן מוגבל, נייחת).

שיטת האבחון הנוספת העיקרית היא אקווגרפיה. כיום, מורסות מזוהות באקווגרפיה מוקדם יותר מאשר קלינית. הסימנים האקווגרפיים הבאים אופייניים לחולים עם תצורות שחלות-צינוריות מוגלתיות:

1. אנדומיומטריטיס נלווית, המתבטאת בנוכחות מספר מבנים הטרוגניים-חיוביים בחלל הרחם, נוכחות מבנים אקו-חיוביים על דפנות חלל הרחם בעובי של יותר מ-0.5 ס"מ, שינויים מפושטים במבנה המיאומטריום בצורה של תכלילים מרובים של אקוגניות מופחתת עם קווי מתאר לא ברורים (המשקפים את נוכחותה של אנדומיומטריטיס מוגלתית עם אזורים של מיקרו-מורסה). אם אנדומיומטריטיס התפתחה כתוצאה משימוש בהתקן תוך רחמי, אמצעי המניעה נראה בבירור בחלל הרחם.
2. בחלל האגן נקבע תהליך הדבקה בולט. בכל המקרים, תצורות תוספת פתולוגיות מקובעות לצלע ולדופן האחורית של הרחם. ב-77.4% מהמטופלות נקבע בחלל האגן קונגלומרט יחיד ללא קווי מתאר ברורים, המורכב מהרחם, תצורה/ות פתולוגיות, לולאות מעיים וצומת המחוברים איתם.
3. צורתן של תצורות דלקתיות במקרים מורכבים היא לרוב לא סדירה, אם כי היא מתקרבת לאליפה.
4. גודל התצורות נע בין 5 ל-18 ס"מ, השטח - בהתאם בין 20 ל-270 ^סמ"ר.
5. המבנה הפנימי של תצורות דלקתיות מוגלתיות מאופיין בפולימורפיזם - הוא הטרוגני ומיוצג על ידי תרחיף הד-חיובי מפוזרת בינונית על רקע רמת מוליכות קול מוגברת. בשום מקרה לא הצלחנו להבדיל בבירור בין החצוצרה לשחלה במבנה התצורה הצינורית-שחלתית באמצעות שיטות אקו-סקופיות; רק ב-3 חולים (8.1%) נקבעו שברי רקמה הדומים לרקמת שחלה.
6. ניתן לייצג את קווי המתאר של ה-GVZPM על ידי האפשרויות הבאות:
   • קפסולה עבה (עד 1 ס"מ) בעלת קווי מתאר ברורים, בעלת אקו-חיובי;
   • קפסולה אקו-חיובית עם אזורים בעובי לא אחיד;
   • קפסולה אקו-חיובית עם אזורים של דילול חד;
   • תצורה ללא קווי מתאר ברורים (הקפסולה אינה נראית בבירור לכל אורכה).
7. במחקר אספקת הדם לתצורות טובו-שחלות מוגלתיות, התגלה היעדר רשת כלי דם בתוך התצורה. מדדי זרימת הדם בעורק השחלה היו בעלי הערכים המספריים הבאים של התנגדות כלי דם: S/D - 5.9+/- 0.7 ו-IR - 0.79+/- 0.08. יתר על כן, לא נמצאו הבדלים אמינים במדדים אלה בקבוצות החולים עם תצורות טובו-שחלות עם ובלי ניקוב מורסה לאיברים סמוכים.

שיטת הניגודיות הנוספת של פי הטבעת מפשטת משמעותית את משימת אבחון המורסות באגן ונגעים בחלקים הדיסטליים של המעי. ניגודיות נוספת של פי הטבעת במהלך בדיקת אולטרסאונד מתבצעת באמצעות בלון בעל דופן דקה (קונדום) המחובר לחיישן רקטלי מפוליאתילן. מיד לפני הבדיקה, החיישן מוכנס לפי הטבעת ומקודם תחת בקרת אולטרסאונד ל"אזור העניין" - לרוב החלק האמפולרי העליון של פי הטבעת או החלק הרקטוסיגמואידי. לאחר מכן, באמצעות מזרק, הבלון ממלא בנוזל (350-400 מ"ל). הופעת (יחד עם שלפוחית השתן) של חלון אקוסטי שני (פי הטבעת הניגודית) מאפשרת התמצאות מדויקת יותר ביחסים האנטומיים שהשתנו וקביעת מיקומי דופן המורסה באגן והחלקים הדיסטליים של המעי.

יכולות האבחון של טומוגרפיה ממוחשבת בחולים עם מחלות מוגלתיות של איברי המין הן הגבוהות ביותר מבין כל שיטות המחקר הלא פולשניות; האינפורמטיביות של שיטת ה-CT באבחון מורסות של נספחי הרחם מתקרבת ל-100%. עם זאת, בשל הזמינות הנמוכה והעלות הגבוהה, המחקר מסומן עבור מספר מוגבל של חולים חמורים ביותר - לאחר ניתוחים קודמים או התערבויות פליאטיביות, כמו גם בנוכחות סימנים קליניים של ניקוב מקדים או ניקוב.

בטומוגרפיה, תצורות טובו-שחלות מוגדרות כמבנים פתולוגיים נפחיים חד-צדדיים או דו-צדדיים, שצורתם קרובה לאליפסה או עגולה. התצורות צמודות לרחם ומזיזות אותו, בעלות קווי מתאר לא ברורים, מבנה וצפיפות לא אחידים (מ-16 עד 40 יחידות האונספילד). הן מכילות חללים בעלי צפיפות מופחתת, ויזואלית ועל פי ניתוח דנסיטומטרי התואם לתוכן מוגלתי. במחקרים שלנו, ל-16.7% מהמטופלות היו בועות גז במבנה התצורה. מספר החללים המוגלתיים נע בין 1 ל-5, ובמקרים מסוימים החללים היו בעלי חיבור. עובי הקפסולה היה שונה - מעובה בחדות (עד 1 ס"מ) לדליל. דלקת פריפוקלית - חדירת תאית (צלוליטיס) ומעורבות איברים סמוכים בתהליך - נצפתה ב-92.7% מהמטופלות. לרבע (24.4%) מהמטופלות הייתה כמות קטנה של נוזל בחלל הרחם-רקטלי. בלוטות לימפה מוגדלות, שניתן לזהות בקלות באמצעות CT, נצפו בכמעט מחצית מהחולים (41.5%).

שלא כמו דלקת סלפינג מוגלתית חריפה, שיטות אבחון פולשניות לתצורות טובו-שחלות מוגלתיות אינן מספקות מידע מספיק ויש להן מספר התוויות נגד. ניקור בודד ואחריו קולפוטומיה וניקוז שאיבה-שטיפה מסומן רק כחלק מההכנה הטרום ניתוחית כדי להבהיר את אופי ההפרשה, להפחית שיכרון ולמנוע היווצרות פיסטולות גניטליות מוגלתיות.

כנ"ל לגבי לפרוסקופיה, אשר במקרים מסוימים יש לה התוויות נגד וערך אבחוני נמוך עקב תהליך חדירת הדבקה הבולט.

קשיים הנגרמים ממעורבותם של איברי האגן השונים בתהליך הדלקתי במחלות דלקתיות של תוספתי הרחם, או סיבוכים הקשורים לייצור הלפרוסקופיה עצמה אצל מטופלות אלו, מאלצים גינקולוגים במקרים מסוימים לעבור ללפרוטומיה דחופה, מה שמגביל כמובן את השימוש בלפרוסקופיה. לפיכך, א.א. יובסייב ואחרים (1998) מספקים את הנתונים הבאים: ב-7 מתוך 18 מטופלות (38.9%), הלפרוסקופיה "עברה" ללפרוטומיה עקב חומרת תהליך ההדבקה וחוסר האפשרות לבדוק את איברי האגן.

אבחון דיפרנציאלי

במקרה של לוקליזציה ימינית של היווצרות שחלות טובו-שחלות מוגלתית, יש לבצע אבחנה מבדלת עם חדירה אפנדיקולרית. לפיכך, על פי נתוני מחקר, נמצאה מורסה אפנדיקולרית ב-15% מהמטופלות שנותחו עקב מחלות גינקולוגיות. איסוף קפדני של אנמנזה מאפשר לחשוד באפשרות של מחלה כירורגית לפני הניתוח, אולם גם עם לפרוטומיה במקרים מתקדמים קשה לגלות את הסיבה העיקרית (היווצרות שחלות טובו-שחלות ימין עם דלקת התוספתן המשנית או להיפך). מבחינה טקטית, אין לכך חשיבות מהותית, שכן נפח הניתוח המתאים בשני המקרים הוא כריתת התוספתן ונפח הגינקולוגי המתאים של התערבות כירורגית עם ניקוז לאחר מכן של חלל הבטן.

במקרה של לוקליזציה שמאלית בעיקר של התהליך, יש לזכור את האפשרות של דיוורטיקוליטיס. דלקת של דיוורטיקולום מקל היא מחלה נדירה אצל נשים צעירות, שכמעט ואינה מזוהה עד שהיא מסתבכת בניקוב או היווצרות פיסטולה. בשל הקרבה של השחלה השמאלית למעי הגס הסיגמואידי, ניקוב הדיוורטיקולום לתוך השחלה אפשרי עם היווצרות מורסה טובו-שחלה, שקשה להבחין בינו לבין מורסה "רגילה". נוכחות של סימפטום של מעי גס "רגיז", כמו גם דיוורטיקולוזיס, יכולים לסייע באבחון.

בעת ביצוע אבחנה מבדלת, יש תמיד צורך לזכור קרצינומה ראשונית של החצוצרות, במיוחד בנוכחות שחפת גניטלית.

מעורבות המעי בתהליך הדלקתי מלווה לעיתים קרובות בהיווצרות הידבקויות והיצרות דלקתית עם חסימה חלקית או (פחות שכיחה) מלאה של המעי, בעוד שקשה להבחין בין מורסות צינוריות-שחלות לבין סרטן שחלות או אנדומטריוזיס.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

יַחַס מסות שחלתיות-טובניות מוגלתיות.

טיפול בחולים עם צורות מורכבות של מחלות מוגלתיות מורכב גם משלושה מרכיבים עיקריים, אולם בנוכחות היווצרות מוגלתית מקופסלת של נספחי הרחם, המרכיב הבסיסי הקובע את תוצאת המחלה הוא טיפול כירורגי.

ברוב המקרים, טיפול אנטיבקטריאלי אינו מצוין לחולים עם צורות מורכבות (תהליך מוגלתי-ייצורי כרוני). יוצא מן הכלל לכלל זה הוא נוכחות של סימנים קליניים ומעבדתיים ברורים של הפעלת זיהום אצל חולים, כולל נוכחות של תסמינים קליניים, מעבדתיים ואינסטרומנטליים של טרום-ניקוב מורסה או הכללת זיהום.

במקרים אלה, טיפול אנטיבקטריאלי נקבע באופן מיידי, נמשך במהלך הניתוח (מניעת הלם חיידקי וסיבוכים לאחר הניתוח) ובתקופה שלאחר הניתוח.

התרופות הבאות משמשות:

• שילובים של אנטיביוטיקה של בטא-לקטם עם מעכבי בטא-לקטמאז - טיקרצילין/חומצה קלוולנית (טימנטין) במינון יחיד של 3.1 גרם, מינון יומי של 12.4 גרם ומינון רגיל של 62 גרם;
• שילובים של לינקוזמינים ואמינוגליקוזידים, לדוגמה לינקומיצין + גנטמיצין (נטרומיצין) או קלינדמיצין + גנטמיצין (נטרומיצין) (לינקומיצין במינון יחיד של 0.6 גרם, מינון יומי של 2.4 גרם, מינון קורס של 12 גרם, קלינדמיצין במינון יחיד של 0.15 גרם, מינון יומי של 0.6 גרם, מינון קורס של 3 גרם, גנטמיצין במינון יחיד של 0.08 גרם, מינון יומי של 0.24 גרם, מינון קורס של 1.2 גרם), נטרומיצין במינון יומי של 0.3-0.4 גרם דרך הווריד; השילוב של לינקוזמינים ונטרומיצין יעיל יותר, בעל פחות תופעות לוואי ונסבל היטב על ידי מטופלים;
• צפלוספורינים מדור שלישי או שילובים שלהם עם ניטרו-אימידאזולים, לדוגמה, צפוטקסים (קלפורן) + מטרונידזול או צפטאזידים (פורטום) + מטרונידזול (צפוטקסים במינון יחיד של 1 גרם, מינון יומי של 3 גרם, מינון קורס של 15 גרם, צפטאזידים במינון יחיד של 1 גרם, מינון יומי של 3 גרם, מינון קורס של 15 גרם, מטרונידזול (מטרוגיל) במינון יחיד של 0.5 גרם, מינון יומי של 1.5 גרם, מינון קורס של 4.5 גרם);
• מונותרפיה עם מרופנמים, לדוגמה, מרונם במינון יחיד של 1 גרם, מינון יומי של 3 גרם, מינון קורס של 15 גרם.

יש לזכור כי לינקוזמינים (חומרים בקטריוסטטיים) ואמינוגליקוזידים (יוצרים חסימה תחרותית עם מרפי שרירים) אינם ניתנים תוך ניתוחיים.

חשיבות עליונה בהכנה טרום ניתוחית היא טיפול ניקוי רעלים באמצעות מדיום עירוי.

1. במקרה של שכרות חמורה, יש לבצע טיפול בעירויי דם במשך 7-10 ימים (מדי יום בשלושת הימים הראשונים, ולאחר מכן כל יומיים) בנפח של 1500-2000 מ"ל ליום. במקרה של שכרות בינונית, נפח העירויים היומיים מצטמצם בחצי (ל-500-1000 מ"ל ליום).

טיפול עירוי צריך לכלול:

• קריסטלואידים - תמיסות גלוקוז ותחליפים של 5 ו-10% המסייעים בשיקום משאבי אנרגיה, כמו גם מתקן איזון אלקטרוליטים - תמיסת נתרן כלורי איזוטונית, תמיסת רינגר-לוק, לקטסול, יונוסטריל;
• קולואידים המחליפים פלזמה - ריאופוליגלוצין, המודז, ג'לטינול. כחלק מטיפול עירוי, מומלץ להשתמש בתמיסת עמילן אתיל 6% HAES-STERIL - 6 בנפח של 500 מ"ל / כל יומיים;
• תכשירי חלבון - פלזמה קפואה טרייה; תמיסות אלבומין 5, 10 ו-20%.

2. השימוש בחומרי פירוק (טרנטל, קורנטיל) מסייע בשיפור התכונות הריאולוגיות של הדם. האחרונים מתווספים, בהתאמה, 10 או 4 מ"ל דרך הווריד לאמצעי העירוי.
3. השימוש באנטי-היסטמינים בשילוב עם תרופות הרגעה מוצדק.
4. מומלץ להשתמש באימונומודולטורים: תימלין או T-אקטיבין, 10 מ"ג מדי יום למשך 10 ימים (100 מ"ג לכל קורס).
5. על פי האינדיקציות הרלוונטיות, נקבעים סוכנים לבביים ותרופות הפטוטרופיות, כמו גם תרופות המשפרות את תפקוד המוח (גליקוזידים לבביים במינון אישי, Essentiale 5-10 מ"ל תוך ורידי, ו-Nootropil 5-10 מ"ל תוך ורידי).

השפעת ניקוי הרעלים וההכנה של חולים לניתוח משופרת משמעותית על ידי פינוי הפרשות מוגלתיות. יש לשקול ניקוז רק כחלק מהכנה מורכבת לפני הניתוח, המאפשרת ביצוע הניתוח בתנאים של הפוגה של התהליך הדלקתי. אינדיקציות לניקוז ניתוחים פליאטיביים (ניקוב או קולפוטומיה) בחולים עם צורות מורכבות של דלקת מוגלתית הן איום של ניקוב המורסה לחלל הבטן או לאיבר חלול, שיכרון חמור ונוכחות של דלקת הצפק החריפה של האגן, שנגדה טיפול כירורגי הוא הכי פחות נוח.

מומלץ לבצע קולפוטומיה רק במקרים בהם צפוי ניקוז לאחר מכן באמצעות שאיבה ושטיפה.

משך ההכנה לפני הניתוח צריך להיות אינדיבידואלי לחלוטין. השלב האופטימלי לניתוח נחשב לשלב ההפוגה של התהליך המוגלתי. בנוכחות היווצרות מורסה באגן הקטן, טיפול שמרני אינטנסיבי צריך להימשך לא יותר מ-10 ימים, ובהתפתחות סימנים קליניים של איום ניקוב - לא יותר מ-12-24 שעות, אם לא ניתן לבצע התערבות פליאטיבית כדי לחסל את איום הניקוב.

במקרה של אינדיקציות דחופות לניתוח, הכנה טרום ניתוחית מתבצעת תוך 1.5-2 שעות. היא כוללת צנתור של הווריד התת-בריחי וטיפול עירוי דם תחת שליטה בלחץ ורידי מרכזי בנפח של לפחות 3,200 מ"ל של קולואידים, חלבונים וקריסטלואידים ביחס של 1:1:1.

אינדיקציות להתערבות חירום הן:

• ניקוב המורסה לחלל הבטן עם התפתחות של דלקת הצפק המוגלתית המפושטת (תמונה 3 על גבי התוספת הצבעונית);
• ניקוב מורסה לתוך שלפוחית השתן או האיום עליה;
• הלם ספטי.

בכל שאר המקרים, ניתוח מתוכנן מבוצע לאחר הכנה מלאה שלפני הניתוח. מומלץ לבצע ניתוח לפרוטומיה. השיטה האופטימלית להקלה על כאבים, המספקת משככי כאבים מלאים עם הגנה נוירו-וגטטיבית אמינה, כמו גם הרפיה מספקת, היא הרדמה משולבת - שילוב של הרדמה אינטובציונית עם הרדמה אפידורלית ארוכת טווח.

היקף ההתערבות הכירורגית תלוי במאפייני תחילת התהליך המוגלתי (גורם שלילי הוא התפתחות דלקת על רקע וסת תוך רחמית, לאחר הפלות ולידה עקב התמשכות דלקת רירית הרחם המוגלתית או דלקת פנמטריטיס אפילו על רקע טיפול טרום ניתוחי אינטנסיבי), חומרתה (גורמים שליליים הם נוכחות של מורסות שחלות-צינוריות מוגלתיות דו-צדדיות, כמו גם סיבוכים בצורה של תהליך מוגלתי-הרסני נרחב בולט באגן הקטן עם מורסות מרובות וחדירות של רקמת האגן והפרמטר, פיסטולות, מוקדים מוגלתיים חוץ-גניטליים) וגיל המטופלים.

בהיעדר גורמים מחמירים, מבוצעות ניתוחים לשימור איברים.

אם אי אפשר לשמר את תפקודי הווסת והרבייה, יש צורך "להילחם" כדי לשמר את התפקוד ההורמונלי של המטופלת - יש לבצע כריתת הרחם, תוך השארת, אם אפשר, לפחות חלק מהשחלה ללא שינוי.

מאפיינים טכניים של ביצוע פעולות בתנאים של תהליך מוגלתי-חדיר.

1. השיטה המועדפת לחתך בדופן הבטן היא לפרוטומיה של קו האמצע התחתון, המספקת לא רק גישה נאותה לתיקון והתערבות כירורגית, אלא גם את היכולת (לדוגמה, אם יש צורך לרוקן מורסות בין-מעיות ותת-סרעפתיות, לבצע אינטובציה של המעי הדק או לזהות פתולוגיה כירורגית) להמשיך בחופשיות את החתך.
2. השלב הראשון והחובה בכל ניתוח לתצורות דלקתיות של תוספתי הרחם הוא שחזור היחסים האנטומיים התקינים בין איברי הבטן לאגן. מומלץ להתחיל בהפרדת ההידבקויות עם שחרור מוחלט של הקצה החופשי של העומנטום הגדול, אשר כמעט תמיד מושפע מהתהליך הדלקתי. לשם כך, יש צורך תחילה להפריד את העומנטום מהפריטונאום הקודקודי והוויסצרלי בתנועות ניסור ידניות ולאחר מכן בחדות תחת שליטה חזותית, ולאחר מכן מהתוספתיים הפגועים. העומנטום המופרד לעיתים קרובות מסתנן במידה זו או אחרת, ולכן יש לראות את כריתתו בתוך רקמות בריאות כמוצדקת. בנוכחות דלקת מוגלתית-חודרנית עם היווצרות מורסה, כריתת העומנטום בתוך הרקמה ה"בריאה" היא חובה. יש לשים לב לצורך בהמוסטאזיס זהיר במהלך כריתת העומנטום. מומלץ לחבוש את הגדמים בתפרים ראשוניים, שכן בעת הסרת הבצקת, עלולים להתרחש החלקה או היחלשות של החוטים, מה שיוביל לסיבוך חמור לאחר הניתוח בצורת דימום תוך בטני.
3. השלב הבא הוא שחרור תצורות דלקתיות מלולאות המעי הגס והדק המחוברות אליהן. ברצוננו להפנות את תשומת ליבם המיוחדת של מנתחים גינקולוגיים לצורך להפריד כל הידבקות רק באמצעים חדים. השימוש בטמפונים וטמפונים מגזה במקרים כאלה לשחרור הידבקויות הוא הגורם העיקרי לטראומה בדופן המעי: דה-סרוזיס שלה, ולעיתים פתיחת החלם. השימוש במספריים דקות וארוכים לניתוח מאפשר הימנעות מטראומה במעיים אצל חולים אלו. יש להדגיש כי לא ניתן להגביל את עצמנו להפרדת לולאות המעי מהתצורה הדלקתית. כדי להבטיח היעדר מורסות מעיים בין לולאות גדולות וקטנות, יש צורך לבצע ניתוח חוזר של כל המעי הדק. במהלך הניתוח, חובה לבצע ניתוח חוזר של התוספתן הוורמיפורמי.
4. בידוד התצורה המוגלתית של תוספות הרחם מהידבקויות צריך להתחיל, אם אפשר, מהדופן האחורית של הרחם. יש לזכור שברוב המקרים, התצורות המוגלתיות של תוספות הרחם "עטופות" בעלעל האחורי של הרצועה הרחבה של הרחם, ובכך מופרדות מהחלקים הנותרים של האגן הקטן וחלל הבטן. תיחום כזה מתרחש בצד ימין נגד כיוון השעון, ובצד שמאל - עם כיוון השעון. כתוצאה מכך, התצורה הדלקתית ממוקמת פסאודו-תוך-ליגמנטרית. בהקשר זה, בידוד התצורות הדלקתיות המוגלתיות צריך להתחיל מהמשטח האחורי של הרחם, כאילו פותחים את התצורה בצורה בוטה בכיוון ההפוך. התצורה הדלקתית של התוספות הימניות צריכה להיות מופרדת עם כיוון השעון (מימין לשמאל), ואת השמאל - נגד כיוון השעון (משמאל לימין).
5. השלב הבא בניתוח הוא קביעת הטופוגרפיה של השופכנים. בעת ביצוע כריתת רחם במצבים של יחסים אנטומיים משתנים (אנדומטריוזיס, תצורות טובו-שחלות, מיומות אטיפיות), השופכנים נפגעים ב-1.5% מהמקרים (החל מפגיעה פריאטלית ועד לחיבור מלא או קשירה). השופכן השמאלי נפגע בתדירות גבוהה יותר, היחס בין פגיעות חד-צדדיות לדו-צדדיות הוא 1:6. לא יותר משליש מכלל הפגיעות מזוהות תוך ניתוחיות.

לפיסטולות אורטרו-גניטליות יש תמיד ג'נסיס טראומטי, כלומר בכל המקרים ניתן לדבר על הפרה של הטכניקה הכירורגית כסיבה היחידה לפתולוגיה זו.

כידוע, החלקים הבטןיים של השופכנים ממוקמים רטרופריטונאלית.

השופכנים חוצים את כלי הדם הכסל המשותפים סמוך להסתעפותם, ואז הולכים אחורה ולצד לאורך דופן האגן עד לשלפוחית השתן. כאן השופכנים ממוקמים בבסיס הרצועות הרחבות של הרחם מאחורי השחלות והחצוצרות, לאחר מכן הם עוברים מתחת לכלי הדם של הרחם ונמצאים במרחק של 1.5-2 ס"מ מצוואר הרחם. לאחר מכן הם עוברים במקביל לעורק הרחם, חוצים אותו והולכים קדימה ולמעלה, ובנקודת החיתוך עם כלי הדם ולפני הכניסה לשלפוחית השתן, השופכנים נמצאים במרחק של 0.8-2.5 ס"מ בלבד מצוואר הרחם. באופן טבעי, במצבים של תהליך מוגלתי-חודרני, הסיכון לפגיעה או קשירת השופכן עולה פי כמה.

המניפולציות הבאות מהוות סיכון לפגיעה בשופכן:

• קשירת ה-a. hypogastrica,
• קשירת הרצועה האינפונדיבולופלבית,
• קשירת כלי דם ברחם,
• מניפולציות בפרמטריה,
• הפרדת דפנות הנרתיק ושלפוחית השתן.

אין למהר את השלבים העיקריים של הניתוח ללא בדיקה מקדימה חובה ולעיתים בידוד של השופכן בצד הפגוע. במקרים כאלה, יש להתחיל את הניתוח בניתוח של הרצועה העגולה של הרחם בצד הנספחים הפגועים (רצוי רחוק יותר מהרחם) ובפתיחה רחבה של הפרמטריום עד לרצועה האינפונדיבולופלבית. במידת הצורך, יש לחתוך ולקשור את הרצועה. מאחורי הרצועה האינפונדיבולופלבית נמצא השופכן, הנקבע על ידי מישוש או ויזואלית. השופכן מופרד בהדרגה מהעלעל האחורי של הרצועה הרחבה של הרחם לכיוון שלפוחית השתן. יש להפריד את השופכן רק בתוך התצורה הדלקתית המוחשית, דבר המונע לחלוטין את הטראומה שלו במהלך הפרדת ההידבקויות לאחר מכן.

אם יש חשד לפגיעה בשופכן, אין להמשיך בניתוח מבלי לוודא שהשופכן המטרה חופשי. לשם כך, יש להזריק לווריד תמיסה של מתילן כחול. אם השופכן נפגע, הצבע יופיע בפצע. הסיבוך שנוצר מתוקן במהלך הניתוח.

• על ידי ניקוב השופכן במחט, הפרמטריום מנוקז.
• במקרה של פצע פריאטלי, תפרים לרוחב בעזרת קטגוט דק, מוחדר קטטר או סטנט לשופכן לניקוז שתן, והפרמטריום מנוקז.
• במקרה של קשירה או דחיסה קצרת טווח עם מהדק (עד 10 דקות), לאחר הסרת הליגטורה, מוחדרים קטטר או סטנט לתוך השופכן לניקוז שתן. הפרמטריום מנוקז. במקרה של דחיסה ארוכה יותר, האזור הפגוע נכרת ואורטרוציסטונאסטומוזיס מיושמת בשיטת נוגדת הרפלוקס של וי. קרסנופולסקי.
• בעת חציית השופכן, מבוצעת אורטרוציסטואנסטומוזיס בטכניקת אנטי-רפלוקס של VI Krasnopolsky.

6. יתר על כן, ניתוח הסרת התוספתן מתבצע באופן טיפוסי. אחד העקרונות העיקריים הוא הסרה מלאה וחובה של המוקד ההרסני, כלומר התצורה הדלקתית עצמה. לא משנה כמה עדין הניתוח בחולים אלה, תמיד יש צורך להסיר לחלוטין את כל הרקמות של התצורה הדלקתית. שימור אפילו של חלק קטן מהקפסולה מוביל לעיתים קרובות לסיבוכים חמורים בתקופה שלאחר הניתוח, להישנות של התהליך הדלקתי ולהיווצרות פיסטולות מורכבות. במצבים של דלקת מוגלתית, מומלץ קשירה מבודדת של הרצועות עם "סיבוב" ותפירתן הראשונית עם חומר תפירה נספג.
7. פריטוניזציה מבוצעת בצורה הטובה ביותר באמצעות תפרים נפרדים של קטגוט או ויקריל עם טבילה מלאה של גדמי הרצועות.

עקירת הרחם אצל חולות עם נגעים מוגלתיים של נספחיה קשורה לקשיים טכניים משמעותיים. הם נגרמים על ידי בצקת וחדירה בולטות או, להפך, שינויים הרסניים חמורים ברקמות, מה שמוביל לסידור לא טיפוסי של צרורות כלי דם, מקלעות ורידיות, עיוותים ותזוזות של שלפוחית השתן והשופכנים.

מאפייני ביצוע כריתת רחם בתנאים של תהליך מוגלתי-חודרני.

1. הפרדת הידבקויות וניוד הרחם והנספחים מתבצעים על פי העקרונות שתוארו לעיל.
2. מומלץ לבצע כריתה וקשירה מוקדמת של הרחם ללא דיסקציה וקשירה של רצועות הרחם-סקרל וכלי הדם של הרחם. לשם כך, לאחר דיסקציה של הרצועות העגולות, הרצועה האינפונדיבולופלבית המתאימה, הרצועה הישירה של השחלה והחצוצרה (ובמידת הצורך, שתי רצועות אינפונדיבולופלביות) והפרדה ועקירה של שלפוחית השתן לאורך צוואר הרחם, מניחים מלחצי קוכר ארוכים וישרים קרוב אליה ככל האפשר, רצועות הקרדינל מנותקות, ולאחר מכן הרקמות נתפרות וקושרות. המניפולציה מתבצעת תחת פיקוח קפדני של הטופוגרפיה של שלפוחית השתן. מניעה נוספת של פגיעה בשלפוחית השתן ובשופכנים ניתנת על ידי דיסקציה של הפאשיה הפרה-ווסיקלית (בדרך כלל ממוחדרת) בגובה הרצועות הקרדינל המחוברות ותזוזה שלה יחד עם שלפוחית השתן. המניפולציה נמשכת עד ששתי הדפנות הצדדיות של הנרתיק או אחת מהן נחשפות, ולאחר מכן חיתוך והסרת הרחם אינם מהווים קשיים.
3. שאלת הכדאיות של בידוד השופכן נתונה לוויכוח.

בידוד השופכן נחשב מוצדק במצבים הקליניים המתוארים להלן.

• בנוכחות תהליכים חדירים חמורים בפרמטריום עם הפרעה במתן שתן והתפתחות הידרונפרוזיס והידרוורטר (בהתאם לבדיקה טרום ניתוחית או חזרה תוך ניתוחית). שיקום מוקדם של מתן שתן בתקופה שלאחר הניתוח משמש כאמצעי מניעה נגד תהליכים דלקתיים באגן הכליה ובגביע הכליה, וכן מקדם פינוי מלא יותר של חומרים רעילים מגוף המטופל.
• במקרים של סיכון גבוה לפגיעה בשופכן, כאשר השופכן "נמשך למעלה" על ידי חדירת דלקתית ונמצא באזור ההתערבות (בעיקר בגובה הצומת עם כלי הדם של הרחם). במהלך ניתוחים רדיקליים לסרטן גניטלי, כאשר יש גם תהליך חדירתי בפרמטריום, פגיעה תוך ניתוחית בשופכן מגיעה ל-3%. מומלץ להתחיל לבודד את השופכן מהחדירה לאחר דיסקציה וקשירת הרצועה האינפונדיבולופלבית כמעט במקום מוצאה. כאן הכי קל למצוא חלק ללא שינוי של השופכן, מכיוון שחדירות פרמטריות הדוחסות את השופכן ממוקמות בדרך כלל בחלק התחתון ולעיתים רחוקות ביותר בשליש האמצעי שלו. לאחר מכן, יש להפריד את השופכן מהעלעל האחורי של הרצועה הרחבה של הרחם, ולאחר מכן גבולות החדירה והשופכן הופכים לעין בבירור, ושחרור האחרון אינו קשה עוד.

4. כיפת הנרתיק תפורה בתפרי קטגוט או ויקריל נפרדים או בצורת Z, כאשר התפרים הקדמיים לוכדים את הרצועות plica vesicouterina, והתפרים האחוריים לוכדים את הרצועות plica rectouterine והsacrouterine, אם האחרונות אינן הרוסות לחלוטין. אין לאפשר היצרות של צינור הנרתיק באמצעות תפרים הידוקים, מכיוון שכיפת הנרתיק הפתוחה היא אספן ומפנה טבעי מצוין של תרסיסים פתולוגיים מחלל הבטן והפרמטריה בכל תנוחת המטופלת.
5. במצבים של רקמות בצקתיות, חדורות ודלקתיות, איננו ממליצים על תפר פריטוניאלי רציף. תפר כזה לעיתים קרובות חותך, פוגע בצפק, אינו מבטיח התאמה הדוקה ובידוד מוחלט של פצע הניתוח. בהקשר זה, יש להניח תפרים נפרדים לצורך פריטוניזציה, ויש להשתמש בליגטורות נספגות כחומר תפירה. רק הפרמטריה עוברת פריטוניזציה, צינור הנרתיק צריך להישאר פתוח בכל תנאי.
6. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לתפירת דופן הבטן הקדמית. במחלות מוגלתיות, תהליכי ההתחדשות והריפוי תמיד מופרעים פחות או יותר, ולכן קיים סיכון לסטייה חלקית ולעיתים מלאה של התפרים, ובהמשך להיווצרות בקעים לאחר הניתוח של דופן הבטן הקדמית. למניעה אמינה של אירועים לאחר הניתוח בקבצים המוקדמים ולאחר הניתוח בתקופה המאוחרת שלאחר הניתוח, מומלץ לתפור את דופן הבטן הקדמית בתפרים נפרדים עשויים ניילון או קפרוג דרך כל השכבות בשתי שכבות (פריטוניאום-אפונאורוזיס ורקמה תת עורית-עור). במקרים בהם תפירה שכבה אחר שכבה אפשרית, יש להחיל רק תפרי ניילון נפרדים על האפונאורוזיס, ותפרי משי נפרדים על העור.

כדי למנוע הלם רעיל חיידקי במהלך הניתוח, כל החולים מקבלים מנת אנטיביוטיקה אחת הפועלת על הפתוגנים העיקריים.

• שילובים של פניצילין עם מעכבי בטא-לקטמאז - לדוגמה, טימנטין, שהוא שילוב של טיקרצילין עם חומצה קלוולנית במינון של 3.1 גרם.

אוֹ

• צפלוספורינים מדור שלישי - לדוגמה, צפוטקסימה (קלפורן) במינון של 2 גרם או צפטאזידימה (פורטום) באותה כמות בשילוב עם מטרונידזול (מטרוגיל) - 0.5 גרם.

אוֹ

• מרופנם (מרונם) במינון של 1 גרם (לזיהום כללי).

ניקוז נאות אמור להבטיח הסרה מלאה של המצע הפתולוגי מחלל הבטן. נעשה שימוש בשיטות הבאות להחדרת צינורות ניקוז:

• טרנס-ווגינלי דרך כיפת הנרתיק הפתוחה לאחר הוצאת הרחם (ניקוזים בקוטר 11 מ"מ);
• טרנס-ווגינלי באמצעות קולפוטומיה אחורית כאשר הרחם נשמר (מומלץ להשתמש בנקזים בקוטר 11 מ"מ).

מצב הוואקום האופטימלי במנגנון במהלך ניקוז חלל הבטן הוא 30-40 ס"מ H2O. משך הניקוז הממוצע בחולים עם דלקת הצפק הוא 3 ימים. הקריטריונים להפסקת הניקוז הם שיפור במצבו של המטופל, שיקום תפקוד המעיים, הקלה בתהליך הדלקתי בחלל הבטן ונטייה לנורמליזציה של בדיקות דם קליניות וטמפרטורת הגוף. ניתן להפסיק את הניקוז כאשר מי השטיפה שקופים לחלוטין, קלים ואינם מכילים משקעים.

עקרונות טיפול נמרץ בתקופה שלאחר הניתוח.

1. טיפול אנטיביוטי. מאחר שהגורמים לזיהום מוגלתי-ספטי הם קבוצות של מיקרואורגניזמים עם דומיננטיות של פלורה קוליבצילרית, אנאירוביים שאינם יוצרי נבגים ומיקרואורגניזמים גרם-חיוביים, האנטיביוטיקה המועדפת היא תרופות רחבות טווח או שילובים של תרופות המשפיעים על הפתוגנים העיקריים. בהתאם לחומרת המחלה, הטיפול מתבצע במינונים בודדים ויומיים ממוצעים או מקסימליים המותרים תוך הקפדה קפדנית על תדירות הנטילה למשך 5-7 ימים.

מומלץ להשתמש בתרופות האנטיבקטריאליות הבאות או בשילובים שלהן:

• שילובים של אנטיביוטיקה של בטא-לקטם עם מעכבי בטא-לקטמאז - טיקרצילין/חומצה קלוולנית (טימנטין) במינון יחיד של 3.1 גרם, מינון יומי של 12.4 גרם ומינון רגיל של 62 גרם;
• שילובים של לינקוזמינים ואמינוגליקוזידים, לדוגמה: לינקומיצין + גנטמיצין (נטרומיצין) או קלינדמיצין + גנטמיצין (נטרומיצין);
  • לינקומיצין במינון יחיד של 0.6 גרם, מינון יומי של 2.4 גרם, מינון קורס של 12 גרם;
  • כלינדמיצין במינון יחיד של 0.15 גרם, מינון יומי של 0.6 גרם, מינון רציף של 3 גרם;
  • גנטמיצין במינון יחיד של 0.08 גרם, מינון יומי של 0.24 גרם, מינון קורס של 1.2 גרם;
  • נטרומיצין במינון יומי יחיד של 0.3-0.4 גרם, מינון קורס של 1.5-2.0 גרם דרך הווריד;
  • השילוב של תרופות אנטיבקטריאליות עם נטילמיצין יעיל ביותר, פחות רעיל ונסבל בנוחות רבה יותר על ידי מטופלים;
• צפלוספורינים מדור שלישי או שילובים שלהם עם ניטרואימידאזולים, לדוגמה:
  • cefotaxime (claforan) + קליון (מטרונידזול) או צפטאזידיים (פורטום) + קליון (מטרונידזול);
  • צפוטקסיים (קלפורן) במינון יחיד של 1 גרם, מינון יומי של 3 גרם, מינון קבוע של 15 גרם;
  • צפטזידיים (פורטום) במינון יחיד של 1 גרם, מינון יומי של 3 גרם, מינון קבוע של 15 גרם;
  • קליון (מטרונידזול) במינון יחיד של 0.5 גרם, מינון יומי של 1.5 גרם, מינון רגיל של 4.5 גרם;
• מונותרפיה עם מרופנמים, לדוגמה:
  • מרונם במינון יחיד של 1 גרם, מינון יומי של 3 גרם, מינון קבוע של 15 גרם.

לאחר השלמת טיפול אנטיבקטריאלי, כל החולים צריכים לעבור תיקון של הביוכנוזיס עם מינונים טיפוליים של פרוביוטיקה: לקטובקטרין או אצילקט, 10 מנות 3 פעמים בשילוב עם ממריצים של צמיחת המיקרופלורה הרגילה במעי, למשל, הילאק פורטה, 40-60 טיפות 3 פעמים ביום ואנזימים (פסטל, מזים פורטה), 1-2 טבליות עם כל ארוחה.

2. הקלה מספקת בכאב. השיטה האופטימלית היא שימוש בהרדמה אפידורלית ארוכת טווח. אם, מכל סיבה שהיא שאינה קשורה לנוכחות התוויות נגד, לא נעשה שימוש בהרדמה משולבת במהלך הניתוח, אז יש להשתמש בשיטה זו של הקלה וטיפול בכאב בתקופה שלאחר הניתוח.

אם ישנן התוויות נגד לשימוש בשיטת DEA, במהלך שלושת הימים הראשונים, יש לספק הקלה בכאב באמצעות משככי כאבים נרקוטיים הניתנים במרווחי זמן מתאימים (4-6-8-12 שעות). כדי להגביר את ההשפעה ולהפחית את הצורך בסמים נרקוטיים, יש לשלב אותם עם אנטי-היסטמינים ותרופות הרגעה.

לא ראוי לרשום משככי כאבים נרקוטיים ולא נרקוטיים יחד, מכיוון שההשפעה המשככת כאבים של סמים מופחתת בחדות כאשר משתמשים בהם עם תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות.

3. טיפול עירוי. לתיקון תפקודים לקוי של איברים מרובים בתקופה שלאחר הניתוח, הן איכות חומרי העירוי והן נפח העירוי חשובים.

מומלץ לתת קולואידים (400-1000 מ"ל/יום) ותכשירי חלבון בקצב של 1-1.5 גרם חלבון טבעי/1 ק"ג משקל גוף (במקרים חמורים ניתן להגדיל את מינון החלבון ל-150-200 גרם/יום); את הנפח הנותר מוחלף בקריסטלואידים.

כמות הנוזלים הניתנת, בתנאי שתפקוד הכליות נשמר, צריכה להיות 35-40 מ"ל/ק"ג משקל גוף ליום.

כאשר טמפרטורת הגוף עולה במעלה אחת, יש להגדיל את כמות הנוזלים הניתנת ביום ב-5 מ"ל/ק"ג משקל גוף. לפיכך, כמות הנוזלים הכוללת הניתנת ביום עם מתן שתן תקין של לפחות 50 מ"ל/שעה היא בממוצע 2.5-3 ליטר.

בצורות חמורות של סיבוכים (דלקת הצפק, אלח דם), ניתן להגדיל את כמות הנוזל הניתנת ל-4-6 ליטר (מצב היפרוולמיה) תוך ויסות תפוקת השתן (דיאורזה כפויה). בהלם ספטי, כמות הנוזל הניתנת לא צריכה לעלות על כמות השתן המופרשת ביותר מ-800-1000 מ"ל.

אופי מדיות העירוי דומה לאלו המשמשות בתקופה שלפני הניתוח, למעט השימוש השולט בקולואידים של עמילן אתילטי בקבוצה, בעלי השפעה נורמובולמית ואנטי-הלם.

כחלק מטיפול עירוי, מומלץ להשתמש בתמיסת עמילן אתילציה 6 ו-10%: HAES-STERIL-6 או HAES-STERIL-10 (קולואיד המחליף פלזמה) בנפח של 500 מ"ל/יום.

כדי לנרמל את המיקרו-סירקולציה, מומלץ להוסיף חומרי פירוק (טרנטל, קורנטיל) למדיה העירוי.

4. גירוי מעיים. גירוי פיזיולוגי "רך" של המעי הוא מספק עקב שימוש, ראשית, במחסום אפידורלי, שנית - טיפול עירוי הולם בנפח של היפרוולמיה נורמלית או קלה, שלישית - עקב השימוש השולט בתכשירים מטוקלופרמיד (צרוקל, רגלן), אשר בעלי השפעה מווסתת על תנועתיות מערכת העיכול.

בטיפול בשיתוק מעיים, תיקון היפוקלמיה ממלא גם תפקיד חשוב. יש לתת תכשירי אשלגן לאט, בצורה מדוללת, רצוי לווריד נפרד, תחת שליטה של תכולתו בסרום הדם. בממוצע, ניתנים 6-8 גרם אשלגן ליום, תוך התחשבות בתכולתו בתמיסות אחרות (פלזמה קפואה טרייה, המודז וכו').

5. מעכבי פרוטאז. מומלץ להשתמש ב-100,000 יחידות של גורדוקס, 75,000 יחידות של טרסילול או 30,000 יחידות של קונטריקל, אשר משפרים את הפעילות הפרוטאוליטית של הדם ומגבירים את פעולת האנטיביוטיקה.
6. טיפול בהפרין. כל החולים, בהיעדר התוויות נגד, צריכים לקבל הפרין במינון יומי ממוצע של 10,000 יחידות (2.5 אלף יחידות מתחת לעור הבטן באזור הטבור) עם הפחתה הדרגתית של המינון והפסקת התרופה כאשר המצב ופרמטרי הקרישה משתפרים.
7. טיפול בגלוקוקורטיקואידים הוא נושא שנוי במחלוקת. ידוע כי לפרדניזולון ולאנלוגים שלו מספר תכונות חיוביות:
   • לדכא היווצרות מוגזמת של קומפלקסים חיסוניים עם אנדוטוקסין;
   • יש השפעה ניקוי רעלים על אנדוטוקסין;
   • להפגין אפקט אנטי-היסטמין;
   • לייצב את קרומי התאים;
   • יש השפעה חיובית על שריר הלב;
   • להפחית את חומרת תסמונת הקרישה התוך-וסקולרית המפושטת.

בנוסף, לפרדניזולון יש השפעה אפירוגנית והוא מדכא את הפעילות התפקודית של נויטרופילים פחות מהורמוני סטרואידים אחרים. ניסיון קליני מראה כי מתן פרדניזולון במינון יומי של 60-90 מ"ג עם הפחתה הדרגתית והפסקת התרופה לאחר 5-7 ימים משפר משמעותית את מהלך התקופה שלאחר הניתוח.

8. השימוש בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות בעלות השפעות נוגדות דלקת, משככות כאבים ומעכבות צבירה מוצדק מבחינה פתוגנית. התרופות ניתנות לאחר הפסקת אנטיביוטיקה והפרין. מומלץ להשתמש בדיקלופנק (וולטארן) 3 מ"ל תוך שרירי מדי יום או כל יומיים (5 זריקות בכל קורס).

במקביל, מומלץ לרשום תרופות המאיצות תהליכי תיקון: אקטובגין 5-10 מ"ל דרך הווריד או סולקוזריל 4-6 מ"ל דרך הווריד בטפטוף, ולאחר מכן 4 מ"ל דרך השריר מדי יום.

9. טיפול בהפרעות איברים באמצעות תרופות הפטוטרופיות (תרופות אסנציאליות, תרופות נוגדות עוויתות) ותרופות קרדיולוגיות מתבצע בהתאם לאינדיקציות.

מְנִיעָה

כפי שכבר נאמר, הרוב המכריע של הצורות המורכבות של מחלות מוגלתיות של איברי המין הפנימיים מתרחשות על רקע לבישת התקן תוך רחמי, לכן אנו רואים בעבודה בכיוון זה את העתודה העיקרית להפחתת תחלואה, ובפרט:

• הרחבת השימוש באמצעי מניעה הורמונליים ומחסומי אמצעי מניעה;
• הערכה סבירה של הסיכון בשימוש בהתקן תוך רחמי;
• הגבלת השימוש בהתקן תוך רחמי אצל נשים צעירות ונשים שלא ילדו;
• הגבלת השימוש בהתקן תוך רחמי לאחר לידה והפלות;
• סירוב להשתמש בהתקן תוך רחמי במקרה של מחלות דלקתיות כרוניות של איברי המין, מחלות המועברות במגע מיני;
• עמידה בתנאי לבישת ה-IUD;
• הסרת התקן תוך רחמי ללא גרידה של חלל הרחם;
• בהתפתחות תהליך דלקתי, הסרת ה-IUD על רקע טיפול אנטיבקטריאלי ללא גרידה של חלל הרחם (בבית חולים).