ציוד היסטרוסקופי (היסטרוסקופים)

נדרש ציוד יקר לביצוע היסטרוסקופיה. לפני תחילת ביצוע היסטרוסקופיה, על המומחה לעבור הכשרה מיוחדת בשימוש בציוד ובמניפולציות רפואיות. אנדוסקופים ומכשירים אנדוסקופיים הם שבירים מאוד ודורשים טיפול זהיר כדי למנוע נזק. לפני תחילת העבודה, על המומחה לבדוק בקפידה את כל הציוד כדי לזהות תקלות אפשריות.

כיום, ציוד היסטרוסקופי מיוצר על ידי חברות שונות, אך המכשירים הנפוצים ביותר הם של Karl Storz (גרמניה) עם המערכות האופטיות Hopkins and Hamou, Wolf (גרמניה) עם המערכת האופטית Lumina-Optic, ו-Olympus (יפן). בשנים האחרונות הופיעו היסטרוסקופים של Circon-Acmi (ארה"ב). ישנם מיקרו-היסטרוסקופים קשיחים בקוטר קטן להיסטרוסקופיה אמבולטורית.

היסטרוסקופים

הטלסקופ הוא המרכיב העיקרי בציוד היסטרוסקופי. לרוב משתמשים בטלסקופים קשיחים עם מערכת עדשות "הופקינס".

היתרונות של עיצוב זה על פני מערכת אופטית קונבנציונלית הם רזולוציה, ניגודיות ובהירות טובים יותר הן בפריפריה והן במרכז שדה הראייה. זוויות צפייה שונות (0, 12, 20, 25, 30 ו-70°) מאפשרות צפייה ברוב האובייקט בשדה ראייה אחד. השימוש בטלסקופ עם זווית צפייה כזו או אחרת תלוי בהעדפות המנתח.

עבור היסטרוסקופיה אבחנתית פשוטה, צינורות אופטיים עם זווית צפייה של 30° נוחים יותר, מכיוון שהם מאפשרים התמצאות קלה יותר בחלל הרחם. עבור התערבויות כירורגיות, עדיף גם להשתמש בטלסקופ עם זווית צפייה של 30°.

מערכת עדשות הופקינס תופסת פחות מקום, מה שמאפשר צמצום מקסימלי של קוטר המכשירים (קוטר הטלסקופ מ-2.4 ל-4 מ"מ), מה שהופך את החדרתם לבטוחה יותר, פחות כואבת וקלה יותר לשליטה.

טלסקופ פנורמי פשוט מגדיל תמונות פי 3.5 רק מטווח קרוב, ואין הגדלה בצפייה פנורמית. למרות שהטלסקופים מוגנים על ידי צינורות פלדה, יש לטפל בהם בזהירות רבה. אפילו תזוזה קלה של העדשות בתוך בית הפלדה תגרום נזק לטלסקופ.

מיקרוקולפוהיסטרוסקופים. בשנת 1979, שילב חמו טלסקופ ומיקרוסקופ מורכב. המערכת האופטית שנוצרה אפשרה הן בדיקה פנורמית של חלל הרחם והן בדיקה מיקרוסקופית של הארכיטקטורה התאית in vivo, באמצעות שיטת המגע לאחר צביעת תאים תוך-חיוניים. המכשיר נקרא מיקרוקולפוהיסטרוסקופ חמו.

כיום, סוג זה של היסטרוסקופ מיוצר על ידי חברת "קרל שטורץ" (גרמניה). ישנן שתי גרסאות של מיקרוקולפוהיסטרוסקופים - I ו-II.

למיקרוקולפוהיסטרוסקופ Hamou I קוטר של 4 מ"מ ואורך של 25 ס"מ, 2 עיניות - ישרות ורוחביות. המכשיר מספק את היכולת לבדוק בהגדלות שונות. העינית הישרה מאפשרת בדיקה פנורמית בהגדלה אחת, ובשיטת מגע - בהגדלה פי 60.

העינית השנייה (הצדדית) מאפשרת בדיקה פנורמית בהגדלה של פי 20, ובשימוש בשיטת מגע - פי 150. מניפולציות אפשריות:

• היסטרוסקופיה פנורמית קונבנציונלית (הגדלה יחידה) במהלך בדיקה פנורמית דרך עינית ישרה. עומק ראייה מאינסוף עד 1 מ"מ (מהקצה הדיסטלי של המכשיר), זווית צפייה 90°. במהלך סקירה כללית של חלל הרחם, מציינים את מיקום השינויים הפתולוגיים, ולאחר מכן הם נבדקים בהגדלה.
• מקרוהיסטרוסקופיה פנורמית (הגדלה פי 20) באמצעות עינית צידית שימושית לצווארוויקוסקופיה, קולפוסקופיה והערכה מקרוסקופית של פתולוגיה תוך רחמית.
• מיקרו-היסטרוסקופיה (הגדלה פי 60), מה שנקרא היסטרוסקופיה של מגע. נעשה שימוש בעינית ישרה, כאשר הקצה הדיסטלי שלה נמצא במגע הדוק עם רירית הרחם. עומק שדה של 80 מיקרומטר מאפשר לבחון את מבנה הקרום הרירי התקין ואזורים לא טיפוסיים.
• מיקרוהיסטרוסקופיה (הגדלה פי 150) באמצעות עינית צידית המונחת במגע עם הקרום הרירי מאפשרת בדיקה ברמה התאית.

בעבודה עם עינית צדדית, המיקוד מתבצע על ידי סיבוב בורג מיוחד. יש לזכור כי היסטרוסקופיה באמצעות מגע מאפשרת לבחון משטח בקוטר של 6-8 מ"מ, לכן, כדי לקבל תמונה מלאה של מצב חלל הרחם, יש להזיז את ההיסטרוסקופ פעמים רבות. כאשר משלבים את כל סוגי ההגדלות של המיקרו-קולופהיסטרוסקופ, ניתן לקבל את התמונה המלאה ביותר המאפיינת את מצב חלל הרחם.

מיקרוקולפוהיסטרוסקופ Hamou II. מניפולציות אפשריות:

• היסטרוסקופיה פנורמית (הגדלה יחידה).
• מאקרוהיסטרוסקופיה (הגדלה פי 20).
• מיקרוהיסטרוסקופיה (הגדלה פי 80).

היסטרוסקופ זה אינו מאפשר לימוד מבנה התא; הוא מיועד לניתוח תוך רחמי.

היסטרוסקופים לאבחון וניתוח. הטלסקופ לביצוע היסטרוסקופיה ממוקם במארז מתכת חיצוני. ישנם שני סוגי מארזים: להיסטרוסקופים לאבחון וכירורגיים.

• גוף ההיסטרוסקופ האבחנתי בקוטר של 3-5.5 מ"מ (בהתאם ליצרן), מצויד בברז לזרימת נוזל או גז, ולפעמים בברז שני להוצאתם. ישנם גם צינורות בעלי לומן כפול לאספקה ויציאה נפרדים של נוזל (איור 2-6).
• גוף ההיסטרוסקופ המבצע בקוטר של 3.7-9 מ"מ (בהתאם ליצרן), לרוב בעל לומן כפול. הגישה לתעלה זו ניתנת באמצעות שסתום גומי ליצירת אטימה.

ישנם גופים המצוידים במכשיר הסטה מיוחד הממוקם בקצה הדיסטלי (אלברן) ומשמש להקל על הגישה של מכשירים עזר לאזורים שקשה להגיע אליהם בחלל הרחם.

מכשירים אופטיים כירורגיים (רקטור) הם גוף מתכת בקוטר 7 מ"מ (21 Fr). בקצה הדיסטלי שלהם נמצאים מספריים קשיחות או צבתות ומלקחיים בצורות שונות. טלסקופ מוכנס לתוך הגוף.

הטלסקופ יחד עם הרקטור מוכנסים לתוך מעטפת חיצונית המצוידת בברזים להכנסה ויציאה של נוזל. מעטפת חיצונית זו מצוידת באוטבטור. במהלך העבודה, האחרון מוסר והטלסקופ עם המכשיר מונח במקומו.

מכשירים אופטיים כירורגיים לא מצאו שימוש נרחב בשל הסכנה והמורכבות של העבודה איתם. כאשר עובדים עם אופטיקה בזווית צפייה של 30° (הנפוצה ביותר), החלק החותך של המכשיר מסתיר באופן חלקי או מלא את הראייה ומקשה על העבודה עם מכשיר זה.

פיברוהיסטרוסקופ

1. לפיברוהיסטרוסקופ אבחנתי - היסטרוסקופ גמיש עם סיבים אופטיים (איור 2-10) - יש מספר יתרונות.
   • הקוטר הקטן (מ-2.5 מ"מ) של הקצה הדיסטלי של הפיברוההיסטרוסקופ מאפשר ביצוע היסטרוסקופיה ללא הרחבת תעלת צוואר הרחם, ללא הרדמה, על בסיס אשפוז אמבולטורי.
   • גמישות קצה המכשיר מאפשרת בדיקת זוויות הרחם. עומק בדיקה מ-1 עד 50 מ"מ, זווית בדיקה גדולה עקב תזוזת הקצה הדיסטלי.

החיסרון של הפיברוההיסטרוסקופ הוא מבנה התמונה בצורת חלת דבש, הנגרם עקב העברת האור דרך כבל אופטי המורכב מסיבים אופטיים רבים, דבר הפוגע באיכות ובדיוק התמונה. דבר זה עלול להוביל לשגיאות בפירוש התמונה ההיסטרוסקופית.

2. בנוסף לאבחון, קיים פיברוהיסטרוסקופ תפעולי בקוטר חלק עבודה של 4.5 מ"מ ותעלה תפעולית של 2.2 מ"מ. עומק הבדיקה הוא 2-50 מ"מ, זווית הבדיקה היא 120°. עם זאת, יכולות התפעול של היסטרוסקופ זה קטנות, שכן התעלה התפעולית הצרה מאפשרת החדרת סוגים מסוימים בלבד של מכשירים דקים, בעזרתם ניתן לבצע ביופסיה ממוקדת בלבד של רירית הרחם, הסרת פוליפים קטנים של רירית הרחם וניתוח של הידבקויות תוך רחמיות עדינות.

בשל יכולותיו התפעוליות הנמוכות ועלותו הגבוהה, הפיברוג'יסטרוסקופ טרם מצא יישום נרחב בארצנו. בחו"ל, הוא נמצא בשימוש נרחב להיסטרוסקופיה אבחנתית אמבולטורית.

רסקטוסקופ הוא המכשיר העיקרי לפעולות אלקטרוכירורגיות המבוצעות בחלל הרחם. רסקטוסקופים מיוצרים על ידי יצרנים תחת שמות שונים: רסקטוסקופ (Karl Storz), מיומרסקטוסקופ (Wolf), היסטורסקטוסקופ (Olympus, Circon-Acmi).

הרסקטוסקופ מורכב מ-5 חלקים: טלסקופ, צינור חיצוני ופנימי, רכיב עבודה ואלקטרודה.

הטלסקופ מיוצג על ידי אופטיקה פנורמית קשיחה "חמו" ו"הופקינס" בקוטר של 4 מ"מ, זווית הצפייה יכולה להיות שונה. לטלסקופ הפופולרי ביותר יש זווית צפייה של 30°.

צינור הרסקטוסקופ מורכב משני חלקים (חיצוני ופנימי, עשוי מפלדת אל-חלד); אספקת הנוזלים והיציאה מופרדים. קוטר הגוף החיצוני נע בין 6.3 ל-9 מ"מ (19-27 Fr), אורך העבודה הוא 18-35 ס"מ. בצינור החיצוני חורים רבים בקצה הדיסטלי שנועדו לשאיבת נוזלים מחלל הרחם. הצינור הפנימי בדור האחרון של הרסקטוסקופים מצויד במנגנון סיבוב המאפשר תנועות סיבוביות של רכיב העבודה ביחס לצינור. עיצוב כזה מקל על הפעולה, אינו יוצר קשיים עם כיפופים בצינורות חיבור רבים בעת שינוי מיקום רכיב העבודה.

אלקטרודות בצורות, גדלים וקטרים שונים מחוברות לאלמנט העבודה: לולאות חיתוך (ישרות ומעוקלות), סכין, אלקטרודות בצורת מגרפה, בצורת מחט, כדוריות וגליליות, כמו גם אלקטרודות אידוי.

ככל שקוטר לולאת החיתוך גדול יותר, כך היא בטוחה ויעילה יותר. לולאות קטנות מאריכות את משך הניתוח ומגבירות את הסיכון לניקוב הרחם. לולאות חיתוך בעלות זווית נטייה הרחק מהמנתח משמשות לכריתת רירית הרחם באזור הפינות והתחתית של הרחם, לולאות בעלות זווית נטייה לכיוון המנתח משמשות לכריתת רירית הרחם של דפנות חלל הרחם.

אלקטרודות כדוריות או גליליות בגדלים גדולים עדיפות להשלמה מהירה של הניתוח, אך הן מקשות על הראייה. לכן, עבור רחם בגדלים תקינים, עדיפות אלקטרודות קטנות.

רכיב העבודה של הרסקטוסקופ נשלט על ידי לחיצה על ההדק בעזרת אצבע. ישנם שני מנגנוני עבודה: אקטיבי ופסיבי. במנגנון האקטיבי, האלקטרודה נשלפת מהמארז על ידי לחיצה על ההדק. במנגנון הפסיבי, האלקטרודה חוזרת אוטומטית למארז לאחר שחרור ההדק, ומבצעת חיתוך רקמות או קרישה. המנגנון הפסיבי בטוח יותר לתפעול. בתכנון רכיב העבודה, האלקטרודה ממוקמת בצורה כזו שכאשר היא נשלפת מהצינור, משטח העבודה של האלקטרודה נמצא כל הזמן באזור הראייה.

כלי עזר

לביצוע התערבויות כירורגיות תוך רחמיות, היסטרוסקופים מצוידים בסט של מכשירים קשיחים, חצי קשיחים וגמישים: מלקחיים לביופסיה, מלקחיים לביופסיה משוננים, מלקחיים לתפיסה, מספריים, צנתרים אנדוסקופיים וחיישנים ליצירת בויג'נאז' של החצוצרות. מכשירים אלה מועברים דרך התעלה הכירורגית של ההיסטרוסקופ ומשמשים למניפולציות תוך רחמיות. מכשירים אלה שבירים למדי, נשברים בקלות ומתעוותים. ניתן להשתמש במספריים לחיתוך פוליפים קטנים ושרירנים, לעיתים לניתוח מחיצה תוך רחמית דקה והידבקויות תוך רחמיות עדינות. מלקחיים לביופסיה מאפשרים לבצע ביופסיה ממוקדת של רירית הרחם, כריתה של פוליפים קטנים או גבעולי פוליפים באזור זוויות הרחם.

ניתן גם להעביר מוליך חשמלי במארז מבודד דרך תעלת ההפעלה של ההיסטרוסקופ כדי לקרש את פתחי החצוצרות לצורך עיקור. ניתן גם להעביר מוליך לייזר דרך אותה תעלה.

לרוב, גינקולוגים משתמשים בלייזר Nd-YAG, בעל אורך גל של 1.064 ננומטר והוא הורס רקמות לעומק של 4-6 מ"מ. הלייזר משמש לאבלציה של רירית הרחם, כריתת שרירן ודיסקציה של מחיצת הרחם.

ציוד המשמש להרחבת חלל הרחם

ניתן להרחיב את חלל הרחם על ידי החדרת נוזלים או גזים.

כדי להעביר נוזלים לחלל הרחם, משתמשים במגוון מכשירים פשוטים למדי, כמו גם במכשירים אלקטרוניים מורכבים.

ניתן להזריק את הנוזל לחלל הרחם באמצעות מזרק ג'נט. ניתן להציב מיכל (צנצנת או שקית) עם הנוזל בגובה של 1 מטר (74 מ"מ כספית) או 1.5 מטר (110 מ"מ כספית) מעל המטופלת, ובמקרה כזה הנוזל נכנס לחלל הרחם תחת כוח הכבידה. אפשרות נוספת היא לחבר נורת גומי או שרוול לחץ (ידני או אוטומטי) למיכל עם הנוזל. במקרה זה, נשמר לחץ מסוים בחלל הרחם, ונוזל עודף, ששוטף את החלל, זורם החוצה דרך תעלת צוואר הרחם המורחבת. אלו הן שיטות זולות וזמינות המספקות איכות תמונה טובה.

עם זאת, בעת ביצוע ניתוחים תוך רחמיים ארוכים, על מנת להימנע מסיבוכים חמורים, עדיף להשתמש במשאבות שונות המספקות נוזל במהירות ובלחץ מסוימים לחלל הרחם. המתקדמת ביותר בהקשר זה נחשבת למכשיר האלקטרוני המורכב Endomat.

אנדומאט הוא מכשיר משולב המשמש לשטיפה ושאיבה הן בניתוחים היסטרוסקופיים והן בניתוחים לפרוסקופיים. בחירת הפרמטרים המתאימים להתקנה מתבצעת באופן אוטומטי בהתאם לסט הצינורות המצורף. הצגתם על הצג מאפשרת למנתח לשלוט בקצב אספקת הנוזלים ובלחץ בחלל הרחם במהלך ההתערבות. מערכת בטיחות אלקטרונית קוטעת את השטיפה/שאיבה במקרה של סטייה ממושכת של הפרמטרים מהפרמטרים שנקבעו מראש. השימוש באנדומאט בניתוחים תוך רחמיים יכול להפחית משמעותית את הסבירות לסיבוכים. החיסרון היחיד של מכשיר זה הוא עלותו הגבוהה.

היסטרופלטור הוא מכשיר אלקטרוני מורכב הנדרש לאספקת גז לחלל הרחם. קצב אספקת הגז הוא בין 0 ל-100 מ"ל/דקה, הלחץ המושג בחלל הרחם הוא עד 100 או 200 מ"מ כספית (בהתאם ליצרן).

ציוד לביצוע היסטרוסקופיה

מקור אור נחוץ לביצוע בדיקה אנדוסקופית. כדי לשפר את איכות העבודה, יש צורך להשתמש במקורות אור עוצמתיים מאוד. בעת ביצוע היסטרוסקופיה אבחנתית, מקור אור הלוגן בהספק של 150 וואט מספיק. אך לביצוע פעולות מורכבות באמצעות מצלמת וידאו, עדיף להשתמש במקור אור הלוגן בהספק של 250 וואט או מקור אור קסנון בהספק של 175-300 וואט. מקור אור הקסנון האידיאלי ביותר הוא XENON NOVA ("Karl Storz"). הספקטרום של מנורת קסנון קרוב לספקטרום אור השמש, כך שאיכות הצילומים היא הטובה ביותר. מיד לאחר הדלקת המנורה, עוצמת התאורה מגיעה למקסימום. בנוסף, ניתן לשלוט אוטומטית על עוצמת שטף האור במקור אור קסנון על ידי מצלמת וידאו אנדוסקופית או לכוונן אותה ידנית.

אור מסופק ממקור האור לאנדוסקופ דרך מוליכי אור סיבים אופטיים גמישים בקוטר של 3.6 ו-4.8 מ"מ.

מחולל מתח בתדר גבוה. בעת ביצוע פעולות אלקטרוכירורגיות, נדרש מחולל מתח בתדר גבוה.

בשל הריכוז הגבוה של אלקטרוליטים, לרקמות ביולוגיות יש מוליכות חשמלית מספקת. זרם חשמלי בתדר גבוה משמש לחיתוך וקרישת רקמות. לא ניתן להשתמש בזרם בתדר נמוך, מכיוון שהוא גורם להתכווצות שרירים. בתדר של יותר מ-100 קילוהרץ, השפעה זו אינה משמעותית. לגנרטורים המשמשים כיום יש תדר של 475-750 קילוהרץ.

בעת ביצוע פעולות באמצעות זרם בתדר גבוה, נעשה שימוש בסוגי הציוד הבאים:

1. טכניקה כירורגית מונופולטרית. זרם חשמלי זורם מהאלקטרודה הקטנה הפעילה לאלקטרודה הגדולה הפסיבית או הניטרלית. גוף המטופל הוא תמיד חלק ממעגל חשמלי סגור. חיתוך רקמות או קרישה מתרחשים על האלקטרודה הפעילה.
2. טכניקה כירורגית דו-קוטבית. זרם חשמלי עובר בין שתי אלקטרודות מחוברות. בהתאם לסוג ההליך הכירורגי (חיתוך או קרישה), האלקטרודות הן באותו גדלים או בגדלים שונים. במקרה זה, רק חלק קטן מהרקמה שבין האלקטרודות נכלל במעגל החשמלי.

קרישה מונופולרית משמשת בהיסטרוסקופיה ניתוחית.

ניתוח בתדירות גבוהה כרוך בסיכונים מסוימים עבור הצוות והמטופל (למשל, נזק תרמי לא מכוון לרקמות). הכרת הגורמים האפשריים וביצוע הוראות הבטיחות יכולים למזער את הסיכון.

גנרטורי המתח המתקדמים ביותר בתדר גבוה הם Autocon-200 ו-Autocon-350. קיימת פונקציה של בקרה אוטומטית וויסות של עומק החיתוך ומידת הקרישה, בנוסף, מכשירים אלה מספקים רמת בטיחות גבוהה עבור המנתח והמטופל.

מצלמת וידאו וצג. השימוש במצלמת וידאו אנדוסקופית עם הצג מקל משמעותית על עבודת המנתח. מצלמת הווידאו מאפשרת תיעוד של מהלך הבדיקה על גבי קלטת וידאו וצילום תמונות, מה שיוצר הזדמנות להדגים את ההליך לעמיתים בחדר הניתוח ולצורך הכשרה נוספת.

צג הווידאו מספק הגדלה גדולה יותר, חופש מניפולציה, מפחית את העומס על עיני המנתח ומאפשר לרופא לנקוט בתנוחה נוחה. סוגים מסוימים של ניתוחים תוך רחמיים אפשריים רק באמצעות צג וידאו.

בשנים האחרונות, מצלמות אנדווידאו שופרו משמעותית, וכתוצאה מכך התקבלו רזולוציה מוגברת ורגישות לאור מוגברת. ניתן להשתמש במצלמות וידאו איכותיות בעלות שבב יחיד מדגמי Endovision HYSTEROCAM SL ו-Endovision TELECAM SL ("Karl Storz") לצורך היסטרוסקופיה. מצלמת הווידאו המתקדמת ביותר נחשבת למצלמת Endovision TRICAM SL ("Karl Storz") עם רזולוציה גבוהה אף יותר.

השימוש בפיתוחים העדכניים ביותר בטכנולוגיית המחשב מאפשר כיום תיקון התמונה על מסך הצג במהלך ניתוח - פירוט מבנה האובייקט (DIGIVIDEO), יצירת תמונה בתוך תמונה (TWINVIDEO), סיבוב התמונה במישורים שונים והקרנות (REVERSE VIDEO) ("Karl Storz").

מצלמות אנדוסקופיות ומסכי וידאו מיוצרים על ידי חברות שונות, כולל חברות ביתיות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]