תסמינים של דיספלזיה של רקמת חיבור לא מובחנת

מאפיינים פנוטיפיים של דיספלזיה של רקמת חיבור:

• מאפיינים חוקתיים (סוג גוף אסתני, גירעון במשקל);
• תסמונת CTD עצמה (אנומליות בהתפתחות גולגולת הפנים והשלד, הגפיים, כולל קיפוסקולוזיס, עיוות בית החזה, היפר-מוביליות במפרקים, היפר-אלסטיות העור, כפות רגליים שטוחות);
• אנומליות התפתחותיות קלות שאין להן כשלעצמן משמעות קלינית, אך משמשות כסטיגמות.

נמצא קשר הדוק בין מספר הפנוטיפים החיצוניים, מידת הביטוי של הפרעות דיספלסטיות חיצוניות ושינויים במסגרת רקמת החיבור של איברים פנימיים - מאפיינים פנוטיפיים פנימיים של התסמונת.

אחד הסימנים החשובים לדיספלזיה של רקמת חיבור לא מובחנת הוא אסתנה, המשולבת בדרך כלל עם עיוותים בעצמות ותנועתיות יתר של המפרקים. נצפים דילול עור, היפראלסטיות ופגיעות, כמו גם מוקדי דה-פיגמנטציה וסאבטרופיה. לעיתים קרובות מתגלה אוושה סיסטולית במהלך בדיקת מערכת הלב וכלי הדם. מחצית מהחולים מאובחנים עם הפרעות בקצב הלב, לרוב חסימת ענף ימני ואקסטראסיסטולה. א.ק.ג. מגלה צניחת מסתמים, מפרצות של המחיצה הבין-טריאלית והסינוסים של ולסלבה, התרחבות שורש אבי העורקים, ומה שנקרא אנומליות לבביות קלות: מיתר נוספים בחלל החדר השמאלי, דיסטוניה של שריר הפפילרי. נזק ללב בדרך כלל מתקדם באופן חיובי יחסית.

קיים קשר מסוים בין מספרם ומידת הביטוי של תופעות של דיספלזיה לא מובחנת של רקמת חיבור ומספר האנומליות הלבביות הקלות. צורה כללית של דיספלזיה לא מובחנת של רקמת חיבור צריכה להיקרא מקרים בהם ניתן לזהות סימנים למעורבות משמעותית קלינית בפגם של 3 איברים ומערכות או יותר.

נציין שילוב שכיח של נחיתות במבני רקמת החיבור של הלב עם סטיות בתפקוד מערכת העצבים האוטונומית. תסמינים שכיחים הם הפרעות פסיכו-וגטטיביות: חרדה מוגברת, חוסר יציבות רגשית. אצל ילדים עם דיספלזיה של רקמת חיבור לא מובחנת עם הפרעות קצב והולכה, תסמונת תפקוד לקוי של התפקוד האוטונומי מתרחשת בעיקר לפי הסוג הווגוטוני, בצורה של מצבים סינקופליים ואסטניים, קרדיאלגיה, כאבי ראש מתחים ולעתים קרובות מלווה בהפרעות פסיכופתולוגיות. על פי קרדיו-אינטרוולוגרפיה, כמעט לכל הילדים עם CTD של הלב יש ביטויים של דיסרגולציה וגטטיבית, דבר המצביע על ירידה ביכולת ההסתגלות. ככל שתסמונת CTD גוברת, נצפים שינויים באישיות ובתכונות האופייניות, המשקפים נטייה מוגברת לחוסר הסתגלות נפשית.

דיסקינזיה טרכאוברונכיאלית נרשמת במספר מקרים עקב הפרה של גמישות קנה הנשימה והברונכיות; תסמונת החסימה היא חמורה וארוכת טווח.

מערכת העיכול, כאחת העשירות ביותר בקולגן, מעורבת בתהליך הפתולוגי ב-CTD, המתבטא במיקרו-דיברטיקולוזיס של המעי, הפרשה לקויה של מיצי עיכול ופריסטלטיקה. כמעט לכל החולים במחלות רקמת חיבור תורשתיות יש שינויים דלקתיים שטחיים ברירית הקיבה, ריפלוקס פתולוגי בשילוב עם התיישבות הליקובקטר ותנועתיות לקובה.

ממערכת השתן, נפרופטוזיס, ניידות מוגברת של הכליות, פיאלקטזיס, הכפלת כליות, פרוטאינוריה אורתוסטטית, הפרשה מוגברת של אוקסיפרולין וגליקוזאמינוגליקנים הם בעלי משמעות אבחנתית.

התמונה הקלינית כוללת תסמונת דימומית עקב הפרעות טסיות דם וירידה בסינתזה של גורם פון וילברנד. דימומים תכופים מהאף, פריחות עור פצועות, דימום בחניכיים ודימום ממושך מחתכים. התפתחות תסמונת דימומית קשורה לא רק לנחיתות של רקמת החיבור בכלי הדם, אלא גם לכשל של מנגנון ההתכווצות של טסיות הדם וקשורה להפרעות אוטונומיות. שינויים אלה משולבים לעיתים קרובות עם התפתחות לוקופניה וטרומבוציטופניה, עם הפרעה בהמוסטזיס של טסיות דם וחוסר קרישה. הפרות של היכולת החיסונית עקב שינויים דיסטרופיים ברקמת התימולימפואידית הן שכיחות. מספר רב של מוקדים של זיהום כרוני אופייניים. עם DST, נמצאה נטייה בחולים לפתח תהליכים אוטואימוניים.

פתולוגיה נוירולוגית מתגלה ברוב הילדים החולים (אי ספיקה ורטברובזילארית על רקע חוסר יציבות או דיספלזיה של עמוד השדרה הצווארי, אוסטאוכונדרוזיס אצל ילדים, ספינה ביפידה, יתר לחץ דם תוך גולגולתי, מיגרנות, הפרעות ויסות חום). אצל ילדים בגיל ההתבגרות, התסמינים משתנים, איברי המטרה העיקריים הם עמוד השדרה ואיבר הראייה.

תהליך האיחוד של המינוח הרפואי הוביל לאישור המונח הבינלאומי "תסמונת היפרמוביליות". למרות שמונח זה אינו ממצה את כל מגוון הצירופים של נגעים ברקמת החיבור שאינם דלקתיים, כיום יש להכיר בו כמוצלח. יתרונות המונח הם זיהוי היפרמוביליות כללית במפרקים כסימן הקליני האופייני והקל ביותר לזיהוי של קבוצת מחלות זו, והיעדר המילה "מפרק" בהגדרה מפנה את הרופא לביטויים חוץ-מפרקיים (מערכתיים) של התסמונת. סיבה חשובה לאימוץ שם זה על ידי הקהילה הרפואית הבינלאומית הייתה פיתוח קריטריונים לאבחון תסמונת היפרמוביליות וקיומה של מערכת ניקוד פשוטה (סולם בייטון) המאפשרת להעריך את נוכחותה של היפרמוביליות כללית. בדיקה סטנדרטית של חולים ארתרולוגיים (צילום רנטגן של המפרק הפגוע, בדיקת דם למדדי פאזה חריפה) אינה מגלה סימני פתולוגיה. המפתח לאבחון הוא גילוי היפרמוביליות במפרקים תוך שלילת מחלות ראומטיות אחרות (האחרונה היא תנאי מוקדם). חשוב לזכור שאדם עם היפרמוביליות יכול לפתח כל מחלת מפרקים אחרת.

זיהוי היפר-מוביליות כללית במפרקים (Beighton P.)

	יְכוֹלֶת	מימין	שְׁמֹאל
1	הארכת הזרת >90'	1	1
2	הבאת האגודל הצידה ואחורה עד שהוא נוגע באמה	1	1
3	היפר-אקסטנציה של המרפק >10 אינץ'	1	1
4	היפר-אקסטנציה של הברך >10 אינץ'	1	1
5	לחצו את הידיים לרצפה מבלי לכופף את הברכיים (נקודה אחת)	1

נקודות מקסימליות - 9

מידת הניידות של המפרקים מתפלגת בצורה נורמלית באוכלוסייה. ניידות יתר של המפרקים נצפית בכ-10% מהאנשים, רק בחלק קטן מהם היא פתולוגית. נוכחות של ניידות יתר יכולה להיות מוכרת לעיתים קרובות אצל קרובי משפחה בדם (בעיקר עם בעיות דומות). ב-75% מהמקרים, הופעת הביטויים הקליניים מתרחשת בגיל בית הספר, הגרסה הנפוצה ביותר במקרה זה היא ארתרלגיה של מפרקי הברך. טווח תנועה מוגבר מפחית את יציבות המפרקים ומגביר את תדירות הפריקה.

תנועתיות יתר היא תוצאה של חולשה ויכולת גמישות של רצועות, שהן תורשתיות. חשיבות מיוחדת בהקשר זה הם גנים המקודדים את הסינתזה של קולגן, אלסטין, פיברילין וטנסקין. המשמעות הקלינית נקבעת על ידי פריקות ותת-פריקה תכופות, ארתרלגיה ותפקודים אוטונומיים לקוי. לפיכך, הנוסחה של ר. גרהם (2000) מסייעת להבין את הקשר בין תנועתיות יתר במפרקים לתסמונת תנועתיות יתר במפרקים:

היפרמוביליות במפרקים + תסמינים = תסמונת היפרמוביליות.

עם עומס מכני על רקע התנגדות מופחתת של הסחוס ומבני רקמת חיבור אחרים, עלולים להופיע אזורים של מיקרונקרוזיס ודלקת (דלקת פרקים עם סינוביטיס או בורסיטיס), ארתרופתיה נושאת עומס עם דיספלזיה של המנגנון האוסטאוכונדרלי. רוב החולים סובלים ממחלות מפרקים לא דלקתיות (ארתרוזיס, מחלות כרוניות של עמוד השדרה).

סימנים אופייניים לארתרופתיה נושאת עומס:

• צורות משפחתיות של דלקת מפרקים ניוונית מוקדמת או אוסטאוכונדרוזיס;
• היסטוריה של פציעות וקרעים של רצועות, מפרקים, תת-פריקה, כאבי מפרקים ועצמות;
• הקשר בין תסמונת כאב לפעילות גופנית;
• פעילות דלקתית נמוכה, שקיעתה ככל שהעומס יורד, הקלה מהירה בכאב ושיקום התנועה;
• נזק למפרק אחד או שניים לאורך הציר;
• תפליט מוגבל;
• נוכחות של כאבי מפרקים מקומיים;
• נוכחות של אוסטאופורוזיס, היפר-מוביליות במפרקים וסימנים אחרים של דיספלזיה של רקמת חיבור.

עם זאת, חולים עם סימנים "מעורפלים" של UCTD נתקלים בתדירות גבוהה יותר. זיהוי סימנים פנוטיפיים של UCTD בשילוב עם הביטויים שהוזכרו לעיל צריך לעודד את הרופא לשקול את האפשרות של פגם מערכתי משמעותי קלינית של רקמת החיבור.

סימנים אבחנתיים של דיספלזיה של רקמת חיבור שהתגלו במהלך בדיקה

אנמנזה	ריפוי איטי של פצעים וצלקות כאבי מפרקים כאבי גב קרדיאלגיה תחושת קוצר נשימה עייפות מוגברת חבורות, דימומים מהאף, דימום מסוג טסיות דם
בדיקה כללית	אורך גוף > אחוזון 95 יחס מוטת הזרוע לאורך הגוף >1.03 בקעים, דיאסטזיס שרירים גוף אסתני היפופלזיה של שריר ורקמת שומן
עוֹר	סטריא אטרופית, רשת כלי דם נראית לעין גמישות עור מוגברת מוקדי דה-פיגמנטציה כתמי פיגמנט היפרטרכיזיס המנגיומות, אנגיואקטזיות אקכימוזה, בדיקת צביטה חיובית עור יבש ומקומט קפלים רוחביים על הבטן
רֹאשׁ	דוליכוצפליה, אסימטריה בגולגולת צוואר ארוך או קצר אנומליות של האופרות (מיקום נמוך ואסימטריה; התפתחות חריגה של הסלילים; תנוכי אוזניים קטנים או מאוחים; אוזניים גדולות, קטנות או בולטות) חיך גבוה או גותי לשון מפוצלת אנומליות של נשיכה פסים של הלשון צמיחה מופרעת של שיניים והאנומליות שלהן מחיצה סוטה
טוֹרסוֹ	עיוות של בית החזה (בצורת משפך, בצורת קיל, ירידה בגודל הקדמי-אחורי) עקמת עקב דיספלזיה של המנגנון הרצוע לורדוזיס בית החזה
פָּנִים	עיניים רחבות או קרובות זו לזו חריצים קצרים או צרים בכף היד פתולוגיה של העין (פריקות עדשה, קרטוקונוס, אניזוקוריה, לובן כחול, קולובומה) סנטר משופע פה קטן או גדול
ידיים	היפר-מוביליות במפרקים (היפר-אקסטנציה, תסמין חיובי של האגודל) אצבעות ארוכות, תסמיני אגודל חיוביים עיבוי פלנגות הציפורניים, סינ-, פולידקטיליה, פגיעה בגדילת הציפורניים אצבעות קטנות קצרות או עקומות האצבע הרביעית קצרה יותר מהשנייה.
רגליים	אורך כף רגל מוגבר, כפות רגליים שטוחות היפרמוביליות במפרקים (היפר-אקסטנציה של מפרקי הברך, כיפוף כף הרגל >45 רגל) דליות ורידים, אי ספיקה של מסתמי ורידים פריקות ותת-פריקה הרגליים של מפרקים פער בצורת סנדל עקמומיות בצורת X ו-O של הרגליים

הערה. כל פנוטיפ מוערך מ-0 עד 3 נקודות בהתאם לחומרתו (0 - ללא פנוטיפ; 1 - מינורי; 2 - ממוצע; 3 - חומרה משמעותית של המאפיין הפנוטיפי). ילדים עם ציון של יותר מ-30 סובלים ממכלול סימני CTD משמעותי מבחינה אבחנתית. בעת החישוב, מוערכים רק הנקודות שהתקבלו במהלך בדיקה אובייקטיבית. ציון של יותר מ-50 מאפשר לנו לחשוב על CTD מובחן.

התלונות הרבות ביותר היו קשורות לתסמינים לבביים וצמחוניים. מבנה תסמיני המחלה נשלט על ידי כאבי ראש (28.6%), חסימה חוזרת של הסימפונות (19.3%), שיעול (19.3%), קושי בנשימה דרך האף (17.6%), כאבי בטן (16.8%), פריחות עור (12.6%), כאבי מפרקים (10.9%), עייפות מוגברת (10.9%), חום נמוך (10.1%).

במבנה האבחנות העיקריות, מופנית תשומת הלב לשכיחות הגבוהה של מחלות אלרגיות, שזוהו ב-25.2% מהילדים (הרוב היה אסתמה - 18.5% מהקבוצה); השנייה בשכיחותה הייתה תפקוד לקוי של מערכת הדם העצבית - 20.2%. במקום השלישי היו מחלות של מערכת השרירים והשלד ורקמת החיבור, שזוהו ב-15.1% (CTD היווה 10.9% מהקבוצה). מחלות של מערכת העיכול זוהו ב-10.1% מהילדים. לכל הילדים היו אבחנות נלוות, הרוב המכריע - יותר מאחת. מחלות של מערכת השרירים והשלד ורקמת החיבור הופיעו ב-37.0%, מחלות לא-מדבקות אובחנו ב-19.3%, מחלות זיהומיות של מערכת הנשימה - ב-27.7%, אלרגיות - ב-23.5%, מחלות במערכת העיכול - ב-20.2%, מערכת העצבים - ב-16.8%.

מאפייני אק"ג זוהו ב-99.1% (בממוצע 2.2 תופעות אק"ג לילד). הפרעות מטבוליות - ב-61.8%, חסם ענף rVica - ב-39.1%, הפרעות קצב סינוס - ב-30.1%, קצב חוץ רחמי - ב-27.3%, הזזה חשמלית של המיקום - ב-25.5%, תסמונת רה-פולריזציה מוקדמת של החדר - ב-24.5%, הזזה של הציר החשמלי ימינה - ב-20.0%. אנומליות לבביות קלות זוהו באקו לב ב-98.7% (בממוצע 1.8 לילד). האנומליות הנפוצות ביותר היו נוכחות מיתר בחלל החדר השמאלי (60.0%), צניחת מסתם מיטרלי דרגה I (41.9%), צניחת מסתם תלת-צניפי דרגה I (26.7%), צניחת מסתם ריאתי (10.7%) והרחבת הסינוסים של ולסלבה (10.7%), העולה משמעותית על שכיחות הממצאים באקו לב באוכלוסייה.

בדיקת אולטרסאונד של מערכת העיכול גילתה שינויים ב-37.7% (ממוצע של 0.72 ממצאים לחולה). עיוות כיס מרה - ב-29.0%, אונות עזר של הטחול - ב-3.5%, עלייה באקוגניות של הלבלב ודופן כיס המרה, דיסקינזיה, לחץ דם נמוך של כיס המרה - ב-1.76% כל אחד, בהתאמה, שינויים אחרים - ב-7.9%. בדיקת אולטרסאונד של הכליות אבחנה הפרעות ב-23.5% מהילדים (ממוצע של 0.59 ממצאים). זוהתה היפר-מוביליות של הכליות - ב-6.1%, פיאלקטזיס - ב-5.2%. הכפלת אגן הכליה ומערכת הגביע ונפרופטוזיס - ב-3.5% כל אחד, הידרונפרוזיס - ב-2.6%, שינויים אחרים - ב-7%.

אנומליות בנוירוסונוגרפיה זוהו ב-39.5% (0.48 לכל נבדק): התרחבות דו-צדדית של החדרים הצידיים - ב-19.8%, אסימטריה שלהם - ב-13.6%, התרחבות חד-צדדית - ב-6.2%, שינויים אחרים - ב-8.6%. רנטגן ואולטרסאונד גילו שכיחות גבוהה של אנומליות בעמוד השדרה הצווארי (81.4%, ממוצע של 1.63 לכל נבדק): חוסר יציבות זוהתה ב-46.8%, עקמת צווארית - ב-44.1%, תת-פריקה גולגולתית של C, C2 ב-22.0%, היפופלזיה של C1 - ב-18.6%, אנומליה של קימרל - ב-15.3%, שינויים אחרים - ב-17.0% מהילדים. דופלרוגרפיה באולטרסאונד של כלי הדם העיקריים של הראש גילתה אנומליות ב-76.9% (1.6 ממצאים לכל נבדק). אסימטריה בזרימת הדם בעורקי החוליות התגלתה ב-50.8%, בעורקי התרדמה הפנימיים - ב-32.3%, בעורקי התרדמה המשותפים - ב-16.9%, אסימטריה ביציאה בוורידים הגולגולריים - ב-33.8%, ואנומליות אחרות - ב-23.1%. בעת רישום תפקוד צבירת טסיות הדם, התגלו אנומליות ב-73.9% מהילדים, הערכים הממוצעים בקבוצה היו מתחת לערכי הייחוס.

לפיכך, ניתן לאפיין את תוצאות הבדיקה כהפרעות מרובות באיברים, לרוב ממערכות הלב וכלי הדם, העצבים והשרירים והשלד. בנוסף למכלול הסימנים הפנוטיפיים של CTD, לכל ילד היו סימנים של מספר הפרעות מאיברים ומערכות: שינויים בא.ק.ג., אנומליות קלות בלב, שינויים בעמוד השדרה הצווארי ואסימטריה בזרימת הדם, מאפיינים מבניים של איברים פנימיים, ירידה בצפיפות המינרלית (BMD). בממוצע, לילד יש יותר מ-8 מאפיינים כאלה או אחרים (4 - מהלב; 1.3 - מאיברי הבטן; 3.2 - מחוליות הצוואר וכלי הדם). חלקם ניתן לסווג כתפקודיים (שינויים בא.ק.ג., נוכחות של אסימטריה בזרימת הדם בדופלר אולטרסאונד, חוסר יציבות של עמוד השדרה הצווארי, עיוותים של כיס המרה), אחרים הם בעלי אופי מורפולוגי (היפופלזיה ותת-פריקה של חוליות הצוואר, אנומליות קלות בלב, ירידה בצפיפות המינרלית).

ירידה בצפיפות העצם (BMD) עשויה להיות חשובה בהתפתחות של אוסטאוכונדרוזיס בשלב מוקדם, עקמת והפרעות בכלי דם צוואריים. UCTD ממלא תפקיד אטיולוגי מרכזי בהתפתחות של תפקוד לקוי של מערכת העצבים-מחזור הדם אצל ילדים. הרקע הראשוני להתפתחותו הוא חולשה של השכבה התת-אנדותלית של כלי הדם, אנומליות התפתחותיות והחלשת המנגנון הרצוע של החוליות. כתוצאה מכך, דימומים ופגיעות בעמוד השדרה הצווארי שכיחים במהלך הלידה. תהליכי שיפוץ עצם ויצירת עצם נמצאים ב-75-85% תחת שליטה גנטית. יש להתחיל בניסיונות דחופים להפחית את מפולת השברים בעצמות בגיל מבוגר (2/3 מהם חוליות וירך בגיל זה) ולשאוף למניעת אוסטאופורוזיס מאוחרת.