אבחון דיספלזיה של רקמת חיבור לא מובחנת

אין אלגוריתמים אבחנתיים מקובלים בדרך כלל לדיספלזיה של רקמת חיבור לא מובחנת. מורכבות האבחון מחמירה עקב היעדר הגדרה מדויקת של אופי ומספר (ספציפיות) הסימנים. שיא האבחון מתרחש בגיל בית הספר היסודי. גורמים פרוגנוסטיים של ההיסטוריה הגנאלוגית להיווצרות דיספלזיה של רקמת חיבור לא מובחנת הם סימנים של CTD אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה ושנייה (עיוותים בחזה, צניחת מסתמי לב, היפר-מוביליות במפרקים, גמישות יתר ודילול העור, פתולוגיה של עמוד השדרה, קוצר ראייה). נתוני יוחסין מצביעים על הצטברות של פתולוגיה הקשורה ל-CTD במשפחות: אוסטאוכונדרוזיס, פוליארתריטיס, דליות ורידים, הרניה, מחלות דימומיות. נוכחות של היפר-מוביליות במפרקים יכולה להיות לעיתים קרובות מבוססת על קרובי משפחה בדם.

צירופים מסוימים של סימנים חיצוניים מאפשרים לנו להניח תסמונת או פנוטיפ מסוים. לפנוטיפים של מפרקים ולתנועתיות יתר של מפרקים יש את הספציפיות והרגישות האבחנתית הנמוכות ביותר, שכן ניתן לזהות אותם כמעט בכל התסמונות והפנוטיפים הדיספלסטיים. קוצר ראייה, עקמת ומבנה גוף אסתני גם הם בעלי ספציפיות נמוכה. לפנוטיפים של עור, ארכנודקטיליה ועיוותים בחזה יש את הרגישות האבחנתית הגבוהה ביותר. אנומליות לבביות קלות קשורות באופן הדוק ביותר לפנוטיפים חיצוניים ופנימיים של DST.

תסמונת היפרמוביליות במפרקים מאובחנת בנוכחות 2 קריטריונים עיקריים, קריטריון עיקרי אחד ו-2 קריטריונים משניים, או 4 קריטריונים משניים. שני קריטריונים משניים מספיקים אם ישנו קרוב משפחה הסובל ממחלה זו. תסמונת היפרמוביליות במפרקים נשללת בתסמונות מרפן או אהלרס-דנלוס (למעט סוג ההיפרמוביליות). תסמונת היפרמוביליות במפרקים היא גרסה שכיחה ושפירה של UCTD, לעומת זאת, היא יכולה להיות סימפטום של מחלה חמורה יותר ובעלת משמעות קלינית. בעת גילוי סימנים של תסמונת היפרמוביליות במפרקים, יש להעריך את נוכחותם וחומרתם של פנוטיפים של דיספלזיה של השלד והעור וסימנים של מעורבות קרדיווסקולרית וחזותית.

קריטריונים אבחנתיים מתוקנים לתסמונת היפרמוביליות שפירה של המפרק (Grahame R. et Al., 2000)

קריטריונים גדולים

קריטריונים משניים

ציון בייטון 4/9 ומעלה (הן בזמן הבחינה והן בעבר) כאבי מפרקים של 4 מפרקים או יותר במשך יותר מ-3 חודשים

מדד בייטון 1.2 או 3/9 ארתרלגיה (מעל 3 חודשים) ב-1-3 מפרקים או כאבי גב, ספונדילוזיס, ספונדילוזיס/ספונדילוליטיזיס פריקה/סבלוקסציה של יותר ממפרק אחד או מפרק אחד עם הופעה חוזרת ונשנית דלקת של הרקמות הרכות סביב המפרק. שלושה נגעים או יותר (למשל, אפיקונדיליטיס, טנוסינוביטיס, בורסיטיס) מראה מרפנואידי חריגות עור: פסים, גמישות יתר, עור דק, צלקות מנייר טישו סימנים הקשורים לאיברי הראייה: אפיקנתוס, קוצר ראייה, צורת עין אנטי-מונגולואידית דליות או בקע, צניחת רחם/פי הטבעת

אבחון של דיספלזיה של רקמת חיבור לא מובחנת, החשודה במהלך הבדיקה, דורש בדיקה אינסטרומנטלית. סימנים אבחנתיים של דיספלזיה של רקמת חיבור לא מובחנת, שנחשפו במהלך הבדיקה:

• מערכת הלב וכלי הדם: אוושה סיסטולית, צניחת מסתם, מפרצות של מחיצת הוולסלבה הבין-טריאלית וסינוסים, מיתר שווא, דיסטוניה של שרירי הפפילריה, הרחבת שורש אבי העורקים;
• מערכת הנשימה: דיסקינזיה טרכאוברונכיאלית, תסמונת היפרונטילציה, תגובתיות יתר של הסימפונות;
• מערכת העיכול: נטייה למחלות דלקתיות של ריריות הקיבה והמעיים, כיפוף ועיוותים מתמשכים של כיס המרה, מעי היפופלסטי ארוך מדי, ויסקרופטוזיס;
• מערכת השתן: נפרופטוזיס, אטוניה של אגן הכליה והגבעולים, ניידות מוגברת של הכליות, כפילות של הכליות או דרכי השתן, פרוטאינוריה אורתוסטטית, הפרשת כמויות מוגברות של אוקסיפרולין;
• מערכת העצבים המרכזית: הפרעות תרמו-רגולציה, אסימטריה של רפלקסים של גידים, הפרעות פירמידליות, ספינה ביפידה, אוסטאוכונדרוזיס לנוער;
• מערכת השרירים והשלד: חוסר יציבות של עמוד השדרה הצווארי, עקמת של עמוד השדרה החזי והצווארי, תת-פריקציות של חוליות הצוואר, ירידה בצפיפות המינרלית (BMD).

לצורך אבחון, מומלץ להשתמש בקריטריונים של 10 התסמונות והפנוטיפים הדיספלסטיים הנ"ל.

מראה דמוי מרפן מצביע על סימנים של מעורבות דומיננטית של מערכת השלד (נוכחות של ארבע תופעות שלדיות או יותר).

הפנוטיפ דמוי מרפן כולל מגוון רחב של מצבים, החל מ"תסמונת מרפן לא שלמה" ועד מצבים קלים יחסית, המאובחנים כאשר ישנן עדויות למעורבות של לפחות שלוש מערכות: שלד, קרדיווסקולריות, ולפחות אחת מהן - ריאתית או ראייה. להלן רשימה של סימנים ויסצרליים:

• מערכת הלב וכלי הדם: התרחבות אבי העורקים, אנומליות לבביות קלות (למעט צניחת מסתם מיטרלי), התרחבות עורק ריאתי, הסתיידות מסתם מיטרלי;
• מערכת הריאות: דיסקינזיה טרכאוברונכיאלית, היסטוריה של פנאומוטורקס ספונטני;
• מערכת הראייה: קוצר ראייה, קרנית שטוחה באופן חריג.

הפנוטיפ MASS מזוהה על ידי:

• במקרה של צניחת מסתם מיטרלי;
• התרחבות אבי העורקים בתוך 2a;
• מעורבות עורית (היפר-גמישות, סטריא);
• מעורבות של מערכת השלד.

צניחת מסתם מיטרלי ראשונית (מבודדת):

• סימני EchoCG של צניחת מסתם מיטרלי, כולל עם ניוון מיקסומטי של המסתמים;
• סימנים של מעורבות העור, מערכת השלד והמפרקים;
• אין סימנים של התרחבות אבי העורקים.

הפנוטיפ דמוי אהלרס (קלאסי) כולל מגוון רחב של מצבים, החל מ-EDS "לא שלם" ועד למצבים קלים מאוד ופחות משמעותיים קלינית, המאובחנים עם סימנים של מעורבות העור, מערכת השרירים וכלי הדם.

פנוטיפ היפר-מוביליות דמוי אהלר:

• היפר-מוביליות במפרקים (עד 4 נקודות לפי בייטון);
• כאבים במשך פחות מ-3 חודשים ב-1-3 מפרקים, תת-פריקה נדירה, ספונדילוזיס;
• סיבוכים של היפרמוביליות (נקעים, פריקות ותת-פריקה, רגליים שטוחות);
• סימנים של מעורבות עורית ו/או שלדית.

היפר-מוביליות שפירה במפרקים:

• סימנים של היפר-מוביליות במפרקים (4 נקודות או יותר לפי בייטון);
• אין כאבי מפרקים או מעורבות של מערכת השלד והעור.

פנוטיפ בלתי מסווג של דיספלזיה לא מובחנת של רקמת חיבור:

• לזהות 6 או יותר מכל פנוטיפ DST חיצוני;
• אין מספיק סימנים כדי לאבחן את הפנוטיפים הדיספלסטיים שהוזכרו לעיל.

סטיגמטיזציה דיספלסטית מוגברת:

• 3-5 מייבשי שיער חיצוניים מסוג DST;
• שילובים שונים של גורמי עצם-שלד, עור ומפרקים;
• אין אנומליות לבביות קלות משמעותיות או סימנים בטניים אחרים של CTD.

סטיגמטיזציה דיספלסטית מוגברת עם ביטויים בטניים בעיקר:

• תופעות דיספלזיה חיצוניות מבודדות;
• 3 אנומליות קלות או יותר של הלב ו/או של מערכת רקמת החיבור של איברים פנימיים אחרים.

נמצאו הבדלים אמינים בתסמינים קליניים של תסמונות דיספלסטיות ופנוטיפים אינדיבידואליים עם ערך פרוגנוסטי שונה. פנוטיפ לא מסווג וסטיגמטיזציה דיספלסטית מוגברת מאופיין בביטויים קליניים מינימליים של דיספלזיה וקרובים לווריאנטים נורמליים. פנוטיפים 1-4 חופפים חלקית בביטויים קליניים עם תסמונת מרפן, 5-7 - עם סוגים קלאסיים והיפר-מובילים של EDS. במקרה של 3 הסוגים האחרונים, ניתן לדבר על DCT לא מסווג. אצל ילדים, קשה יותר להבדיל בין דיספלזיה לא מובחנת של רקמת חיבור לפי תסמונות ופנוטיפים עקב היווצרות לא שלמה של איברים ומערכות.

לא תמיד ניתן להבחין בבירור בין צורות מובחנות קלינית לצורות לא מובחנות; לעתים קרובות האבחנה מנוסחת רק על ידי ספירה כמותית של התסמינים.

אבחון גנטי מולקולרי של CTD מולד הוא מבטיח. עם זאת, רוב השיטות הביוכימיות והגנטיות המולקולריות הן עתירות עבודה ודורשות ציוד יקר. זו הסיבה ששיטות בדיקה קלינית-אנמנסטית ותפקודית הן הנגישות ביותר לסינון ילדים. ילדים כאלה נמצאים לעיתים קרובות במעקב על ידי מומחים צרים שונים, שכל אחד מהם רושם את הטיפול שלו, לפעמים בטרם עת וללא האפקט הרצוי. הילד מקבל אבחנות רבות, בעוד שאין הבנה של הפתולוגיה של הגוף בכללותו. יש צורך לבודד חולים כאלה בקבוצת סיכון גבוהה מיוחדת עם פתולוגיה מרובת איברים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]