תסמינים של דלקת ריאות שנרכשה בקהילה

דלקת ריאות פנאומוקוקלית אונית מאופיינת בנזק לאונה שלמה (או מקטע) של הריאה ומעורבות חובה של הפלאורה בתהליך הדלקתי.

המאפיין השני המובהק של דלקת ריאות אונתית (קרופוסית) הוא מעורבותה בפתוגנזה של המחלה של תגובת רגישות מיידית באזורי הנשימה של הריאות, הקובעת את הופעתה המהירה של המחלה, המלווה בהפרה בולטת של חדירות כלי הדם. תגובה זו מבוססת על רגישות ראשונית של המקרואורגניזם על ידי אנטיגנים של הפתוגן - פנאומוקוקוס, הנמצאים בדרך כלל בדרכי הנשימה העליונות. כאשר הפתוגן חודר שוב ושוב לאזורי הנשימה של הריאה והאלרגן בא במגע עם תאי פיטום ואימונוגלובולינים הממוקמים על פני השטח שלהם, נוצר קומפלקס אימונוגלובולין-אנטי-אימונוגלובולין, אשר מפעיל את תא הפיטום. כתוצאה מכך, מתרחשת דה-גרנולציה שלו עם שחרור של מספר רב של מתווכים דלקתיים, אשר מתחילים את התהליך הדלקתי בריאה.

יש להדגיש כי הפעלת תאי מאסט ושחרור מתווכים דלקתיים יכולים להתרחש גם תחת השפעת גורמים פיזיים (קור, מאמץ פיזי מוגזם, "קור" בצורת זיהום נגיפי נשימתי חריף וכו'). אם עד אז חלקי הנשימה של הריאות מושבתים על ידי סטרפטוקוקוס פנאומיונה, מתפתחת תגובה היפר-ארגית "סוערת", היוזמת את התהליך הדלקתי בריאה.

עם זאת, למרות שמגע עם אנטיגן פנאומוקוקלי מוביל להיווצרות אימונוגלובולינים אצל חולים רבים עם דלקת ריאות פנאומוקוקלית, התגובה ההיפררגית המתוארת, האופיינית לדלקת ריאות אונתית אונתית, התרחשה רק אצל מעטים מהם. ההנחה היא שבמקרים אלה, נטייה תורשתית משחקת תפקיד חשוב, כולל תורשה של כמה גנים של HLA. ייתכן שהביטוי של גנים אלה משולב עם יכולת מוגברת של לימפוציטים מסוג B להפריש אימונוגלובולינים במגע עם אנטיגן.

בדלקת ריאות אונתית, הדלקת מתחילה במוקד אחד או יותר ולאחר מכן מתפשטת במהירות ישירות דרך רקמת הריאה בצורת "נקודת שמן", בעיקר דרך הנקבוביות הבין-אלוואולריות של קון. במקרה זה, ככלל, הסמפונות אינן מעורבות בתהליך הדלקתי (למעט הסמפונות הנשימתיות).

המאפיין החשוב השלישי של דלקת ריאות אונתית הוא האופי הפיברי של התפליט, הנגרם על ידי הפרה בולטת של חדירות דופן כלי הדם הקשורה לנזק של קומפלקס חיסוני למיטת כלי הדם המיקרו-מחזורית של פרנכימה ריאתית. גורם מזיק נוסף הוא היאלורונידאז והמוליזינים המופרשים על ידי פנאומוקוקים. פיברינוגן, במגע עם רקמת ריאה פגועה, מומר לפיברין, המהווה את הבסיס להיווצרות שכבת פיברין ספציפית ה"מרפדת" את פני השטח של שקיות האלוואולריות, וככל הנראה, את הסימפונות הנשימתיות, מבלי לפגוע בסמפונות הגדולות יותר. הסרט מוסר בקלות, בדומה לזה שבדיפתריה "קרופה". מכאן השם הישן של דלקת ריאות אונתית - דלקת ריאות קרופית - מונח שאינו בשימוש כיום בספרות הרפואית המדעית, אם כי הוא משמש לעתים קרובות בפרקטיקה הרפואית הביתית.

מאפיינים ייחודיים חשובים של דלקת ריאות אונתית (קרופוסית), אשר קובעים במידה רבה את התמונה הקלינית של המחלה, הם:

• נזק נרחב לאונה שלמה (או, פחות שכיח, לקטע) של הריאה עם מעורבות חובה של הפלאורה בתהליך הדלקתי;
• השתתפות בפתוגנזה של דלקת ריאות של תגובת רגישות יתר מיידית, הקובעת את התגובה ההיפררגית "הסוערת" היוזמת את התהליך הדלקתי בריאה;
• אופי פיבריני של אקסודאט;
• נזק משמעותי לרקמת האלוואולרית ולברונכיולים הנשימתיים תוך שמירה על פתילות מלאה של חלקים גדולים יותר של דרכי הנשימה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מהלך דלקת ריאות אונית

המהלך הקלאסי של דלקת ריאות אונתית מאופיין בהתפתחות שלב אחר שלב של שינויים מורפולוגיים בריאות.

שלב הגאות מאופיין בהיפרמיה חדה של רקמת הריאה, הפרעה של המיקרו-סירקולציה וחדירות כלי הדם. בצקת של דפנות הנאדיות מתפתחת במהירות, מלווה בירידה בגמישות רקמת הריאה. כמות קטנה של תרסיס, שמתחילה למלא את הנאדיות, ממוקמת ליד הדפנות למשך זמן מה, כאילו "מרפדת" את פני השטח הפנימיים שלהן. הנאדיות עצמן שומרות על אווריריות. בדרך כלל, כבר בסוף שלב זה, ניתן לזהות את מעורבותן של יריעות הפלאורה בתהליך הדלקתי. משך שלב הגאות אינו עולה על 1-2 ימים.

שלב ההפטיזציה מאופיין בשכיחות של הפרשה בולטת והגירה של אלמנטים תאיים המשתתפים בדלקת אל מוקד הדלקת. בשלב זה, הנאדיות מלאות לחלוטין בתפרשת פיברין ומאבדות את אווריריותן. התפרשת עשירה בפיברין, תאי אפיתל אלוואולריים ולויקוציטים. עם פגיעה בולטת בחדירות כלי הדם, נמצא מספר רב של אריתרוציטים בדם.

מבחינה מקרוסקופית, אונה אחת או יותר של הריאה מורחבות ודחוסות באופן אחיד (ומכאן השם המסורתי לשלב זה - "הפטיזציה"). בחתך, פני השטח של רקמת הריאה יכולים להיות בצבעים שונים - מאפור מלוכלך ועד אדום כהה - בהתאם לחומרת הפרעות חדירות כלי הדם. מוקדי "הפטיזציה האפורה" משקפים את הדומיננטיות של לויקוציטים, בעיקר נויטרופילים, בתפרישה. אם, בנוסף לנויטרופילים ולפיברין, מספר רב של אריתרוציטים נמצא בתפרישה, מוקד הדלקת נראה כמו אזור של "הפטיזציה אדומה".

בעבר, היה נהוג לחשוב על טרנספורמציה רציפה חובה של אזורי "הפטיזציה אדומה" לאזורים של "הפטיזציה אפורה". עם זאת, כיום הוכח כי התמונה המורפולוגית של דלקת ריאות אונתית לאורך כל שלב ההפטיזציה יכולה להיות מיוצגת על ידי אזורי הפטיזציה אפורים ואדומים כאחד או על ידי שילוב של שניהם. במילים אחרות, בדלקת ריאות פנאומוקוקלית אונתית, אזורי הפטיזציה אפורים ואדומים יכולים להופיע בו זמנית וכנראה אינם קשורים לזמן שחלף מתחילת המחלה. תמונה מורפולוגית מגוונת שכזו של הריאה בשלב ההפטיזציה קשורה, קודם כל, לסוג הפנאומוקוקוס שהיה הגורם למחלה, לאלימותו ולריאקטיביות של המקרואורגניזם.

בשלב ההפטיזציה, נמצאים משקעים פיבריניים ופיבריניים-מוגלתיים על הפלאורה, המשקפים את מעורבות הפלאורה בתהליך הדלקתי.

משך שלב ההפטיזציה בדרך כלל אינו עולה על 5-10 ימים.

שלב ההחלמה מאופיין בספיגה הדרגתית של תרבית דלקתית, התפרקות גוברת של לויקוציטים ועלייה במספר המקרופאגים. הנאדיות משתחררות בהדרגה מהתרבית, ומחזירות לאט לאט את האווריריות שלהן. במשך זמן מה, התרבית ממוקמת שוב רק בקודקוד על המשטח הפנימי של הנאדיות, ולאחר מכן נעלמת לחלוטין. בצקת של דפנות הנאדיות וגמישות מופחתת של רקמת הריאה נמשכות זמן רב למדי.

השלב הייחודי המתואר של התהליך הדלקתי בדלקת ריאות אונתית (קרופוסית) נצפה כיום לעתים רחוקות למדי, דבר הקשור לשינויים בתכונות הביולוגיות של הפתוגן, כמו גם להשפעת טיפול אנטיבקטריאלי שנקבע בזמן על התהליך הדלקתי.

המהלך הקלאסי של דלקת ריאות אונתית (קרופוסית) מאופיין בשינוי רציף של שלושה שלבים של התהליך הדלקתי, אשר הביטויים המורפולוגיים שלהם עומדים בבסיס התמונה הקלינית כולה של המחלה:

1. שלב הגאות:
   • היפרמיה דלקתית ובצקת של הקירות הבין-אלוואולריים עם ירידה בגמישות של רקמת הריאה;
   • מיקום פריאטלי של כמות קטנה יחסית של תרבית פיברית,
   • שמירה על אווריריות מסוימת של הנאדיות באתר הדלקת.
2. שלב ההפטיזציה:
   • מילוי "צפוף" של הנאדיות עם תרכובת פיברית, דחיסה של אונת הריאה;
   • נוכחות של אזורי הפטיזציה אפורים ואדומים באונה הפגועה;
   • מעורבות חובה של הפלאורה בתהליך הדלקתי.
3. שלב הפתרון:
   • "המסה" וספיגה של תרכובת פיברין, אשר נמצאת במשך זמן מה בנאדיות לאורך הדפנות;
   • שחזור הדרגתי של אווריריות האלוואולרית;
   • נפיחות ארוכת טווח של המחיצה הבין-אלוואולרית וירידה בגמישות רקמת הריאה.

חֲקִירָה

תשאול של מטופל עם תסמינים חשודים לדלקת ריאות מפושטת צריך לכלול:

1. ניתוח מקיף של תלונות המטופל.
2. הערכת המצב הקליני והאפידמיולוגי בו התפתחה דלקת ריאות, ובפרט:
   • גורמים מעוררים אפשריים (היפותרמיה, זיהומים ויראליים בדרכי הנשימה, עבודה יתר, שתיית אלכוהול מוגזמת, עישון מוגזם, הרדמה ו"הרעלה" מסמים, פגיעה מוחית או שבץ מוחי וכו');
   • שהייה ארוכת טווח בקבוצה מבודדת, בתנאים צפופים (בתי ספר, בתי אבות, בתי כלא וכו');
   • נסיעות ושהיות אחרונות בבתי מלון, כולל כאלה עם מיזוג אוויר;
   • מגע אפשרי לאחרונה עם חולים עם דלקת ריאות, ברונכיט, זיהומים ויראליים נשימתיים חריפים או "הצטננות", כמו גם מגע עם בעלי חיים וציפורים;
   • שהייה בבתי חולים, יחידות טיפול נמרץ;
   • שימוש למטרות אבחון וטיפול של צינור אנדוטרכאלי, הנשמה מלאכותית, ברונכוסקופיה וכו';
   • שאיפה חוזרת או אפיזודית אפשרית של תוכן קיבה וכו'.
3. נוכחות של מחלות כרוניות במקביל (סימפונות ריאה, לב וכלי דם, איברי עיכול, סוכרת, מחלות דם, מצבי חוסר חיסוני, תגובות אלרגיות וכו').
4. נוכחות גורמי סיכון (גיל, עישון, אלכוהוליזם, התמכרות לסמים וכו').

שלב הגאות

לעיל הוכח כי שלב "גלי החום" מאופיין בעלייה משמעותית בטמפרטורת הגוף (עד 39-40 מעלות צלזיוס ומעלה), מלווה בצמרמורות, תסמיני שכרות גוברים, כאבים בחזה הקשורים לנשימה עם הופעת שיעול יבש, לעיתים כואב.

בְּדִיקָה

מטופלים נוקטים לעיתים קרובות בתנוחה מאולצת במיטה: הם שוכבים על גבם או על הצד הכואב, ולוחצים בידיהם על אזור החזה שבו יש כאב מקסימלי. תנוחה זו מפחיתה במידה מסוימת את תזוזה הסדינים המודלקים ומקלה על הכאב.

התודעה עשויה שלא להשתנות, אם כי לעיתים נצפות דרגות שונות של פגיעה בה. העור לח. ישנה היפרמיה של הפנים והזרקה של לובן העין, לרוב בולטת יותר בצד הפגוע. מכיוון שדלקת ריאות אונתית מלווה לעיתים קרובות בזיהום ויראלי, ניתן למצוא התפרצויות הרפטיות על השפתיים, כנפי האף ותנוכי האוזניים.

במקרים חמורים ובאנשים עם מחלות ריאה או לב כרוניות במקביל, נצפית ציאנוזיס קלה של השפתיים, קצה האף ותנוכי האוזניים, הקשורה להתפתחות אי ספיקת נשימה והפרעות במחזור הדם.

בדיקת מערכת הנשימה

אם יש תסמונת כאב בולטת, הנשימה הופכת שטחית, בעיקר בשל רצונו של המטופל להפחית את החיכוך של יריעות הפלאורה זו כנגד זו, מה שגורם לכאב.

כבר בשלב זה של המחלה, ניתן לזהות פיגור בצד הפגוע של בית החזה בפעולת הנשימה, אם כי הסימטריה של בית החזה נשמרת לחלוטין.

מישוש לעיתים קרובות מגלה כאב מקומי בחזה הקשור לדלקת של הצדר הקודקודי, כמו גם עלייה קלה בפרמיטוס קולי בצד הפגוע. בהשלכה של האונה הפגועה של הריאה, נקבעת עמימות (קיצור) של צליל ההקשה עם גוון טימפני. עמימות צליל ההקשה קשורה לדחיסה קלה של רקמת הריאה. גוון התוף של צליל ההקשה נובע משמירה על אווריריות מסוימת של הנאדיות עם ירידה משמעותית בו זמנית בגמישות רקמת הריאה. האחרון מוביל לדלדול משמעותי של צבע הגוון של צליל ההקשה, האופייני לריאה בריאה עם גמישות תקינה של רקמת הריאה. כתוצאה מכך, צליל הריאה מתקרב לתוף במאפייניו הפיזיים.

במהלך האזנה בהשלכה של האונה הפגועה של הריאה, נקבעות שתי תופעות האזנה: נשימה מוחלשת וקרפיטציה.

לעיל הוכח שבשלב הראשוני של דלקת ריאות אונתית (שלב ה"הצפה"), הנאדיות שומרות רק באופן חלקי על אווריריותן, והמשטח הפנימי של דפנותיהן, כמו גם דפנות הסימפונות הנשימתיות, מצופות בתפרשות פיבריניות צמיגות, ודפנות הנאדיות עצמן בצקתיות ונוקשות.

במהלך רוב השאיפה, הנאדיות, וייתכן שגם הסימפונות הנשימתיות, נמצאות במצב של קריסה, הדומה לתמונה של מיקרואטלקטאזות מרובות, שהופעתן בהשלכה של האונה הפגועה של הריאה מסבירה את תופעת ההאזנה של היחלשות הנשימה. ברור שכדי ליישר את דפנות הנאדיות הדבוקות זו לזו, נדרש מפל לחץ גבוה בהרבה בחלל הצדר ובדרכי הנשימה העליונות מאשר בדרך כלל. מפל לחץ כזה מושג רק בסוף השאיפה. במהלך תקופה זו, דפנות הנאדיות המכילות את הפרשות מתפרקות, ונשמע צליל ספציפי, המכונה בדרך כלל קריפיטציה (מדד קרפיטציה - קריפיטציה ראשונית).

קריפיטציה דומה מאוד לקרפיטציה עדינה, אך שונה בכך שהיא מתרחשת רק בשיא הנשימה העמוקה ואינה משתנה בעת שיעול.

כמו כן, יש לזכור כי קריפיטציה יכולה להתרחש גם במצבים פתולוגיים אחרים, המאופיינים גם הם בירידה באווריריות הנאדיות ובחסימת פטנטיות הסימפונות הנשימתיות, אשר נמצאות (יחד עם הנאדיות) במצב של קריסה במהלך המחצית הראשונה של השאיפה. מצב זה מתרחש באטלקטזיס דחיסה, אוטם ריאתי, דלקת ריאות ומחלות אחרות.

הסימנים הפיזיים האופייניים ביותר לשלב הראשוני של דלקת ריאות אונתית (קרופוסית) (שלב הגאות) הם:

• נשימה שלפוחיתית מוחלשת בהשלכה של האונה הפגועה של הריאה, מלווה בקרפיטציה (אינדקס קרפיטציה);
• באותה הקרנה - עמימות של צליל כלי הקשה עם גוון טימפני (סימן פחות קבוע).

[ 5 ]

שלב ההפטיזציה

שלב ה"הפטיזציה" (שיא המחלה) מאופיין בהתמדה של חום גבוה, תסמיני שכרות, הופעת שיעול עם הפרדת כיח "חלוד" ומוקופורולנטי, עלייה בסימני אי ספיקת נשימה, ובמקרים מסוימים - אי ספיקת לב וכלי דם.

במהלך הבדיקה, במשך מספר ימים מתחילת המחלה, החולה עשוי להישאר בתנוחה כפויה על הצד הפגוע, הקשורה למעורבות הפלאורה בתהליך הדלקתי (פלאוריטיס יבשה), כמו גם היפרמיה של הפנים והזרקת לובן העין בצד הפגוע. במקרים חמורים של המחלה, ציאנוזיס גוברת, הנגרמת על ידי אי ספיקת נשימה אוורורית מתקדמת.

בדיקת מערכת הנשימה

הנשימה תכופה (עד 25-30 או יותר לדקה) ורדודה. במקרה של דלקת משמעותית המשפיעה על שתיים או יותר אונות הריאה, יש להדגיש לא רק את קיומם של טכיפניאה, אלא גם את קשיי הנשימה החמורים, בפרט קוצר נשימה בעל אופי שאיפה, השתתפות שרירים נלווים בנשימה, התנפחות כנפי האף במהלך הנשימה וכו'.

כמו כן, נצפה פיגור ניכר בפעולת הנשימה של מחצית בית החזה החולה. בשלב זה של המחלה, רעד קולי וברונכופוניה מוגברים בצד החולה.

כלי הקשה מגלים עמימות ניכרת של צליל כלי ההקשה מעל האזור הפגוע, שאינה מגיעה, עם זאת, לרמה של צליל עמום לחלוטין (פמורלי), שהופעתו אצל חולה עם דלקת ריאות אונתית מעידה על היווצרות של פלאוריטיס אקסודטיבי.

במהלך שיא המחלה, נשמעת נשימה לא תקינה של הסימפונות מעל בליטה של הריאה הפגועה, הנגרמת על ידי דחיסת רקמת הריאה תוך שמירה על פתיחות דרכי הנשימה. מסיבות דומות, לא נשמעת קריפיטציה, מכיוון שהנאדיות מלאות לחלוטין בתפרשות פיבריניות והאווריריות אובדת. לעתים קרובות, רעש חיכוך פלאורלי ממשיך להישמע מעל האזור הפגוע במשך מספר ימים, אשר לאחר מכן נעלם.

על רקע סימני שכרות גוברים, קצב הלב עולה ל-110.12 לדקה. ניתן לשמוע אוושה סיסטולית תפקודית בקודקס, ובמקרים מסוימים, הפרעת קצב.

במהלך הלא מסובך של דלקת ריאות אונתית, משך תקופת השיא של המחלה בדרך כלל אינו עולה על 7-10 ימים, ולאחר מכן מתחיל שלב ההחלמה.

הסימנים הפיזיים האופייניים ביותר לשלב ההפטיזציה הם:

• נשימה פתולוגית של הסימפונות בהקרנה של האונה הפגועה של הריאה ורעש חיכוך פלאורלי;
• עמימות בולטת של צליל כלי הקשה.

שלב הפתרון

שלב ההחלמה במקרים של מהלך לא מסובך של המחלה מאופיין בירידה בטמפרטורת הגוף (ליטית או, במקרים נדירים יותר, ירידה קריטית בכל הביטויים של תסמונת הרעלה הכללית ואי ספיקת נשימה, הפסקת שיעול.

כל הנתונים הפתולוגיים מתגלים בשלב ההפטיזציה במהלך כלי הקשה והאזנה נסוגה בהדרגה. מתרחשת מעין "הבהרה" של צליל כלי ההקשה העמום. העמימות שוב, כמו בשלב הראשון, מקבלת בתחילה גוון טימפני, ולאחר מכן משוחזר צליל ריאתי ברור.

במהלך האזנה, טונוס הנשימה של הסימפונות נחלש, דבר המקושר לירידה בדחיסה של רקמת הריאה. עקב ספיגה הדרגתית של התפרשות, האווריריות של הנאדיות משוחזרת חלקית. התפרשות ממוקמות בקודקוד. לכן, בדיוק כמו בשלב הראשון של המחלה, נשימה מוחלשת נקבעת מעל האזור הפגוע של הריאה למשך זמן מה. בסוף השאיפה, הנאדיות והסימפונות הנשימתיות "מתנתקות" שוב, וזו הסיבה לקריפיטציה (crepitacio reduх - קריפיטציה סופית). שלא כמו בשלב הראשון, crepitacio reduх הופך לצליל.

כאשר ההפרשה מוסרת והנפיחות של דפנות האלוואולריות נעלמת, הגמישות והאווריריות של רקמת הריאה משוחזרות, נשימה שלפוחיות מתחילה להתגלות שוב מעל הריאות, והקרפיטציה נעלמת.

הסימנים הפיזיים האופייניים ביותר לשלב הפתרון הם

• עמימות של צליל כלי הקשה עם גוון טימפני, אשר מוחלף בהדרגה בצליל ריאתי צלול;
• נשימה שלפוחיתית מוחלשת, שהופכת לנשימה שלפוחיתית;
• הופעת קרפיטציו רדוקציה עם היעלמותה שלאחר מכן של תופעה אוסקולטורית זו.

יש להדגיש כי השלב הברור המתואר של הביטויים הקליניים של דלקת ריאות אונתית (קרופוסית) נצפה כיום לעתים רחוקות יחסית. בהקשר זה, סימנים מעבדתיים ורדיולוגיים של המחלה הם בעלי חשיבות מיוחדת לאבחון.

תלונות של מטופלים על דלקת ריאות אונית

כל התסמינים המוקדמים של התפתחות דלקת ריאות אונית ניתנים לחלוקה מותנית לשתי קבוצות:

1. שכרות כללית ו
2. ברונכופולמונרי.

הראשון שבהם כולל חום, צמרמורות, כאב ראש, חולשה כללית ושרירית, עייפות, והקבוצה השנייה כוללת כאבים בחזה, שיעול, קוצר נשימה, ייצור כיח וכו'.

[ 6 ], [ 7 ]

חום

דלקת ריאות אונתית מתחילה ברוב המקרים בצורה חריפה, עם עלייה פתאומית בטמפרטורת הגוף ל-39-40 מעלות צלזיוס ומעלה וכאבים בחזה. על פי הביטוי המתאים של AL Myasnikov, חולה עם דלקת ריאות אונתית זוכר את היום והשעה שבהם המחלה החלה. העלייה בטמפרטורת הגוף בדרך כלל קדמה לצמרמורת מדהימה הנמשכת 3 שעות. לאחר מכן, נוצר חום גבוה (38.1-39 מעלות צלזיוס) בעל אופי קבוע (febris continua) עם תנודות יומיות קטנות בטמפרטורת הגוף שאינן עולות על 0.5-1.0 מעלות צלזיוס, דבר אופייני מאוד למהלך הלא מסובך של דלקת ריאות פנאומוקוקלית. חום קבוע יכול להימשך 7-10 ימים, אך עם טיפול אנטיבקטריאלי הולם תקופה זו מצטמצמת בדרך כלל ל-3-4 ימים.

אם תנודות טמפרטורת הגוף במהלך היום עולות על 1-2 מעלות צלזיוס (משלשל, קדחתני) ומלוות בצמרמורות או רעד עם כל עלייה חדשה בטמפרטורת הגוף, יש לחשוב על סיבוכים מוגלתיים-הרסניים וספטיים אפשריים - היווצרות מורסה של דלקת ריאות, התפתחות אמפימה פלאורלית, אלח דם וכו'.

בדלקת ריאות אונתית לא מסובכת, תקופת החום מסתיימת בירידה ליטית (הדרגתית) או (בתדירות נמוכה יותר) קריטית (פתאומית) בטמפרטורת הגוף. ירידה קריטית בטמפרטורה עשויה להיות מלווה בתסמינים של אי ספיקה חריפה של כלי דם.

בין הגורמים החשובים ביותר הקובעים את אופי תגובת הטמפרטורה בדלקת ריאות, כיום, נמצאים מתווכים דלקתיים (פרוסטגלנדינים, לויקוטריאנים, ציטוקינים), שעלייה משמעותית בהם, שנצפתה בשיא התהליך הדלקתי בריאות, משפיעה על המצב התפקודי של מרכזי התרמו-רגולציה.

לפיכך, תגובת הטמפרטורה בכללותה משקפת היטב את אופיו ודינמיקתו של התהליך הדלקתי בריאה, כמו גם את יעילות הטיפול האנטיבקטריאלי והאנטי-דלקתי. עם זאת, יש לזכור כי נרמול טמפרטורת הגוף כשלעצמו אינו אומר את סיום התהליך הפתולוגי בריאה. יתר על כן, במקרים מסוימים, היעדר תגובת טמפרטורה במהלך היווצרות דלקת ריאות אונתית, במיוחד אצל קשישים וסניליים או חולים מוחלשים הסובלים ממחלות נלוות קשות. יכולה להיות לכך משמעות פרוגנוסטית חמורה, המצביעה על ירידה חדה בתגובתיות הגוף.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

כאבים בחזה

הסימן השני המוקדם והאופייני ביותר להופעת דלקת ריאות אונתית, המצביע על מעורבות בתהליך הדלקתי בעיקר של החלק התחתון של הצדר הקודקודי הסמוך לסרעפת, שבו מרוכזת רשת צפופה של קולטני כאב.

הסימנים האופייניים ביותר לכאב פלאורלי הם כאב חריף ועז בחזה המופיע ו/או מתעצם בשיא נשימה עמוקה. בדרך כלל, הכאב הוא מקומי לחלוטין - והמטופל יכול לציין במדויק את מיקום הכאב המרבי. הכאב מתעצם בדרך כלל כאשר המטופל מתכופף לכיוון הצד הבריא, שכן תנוחה זו מגבירה את החיכוך של יריעות הפלאורה הדלקתיות זו כנגד זו במהלך נשימה עמוקה. כאשר מופיע כאב, מטופלים נושמים לעתים קרובות באופן רדוד, תוך ניסיון אינסטינקטיבי להימנע מגירוי של קולטני הכאב הפלאורלי.

יש לזכור שכאשר פלאורה הסרעפתית מושפעת, כאב חריף עז יכול להיות ממוקם בחלקים שונים של הבטן, מה שמדמה את התמונה הקלינית של מחלות כמו דלקת כיס מרה חריפה, כיב קיבה או כיב תריסריון, ואפילו דלקת התוספתן חריפה; כאב בצד שמאל עם דלקת ריאות יכול לדמות דלקת לבלב חריפה. במקרים אלה, נוכחות של חום גבוה ותסמונת שכרות כללית מסבכת עוד יותר את האבחון הקליני. עם זאת, ניתוח מעמיק של אופי הכאב בבטן, וקודם כל, קשר ברור בין כאב לנשימה ברוב המקרים מאפשר לנו לחשוד בנוכחות פלאורופנאומוניה אצל המטופל ולבצע חיפוש אבחוני מתאים.

בפלאורופנאומוניה, כאב חזה חריף הקשור לנשימה נמשך בדרך כלל 2-3 ימים ולאחר מכן נעלם. עם זאת, רגישות מוגברת של העור באזור הפלאורה הפגועה עשויה להימשך זמן רב למדי, גם לאחר סיום התהליך הדלקתי, ולהתגבר עם היפותרמיה, לאחר מאמץ פיזי, עם הופעת מחלות נשימה וכו'. רגישות מוגברת כזו לכאב של הפלאורה ניתנת לזיהוי על ידי מישוש של האזורים המתאימים בחזה. יחד עם זאת, המטופל עצמו חש לעיתים קרובות סוג של אי נוחות באזור זה בעת נשימה עמוקה, אם כי הוא אינו מאפיין זאת ככאב עז.

במקרים לא מסובכים של פלורופנאומוניה אובנית, כאבים בחזה נמשכים לא יותר מ-2-4 ימים והם אופייניים לכאב פלאורלי, המאופיין ב:

• אופי אינטנסיבי חריף;
• כאב מקומי בבירור;
• הופעה או עלייה בכאב בשיא השאיפה העמוקה;
• כאב מוגבר כאשר המטופל מתכופף לכיוון הצד הבריא.

שיעול הוא התסמין השלישי האופייני לפלאורופנאומוניה. כידוע, שיעול מתרחש כאשר הקולטנים של עצב הוואגוס ועצב הגרון העליון הנמצאים בלוע, בגרון, בקנה הנשימה, בסמפונות הגדולות ובפלאורה מגורים. התהליך הפתולוגי, הממוקם רק בפרנכימה של הריאה או בסמפונות קטנות, אינו מלווה בשיעול עד שהכיח נכנס לסמפונות הגדולות יותר.

ממש בתחילת המחלה (ביום הראשון-השני של המחלה), השיעול יבש, ללא כיח. זה קשור למעורבות הפלאורה בתהליך הדלקתי ולרגישות מוגברת של קולטני השיעול. שיעול יבש מופיע לעיתים קרובות עם נשימה עמוקה, במקביל להופעת או התגברות כאבי החזה שתוארו לעיל.

לאחר 1-2 ימים מתחילת המחלה, השיעול מקבל אופי שונה. בשלב זה, תהליך ההפרשה מתחיל להתגבר, וכמות קטנה של הפרשה פיברית צמיגה מופיעה בנאדיות, ולאחר מכן בסמפונות הסופיות והגדולות יותר, המכילות מספר רב של לויקוציטים ולעתים קרובות גם אריתרוציטים. כתוצאה מכך, השיעול מלווה בשחרור של כמות קטנה של כיח "חלוד", המשקף היווצרות של אזורי "הפטיזציה האדומה" של רקמת הריאה באונה הדלקתית של הריאה.

לעיתים, עם פגיעה בולטת יותר בחדירות כלי הדם במוקד הדלקת, עשויים להופיע פסים או אפילו קרישי דם בליחה. בדלקת ריאות אונתית לא מסובכת, "המופטיזיס" מועטה או הפרדת ליחה "חלודה" נמשכת זמן קצר יחסית (לא יותר מ-2-3 ימים). לאחר מכן, הליחה בדרך כלל מקבלת אופי רירי או מוגלתי ומופרדת בכמויות קטנות.

הפרדה ממושכת יותר של כיח דמי דורשת אבחנה מבדלת של פלאורופנאומוניה עם מחלות ותסמונות כגון שחפת, סרטן ריאות, דלקת ריאות עקב אוטם, ברונכיאקטזיות, מורסה ריאתית, טרכאוברונכיט דימומית וכו'.

בחולים עם דלקת ריאות אונתית (קרופוסית), מופיע שיעול יבש (רפלקס) ב-1-2 הימים הראשונים מתחילת המחלה, הקשור למעורבות הפלאורה בתהליך הדלקתי. במהלך 2-3 הימים הבאים מופיעה כמות קטנה של כיח, לרוב בצבע "חלוד", ובמקרים נדירים יותר - פסים וקרישי דם בכיח.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

קוֹצֶר נְשִׁימָה

סימן קבוע של דלקת ריאות אונית, אם כי חומרתה תלויה במידה רבה בחומרת המחלה, בשלב התהליך הדלקתי, כמו גם בנוכחות מחלות נלוות של מערכות הסימפונות-ריאתיות והלב וכלי הדם.

בכל מקרה, קוצר נשימה עם דלקת ריאות אונית הוא ביטוי של אי ספיקת נשימה הנגרמת משלוש סיבות עיקריות:

• הוצאת חלק מפרנכימת הריאה מאוורור ריאתי;
• נוקשות מוגברת של הריאות, מה שמקשה על הנשימה ומגביל את אוורור הריאות;
• ירידה ביחסי אוורור-פרפוזיה בריאה הפגועה, הגורמת לשאנט לבבי מימין לשמאל של דם ורידי ואף להיווצרות של שאנט אלוואולרי ורידי.

מסיבות מובנות, קוצר נשימה מגיע לחומרתו הגדולה ביותר בשלב ההפטיזציה. במקרים מסוימים, בדרך כלל אצל חולים צעירים שאינם סובלים ממחלות ריאה ולב במקביל, אי ספיקת נשימה מתבטאת רק בתחושה קלה של קוצר נשימה וטכיפניאה המתרחשת במהלך מאמץ גופני.

במקרים חמורים של דלקת ריאות, במיוחד אצל חולים קשישים, כמו גם אצל אנשים עם מחלות נלוות של הסמפונות, הריאות ומערכת הלב וכלי הדם, עלולה להתרחש אי ספיקת נשימה חריפה. עלייה משמעותית בתנועות הנשימה לא רק במהלך מאמץ פיזי אלא גם במנוחה מלווה בתחושה כואבת של קוצר נשימה וסימנים אובייקטיביים של אי ספיקת נשימה - ציאנוזה "אפורה" מפושטת, השתתפות שרירים נלווים בנשימה, טכיקרדיה וכו'.

עלייה בקצב הנשימה אצל חולה עם דלקת ריאות ל-24 פעימות לדקה או יותר נחשבת למהלך דלקת ריאות חמור, המחייבת אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

תסמונת שכרות כללית

לעיל צוין כי אחד הסימנים הקליניים העיקריים של דלקת ריאות אונתית הוא עלייה משמעותית בטמפרטורת הגוף, המלווה בביטויים אחרים של תסמונת שכרות כללית: חולשה כללית, חולשה, הזעה, כאב ראש, בלבול (דליריום, הזיות ואפילו אובדן הכרה).

לעיתים קרובות נצפות גם הפרעות בתפקוד של איברים ומערכות אחרים: ירידה חדה בתיאבון, כבדות באזור האפיגסטרי, צואה לא יציבה, גזים, כאבי שרירים, כאבי מפרקים, הפרעות קצב, אי ספיקת לב וכלי דם.

חולשה כללית היא אחת הביטויים החשובים ביותר של תסמונת הרעלה הכללית ובמקרים רבים יש לה משמעות פרוגנוסטית, במידה מסוימת המשקפת את הדינמיקה של התהליך הדלקתי בריאות. בדלקת ריאות אונתית (קרופוסית), חולשה כללית מתרחשת מהשעות הראשונות של המחלה, ומתגברת במהירות ומגיעה לדרגתה המקסימלית תוך 1-2 ימים.

במקרים חמורים, מתרחשת אדינמיה. כל פעילות גופנית גורמת לתחושת חולשה כואבת. חולים מתקשים להרים את זרועם, לשבת במיטה, או אפילו לפקוח את עיניהם. אדינמיה חמורה כזו מלווה בדרך כלל בעלייה ניכרת בקצב הנשימה (מעל 30 לדקה), טכיקרדיה (קצב לב - 100-120 לדקה), ירידה בלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי, וככלל, יש לה ערך פרוגנוסטי חמור, המצביע על תוספת של אי ספיקה נשימתית וקרדיו-וסקולרית חמורה.

בהקשר זה, חשוב לזכור כי כל עלייה בטמפרטורת הגוף ב-1 מעלות צלזיוס אצל חולים שאין להם סימני שכרות או ירידה בתפקוד הלב וכלי הדם מלווה בעלייה בקצב הלב של 10-12 פעימות בדקה בלבד. לכן, הופעת טכיקרדיה וטכיפניאה אצל חולה עם דלקת ריאות אונתית על רקע טמפרטורת גוף תקינה או מעט גבוהה מעידה על שכרות חמורה ויש לה ערך פרוגנוסטי שלילי במיוחד.

עם שכרות פחות חמורה, חולים עם דלקת ריאות מראים סימנים של היפודינמיה. הם יכולים לקום מהמיטה, ללכת לשירותים, וניסיונות לעשות כל עבודות בית, כגון החלפת מיטה, הכנת אוכל וכו', גורמים לתחושת חולשה וטכיקרדיה.

לעיתים קרובות, חולים עם דלקת ריאות אונתית סובלים מתסמונת אסתנית בולטת במשך זמן רב, גם לאחר שטמפרטורת הגוף חזרת לנורמל וסימנים פיזיים ורדיוגרפיים של התהליך הפתולוגי בריאות פחתו. ביצוע פעילויות גופניות שהיו רגילות בעבר (תנועה ברחוב, נסיעה בתחבורה ציבורית, ניקיון הדירה וכו') גורם לעייפות מהירה, חולשה ורצון לנוח. תסמינים כאלה מצביעים על נוכחות של שכרות סמויה בחולים עם דלקת ריאות, כולל בחולים עם תרופות מרפאות, אשר יש לקחת בחשבון בעת מתן תוכניות שיקום אישיות לחולים.

הדינמיקה של הביטויים המתוארים של חולשה כללית אצל חולה בדלקת ריאות יכולה לשמש קריטריון נוסף וחשוב ליעילות הטיפול ולרגרסיה של התהליך הדלקתי בריאות. לדוגמה, ירידה מהירה יחסית בחולשה כללית זמן קצר לאחר נורמליזציה של טמפרטורת הגוף וירידה בסימנים פיסקאליים ורדיוגרפיים של דלקת ריאות מצביעים על מהלך חיובי של המחלה. לעומת זאת, עלייה מהירה וחוזרת בחולשה כללית בשלבים מאוחרים יותר של המחלה או אפילו בתקופת ההחלמה מצביעה על היווצרות אפשרית של סיבוכים מוגלתיים-הרסניים וסיבוכים אחרים של דלקת ריאות, כגון דלקת ריאות פליטתית, דלקת קרום הלב, היפר-זיהום וכו'.

מְיוֹזָע

זהו גם אחד הסימנים הקליניים הקבועים של תסמונת שכרות כללית בחולים עם דלקת ריאות. ברוב המקרים, להזעה יש קשר ברור לתגובת הטמפרטורה והיא בולטת ביותר כאשר טמפרטורת הגוף יורדת, במיוחד כאשר היא יורדת באופן קריטי.

במקרים אחרים, הזעה מוגברת יחד עם תסמונת אסתנית וטמפרטורה תת-חומית נצפית במשך זמן רב לאחר דלקת ריאות, דבר המצביע על פתרון לא מספק של התהליך הדלקתי.

פגיעה בתודעה, המתפתחת אצל חלק מהחולים עם דלקת ריאות אונתית, קשורה לעיתים קרובות גם לתסמונת שכרות כללית ומצביעה על חומרת התהליך הדלקתי. לרוב, היא מתפתחת אצל חולים קשישים וזקנים, במיוחד עם אנצפלופתיה וסקולרית או אנצפלופתיה כרונית אחרת במקביל. במקרים אלה, פגיעה בתודעה יכולה להגיע לרמה של תרדמת מוחית, המדמה התפתחות של שבץ מוחי. עם זאת, התמונה הקלינית של המחלה נשלטת על ידי תסמינים נוירולוגיים מוחיים כלליים הקשורים לשיכרות כללית ובצקת מוחית.

גרסה נוספת של פגיעה בתודעה היא דליריום והזיות, אשר מופיעות בדרך כלל על רקע עלייה משמעותית ומהירה בטמפרטורת הגוף ממש בתחילת המחלה.

לתסמונת הרעלה הכללית בחולים עם דלקת ריאות אונית יש ערך אבחוני ופרוגנוסטי רב, המשקף במידה מסוימת את חומרת התהליך הדלקתי בריאות. היא כוללת את הביטויים הקליניים הבאים:

• חום עם צמרמורות;
• חולשה כללית, היפודינמיה או אדינמיה;
• הזעה מרובה;
• הפרעות תודעה (דליריום, הזיות, סימני אנצפלופתיה, תרדמת מוחית עם תסמינים נוירולוגיים מוחיים כלליים);
• תפקוד לקוי של איברים ומערכות אחרות (מערכת הלב וכלי הדם, מערכת העיכול, כבד וכליות, מערכת האנדוקרינית וכו').

בְּדִיקָה גוּפָנִית

תוצאות הבדיקה הגופנית של חולה עם דלקת ריאות אונית תלויות, קודם כל, בשלב התפתחות המחלה, בחומרת דלקת הריאות ובנוכחות סיבוכים מסוימים.