תסמינים של ברונכופנומוניה

התסמינים והתוצאות של דלקת ריאות מוקדית שונים מהביטויים הקליניים של דלקת ריאות אונתית (קרופוסית) שתוארו לעיל, הנובעים במידה רבה מהמוזרויות של הפתוגנזה והשינויים המורפולוגיים של וריאנטים קליניים ומורפולוגיים כאחד של דלקת ריאות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מאפיינים קליניים

ראשית, עם דלקת ריאות מוקדית, התהליך הדלקתי מוגבל בדרך כלל לאונה או מקטע של הריאה. לעתים קרובות, מוקדים דלקתיים יכולים להתמזג, וללכוד חלק משמעותי יותר מאונה הריאה או אפילו את כל האונה. במקרים אלה מדובר בדלקת ריאות מוקדית מצטברת. אופייני שבניגוד לדלקת ריאות אונתית (קרופוסית), הפלאורה מעורבת בתהליך הדלקתי רק עם לוקליזציה שטחית או דלקת ריאות מוקדית מצטברת.

שנית, בניגוד לדלקת ריאות אונתית (קרופוסית), דלקת ריאות מוקדית בדרך כלל אינה מלווה ברגישות יתר מיידית; תגובות נורמרגיות והיפררגיות של הגוף אופייניות יותר. מאפיין זה כנראה קובע את היווצרותה הפחות אלימה וההדרגתית של מוקד הדלקת ואת ההפרה הקטנה משמעותית של חדירות כלי הדם מאשר בדלקת אונתית.

שלישית, בשל חומרתן הנמוכה יותר של הפרעות חדירות כלי הדם במוקד הדלקת, התפרשות בדלקת ריאות מוקדית מכילות רק כמות קטנה של פיברין וברוב המקרים בעלות אופי של תפרשות סרוזיות או ריריות. מאותה סיבה, אין תנאים לשחרור מסיבי של אריתרוציטים לתוך לומן הנאדיות.

רביעית, דלקת ריאות מוקדית כמעט תמיד נושאת אופי של ברונכופנומוניה, שבה התהליך הדלקתי כרוך בתחילה ברירית הסימפונות (ברונכיט), רק לאחר מכן הדלקת עוברת לפרנכימה של הריאה ונוצרת דלקת ריאות. מכאן מאפיין חשוב נוסף: בדלקת ריאות מוקדית, כמות משמעותית של תרבית סרוטית או רירית מוגלתית נמצאת ישירות בלומן דרכי הנשימה, מה שתורם להפרעות פחות או יותר בולטות של פתיחות הסימפונות הן ברמת הברונכיולים הנשימתיים והן ברמת הסמפונות הגדולות יותר.

לבסוף, חמישית, ההתפשטות האיטית יחסית של דלקת בתוך המקטע הפגוע גורמת לכך שאזורים בודדים שלו נמצאים בשלבים שונים של התהליך הדלקתי. בעוד שקבוצה אחת של נאדיות מראה רק היפרמיה ובצקת של הדפנות הבין-אלוואולריות (שלב היפרמיה), קבוצות אחרות של נאדיות כבר מלאות לחלוטין בתפרשות (שלב הפטיזציה). תמונה מורפולוגית מגוונת שכזו של מוקד דלקת עם דחיסה לא אחידה של רקמת הריאה, האופיינית מאוד לברונכופנומוניה, משלימה נוכחות של אזורים של מיקרואטלקטזיס הנגרמים מחסימה של בעיקר ברונכיות קטנות. לפיכך, דלקת ריאות מוקדית בכללותה אינה מאופיינת בשלבי הדלקת שנמצאו אצל חלק מהחולים עם דלקת ריאות אונתית (קרופוסית).

הגרסה הקלינית והמורפולוגית של דלקת ריאות מוקדית נבדלת על ידי המאפיינים הפתוגניים והמורפולוגיים הבאים:

1. היקף קטן יחסית של מוקד הדלקת, הלוכד אונה אחת או יותר או מקטע של הריאה. היוצא מן הכלל הוא דלקת ריאות מצטברת, הלוכדת חלקים משמעותיים מאונה הריאה או אפילו את כל האונה.
2. דלקת ריאות מוקדית מלווה בתגובה נורמרגית או היפררגית של הגוף, אשר קובעת היווצרות איטית יותר של מוקד דלקתי והפרה מתונה של חדירות כלי הדם.
3. אופי סרוזי או רירי-מוגלתי של ההפרשה.
4. מעורבות הסמפונות בתהליך הדלקתי (ברונכיט), המלווה בחסימה של ברונכיות קטנות ו(פחות שכיחות) גדולות.
5. היעדר שלבי ברורים של התהליך הדלקתי, האופייניים לדלקת ריאות אונתית.

מאפיינים אלה של הפתוגנזה קובעים במידה רבה את הביטויים הקליניים של דלקת ריאות מוקדית (ברונכונאומוניה). עם זאת, יש לזכור כי לתכונות הביולוגיות של פתוגנים של דלקת ריאות ולגורמים נוספים יש גם השפעה משמעותית על התמונה הקלינית של מחלה זו.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

חֲקִירָה

שלא כמו דלקת ריאות אונתית, הופעת ברונכופנומוניה היא הדרגתית וממושכת יותר. לעיתים קרובות, דלקת ריאות מוקדית מתרחשת כסיבוך של זיהום נגיפי נשימתי חריף, ברונכיט כרונית חריפה או החמרה שלה. במהלך מספר ימים, המטופל מציין עלייה בטמפרטורת הגוף ל-38.0-38.5 מעלות צלזיוס, נזלת, דמעות, שיעול עם ליחה רירית או מוגלתית, חולשה וחולשה כללית, הנחשבים כביטוי של טרכאוברונכיט חריפה או זיהום נגיפי נשימתי חריף.

על רקע זה, קשה מאוד לקבוע את תחילתה של דלקת ריאות ברונכופית. עם זאת, חוסר היעילות של הטיפול שנערך במשך מספר ימים, העלייה בשכרות, הופעת קוצר נשימה וטכיקרדיה, או "גל" חדש של עלייה בטמפרטורת הגוף גורמים לנו להניח את התרחשותה של דלקת ריאות מוקדית.

השיעול של המטופל והפרשת ליחה מוגלתית או רירית מתגברים, טמפרטורת הגוף עולה ל-38.0-39.0 מעלות צלזיוס (לעיתים רחוקות יותר), החולשה גוברת, כאבי הראש מחמירים והתיאבון מחמיר.

כאבים בחזה הקשורים למעורבות הפלאורה בתהליך הדלקתי (פלאוריטיס יבש) מופיעים רק אצל חלק מהחולים עם מיקום שטחי של הנגע או נוכחות של דלקת ריאות מוקדית מצטברת. עם זאת, גם במקרים אלה, כאב פלאורלי בדרך כלל אינו מגיע לעוצמה הנצפית בדלקת ריאות אונתית (קרופוסית). הכאב מתעצם או מופיע בנשימה עמוקה; מיקומו תואם לנגע באזורים מסוימים של הפלאורה הקודקודית. במקרים מסוימים (עם נזק לפלאורה הסרעפתית), עלולים להופיע כאבי בטן הקשורים לנשימה.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

בְּדִיקָה גוּפָנִית

במהלך הבדיקה נקבעים היפרמיה של הלחיים, ציאנוזה קלה של השפתיים ועלייה בלחות העור. לעיתים ניכרת חיוורון משמעותי של העור, המוסבר על ידי שכרות קשה ועלייה רפלקסית בטונוס כלי הדם ההיקפיים.

בבדיקת בית החזה, עיכוב בפעולת הנשימה בצד הפגוע מזוהה רק אצל חלק מהחולים, בעיקר אצל אלו עם דלקת ריאות מוקדית מצטברת.

כלי הקשה מעל הנגע מגלה צליל כלי הקשה עמום, אם כי אם מוקד הדלקת קטן בגודלו או במיקומו עמוק, כלי הקשה של הריאות אינם אינפורמטיביים.

האזנה לריאות היא בעלת הערך האבחוני הרב ביותר. לרוב, נקבעת היחלשות בולטת של הנשימה באזור הפגוע, הנגרמת עקב הפרעה בפתיחות הסימפונות ונוכחות של מספר מיקרואטלקטזות במוקד הדלקת. כתוצאה מכך, תנודות קול הנוצרות כאשר אוויר עובר דרך הגלוטיס, לאורך קנה הנשימה ו(חלקית) הסמפונות הראשיות, אינן מגיעות לפני השטח של בית החזה, ויוצרות את האפקט של היחלשות הנשימה. נוכחותן של הפרעות בפתיחות הסימפונות מסבירה את העובדה שגם עם ברונכופנומוניה מוקדית מצטברת, נשימה פתולוגית של הסימפונות אינה נשמעת לעתים קרובות כמו עם דלקת ריאות אונתית (קרופוסית).

במקרים נדירים, כאשר התפתחה ברונכופנומוניה על רקע ברונכיט חסימתית כרונית, ואתר הדלקת ממוקם עמוק, ניתן לשמוע נשימה קשה במהלך האזנה, הנגרמת כתוצאה מהיצרות של הסמפונות הממוקמות מחוץ לאתר הדלקת.

הסימן האזנתי הבולט והאמין ביותר לדלקת ריאות מוקדית באמצעות ברונכופוליה הוא זיהוי צפצופים לחים עדינים (עיצורים). הם נשמעים באופן מקומי מעל אזור הדלקת ונגרמים עקב נוכחות של תרבית דלקתית בדרכי הנשימה. צפצופים לחים עדינים נשמעים בעיקר לאורך כל השאיפה.

לבסוף, במקרים מסוימים, כאשר יריעות הפלאורה מעורבות בתהליך הדלקתי, ניתן לשמוע רעש חיכוך פלאורלי.

ההבדלים המשמעותיים ביותר בין שני הווריאנטים הקליניים והמורפולוגיים של דלקת ריאות: דלקת ריאות אונתית (קרופוסית) ודלקת ריאות מוקדית (ברונכופנומוניה).

מאפיינים השוואתיים של דלקת ריאות אונית (קרופוסית) ומוקדית

שלטים	דלקת ריאות אונית (קרופוסית)	ברונכופנומוניה מוקדית
מאפייני פתוגנזה
היקף הנגע	שתף, פילח	אונה אחת או יותר, מקטע; יתכנו מוקדי דלקת מרובים
התפשטות דלקת	ישירות לאורך הרקמה האלוואולרית (נקבוביות קון)	דלקת של הסמפונות "מתפשטת" לפרנכימה של הריאה
תגובת רגישות יתר מיידית באזור הנשימה של הריאות	מְאַפיֵן	לא טיפוסי
מעורבות הסמפונות בתהליך הדלקתי	לא טיפוסי	טיפוסי
פתיחות דרכי הנשימה	לא הופר	בהפרה, מיקרואטלקטזיס עלולה להתרחש
מעורבות הפלאורה בתהליך הדלקתי	תָמִיד	רק עם לוקליזציה שטחית של מוקד הדלקת או עם דלקת ריאות מצטברת
שלבי התפתחות של שינויים מורפולוגיים	מְאַפיֵן	לא טיפוסי
אופי ההפרשה	פיברינוס	מוקופורולנט, סרוס
מאפיינים קליניים
תחילת המחלה	הופעה פתאומית וחריפה של צמרמורות, חום וכאבים בחזה	בהדרגה, לאחר תקופה של זיהום נגיפי נשימתי חריף, דלקת קנה הנשימה חריפה או החמרה של ברונכיט כרונית
כאבים בחזה ("פלורליים")	מְאַפיֵן	לעיתים רחוקות, רק עם לוקליזציה שטחית של מוקד הדלקת או עם דלקת ריאות מצטברת
לְהִשְׁתַעֵל	בהתחלה יבש, אחר כך עם הפרדת כיח "חלוד"	מההתחלה, פרודוקטיבי, עם הפרדת כיח רירי מוגלתי
תסמינים של שכרות	מבוטא	פחות שכיח ופחות בולט
קוֹצֶר נְשִׁימָה	מְאַפיֵן	אפשרי, אבל פחות נפוץ
עמימות של צליל כלי הקשה	בשלב ההפטיזציה, יש עמימות בולטת של הצליל	מתבטא במידה פחותה, לעיתים נעדר
דפוס נשימה במהלך האזנה	בשלב הזרימה ובשלב הרזולוציה - שלפוחית מוחלשת, בשלב ההפטיזציה - הסימפונות	נשימה לעיתים קרובות מוחלשת לאורך המחלה
צלילי נשימה שליליים	בשלב הזרימה ובשלב הרזולוציה - קרפיטציה, בשלב ההפטיזציה - רעש חיכוך פלאורלי	צפצופים רטבים, עדינים, צלצוליים
הופעת ברונכופוניה	טיפוסי	לא טיפוסי

הסימנים הקליניים המשמעותיים ביותר המאפשרים להבחין בין ברונכופנומוניה מוקדית לבין דלקת ריאות אונתית (קרופוסית) הם:

• התחלה הדרגתית של המחלה, המתפתחת, ככלל, על רקע זיהומים ויראליים חריפים בדרכי הנשימה, דלקת טרכאוברונכיט חריפה או החמרה של ברונכיט כרונית;
• היעדר ברוב המקרים של כאב חזה "פלורלי" חריף;
• שיעול עם הפרדת כיח רירי;
• היעדר נשימה סימפונות ברוב המקרים;
• נוכחות של צפצופים לחים, עדינים וצלילים.

יש להוסיף כי הסימנים המפורטים בטבלה, המאפשרים לנו להבחין בין שני הווריאנטים הקליניים והמורפולוגיים של דלקת ריאות, מתייחסים למהלך הקלאסי הטיפוסי של מחלות אלו, אשר כיום אינו תמיד נצפה. הדבר נכון במיוחד לגבי מקרים של דלקת ריאות קשה בבית חולים או דלקת ריאות שהתפתחה בחולים מוחלשים ובאנשים קשישים וסניליים.

[ 13 ], [ 14 ]