תסמיני רנטגן ותסמונות של נגעים בשלד

תהליכים פתולוגיים המתפתחים במערכת השרירים והשלד מובילים לביטויים רדיוגרפיים שונים ופולימורפיים מאוד. מצד אחד, אותן מחלות, בהתאם למאפיינים האישיים של המטופל ולשלב המחלה, יכולות לגרום לתסמינים שונים, ומצד שני, מצבים פתולוגיים הפוכים באופיים ובפרוגנוזה מלווים לעיתים בשינויים דומים מאוד. בהקשר זה, יש להעריך את הנתונים הרדיולוגיים רק תוך התחשבות בתמונה הקלינית ובתוצאות בדיקות המעבדה. כמו כן, יש לזכור שתמונת רנטגן המציגה רק את בסיס העצם המינרליזציה עשויה להיות תקינה במקרים של נגעים ברקמות רכות של מערכת השרירים והשלד. כתוצאה מכך, נבדלת תקופה סמויה ("רדיו-שלילית") במהלך מחלות רבות. חולים כאלה צריכים לעבור בדיקות רדיולוגיה נוספות - CT, MRI, סונוגרפיה, אוסטאוסצינטיגרפיה.

ניתן לקבץ את הסטיות העיקריות מהנורמה שנצפו במהלך בדיקה רדיולוגית כדלקמן:

1. שינויים במיקום, צורה וגודל של עצמות;
2. שינויים בפני השטח של העצמות (קווי המתאר שלהן בצילומי רנטגן);
3. שינויים במבנה העצם:
   • הפרה של שלמות קורות העצם;
   • ארגון מחדש של מבנה העצם;
   • אוסטאוליזה ונמק אוסטאונוקרוזיס;
   • הרס וקיבוע של רקמת עצם;
4. שינויים במרווח המפרקים בצילום רנטגן.

קבוצת הסימנים הראשונה כמעט ואינה דורשת הסבר. שינויים במיקום העצמות יכולים להיות הן אנומליה התפתחותית והן תוצאה של שברים ופריקות. שינוי בצורה הרגילה של העצם מתרחש עם אנומליות התפתחותיות או כתוצאה מירידה בחוזק העצם (עם מחסור בוויטמינים, דה-מינרליזציה של העצם וכו'). שינוי בגודל העצם נגרם על ידי הרס או גידול שלה. עיבוי העצם נקרא בדרך כלל היפרוסטוזיס. הוא נוצר כתוצאה מעומס תפקודי מוגבר או צמיחה מוגזמת והאטובציה של הפריאוסטאום עם הפרעות במחזור הדם, שיכרון, נגעים דלקתיים. צמצום אחיד של העצם מתרחש עם חוסר התפתחות או ניוון. הסיבה הנפוצה ביותר לאטרופיה היא מגבלות בתפקוד התנועה של השלד והפרעות נוירודיסטרופיות.

שינויים במשטח החיצוני של העצם נצפים במהלך הרס השכבה הקורטיקלית ממקור דלקתי או גידולי. בנוסף, ייתכנו בליטות על העצם הקשורות להפרעות התפתחותיות (אקסוסטוזות) או תהליך דלקתי (אוסטאופיטים), אך לרוב שינויים בקווי המתאר של העצם מוסברים על ידי שינויים מבניים בפריאוסטאום.

בדרך כלל, קרום העצם אינו נראה בצילומי רנטגן, אך בתנאים פתולוגיים הוא לעיתים קרובות מסתייד ומתאבן. בהתאם לאופי התהליך (דלקתי או לא דלקתי), זה נקרא דלקת פריאוסטיטיס או פריוסטוזיס. בנגעים דלקתיים, קרום העצם נדחק הרחק מפני השטח של העצם על ידי תרבית ומסתיידת. זהו מה שנקרא דלקת פריאוסטיטיס מקולף. זה נראה כמו רצועה צרה ועדינה לסירוגין הממוקמת במרחק מסוים מקווי העצם. לאחר מכן, מסת קרום העצם המסויד גדלה ולפעמים היא מקבלת מראה של שוליים מוילון ("קרום פריאוסטיטיס משונן" או "תחרה"). בגידולי עצם - סרקומות - נצפית התאבנות של קרום העצם, הנדחפת הרחק מקצוות הגידול - דלקת פריאוסטיטיס בצורת מגן, כמו גם התאבנות לאורך כלי הדם העוברים מהקרום לעצם (הם לא נקראים במדויק דלקת פריאוסטיטיס מחטית). נוסיף כי סונוגרפיה מאפשרת לנו לזהות שינויים בנפח קרום העצם והצטברויות של דם או מוגלה הממוקמים מתחתיו במהלך תקופת ה"רדיו-נגטיבית".

שינויים במבנה העצם מתרחשים בעיקר בשברים ומתבטאים בשבר בקורות העצם ובטרבקולות: מופיע קו שבר או פער בעצם, בעלי כיוון ואורך שונים. בנגעים נוירודיסטרופיים, ניתן לראות ספיגת רקמת עצם, שבה מתגלה פגם בצורת עצם בצורה לא סדירה עם גבולות מטושטשים בתמונות. אוסטאונוקרוזיס מתפתח בהפרעות תזונת העצם. האזור הנמק נראה צפוף יותר על רקע העצם שמסביב. קורות העצם באזור הנמק אינן עומדות בעומס הרגיל ונדחסות, מה שמוביל לעיוות העצם ולעלייה גדולה עוד יותר בעוצמת הצל שלהן.

במספר מחלות מתרחש הרס - הרס של קורות עצם וקטעי עצם שלמים והחלפתם במוגלה, גרנולציה או רקמת גידול. בצילום רנטגן, אתר ההרס נראה כמו פגם בעצם. קווי המתאר של מוקדים הרסניים טריים אינם אחידים, בעוד שקצוות המוקדים הקיימים זה מכבר הופכים חלקים ודחוסים. הרס מוביל לעתים קרובות לדחיית שברי עצם ולנמק שלהם. חלקי עצם כאלה, השוכבים בחופשיות ונמקיים, נקראים רצפים.

חשיבות רבה באבחון רנטגן היא לתסמין של ארגון מחדש של מבנה העצם. ארגון מחדש של עצם הוא כל שינוי במבנה העצם המלווה בהופעת מבנה חדש במקום הקודם. מבחינים בין ארגון מחדש פיזיולוגי לארגון מחדש פתולוגי. ארגון מחדש פיזיולוגי כולל את כל סוגי השינויים במבנה העצם המתרחשים במהלך פעילות אנושית רגילה תחת השפעת תנאי עבודה ומחיה מסוימים, ספורט. ארגון מחדש כזה מתרחש במערכת העצם של אדם בריא לאורך כל החיים. הוא מאופיין באיזון בין תהליכי היווצרות העצם וספיגתה. ארגון מחדש פתולוגי יכול להתרחש כתוצאה מתהליכים דיסטרופיים, דלקתיים ואחרים, והוא מלווה בדרך כלל בדומיננטיות של תהליכי ספיגה או היווצרות חדשה של אלמנטים בעצם.

הסוג השיפוץ הנצפה ביותר הוא אוסטאופורוזיס (דילול עצם). הוא מתבטא בירידה אחידה במספר קורות העצם ליחידת נפח עצם. בצילומי רנטגן, אוסטאופורוזיס מתבטאת בשקיפות מוגברת של העצם, דילול השכבה הקורטיקלית והרחבת תעלת המדולריה, הדגשת קווי המתאר של השכבה הקורטיקלית סביב העצם כולה. בחומר הספוגי של האפיפיזות, המטאפיזות ובעצמות שטוחות, נצפה מבנה עצם בעל רשת גדולה. אוסטאופורוזיס יכולה להיות נקודתית ולהתבטא בצורה של אזורים נפרדים קטנים או גדולים יותר של הארה או להיות מפושטת ואחידה. לפי היקף, ישנן 4 צורות של אוסטאופורוזיס: מקומית, אזורית, נרחבת ומערכתית. אוסטאופורוזיס מקומית היא אזור מוגבל של דילול מבנה העצם: בדרך כלל זהו הביטוי הראשוני של הרס עצם. אוסטאופורוזיס אזורית היא אוסטאופורוזיס המשפיעה על אזור אנטומי שלם. ככלל, דילול מבנה העצם נקבע בקצוות המפרקיים של העצמות בדלקת פרקים. אוסטאופורוזיס נחשבת נפוצה כאשר היא משפיעה על כל העצמות של גפה אחת, דבר שבדרך כלל קשור להפרעה במחזור הדם או בעצבוב של אותה גפה. אוסטאופורוזיס סיסטמית משפיעה על כל השלד.

אוסטאוסקלרוזיס היא שינוי במבנה העצם שבו נצפית עלייה בכמות חומר העצם ליחידת נפח עצם. בחומר הספוגי נקבע מבנה לולאה עדינה, עד כזה שבו דפוס העצם אינו ניתן להבחנה. בעצמות ארוכות נצפית עיבוי של השכבה הקורטיקלית והיצרות של תעלת המדולריה.

אוסטאוסקלרוזיס יכולה להיות מוגבלת או מערכתית. הצורה האחרונה נצפית לעיתים רחוקות יחסית: בכמה מחלות מולדות (מחלת שיש), הרעלה עם תרכובות פלואור (פלואורוזיס). אזורים מרובים של אוסטאוסקלרוזיס בעצמות מתגלים בהרעלת מתכות כבדות, סוגים מסוימים של לוקמיה, אוסטאודיסטרופיה מעוותת, אוסטאודיסטרופיה כלייתית, גרורות אוסטאובלסטיות של סרטן.

סוג ייחודי של שיפוץ הוא מה שנקרא אזורי שיפוץ רופפים (Looser remodeling zone). הם מתפתחים במקרים בהם עצם תקינה נתונה לעומס מוגזם או שמופעל עומס פיזיולוגי על עצם שעברה שינוי פתולוגי (למשל, במקרה של מחסור בוויטמינים). במקרה זה, מתרחש נמק אספטי חריף באזור העומס. לרוב, הוא מתבטא כפס רוחבי או אלכסוני של הארה בעצם, שבו קורות העצם אינן נראות עוד. אם העומס מופסק ומתבצע קיבוע, אז עקב פעילות הפריאוסטאום והאנדוסטאום, נוצרת מראית עין של יבלת עצם ויוצרת מבנה חדש שיכול לעמוד בעומס מוגבר. אחרת, עלול להתרחש שבר של ממש ("שבר מאמץ").

שינוי בחלל המפרק בצילום רנטגן הוא סימן לנזק למפרק. היצרות אחידה של חלל המפרק מעידה לרוב על מצב ניווני של הסחוס המפרקי. היצרות לא אחידה נצפית בדלקת פרקים ויכולה להיות משולבת עם הרס לוחות הקצה והשכבה התת-כונדרלית של העצמות המפרקות. באנקילוזיס פיברוטית נקבעת היעלמות לוחית עצם הקצה, ובאנקילוזיס עצם נקבעת מעבר של קורות עצם מאפיפיזה אחת לאחרת.

האמור לעיל רחוק מלהיות כל התסמינים הרדיולוגיים של פגיעות ומחלות שלדיות, אך ברור מהאמור לעיל כמה שילובים מגוונים ולא סטנדרטיים שלהם ניתן לראות במציאות. למרות שתמונת הרנטגן של העצם נראית מדגימה ומובנת, לצורך זיהוי מדויק של הנגעים שלה, הרופא זקוק להכשרה קלינית כללית טובה ולניתוח פדנטי של סמיוטיקה קרינתית.