תסמונות נפוצות של מחלות אף

במחלות של האף והסינוסים הפאראנסליים, אשר מגוונות באטיולוגיה ובפתוגנזה, קיימות מספר תסמונות קליניות נפוצות המשקפות תפקוד לקוי של מערכת זו וקובעות את התלונות העיקריות של המטופלים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמים ופתוגנזה של דלקת ראשונית של איברי מערכת הריינוסינוס

לאחר הלידה, הילד נושם בעיקר דרך האף. רק במקרה של פגמים מולדים בהתפתחות מבנים אנדונזליים (היצרות נחיריים, אטרזיה של קונכיות וכו'), נשימה דרך האף נפגעת. עם זאת, במספר ניכר של יילודים, נשימה דרך האף עדיין נפגעת, מה שגורם למספר ליקויים כלליים ומקומיים בהתפתחות הילד, הנובעים כתוצאה מהיפוקסיה כרונית עקב נשימה לקויה דרך האף וצניחה מתמדת של הלסת התחתונה. במקרים אלה, לאחר נזלת ראשונית בשנים הראשונות לחייהם, ילדים מפתחים הפרשה מוגזמת וכתוצאה מכך, היפרטרופיה של רירית האף והרקמה הבין-תאית הממוקמת בין המערכת הוורידית של קונכיות האף. במקביל, מתרחשות גם הפרעות וזומוטוריות, שהן בתחילה תקופתיות באופיין ולאחר מכן הופכות לקבועות. בתנאים אלה, החסינות המקומית של מבנים אנדונזליים פוחתת, תפקודי המחסום מופרעים, וכתוצאה מכך המיקרוביוטה הספרופיטית הופכת לפתוגנית, מה שמוביל להופעה והכללה של תהליך דלקתי, שלעתים קרובות מתפשט לכל מערכת הלימפה של דרכי הנשימה העליונות. הפרשת אף המכילה מיקרואורגניזמים פתוגניים חודרת לסינוסים פאראנזליים, קנה הנשימה והסמפונות, מה שמוביל לעיתים קרובות לאלרגיות של הגוף ולהתפתחות תסמונת אסתמטית.

הגורמים למחלות דלקתיות ראשוניות של מערכת הריינוסינוסים בילדות המוקדמת הם הזנה מלאכותית, זיהומים בילדות, תחזוקה היגיינית לא נכונה של הילד, למשל, בידודו מגורם הקור או יחס רשלני כלפי הילד. ידוע שקור הוא אמצעי יעיל להקשיח את הגוף עם השפעתו הכללית, אך שאיפת אוויר קר ולח משבשת את תפקוד המערכת החיסונית של דרכי הנשימה העליונות ומקדמת את הפיכת המיקרוביוטה הספרופיטית לפתוגנית. גורמים נוספים לנשימה לקויה באף אצל ילדים כוללים עקמומיות של מחיצת האף, עגבת תורשתית עם לוקליזציה באף, נזלת גונוקוקלית, גופים זרים, היפרטרופיה של רקמת אדנואידים, אנגיופיברומה של האף והלוע, מחלות דלקתיות בנאליות וכו'.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

תסמונת חסימת האף

תסמונת זו כוללת פה פתוח, נשימה רועשת דרך האף, שינה לקויה, נוכחות של פגמים בהתפתחות אזור הלסתות, עיכובים התפתחותיים אצל הילד וכו'. לפיכך, עם הפרעה ארוכת טווח של תפקוד הנשימה של האף אצל ילדים, נצפות לא רק הפרעות בהתפתחות שלד הלסתות, אלא גם הפרעות בהתפתחות עמוד השדרה (עקמת), אזור הכתף-שכמות ועיוותים של בית החזה. שינויים בגוון הדיבור (אף סגור), קשיים בשירה, חינוך גופני והפרעות בתפקודי הריח והטעם אופייניים גם כן.

נשימה לקויה דרך האף יכולה גם לגרום למספר תסמינים רפלקסוגניים, כגון הפרעות בתפקוד כלי הדם, שינויים בחילוף החומרים (COS), דם ועוד.

תסמונת תפקוד לקוי של כלי הדם

מקלעות כלי הדם של האף והסיבים האוטונומיים המעצבבים אותם רגישים לשינויים בטונוס כלי הדם הכללי של הגוף ובמיוחד בכלי הדם של המוח. המיקום השטחי של כלי הדם בחלל האף וחולשת דפנותיהם גורמים לעיתים קרובות לדימומים מהאף במצבים כמו משבר יתר לחץ דם, הפרעות קרישה ומחלות דם אחרות. בנוסף, הפרעה בוויסות טונוס כלי הדם על ידי העצבוב הטריגמינלי-אוטונומי גורמת לעיתים קרובות להופעת מצבים כגון התכווצות כלי דם מוגברת או הרחבה של מקלעות כלי הדם האנדונזליות, שלעתים קרובות מתואמות עם מצבים דומים של מערכת הלב וכלי הדם. ככלל, הפרעה בתגובות כלי דם מוטוריות במבני האף יכולה להיגרם הן מגורמים מכניים והן מגורמים פיזיים (גירוי בעמוד השדרה של מחיצת האף, אוויר קר וכו'), והשפעת גורמים אדרנרגיים פנימיים הנגרמים על ידי הפעלת התחום הרגשי או מחלות של בלוטת יותרת הכליה. השלבים הראשוניים של מצבים אלה מאופיינים בהצטמצמות והרחבה לסירוגין של כלי הדם, ולאחר מכן מגיע שלב השיתוק של דופן כלי הדם, עלייה בחדירותו, הופעת בצקת של הרקמה הבין-תאית עם ארגנתה לרקמה סקלרוטית. מצב זה נקרא נזלת היפרטרופית.

תסמונת הפגיעה בטונוס כלי הדם של מבנים אנדונזליים מאופיינת בפגיעה תקופתית ולאחר מכן קבועה בנשימה מהאף ובכל שאר ההשלכות של מצב זה שתוארו לעיל.

תסמונות של תפקוד הפרשה לקוי של רירית האף

תסמונות אלו יכולות להתבטא כהפרשה מוגברת או מופחתת של ריר על ידי מנגנון הבלוטות של רירית האף, הנמצאת תחת השפעה כפולה של מערכת העצבים הפרה-סימפתטית והסימפתטית. הדומיננטיות של ההשפעה של הראשונה גורמת לפעילות מוגברת של הבלוטות, המתבטאת במה שנקרא רינוריאה, הדומיננטיות של השנייה - יובש ותת-ניוון של רירית האף.

נזלת פשוטה בעלת אופי הפרשה ולא אלרגי עלולה להתרחש במקרים בהם חומרים רעילים מסוימים מופרשים עם ריר האף, בחולים הסובלים מאי ספיקת כליות, גאוט, הרעלת יוד וכו'. נזלת כזו אינה התקפית, נמשכת זמן רב ואינה מלווה בעיטושים, נשימה לקויה מהאף ותסמינים אחרים האופייניים לנזלת דלקתית חריפה, וזומוטורית או אלרגית. כמות הריר המופרשת עשויה להשתנות ובמקרים מסוימים יכולה להגיע ל-1 ליטר/יום או יותר. הפרשות מהאף שקופות, חסרות צבע, כמעט ואינן מכילות אלמנטים נוצרים, אינן מתעבות ואינן יוצרות קרום.

הטיפול יעיל רק אם מזוהה ומבוטל הגורם למחלה. באופן כללי, משתמשים בשיטות פיזיותרפיה מחזקות כלליות, מערכת העיכול משתפרת, עישון וצריכת מאכלים חריפים אינם מומלצים, וצריכת מלח שולחן ומזונות עשירים בחלבון מוגבלת. במקרים מסוימים, נרשמים תמצית בלדונה, סידן כלורי ואנטי-היסטמינים באופן פעיל.

תסמונת רירית האף היבשה היא בדרך כלל תוצאה של נזלת כיבית קודמת (דיפתריה, קדחת ארגמנית וכו') או ניתוחים שבוצעו בצורה שגויה במבני חלל האף (צריבה חוזרת ונשנית של טורבינות האף, הסרה רדיקלית שלהן). הפרעות אנדוקריניות (מחלת גרייבס) זוהו כגורמים לתסמונת זו. באוזנה נצפים ביטויים עזים של יובש ואטרופיה של המבנים האנטומיים של האף הפנימי, כולל מערכת השלד.

הטיפול הוא פליאטיבי בלבד, ונקבע על פי מצב רירית האף והסיבה ליובשה ולאטרופיה שלה.

תסמונת ליקווריאה באף

ליקווריאה היא דליפה ממושכת של נוזל שדרתי מהפתחים הטבעיים של הגולגולת ועמוד השדרה עם שיבוש הכרחי של שלמות הדורה מאטר. בהתאם למקור, נבדלים ליקווריאה תת-עכבישית וליקווריאה חדרית. כתוצאה מפצעי ירי בגולגולת, תסמונת זו נצפית ב-6.2% מהמקרים. לרוב, ליקווריאה נצפית עם פצעים בסיסיים או פארא-בסיסיים, במיוחד אם אזור הסינוסים הפאראנסליים (עצמות אתמואידיות וכו') מושפע מהפרעה של שלמות דפנותיהם הגובלות במוח וקרע בקרום המוח. זיהוי ליקווריאה אינו קשה אם יש הילה של נוזל צהבהב שקוף סביב כתם הדם על התחבושת. קשה יותר לקבוע דליפה של נוזל שדרתי דרך האף, במיוחד אם שחרורו מתרחש רק במהלך עיטוש, מאמץ, הרמת משקולות וכו', או אם נוזל שדרתי נכנס לאף ולוע ונבלע. לעיתים קרובות, נוכחות של נוזל מוחי שדרתי נקבעת על ידי גילוי אוויר באזור הפיסטולה באמצעות צילום רנטגן של הגולגולת או CT של המוח.

ישנם שני סוגים של ליקווריאה באף: ספונטנית ונגרמת על ידי נזק מכני לדורה מאטר (התערבות כירורגית בסינוס האתמואידי, הסינוסים המצחיים והספנואידים, פציעות עם שבר בבסיס הגולגולת ופצעי ירי). ליקווריאה, הן ספונטנית והן נגרמת, היא מצב חמור התורם לזיהום משני של קרומי המוח וקשה לריפוי.

נזלת ספונטנית באף היא מחלה נדירה הנגרמת עקב הפרעה מולדת בשלמות הלוחית הקריבפורמית והדורה מאטר הסמוכה. נזלת ספונטנית באף מתרחשת מעת לעת ללא סיבה נראית לעין ועשויה להיפסק לזמן מה. היא עלולה להתרחש לאחר מאמץ פיזי, במחלות מוח מסוימות, מלווה בגודש ורידי ולחץ תוך גולגולתי מוגבר.

ניתן לדמות ליקווריאה באף על ידי ליקווריאה המתרחשת עם פגיעות אוזניים, כאשר נוזל מוחי שדרתי נכנס לאוזן התיכונה, חודר דרך צינור השמיעה אל תוך האף ומשם, כאשר הראש מוטה, אל חלל האף.

יַחַס

במקרים חריפים של דליפת נוזל מוחי שדרתי, נקבעות אנטיביוטיקה רחבת טווח (תוך-שרירית ותת-עכבישית); מבוצע טיפול בהתייבשות, ניקור מותני עם החלפה חלקית של נוזל מוחי שדרתי באוויר (תסחיף פיסטולה). המטופל מונח בתנוחה מוגבהת במיטה, מה שתורם לדליפה קטנה יותר של נוזל מוחי שדרתי. אובדן מסיבי של נוזל מוחי שדרתי מוביל לקריסת חדרית ותסמונת לחץ דם מוחי חמורה. במקרים של דליפת נוזל מוחי שדרתי נמשכת מהאף, נעשה שימוש בטיפול כירורגי.

תסמונות של רגישות לקויה של רירית האף

העצבוב של רירית האף מיוצג בעיקר על ידי עצב הטריגמינל וסיבים של מערכת העצבים האוטונומית. עצב הטריגמינל מספק רגישות לטמפרטורה, מישוש וכאב וממלא תפקיד חיוני במתן מספר תפקודי הגנה של האף ובמצב התקין של רירית האף. נגעים בעצב הטריגמינל (עגבת, גידולים, פציעות וכו') יכולים לגרום הן להפרעות ברגישות מערכת הריינוסינוס והן לשינויים טרופיים ברירית האף.

העצבוב הסימפתטי מגיע בעיקר ממקלעת התרדמה ומגנגליון הסימפתטי הצווארי העליון. העצבוב הפרה-סימפתטי מגיע לקרום הרירי של האף כחלק מעצב תעלת הפטריגואיד, ומביא סיבים פרה-סימפתטיים משריר ה-n. petrosus major. שני חלקי מערכת העצבים הסימפתטית משתתפים בעצבוב של בלוטות, כל האיברים הפנימיים, כולל דרכי הנשימה העליונות, כלי דם ולימפה, שרירים חלקים וחלקם משורשרים. המערכת הסימפתטית מעצבבת את כל האיברים והרקמות בגוף ומספקת עליהם אפקט הפעלה כללי המבוסס על מנגנונים אדרנרגיים, ומכאן השפעתה המצמצמת כלי דם על כלי הרירית של האף. מערכת העצבים הפרה-סימפתטית מווסתת את פעילות האיברים הפנימיים, בפרט את תפקוד ההפרשה של מנגנון הבלוטות שלהם (כולל דרכי הנשימה העליונות), ובעלת אפקט מרחיב כלי דם.

תסמונת ההרדמה של רירית האף מאופיינת באובדן כל סוגי הרגישות ואובדן רפלקס העיטוש. תסמונת זו נגרמת כתוצאה מפגיעה בעצב הטריגמינלי ברמות שונות, כולל הטרמינלים החישתיים שלו הממוקמים ברירית האף. האחרון מתרחש באוזיות, צורות עמוקות של ניוון בנאלי של רירית האף, חשיפה לאירוסולים וגזים תעשייתיים מזיקים. בצורות אלו, ההרדמה אינה תמיד מלאה, סוגים מסוימים של רגישות עשויים להישאר בצורה מופחתת. הרדמה מוחלטת מתרחשת רק עם נזק מוחלט לגזע העצב הטריגמינלי או לצומת שלו על ידי תהליכים פתולוגיים כגון פכימנינגיטיס עגבתית, דלקת קרום המוח מוגלתית של גומת הגולגולת האחורית, גידולים של ה-MMU וגזע המוח, פציעות ופצעים באזורים המתאימים בגולגולת וכו'. במקרים אלה, נפגעת תפקודו של לא רק עצב הטריגמינלי, אלא גם עצבים גולגולתיים אחרים הממוקמים בגומה האחורית.

תסמונת ההיפרסטזיה של רירית האף נגרמת בדרך כלל על ידי נוכחות של גירוי המופיע פתאום באוויר הנשאף, או תהליך דלקתי חריף, משבר אלרגי, ולפעמים נוכחות של אי ספיקת עור.

תגובות רפלקס של רירית האף

בשל רגישותה הגבוהה, רירית האף יכולה להיות מקור לרפלקסים רבים מרחוק, ולעתים לדמות מצבים פתולוגיים שונים בעלי "אטיולוגיה לא ברורה". מצבים אלה יכולים להתייחס למערכת הסימפונות-ריאה (תסמונת אסתמטית, שיעול "ללא סיבה", סימפונות שאינן נגרמות על ידי תהליך דלקתי כלשהו וכו'), למערכת העיכול (גיהוק, שיהוקים, תפקוד לקוי של הפילור המתבטא בצרבת וכו'), למערכת הלב וכלי הדם (הפרעות קצב, יתר לחץ דם עורקי, תעוקת חזה וכו'). כדוגמה לנוכחות אזור טריגר ברירית האף הגורם לתפקוד לקוי של שיווי המשקל, ניתן לצטט את תצפיתו של יא.ש. טמקין (1965), שקשר את הופעתם לעקומה טראומטית של מחיצת האף. לאחר הסרת פגם אנטומי זה, משברים שיווי המשקל פסקו. תואר גם מקרה דומה של אפילפסיה ריוגנית. די זימונט (1957) האמין כי RBN של ה-ENT חייב את הופעתו לא רק לדלקת של הסינוסים הפרנאסליים "האחוריים", אלא גם לעווית רפלקס של עורקי ה-ENT, שמקורה במצבים פתולוגיים של מערכת הריינוסינוסים.

מחקרים רבים קבעו כי אזורי הטריגר של רפלקסים פתולוגיים הם שינויים מורפולוגיים שונים בחלל האף (סטיות של מחיצת האף בחלקים העליונים של חלל האף, היפרטרופיה של קונכיית האף האמצעית, ובמיוחד החלק האחורי שלה, המעוצבב על ידי מערכת הגנגליון הפטריגופלטיני). גירוי של אזורים אלה מוביל לעווית של השרירים החלקים של דרכי הנשימה התחתונות ולתופעה של תסמונת אסתמטית. בקרב חולי אסתמה, פוליפים באף נצפים ב-10% מהמקרים, דבר שמאמינים שמוביל לגירוי של אזורי הטריגר של קרום האף.

הטיפול בדרך כלל יציב רק כאשר הגורם לתסמונת המרוחקת נקבע ומבוטל, ובפרט, חיטוי "מלא" של מערכת הרינוסינוס. שיטות פליאטיביות כוללות חסימות הרדמה של רירית האף: מחיצת האף, אזור הקונכייה האמצעית של האף, אגר נאסי (האזור הממוקם מעט מעל ומלפני הקונכייה האמצעית).

תסמונות של סיבוכים מרוחקים

מחלות של חלל האף עלולות להוביל לסיבוכים מרוחקים, כגון מחלות דלקתיות של האוזן, מערכת הלימפדנואידים של הלוע, הגרון, קנה הנשימה והסמפונות, צינורות הדמעות ומספר איברים פנימיים.

מחלות ברונכופולמונריות, שלעתים קרובות מתעוררות כסיבוכים של תהליכים פתולוגיים בחלל האף אצל ילדים, מדמות שחפת ריאתית, אך מצד שני, נקבע כי דווקא הפרעות בנשימה דרך האף הן התורמות להופעה השכיחה יותר של מחלת ריאות ספציפית זו. תסמונת מחלת הברונכופולמונריות אצל ילדים עם חסימה של דרכי הנשימה העליונות מאופיינת בסימנים הבאים: חיוורון, עייפות מוגברת, שיעול מתמשך, אנמיה, מצב תת-חום, נשימה מוחלשת וקשה, צפצופים יבשים, קוצר נשימה, אדנופתיה אזורית ומדיאסטינומית וכו'.

במחלות ריונכופולמונריות של רינוסינוס, בדיקה בקטריולוגית מגלה רק מיקרואורגניזמים ספרופיטיים רבים, ברונכוסקופיה מגלה נוכחות של ריר צמיג בלומן הסמפונות, ובדיקה של איברי אף אוזן גרון מגלה ביטויים מסוימים של רינוסינוספתיה וחסימה של דרכי הנשימה העליונות.