תסמונת קרוזון

הפרעה גנטית ספציפית, תסמונת קרוזון, ידועה גם בשם דיסוסטוזיס קרניופציאלית.

פתולוגיה זו מורכבת מאיחוי לא תקין של התפרים בין עצמות הגולגולת והפנים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

תסמונת קרוזון נמצאת בכ-5% ממקרי איחוי גולגולתי של עצמות שהתרחשו מאז הלידה. לפיכך, ניתן להעריך את שכיחות הפתולוגיה כ-17 מקרים לכל מיליון ילדים שנולדו.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורם ל תסמונת קרוזון

עד כה, נערכו מספר רב למדי של מחקרים קליניים ומעבדתיים שונים על הגורמים למחלה זו. מדענים הגיעו למסקנה חד משמעית כי לתסמונת יש נתיב אוטוזומלי דומיננטי של ירושה גנטית.

משמעות הדבר היא שאם גן המוטציה קיים בשרשרת הורית אחת (אימהית או אבהית), קיים סיכון של 50% ללידת תינוק עם סימנים של תסמונת קרוזון.

ילדים לא תמיד יורשים כרומוזום פגום. יתר על כן, ייתכן שהם אפילו לא יהיו נשאים של הפגם. לכן, להורים, שאחד מהם נושא גן מוטציה במשפחה, יש סיכוי מלא ללדת ילד בריא. העיקר הוא לעבור בדיקה יסודית לפני תכנון הריון.

לפיכך, ניתן לזהות את גורמי הסיכון הבאים:

• נוכחות תסמונת קרוזון אצל אחד ההורים או אצל קרובי משפחה בדם;
• נשאות של גן מוטנטי על ידי אחד ההורים;
• גיל האב מעל 60 שנה (בזמן הולדת הילד).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

פתוגנזה

הפתוגנזה של התסמונת פשוטה: ההפרעה נגרמת על ידי מוטציה גנטית של גורם הגדילה של הפיברובלסטים FGFR2. גן זה ממוקם בכרומוזום ספציפי (10q26) ומורכב מ-20 מקטעים עם מידע גנטי. השינוי המוביל להופעת תסמונת קרוזון ממוקם לרוב במקטעים של הגן השביעי והתשיעי.

בסך הכל, הגן FGFR2 יכול להכיל 35 שינויים מוטציונליים המשפיעים על התפתחות התסמונת. לרוב, הפרעה זו מתרחשת בצד האב.

לכל הילדים הקטנים יש תפרים - רווחים קטנים בין אלמנטים של עצמות הגולגולת והפנים. ככל שהתינוק גדל ומתפתח, מוחו גדל, ובזכות תפרים אלה מתרחשת התרחבות מקבילה של הגולגולת. רווחי התפרים גדלים יחד רק כאשר המוח נוצר במלואו ומפסיק לגדול.

אצל ילדים עם תסמונת קרוזון, התפרים נסגרים הרבה יותר מוקדם מהנדרש. לכן, המוח הגדל נאלץ "להסתגל" למרחב הזמין. מבחינה חיצונית, הדבר ניכר בצורה לא סטנדרטית של הגולגולת, הפנים והשיניים.

[ 12 ], [ 13 ]

תסמינים תסמונת קרוזון

הסימנים הראשונים של התסמונת נראים מיד לאחר לידת הילד. ניתן להבחין בהם באזור הפנים והגולגולת:

1. שינוי בצורת החלק האמצעי של הפנים;
2. שינוי בצורת האף;
3. לשון בולטת;
4. שפה מקוצרת ונמוכה;
5. סגירת לסת לא מספקת.

• מערכת השלד עוברת שינויים. הסוגים הבאים של עיוות גולגולתי עשויים להופיע:

1. טריגונוצפליה - ראש בצורת טריז עם חלק עורפי מורחב וחלק קדמי מצומצם;
2. סקפוצפליה - ראש בצורת סירה עם גולגולת מוארכת ונמוכה ומצח צר;
3. ברכיצפליה - ראש קצר, או ראש רחב מדי עם אורך גולגולת מקוצר;
4. פגם קלייבלטשאדל הוא עיוות הידרוצפלואידי של הגולגולת בצורת תלת-על.

באמצעות מישוש, ניתן לחוש את התפרים השטוחים על הגולגולת. אך זה לא תמיד אפשרי, מכיוון שהתפרים יכולים להחלים בכל שלב:

1. בשלב ההתפתחות העוברית;
2. בשנה הראשונה לחייו של התינוק;
3. קרוב יותר ל-3 שנים;
4. עד גיל 10.

• ישנן הפרעות באיברי הראייה:

1. אקסופתלמוס ראשוני או משני - בליטה של העיניים, שבהן גלגל העין נשאר ללא שינוי;
2. ניסטגמוס - תנודות לא רצוניות תכופות של גלגלי העיניים;
3. פזילה רב-צדדית - מיקום שגוי של העיניים;
4. היפרטלוריזם - רווח מוגדל בין הפינות הפנימיות של העיניים לאישונים;
5. אקטופיה - סטייה של האישון או העדשה מהמרכז;
6. קולובומה - היעדר חלק מהקשתית;
7. מגלוקורניה - הגדלה פתולוגית של הקרנית.

• כמו כן, נצפו פגמים באיברי השמיעה:

1. חירשות מוליכה;
2. שינוי בצורת תעלת השמיעה הפנימית;
3. ירידה במוליכות הקול של העצמות;
4. אטרזיה של תעלת השמיעה החיצונית.

כפי שניתן לראות מהתמונה הקלינית, כל תסמיני המחלה ממוקמים רק באזור הראש. אופייני לכך שלא נצפות הפרעות שיווי משקל.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

סיבוכים ותוצאות

תסמונת קרוזון לא יכולה לחלוף ללא עקבות: ככלל, הילד נותר עם השלכות וסיבוכים שונים:

• הידרוצפלוס;
• הידרדרות בראייה, אפילו אובדן (כתוצאה מדחיסה ממושכת של עצב הראייה, מתרחשים בו שינויים בלתי הפיכים);
• דילול וכיב של הקרנית (עקב בליטה מוגזמת של גלגלי העיניים, בלתי אפשרי לסגור לחלוטין את העפעפיים, וכתוצאה מכך הקרנית מתייבשת חלקית ומתכסה בכיבים);
• פיגור שכלי;
• קשיי הסתגלות בחברה (נכות נפשית וביטויים חיצוניים לא נעימים של התסמונת מסבכים משמעותית את האינטראקציה של המטופל עם החברה).

סיבוך נוסף של התסמונת עשוי להיות מום ארנולד-קיארי, שהוא תזוזה של השקדים הצרבלריים דרך הפורמן מגנום אל חוליות צוואר הרחם.

[ 17 ], [ 18 ]

אבחון תסמונת קרוזון

ראשית, הרופא בודק את הילד החולה. הוא יכול להבהיר האם משהו דומה קרה במשפחה, מכיוון שסימני תסמונת קרוזון אופייניים למדי, וקשה לבלבל ביניהם.

אבחון אינסטרומנטלי, שהוא חובה ומבוצע מיד עם חשד לתסמונת, יסייע לרופא להבהיר את האבחנה.

רנטגן יצביע על שלב האיחוי של התפרים הלמבדואידיים, העטרה והסגיטליים. בנוסף, שיטה זו מסייעת בזיהוי ירידה בסינוסים הפראנזליים, סימנים של קיפוזיס בזילארית, גומה מוגדלת של בלוטת יותרת המוח וצורה לא סדירה של ארובות העין.

מבחינה טופוגרפית, נצפית עיוות של תעלת השמיעה הפנימית. כמו כן, בטופוגרמה של הרקות, ניתן לעקוב אחר הסיבוב החיצוני של החלק הפטרוסי של הפירמידה, המתרחש על רקע דיספלזיה של בסיס הגולגולת. מבחינה ויזואלית, הדבר מתבטא בהיפרוסטוזיס, כיוון אלכסוני של תעלות השמיעה ומסלול שגוי של עצב הפנים.

טומוגרפיה ממוחשבת או MRI מאשרת את הסימנים הבאים:

• אטרזיה;
• היצרות של תעלת השמיעה החיצונית;
• דפורמציה של תאי תהליך המסטואיד והשריר;
• היעדר חלל התוף;
• אנקילוזיס של עצם הפטיש;
• שיבוש התפתחות האזור הפריאוסטאלי של המבוך.

בנוסף, הרופא עשוי להפנות את המטופל למומחים אחרים אשר יקבעו בדיקות ומחקרים נוספים לפי שיקול דעתם. לדוגמה, אם יש חשד לתסמונת קרוזון, יש צורך להתייעץ עם גנטיקאי, פסיכיאטר, נוירולוג, רופא עיניים ונוירוכירורג.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת כוללת קרניוסינוסטוזיס מבודדת, תסמונת אפרט, תסמונת סת'רה-צ'וצן ותסמונת פייפר.

יַחַס תסמונת קרוזון

למרבה הצער, אי אפשר לרפא לחלוטין את תסמונת קרוזון. הטיפול יכול להיות מכוון לתיקון תפקודי וקוסמטי: ניתן להשיג זאת רק בניתוח. במהלך הניתוח, המנתח פותח חלקית את התפרים הסינוסטוטיים וגם מתקן את מיקום גלגל העין.

הבה נתאר ביתר פירוט את תהליך הטיפול הכירורגי בתסמונת קרוזון. טיפול כזה מבוצע בצורה הטובה ביותר בגיל 4-5 שנים. הודות לניתוח, מתוקנת היפופלזיה של הלסת העליונה, משוחזרת השיניים ומוסרים אקסופתלמוס (הקצה התחתון של ארובות העין נע קדימה וגדל בנפח). במהלך ההתערבות לקביעת הנשיכה, הרופא מקבע את הלסתות בעזרת פלטות מיוחדות, אשר יוסרו רק לאחר 1-1.5 חודשים.

הרפואה המודרנית משתמשת בשיטות הסחת דעת כדי לתקן עיוותים בעצמות הפנים. ישנם מכשירים מיוחדים להזזת כמעט כל חלק בגולגולת, הן מלפנים והן מאחור. טיפול כזה רק צובר תאוצה, ועם הזמן, ניתן לקוות שתיקון פגמי העצם יהפוך לעדין ויעיל יותר.

טיפול תרופתי אינו הטיפול העיקרי בתסמונת קרוזון. לכן, ניתן להשתמש בתרופות רק כדי להקל על מצבו של המטופל.

תרופות נוטרופיות
	פיראצטם	פנטוגם
אופן מתן ומינון	בדרך כלל נרשמים 30-50 מ"ג פיראצטם ליום. הטיפול הוא ארוך טווח.	המינון היומי של התרופה לתסמונת קרוזון יכול לנוע בין 0.75 ל-3 גרם. משך הטיפול הוא עד 4 חודשים (לפעמים יותר, לפי שיקול דעתו של הרופא).
התוויות נגד	אי ספיקת כליות, סוכרת, ילדים מתחת לגיל שנה.	אי ספיקת כליות חריפה, פנילקטונוריה, נטייה לאלרגיות.
תופעות לוואי	התרגשות יתר, עצבנות, הפרעות שינה ותיאבון, כאבי ראש.	אלרגיות, הפרעות שינה, טינטון.
הוראות מיוחדות	לא מומלץ ליטול יותר מ-5 גרם של התרופה ביום.	אם הטיפול הוא ארוך טווח, אז לא מומלץ לשלב את פנטוגאם עם תרופות נויטרופיות אחרות.

תרופות וסקולריות
	קאווינטון	סינריזין
אופן מתן ומינון	עבור תסמונת קרוזון, מתורגל טיפול ארוך טווח עם נטילת 5-10 גרם של התרופה שלוש פעמים ביום.	התרופה נלקחת למשך זמן רב, 75 מ"ג ליום.
התוויות נגד	מחלת לב קשה, הפרעות בקצב הלב, לחץ דם לא יציב.	נטייה לאלרגיה.
תופעות לוואי	קצב לב מוגבר, לחץ דם ירד.	הפרעות שינה, בעיות עיכול.
הוראות מיוחדות	לא ניתן לשלב את התרופה עם הפרין.	התרופה משפרת את השפעת תרופות הרגעה.

תרופות משתנות
	לאסיקס	דיאקארב
אופן מתן ומינון	משטר הטיפול בתסמונת קרוזון הוא אינדיבידואלי ותלוי באינדיקציות.	נקבע בממוצע 0.25 גרם 1-4 פעמים ביום.
התוויות נגד	תפקוד לקוי של הכליות, היפוקלמיה, התייבשות, קושי במתן שתן, נטייה לאלרגיות.	חמצת, סוכרת.
תופעות לוואי	חולשת שרירים, התכווצויות, כאב ראש, הפרעות קצב, לחץ דם נמוך.	נמנום, עייפות, כאב ראש, אנמיה.
הוראות מיוחדות	במהלך הטיפול, יש צורך בפיקוח רפואי מתמיד.	אין להשתמש בו למשך תקופות ארוכות.

מְנִיעָה

מניעת לידת ילדים עם תסמונת קרוזון אינה אפשרית, בשל העובדה שמחלה זו היא תורשתית ברוב המכריע של המקרים.

מאחר שלעיתים אכן מתרחשים מקרים ספורדיים של התסמונת, אשר עשויים להיות קשורים לגילו המתקדם של אבי הילד בזמן ההתעברות, מומלץ לשקול היטב את מידת הסיכון בעת תכנון הריון "מאוחר" שכזה.

אם כבר היו מקרים של ילדים שנולדו עם תסמונת קרוזון במשפחה, אז הגיוני שהורים יעברו בדיקה מלאה על ידי גנטיקאי לנוכחות גן FGFR2 מוטנטי.

כל הנשים ההרות, ללא קשר לאיכות התורשה שלהן, מומלץ להירשם למרפאת נשים בזמן (לא יאוחר משבוע 12), וגם לבקר באופן קבוע אצל גינקולוג.

[ 22 ], [ 23 ]

תַחֲזִית

למרבה הצער, גם לאחר ניתוח מוצלח, איש אינו יכול להבטיח ב-100% דינמיקה חיובית של מחלה כמו תסמונת קרוזון. לעתים קרובות, תפקוד הראייה של המטופל נפגע לחלוטין או חלקי עקב שינויים אטרופיים בעצב הראייה. בשל הצורה הלא סדירה של ארובות העיניים, מתעוררות בעיות באחיזה של גלגל העין. עם הזמן, פגמים בעצמות הופכים בולטים יותר.

עם זאת, חולים רבים עדיין מצליחים להסתגל חברתית במשך זמן רב, ללא קשר למידת ביטוי המחלה. נותרה תקווה שרמת הרפואה מתקדמת, ובעתיד הקרוב עדיין יהיו שיטות שיאפשרו לנו למנוע ולטפל בכל הפרעות גנטיות, כולל תסמונת קרוזון.