תסמונת אפאלית

כולם כנראה יודעים מהי תרדמת או מצב של קומטוס. אבל לא רבים מכירים את המונח "תסמונת אפאלית". תסמונת אפאלית היא סוג של תרדמת - מצב וגטטיבי שבו ישנה הפרעה עמוקה בתפקוד קליפת המוח.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

המונח "תסמונת אפאלית" כגרסה נוזולוגית של פתולוגיה של מערכת העצבים עדיין אינו בשימוש מספק על ידי רופאים ביתיים. כיום, ניסוחים אבחנתיים כגון "מצב דקורטיקציה", "מצב דצרברציה", "מצב קשיחות דקורטיקציה" נמצאים בשימוש נרחב בעת ביצוע אבחנה. כל המונחים הנ"ל מגדירים רק במעורפל את מידת הנזק למערכת העצבים הקיימת בתסמונת אפאלית.

בשל הגישה הארכאית של רוב המומחים הרפואיים כלפי המצב הפתולוגי הנקרא תסמונת אפאלית, אי אפשר לדבר על עובדות אפידמיולוגיות כלשהן על המחלה.

על פי מקורות זרים, תסמונת אפאלית מופיעה ב-2-15% מהחולים הנמצאים במצב של תרדמת טראומטית ממושכת, וכן ב-11% מהחולים המאובחנים כסובלים מתרדמת לא טראומטית. יתר על כן, ככל שהתרדמת ארוכה יותר, כך גדל הסיכוי להופעת תסמונת אפאלית.

בחולים מתחת לגיל 35, הסיכוי להחלמה מתסמונת אפאלית גבוה כמעט פי 10 מאשר בחולים בקטגוריית הגיל המבוגרת יותר (לאחר גיל 65).

[ 6 ]

גורם ל תסמונת אפאלית

תסמונת אפאלית עשויה להיות תוצאה של:

• פגיעה מוחית טראומטית;
• נזק מוחי כתוצאה מהתערבויות כירורגיות;
• נזק מוחי ויראלי (למשל, דלקת קרום המוח);
• שבץ איסכמי;
• שיכרון חמור של הגוף;
• היפוקסיה של המוח.

רוב החולים עם תסמונת אפאלית מאושפזים במוסדות רפואיים לאחר פגיעות מוח טראומטיות קשות - והתסמונת היא אחד משלבי התחדשות התודעה לאחר מצב תרדמת.

[ 7 ], [ 8 ]

גורמי סיכון

גורמי סיכון אינם הגורמים לתסמונת, אך הם יכולים לעורר את התפתחותה. מבין גורמים אלה, האיום הגדול ביותר על התפתחות תסמונת האפאלית הוא:

• זקנה וטרום-זקנה;
• פגיעות ראש;
• הרעלה חמורה;
• זיהומים חמורים;
• מצבים של היפוקסיה חמורה ושיבוש של תהליכים טרופיים במוח.

תסמונת אפאלית אצל ילד מתפתחת לרוב לאחר זיהומים עם נזק מוחי (למשל, לאחר דלקת קרום המוח), לאחר אמצעי החייאה מורכבים או פגיעות מוח טראומטיות.

[ 9 ], [ 10 ]

פתוגנזה

מידת שימור התודעה וחומרת התגובות ההתנהגותיות תלויות במידה רבה במצב קליפת המוח, התלמוס והמבנה הרשתי העולה, והן בעלות חשיבות רבה במנגנון התפתחות התסמונת.

ביצועי קליפת המוח בשילוב עם התצורה הרשתית קובעים את מידת ההתנהגות המודעת והקוגניטיבית.

הפרעות בקליפת המוח האורגנית והתפקודית מובילות לאובדן הכרה ויכולות להיות תוצאה של:

• נגעים דו-צדדיים נרחבים והפרעות מטבוליות;
• פגיעות חד צדדיות עם דחיסה נוספת של הצד השני (בצקת או נפיחות);
• נגעים בולטים של קליפת המוח בו זמנית עם החומר הלבן, עם דחיסה נוספת של גזע המוח.

על מנת שמצב תרדמת יתפתח לתסמונת אפאלית, יש לשמר את תפקוד התצורה הרשתית של המוח האמצעי.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

תסמינים תסמונת אפאלית

חולה עם תסמונת אפאלית נמצא בהכרה נראית לעין: עיניו פקוחות, אך מבטו אינו נעוץ בעצמים בסביבה. אין תגובה לשם, לקול, למגע מישושי ולגורמים מגרים אחרים. המטופל אינו מראה סימני קשב, אינו מראה רגשות, אינו מדבר ואינו מבצע פעולות כלשהן.

תסמונת אפאלית מאופיינת בתסמינים דיסוציאטיביים: עם בהירות נראית לעין של התודעה, תוכנה, המתבטא בתהליכים מנטליים, נעדר. אין רפלקסים בצורת תגובות הגנתיות, הזרועות והרגליים משותקות ושומרות על כל תנוחה שניתנה להן באופן פסיבי.

ישנה תגובה לכאב, ולעתים קרובות מדובר אף בתגובת יתר, המתבטאת בהתכווצויות שרירים עוויתיות או בתנועות לא מתואמות.

רפלקס הבליעה נשמר.

הסימנים הראשונים למעבר ממצב תרדמת לתסמונת אפאלית נראים כהפרעה ספציפית של התודעה, המלווה במחזורי "שינה-ערות" ללא קשר לשעת היום. אישוני המטופל מגיבים לגירוי האור, אך ישנה תנועה לא מתואמת של גלגל העין (התופעה המכונה "עיניים של בובה").

לעיתים קרובות החולה חווה התקפים - התכווצויות שרירים, התקפים טוניים או מיוקלונוס.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

שלבים

אצל חלק מהחולים, שתסמונת האפאלית שלהם נגרמה עקב פגיעת ראש, דינמיקה חיובית של המצב אפשרית. במצב כזה, תסמונת האפאלית עוברת לשלב של אילמות אקינטית, שבו מעגל ה"שינה-ערות" מתרחש בצורה ברורה יותר, המטופל מתחיל להגיב לדיבור חזק, יכול למקד את מבטו, מנסה להתרכז במשהו. עם זאת, המטופל אינו יוצר מגע.

שלב האילמות האקינטית עובר בהדרגה לשלב הבא, המאופיין בשיקום הקשר עם המטופל. אפילו בהיעדר מוחלט של תנועות בגפיים, המטופל מנסה לתקשר: מהנהן בראשו, מבטא מילים פשוטות בודדות, מזהה קרובי משפחה.

במהלך שלב ההחלמה, אפשרית התחדשות הדרגתית ואיטית של תפקודים פסיכומוטוריים.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

טפסים

תסמונת אפאלית מחולקת בדרך כלל לשני סוגים:

• תסמונת אטיולוגיה טראומטית;
• תסמונת של אטיולוגיה לא טראומטית.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

סיבוכים ותוצאות

אצל חולים קשישים או טרום-קשישים, תהליכי ניוון גוברים עלולים לגרום להתפתחות של קשיחות דצרברטית, מצב המלווה בהתקפים.

במקרה של נזק חמור למוח עם ירידה בתפקודו, החולה עלול למות או להישאר נכה.

ההשלכות לא תמיד יהיו שליליות, שכן ידועים מקרים של החלמה של חולים שחוו תרדמת ותסמונת אפאלית. תוצאת התסמונת נקבעת על ידי מספר גורמים:

• חומרת מצבו של המטופל;
• דיוק ואיכות הסיוע;
• מצבו הבריאותי הכללי של המטופל;
• משך מצב התרדמת.

עם שהייה ממושכת במצב תרדמת, עלולים להיווצר סיבוכים משניים:

• הפרעות טונוס שרירים;
• חוזים;
• סיבוכים זיהומיים;
• פקקת ורידית;
• אוסיפיקציה הטרוטופית.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

אבחון תסמונת אפאלית

תסמונת אפאלית מאובחנת על סמך התמונה הקלינית הספציפית של מצב זה. במידת הצורך, רופאים יכולים להשתמש בסוגים אחרים של אבחון - מעבדתי ואינסטרומנטלי.

בדיקות:

• בדיקת דם כללית;
• ניתוח שתן כללי;
• בדיקת דם ביוכימית.

אבחון אינסטרומנטלי:

• אולטרסאונד של הרשת העורקית והוורידית הראשית וההיקפית של האגנים האזוריים של הראש, כמו גם איברים פנימיים, גפיים עליונות ותחתונות;
• קפילרוסקופיה - חקר תפקוד הנימים;
• אלקטרוקרדיוגרפיה עם ניטור שינויים איסכמיים בשריר הלב;
• אלקטרואנצפלוגרפיה היא בדיקה העוסקת בחקר היכולת התפקודית של המוח.

בנוסף, נקבעות בדיקה וייעוץ עם נוירולוג, מומחה שיקום ופסיכיאטר.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מתבצע בתרדמת. הסימנים העיקריים להבדל הם שתסמונת האפאלית אינה מאופיינת בדיכאון עמוק של התודעה, ומחזור השינה-ערות יכול להתקיים ללא הפרעות.

התסמונת מובחנת גם מדמנציה, שבה אין כיבוי של תפקוד קליפת המוח, אלא מתרחשת הידרדרות איטית של הפעילות המנטלית או הפסקה של תפקודים מנטליים מסוימים.

יַחַס תסמונת אפאלית

בתסמונת אפאלית, יש לקבל טיפול מלא בקנה מידה מלא עם פיקוח וטיפול רפואי 24 שעות ביממה. על הרופא לנטר את תפקודי הנשימה והלב ולנקוט באמצעים הדרושים כדי לתמוך בהם.

בנוסף, ניתנת הזנה פרנטרלית.

תרופות המשמשות לתסמונת אפאלית שייכות בדרך כלל לקבוצות הבאות:

• תרופות נוטרופיות (נוטרופיל, אמינלון, פיראצטם, פנטוגם);
• חומצות אמינו (פרפיזון, צרבריליזין);
• ויטמיני B;
• תרופות המשפרות את זרימת הדם המוחית (טרנטל, קבינטון).

	אופן מתן ומינון	תופעות לוואי	הוראות מיוחדות
נוטרופיל	המינון המרשם הוא בין 30 ל-160 מ"ג לקילוגרם ממשקל המטופל.	היפרקינזיס, נמנום, אסתניה, קשיי עיכול, עלייה במשקל.	יש להשתמש בזהירות אם יש לך בעיות בקרישת דם.

	אופן מתן ומינון	תופעות לוואי	הוראות מיוחדות
פנטוגם	מרשם מ-250 מ"ג עד 1 גרם 3-4 פעמים ביום.	אלרגיות, הפרעות נוירולוגיות.	יש להימנע מנטילת התרופה בלילה.

	אופן מתן ומינון	תופעות לוואי	הוראות מיוחדות
צרברוליזין	המינון נקבע ב-25-50 מ"ג שלוש פעמים ביום, עם אפשרות להגדלת המינון ל-75 מ"ג שלוש פעמים ביום.	נמנום, הפרעות אקסטרה-פירמידליות, קשיי עיכול, הזעה מוגברת.	יש לשלב שימוש ארוך טווח בצ'רבריליזין עם ניטור תפקודי הכליות והכבד.

	אופן מתן ומינון	תופעות לוואי	הוראות מיוחדות
קאווינטון	מינון של 15-30 מ"ג ליום, בשלוש מנות.	שינויים באק"ג (אקסטרסיסטולה, קצב לב מוגבר), אדמומיות בעור, הפרעות שינה, אלרגיות, הזעה.	טבליות קאוינטון מכילות לקטוז, דבר שיש לקחת בחשבון בעת טיפול בחולים הסובלים מאי סבילות ללקטוז.

	אופן מתן ומינון	תופעות לוואי	הוראות מיוחדות
ציאנוקובלמין (ויטמין B¹²)	נקבע בכמות של 200-500 מק"ג ליום.	מצב כללי של התרגשות, כאבי לב, אלרגיות.	יש להשתמש בזהירות במקרים של תעוקת חזה.

	אופן מתן ומינון	תופעות לוואי	הוראות מיוחדות
פירידוקסין (ויטמין B6)	מינון של 50-150 מ"ג עד 4 פעמים ביום.	אלרגיה, הפרשת חומצה הידרוכלורית מוגברת בקיבה.	יש להשתמש בפירידוקסין בזהירות במקרים של כיב קיבה, כיב תריסריון ומחלת לב איסכמית.

טיפול פיזיותרפיה

פיזיותרפיה עשויה להתאים רק בשלב של חידוש הקשר עם המטופל, כאשר סיכויי ההחלמה שלו הופכים ברורים. בדרך כלל משתמשים בשיטות הבאות:

• חשיפה כללית ל-UV בשילוב עם אמבטיות חמצן, אמבטיות יוד-ברום, אמבטיות פחמן דו-חמצני ואמבטיות מלח;
• אלקטרופורזה של סידן עם השפעה על אזור הצווארון;
• טיפול ידני ועיסוי.

מטרת הטיפול הפיזיותרפי בתסמונת האפאלית היא ייצוב ורגרסיה של התהליך הפתולוגי, מניעת ניוון ושינויים ניווניים.

תרופות עממיות

תסמונת אפאלית היא מצב החייאה שבו מומחים רפואיים נוקטים בכל האמצעים האפשריים כדי להבטיח את חייו של המטופל. כמובן, בתקופה זו, לא ניתן לדבר על טיפול עממי כלשהו. חלק מהמתכונים העממיים יכולים להיות שימושיים רק בשלב ההחלמה ויצירת קשר עם המטופל.

לפיכך, תה ורדים יעזור למטופל להתאושש מהר יותר ולמלא את חוסר הוויטמינים בגוף.

כדאי לבשל קומפוטים ונשיקות על בסיס אוכמניות שחורות, דומדמניות, פטל, אוכמניות: פירות היער מכילים חומרים שימושיים רבים שיאפשרו את עבודתם של כל האיברים והמערכות של המטופל.

משקאות חמוציות יעזרו במקרים בהם התפתחות תסמונת האפאלית קשורה לשיכרון חמור של הגוף. ניתן לטחון פירות יער עם דבש - זה ישפר את היכולת התפקודית של הכבד ומערכת השתן.

מיץ תפוחים מכיל גם הרבה ויטמינים, פקטין ומיקרו-אלמנטים. תפוחים יעזרו להתמודד עם אנמיה, להאיץ את סילוק החומרים הרעילים ולהתחדש רקמות.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

טיפול צמחי

טיפול בתסמונת האפאלית באמצעות חליטות צמחים מתבצע רק לאחר שהמטופל מתחיל לתקשר ומראה סימני שיפור ברורים. הוא כבר יכול לאכול ולשתות באופן עצמאי - הזנה פרנטרלית מבוטלת. אין להתחיל טיפול צמחי מבלי להתייעץ עם רופא.

• עלי תות שדה – 10 גרם, עלי סרפד – 10 גרם, עלי ליבנה – 20 גרם, זרעי פשתן – 50 גרם. יוצקים 250 מ"ל מים רותחים על שתי כפות מהתערובת ומשאירים למשך 60 דקות. יש ליטול מספר פעמים ביום, חצי שעה לפני הארוחות.
• פרחי קמומיל ושושנת העמקים – 10 גרם כל אחד, פירות שומר – 20 גרם, עלי נענע – 30 גרם ושורש ולריאן – 40 גרם. יש להשרות כף אחת מהתערובת בליטר מים רותחים, ליטול 50 מ"ל 5 פעמים ביום.
• עשב אמא-ורט – 15 גרם, עשב אימורטל – 10 גרם, פרחי עוזרר – 10 גרם, עלי נענע – 5 גרם, עלי ליבנה – 5 גרם, אורגנו – 5 גרם, תלתן מתוק – 5 גרם. בכל ערב, יש לחלוט 3 כפות מהתערובת עם 500 מ"ל מים רותחים. בבוקר, יש לסנן ולשתות 180 מ"ל שלוש פעמים ביום, חצי שעה לפני הארוחות.

תכשירים מבוססי גינקו בילובה בשילוב עם תלתן אדום יסייעו גם הם בשיפור ההחלמה. ניתן לקנות תכשיר מוכן בבית מרקחת, או להכין תמיסת תרופה בעצמכם: דשא יבש ארוז היטב בצנצנת נקייה של 0.5 ליטר ומלא בוודקה, נשמר למשך 4 שבועות במקרר, מסונן. יש ליטול כפית אחת לפני הארוחות שלוש פעמים ביום.

הוֹמֵיאוֹפָּתִיָה

יתרונות הטיפול ההומאופתי בתסמונת האפאלית מוטלים בספק על ידי רבים, משום שהתסמונת היא מצב מורכב הדורש ניטור רפואי מתמיד ותמיכה תרופתית. לעיתים, בשלב ההחלמה, מותר השימוש בתרופות הומאופתיות, אך רק על רקע הטיפול המסורתי העיקרי.

ניתן להשתמש בתרופות הבאות:

• צרברום קומפוזיטום - תרופה זו ניתנת באמפולה אחת תוך שרירית 1-3 פעמים בשבוע. אלרגיה לצרברום קומפוזיטום היא נדירה, ולא נצפו תופעות לוואי אחרות לאחר השימוש בתרופה.
• גוטו קולה - יש ליטול 2 כמוסות פעמיים ביום עם האוכל. התרופה עלולה לגרום לאלרגיות, לכן יש להשתמש בה בזהירות רבה.
• נרווהיל היא תרופה הומאופתית הרגעה הניתנת בטבליה אחת שלוש פעמים ביום מתחת ללשון, חצי שעה לפני הארוחות. התרופה בטוחה כמעט לחלוטין, שכן תופעת הלוואי היחידה האפשרית מלקיחתה - אלרגיה - היא נדירה מאוד.
• ורטיגוהל - יש ליטול 10 טיפות שלוש פעמים ביום לטיפול בסחרחורת והפרעות הכרה. התרופה עלולה לעיתים רחוקות לגרום לתגובה אלרגית, לכן יש ליטול אותה רק תחת פיקוחו של רופא.

טיפול כירורגי

טיפול כירורגי לתסמונת אפאלית יכול להינתן בשני מקרים:

• במקרה של פגיעות ראש וצוואר שגרמו להתפתחות התסמונת;
• עבור המטומות של קרומי המוח.

הניתוח מבוצע על ידי מנתח או נוירוכירורג, בהתאם לבעיה שזוהתה.

במצבים אחרים, אין צורך בטיפול כירורגי.

מְנִיעָה

מניעת תסמונת אפאלית מורכבת מהימנעות, במידת האפשר, מהגורמים הראשוניים שיכולים לגרום להופעתה. לשם כך, מומלץ לעבור בדיקות מונעות תקופתיות על ידי מומחים רפואיים, שיאפשרו גילוי מוקדם וחיסול הגורמים לתסמונת.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה נקבעת על פי תהליך המחלה הראשוני שהוביל להתפתחות תסמונת האפאלית.

אם התסמונת מלווה בתהליכים אטרופיים, אז הפרוגנוזה יכולה להיחשב שלילית: מצב של חולשה דיהותית (קשיחות) מתרחש עם מעבר למצב של ייסורים.

בתסמונת אפאלית פוסט-טראומטית, המטופל עשוי לחוות דינמיקה חיובית בלוח זמנים הולך וגובר, במשך מספר חודשים, עד למעבר מלא לתסמונת פסיכו-אורגנית עם מהלך כרוני. במקרים נדירים, נצפית התאוששות יחסית.

תסמונת אפאלית יכולה להיקרא אחת האפשרויות לחולה לצאת ממצב תרדמת, ולכן התוצאה שלה תלויה במידה רבה בשלמות ובאיכות אמצעי ההחייאה.

[ 57 ], [ 58 ]