תסמונת תורשתית של מרווח QT ממושך: תסמינים, אבחון, טיפול

תסמונת QT ארוכה תורשתית היא פתולוגיה הטרוגנית גנטית עם סיכון גבוה למוות לבבי פתאומי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

התסמונת מופיעה בשכיחות של 1:5000. בהיעדר טיפול הולם, התסמונת מלווה בשיעור תמותה גבוה, המגיע ל-70% בשנה הראשונה מתחילת הופעת התסמינים הקליניים. סימנים אופייניים לתסמונת הם הארכת מרווח QT באק"ג [מרווח QT מתוקן (Q-Tc) יותר מ-440 מילישניות], אנומליות במורפולוגיה של רה-פולריזציה חדרית (החלפה של גל T), עילפון, ריכוז משפחתי של פתולוגיה ומקרים של מוות לבבי פתאומי כתוצאה מהפרעות קצב חדריות מסכנות חיים.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורמים לתסמונת QT ארוכה תורשתית

הצורה האוטוזומלית הרצסיבית של תסמונת QT ארוכה, תסמונת Jervell-Lange-Nielsen, התגלתה בשנת 1957 והיא נדירה. הארכת מרווח QT והסיכון למוות לבבי פתאומי עקב התפתחות הפרעות קצב מסכנות חיים קשורים לחירשות מולדת בתסמונת זו. הצורה האוטוזומלית הדומיננטית, תסמונת Romano-Ward, שכיחה יותר; יש לה פנוטיפ "לבבי" מבודד. נכון לעכשיו, זוהו 10 וריאנטים גנטיים מולקולריים של התסמונת (LQ-T 1-10). לצד מאפיינים נפוצים כגון הארכה משמעותית של מרווח QT ב-ECG, התקפי אובדן הכרה על רקע הפרעות קצב מסכנות חיים ומקרים של מוות פתאומי במשפחות, לווריאנטים אלו מאפיינים קליניים ואלקטרוקרדיוגרפיים עקב הספציפיות של הפרעות אלקטרוליטים הנגרמות משינויים בגנים המווסתים את הפעילות התפקודית של תעלות יונים לבביות. LQ-T1 הוא הנפוץ ביותר, ומהווה עד 70% ממקרי CYHQ-T. אחריו מגיעים LQ-T2 ו-LQ-T3. CYHQ-T יכול להיגרם על ידי מוטציות בגנים המווסתים את תפקודי תעלות האשלגן או הנתרן, כמו גם רכיבי הממברנה. מוטציות מובילות הן לאובדן תפקוד של תעלות אשלגן עם רה-פולריזציה מאוחרת והן לשיפור תפקוד תעלות הנתרן או הסידן האחראיות לזרמי רה-פולריזציה מאוחרים. ההטרוגניות הגנטית של התסמונת טרם נחקרה במלואה. חולים עם CYHQ-T עשויים להיות רשומים אצל נוירולוג במשך זמן רב עם אבחנה של אפילפסיה. עד כה, לא נדיר שגרסה משפחתית של CYHQ-T תתגלה רק לאחר מותו הפתאומי של אחד מבני המשפחה במהלך הפרק הראשון של אובדן הכרה בחיים.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

תסמינים ואבחון של תסמונת QT ארוכה תורשתית

התקפי אובדן הכרה בחולים עם תסמונת QT ארוכה נגרמים על ידי הפרעת קצב ממאירה - טכיקרדיה מסוג "פירואט" או פרפור חדרי. השפעות מלחיצות, כגון התרגשות רגשית ופעילות גופנית גבוהה, הופכות לגורמים אריתמוגניים עבור חולים עם תסמונת זו. כל החולים שחוו עילפון לפחות פעם אחת בחייהם צריכים להיות מסווגים כקבוצת סיכון גבוהה למוות לבבי פתאומי. שיעור ההישנות של הפרעות קצב חדריות מסכנות חיים הוא בין 3-5% לשנה. אצל ילדים ששרדו את גיל ההתבגרות, המחלה נוטה פחות לממאירות: תדירות העילפון פוחתת עם הגיל. משך אובדן ההכרה במהלך התקפים בחולים צעירים הוא בדרך כלל 1-2 דקות, אך במקרים מסוימים הוא יכול להגיע ל-20 דקות. ב-50% מהחולים עם צורת הסינקופה, ההתקף מלווה בעוויתות טוניות-קלוניות עם מתן שתן לא רצוני, בתדירות נמוכה יותר - עשיית צרכים. נוכחות התקפים נחשבת לקריטריון מוחלט לחומרת עילפון, שכן ידוע שמצב חוסר הכרה מלווה בהתקפים רק עם איסכמיה מוחית עמוקה וממושכת מספיק. תדירות ומספר העילפון הם קריטריונים לחומרת המחלה, אך ראוי לציין כי מוות יכול להתרחש במהלך התקף אובדן ההכרה הראשון. עובדה זו מכתיבה את הצורך לקבוע את מידת הסיכון למוות פתאומי בחולים עם צורות סינקופהליות ולא-סינקופהליות של התסמונת. יש להבדיל מצבי סינקופה ב-CYHQ-T עקב נוכחות מרכיב עוויתי מהתקפים אפילפטיים. המאפיין העיקרי המבדיל אותו הוא התאוששות מהירה של ההכרה ורמת אוריינטציה טובה לאחר סיום ההתקף.

טיפול בתסמונת QT ארוכה תורשתית

טיפול בחולים עם צורה סינקופהלית של CYHQ-T ראשונית מורכב מהדרה מקסימלית של גורמים להפרעות קצב מסכנות חיים ספציפיות לכל מטופל, וכן הדרה של תרופות המסוגלות להאריך את מרווח QT (רשימה ניתנת למטופלים עם שחרורם מבית החולים), וכן מתן חובה ארוך טווח (לכל החיים) של תרופה אנטי-אריתמית. התרופה הנבחרת הראשונה היא חוסם בטא (פרופרנולול, אטנולול, מטופרולול או נדולול). ב-LQ-T3, יש להשתמש בחוסמי בטא בזהירות תחת ניטור קצב לב, מכיוון שירידה ניכרת בקצב הלב מגבירה את פיזור הרפולריזציה ויכולה להקל על התפתחות טכיקרדיה מסוג פירואט בגרסה זו של התסמונת. הוצע לשפר את הטיפול ב-LQ-T2 על ידי מרשם תכשירי אשלגן (רצוי לשמור על תכולת האלקטרוליטים בפלזמת הדם ברמה המרבית המותרת) בשילוב עם משתנים חוסכי אשלגן. ב-LQ-T3, מסומן מקסילטין (תרופה אנטי-אריתמית מסוג IB) - חוסם תעלות נתרן. בטיפול אנטי-אריתמי משולב, אם העילפון נמשך על רקע טיפול יחיד עם תרופה אנטי-אריתמית בילדים, התרופה נוגדת הפרכוסים קרבמזפין עשויה להיות יעילה. התרופה משפיעה גם על השבתת תעלות הנתרן - המנגנון ליישום הגרסה השלישית של התסמונת. על מנת לייצב את הרקע הרגשי במקרה של חרדה מוגברת, התגרות במצבי סינקופה על ידי התרגשות רגשית, מוסיפים חומצה אמינופנילבוטירית (פניבוט).

הגנוטיפ בעל ההשפעה העיקרית על הפרוגנוזה של CYHQ-T הוא גורם ניבוי עצמאי של מוות פתאומי כתוצאה מהפרעות קצב יחד עם הארכה ניכרת של Q-Tc-2s (מעל 500 מילישניות), עילפון חוזר והיסטוריה של מוות קליני.

השתלת מכשיר לב-הברילטור מסומנת לחולים בסיכון גבוה למוות פתאומי כתוצאה מהפרעות קצב (מוות קליני בהיסטוריה או עילפון חוזר במהלך טיפול אנטי-אריתמי). ככלל, בעת השתלת מכשיר אנטי-אריתמי מודרני, יחד עם פונקציות הדפיברילטור, נעשה שימוש בפונקציות של גירוי חשמלי של הלב.