תסמונת המופאגוציטית אצל ילדים: ראשונית, משנית

מחלה נדירה וקשה להגדרה היא תסמונת המופתוגוציטים, הידועה גם בשם לימפוהיסטיוציטוזיס המופתוגוציטי. מחלה קשה זו קשורה להופעת כשל של איברים רבים כתוצאה מהפעלה בלתי מבוקרת של רכיב האפקטור של ההגנה החיסונית התאית.

בתסמונת המופאגוציטית, ישנה עלייה חזקה בתפקוד של לימפוציטים רעילים מסוג T ומקרופאגים, מה שמוביל לייצור של ציטוקינים אנטי דלקתיים רבים. בתורו, תהליך זה כרוך בתגובה דלקתית מערכתית עזה ותפקוד לקוי בקנה מידה גדול של איברים רבים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורם ל תסמונת המופאגוציטית

תסמונת ההמופגוציטית היא לרוב ראשונית, כלומר, תורשתית באופייה כתוצאה מהפרעה גנטית בתפקוד המקרופאגים.

תסמונת המופאגוציטית משנית נקראת גם נרכשת: היא קשורה לפתולוגיות זיהומיות שונות, תהליכי גידול, מחלות אוטואימוניות והפרעות מטבוליות מולדות.

בגרסה הקלאסית של הסוג התורשתי של תסמונת המופתוגוציטיקה, ילדים מאושפזים לעיתים קרובות לטיפול ביחידה לטיפול נמרץ או ביחידה לטיפול נמרץ בבתי חולים זיהומיים, תוך אבחון סיבוכים ספטיים או זיהום תוך רחמי מוכלל. האבחנה של תסמונת המופתוגוציטיקה נקבעת לעיתים קרובות לאחר תוצאה קטלנית.

עם זאת, אפילו מחלות זיהומיות רגילות לכאורה ממקור ויראלי או מיקרוביאלי עלולות לגרום לסיבוך כזה כמו תסמונת המופתוגוציטית מסכנת חיים.

תסמונת המופאגוציטית אצל מבוגרים היא כמעט תמיד משנית: לרוב, הפתולוגיה מתפתחת על רקע מחלות לימפופרוליפרטיביות וזיהומים כרוניים של EBV.

תסמונת המופאגוציטית אצל ילדים יכולה להיות ראשונית או משנית - כתוצאה ממחלות זיהומיות קודמות (אבעבועות רוח, דלקת קרום המוח וכו').

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תסמינים תסמונת המופאגוציטית

תסמיני התסמונת תוארו לראשונה באמצע המאה הקודמת. זוהו התסמינים האופייניים הבאים:

• מצב חום יציב;
• ירידה ברמת החומרים ההמטופויאטיים;
• הגדלת הכבד והטחול;
• תסמונת דימומית אקספרסיבית.

חולים עשויים להפגין אי ספיקת כבד, רמות גבוהות של פריטין וטרנסאמינאז, ממצאים נוירולוגיים ברורים עם תפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית, רמות גבוהות של טריגליצרידים בסרום, קרישת דם מואצת וקואגולופתיה.

לעיתים קרובות, לחולים יש בלוטות לימפה מוגדלות, פריחה בעור, הצהבה של לובן הרחם, העור והריריות, כמו גם נפיחות.

הפרנכימה של הטחול, נימי כבד סינוסואידליים, סינוסים של בלוטות הלימפה, מח העצם ומערכת העצבים המרכזית מאופיינים בחדירה מפושטת של מקרופאגים פעילים על רקע תסמינים המופוגוציטיים. מתרחשת דלדול של רקמת לימפואיד. בדיקת כבד מגלה נגעים אופייניים לצורה הכרונית של דלקת מתמשכת.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טפסים

ישנן שתי צורות קליניות, שקשה למדי להבדיל ביניהן בהתחלה.

1. לימפוהיסטיוציטוזיס המופאגוציטית ראשונית, שהיא פתולוגיה אוטוזומלית רצסיבית, שבהתפתחותה מוטציה של הגן הפרפוריני היא בעלת חשיבות עליונה.
2. צורה משנית של לימפוהיסטיוציטוזיס המופתוגוציטי המתפתחת כתוצאה מפעילות חיסונית מוגזמת של שרשרת הפגוציטים המונונוגרענית.

[ 12 ], [ 13 ]

סיבוכים ותוצאות

• תוספת של זיהום עם שיכרון לאחר מכן. סיבוך זה מאופיין באובדן הדרגתי של תפקוד האיברים והמערכות העיקריים, חום ותשישות של המטופל.
• טרנספורמציה ממאירה של תאים. גידול ממאיר מייצג בדרך כלל התפתחות של לימפומה, לוקמיה ומחלות ממאירות אחרות.
• פתולוגיות אוטואימוניות הן סוג של תגובה אגרסיבית של ההגנה החיסונית של המטופל עצמו.
• ירידה מתמשכת בחסינות עם התפתחות מצב של חוסר חיסוני.
• אי ספיקה של תפקודי הכליות והכבד.
• דימום פנימי, שטפי דם.
• מוות של חולה כתוצאה מתפקוד לקוי של איברים באופן מלא או מסיבוכים ספטיים.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

אבחון תסמונת המופאגוציטית

אם ההיסטוריה המשפחתית אינה עמוסה, קשה מאוד לקבוע את האופי הראשוני או המשני של תסמונת ההמופגוציטית. על מנת לבצע אבחנה מדויקת, יש צורך לבצע בידול היסטולוגי של המופגוציטוזיס.

מחלות רבות קשות לאבחון באמצעות מידע המתקבל מביופסיות רקמות בלבד: בלוטות לימפה, כבד ומח עצם.

ביצוע מחקרים אימונולוגיים המאפשרים לנו לראות את התפקוד המדוכא של מבני תאי NK ועלייה בתכולת הקולטן אינטרלוקין-2 אינם יכולים לשמש בסיס לאבחון. בנוסף, נלקחים בחשבון מאפייני התמונה הקלינית, נזק ותפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית ושינויים בהרכב הדם של המטופל.

הנקודה האחרונה בקבלת אבחנה היא הנתונים מניתוח גנטי מולקולרי.

[ 18 ], [ 19 ]

אבחון דיפרנציאלי

הבחנה בין המחלה היא קשה ביותר, ויש לקבוע את הגישה בהתאם לגיל המטופל. ברפואת ילדים, חשוב לזהות צורות גנטיות של תסמונת המופתוגוציטים מוקדם ככל האפשר, תוך ניתוח כל הגורמים האפשריים שעשויים להצביע על סוג תורשתי של פתולוגיה.

לפיכך, התפתחות מהירה של התסמונת במהלך 12 החודשים הראשונים לחיים עם היסטוריה משפחתית לא מסובכת אופיינית לצורה הראשונית של תסמונת המופתוגוציטית. ביטוי של פרפורין על מבני תאי NK שזוהו באמצעות ציטופלואורומטריית זרימה ובדיקה גנטית מולקולרית של פרפורין מסייע בקביעת האבחנה הנכונה בכ-30% מהמקרים של תסמונת המופתוגוציטית תורשתית. הופעה בו-זמנית של המחלה על רקע לבקנות מזוהה בתסמונות הבאות:

• תסמונת צ'דיאק-היגאשי;
• תסמונת גריסל.

אם התורשה היא מקושרת ל-X, כלומר, כאשר המחלה מתפתחת אצל גברים קרובי משפחה מצד האם, אזי הסבירות הגבוהה ביותר היא נוכחות של תסמונת לימפופרוליפרטיבית אוטואימונית.

בתסמונת המופאגוציטית משנית, העיקר הוא לזהות במהירות גידולים ממאירים, שהם לרוב הגורם לתסמונת בבגרות.

יַחַס תסמונת המופאגוציטית

הטיפול בתסמונת המופאגוציטית הוא מורכב למדי: הצלחת טיפול כזה תלויה במידה רבה בגיל המטופל ובזמן שבו זוהה המחלה.

משטרי טיפול לתסמונת המופאגוציטית כוללים שימוש בגלוקוקורטיקוסטרואידים (דקסמתזון) וציטוסטטיקה (אטופוזיד, ציקלוספורין A). ציטוסטטיקה נקבעת כדי לדכא את הפעולה הפרו-דלקתית של פגוציטים ולאחר מכן מבוצעת השתלת תאי גזע אלוגניים.

טרם נקבע משטר טיפול יחיד המשמש לתסמונת המופאגוציטית. טיפול אתיוטרופי נחשב כלא מספיק כדי להילחם בתסמונת, ושימוש בתרופות מדכאות חיסון יכול להשפיע לרעה על מהלך התהליך הוויראלי-בקטריאלי.

מומלצות זריקות של מינונים גבוהים של אימונוגלובולין, בהתבסס על כמות של 1-2 מ"ג לקילוגרם ממשקל המטופל ליום.

ניתן לרשום פלסמפרזיס כחלק מטיפול פתוגנטי לניטור היפרציטוקינמיה.

הטיפול העיקרי הוא כריתת טחול והשתלת מח עצם מתורם.

מְנִיעָה

למומחים אין כיום מידע ברור על שיטות למניעת תסמונת המופתוגוציטית ראשונית, שכן הגורמים להתפתחות פתולוגיה זו לא נחקרו במלואם.

באשר לתסמונת המופאגוציטית משנית, אמצעי מניעה עשויים לכלול את הדברים הבאים:

• טיפול יעיל ובזמן בזיהומים ויראליים ומיקרוביאליים;
• טיפול מוסמך בפתולוגיות אוטואימוניות תחת פיקוחו של מומחה רפואי בראומטולוגיה.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לתסמונת המופאגוציטית נחשבת שלילית ביותר, כפי שניתן לראות מהמידע הסטטיסטי: שישה מקרי מוות מתוך שבעה חולים. זמן ההישרדות המרבי כרגע הוא שנתיים.

תסמונת ההמופגוציטית נחשבת למחלה מורכבת וחתרנית מאוד, שכיום "מתחרה" רק בזיהום בנגיף הכשל החיסוני האנושי, ומבחינת תדירות ההשלכות אף עולה על זיהום ב-HIV.

[ 27 ]