אטרזיה והיצרות של מעברי האף: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

אטרזיה והיצרות של מעברי האף יכולות להיות מולדות או נרכשות. במקרה האחרון, הן יכולות להיגרם על ידי מחלות דלקתיות-מוגלתיות בעלות אופי לא ספציפי וספציפי, המסתיימות בתהליך צלקות עם היווצרות סינכיות או קרומים צלקתיים מלאים, המוציאים לחלוטין מחצית אחת או את שתיהן של האף מתהליך הנשימה. על פי מיקומם האנטומי, מצבים פתולוגיים אלה מחולקים לקדמית, הקשורה לנחיריים ולפרוזדור של האף, חציונית, הממוקמת בחלקים האמצעיים של האף הפנימי, ואחורית, הממוקמת בגובה הצוואר.

אטרזיה קדמית והיצרות של פרוזדור האף. חסימה של הנחיריים יכולה להיות מולדת או נרכשת. חסימה מולדת היא נדירה ומתבטאת בנוכחות קרום עורי, בתדירות נמוכה יותר - רקמת חיבור ובתדירות גבוהה ביותר - מחיצת סחוס או עצם. הופעת עיוות זה נובעת מהפרעה בספיגת רקמת האפיתל, אשר סותמת את נחיריו של העובר, עד החודש השישי לחיים תוך רחמיים. חסימה נרכשת נצפית בתדירות גבוהה יותר, הנגרמת על ידי תהליך הצטלקות המתרחש במחלות כמו עגבת, זאבת, חצבת, דיפתריה, קדחת השנית, טראומה, צריבה חוזרת ונשנית תכופה באזור שצוין. בדרך כלל, חסימה של הנחיריים היא חד צדדית ולעתים רחוקות דו צדדית. הסרעפת החותמת יכולה להיות בעובי וצפיפות משתנים, מוצקה או מחוררת, שולית או להכיל פתח אחד או שניים.

הטיפול הוא כירורגי, ארוך ולעתים קרובות אינו מוצלח עקב הנטייה הבולטת לשקם את הסתימה על ידי התפשטות רקמת צלקת והתכווצות הרקמות היוצרות את הנחיריים. ניתוחים חוזרים מובילים לעיתים קרובות לעיוותים גדולים אף יותר של פרוזדור האף, מה שלעתים קרובות גורם לסכסוך בין המטופל לרופא.

העיקרון העיקרי בטיפול באטרזיה של פתח האף הוא כריתה של עודפי רקמה וכיסוי פני הפצע בעזרת מתלה עור דק על גבי פדיקל הנלקח מהאזור הקרוב ביותר בפנים. המתלה מקובע באמצעות תפרים וטמפונים או צינור גומי אלסטי, שאמור לא ללחוץ על המתלה, אחרת הוא ימות, אלא רק להחזיק אותו במגע עם פני הפצע הבסיסיים.

אי ספיקה ("חולשה") של כנפי האף. אנומליה התפתחותית זו נגרמת על ידי ניוון דו-צדדי של שרירי האף החיצוני: השריר המרים את השפה העליונה ואת כנף האף, ושריר האף עצמו, המורכב משני צרורות - רוחבי, המצמצם את פתחי האף, ואלאר, המושך את כנף האף כלפי מטה ומרחיב את הנחיר. תפקידם של שרירים אלה הוא שעם נשימה מוגברת בשאיפה הם מרחיבים את הכניסה לאף, מזיזים את כנפי האף זו מזו, ובנשיפה הם מקרבים אותן. ניוון של שרירים אלה מלווה גם בנייוון סחוס. עם ניוון של שרירים אלה, הסחוסים של הדופן הצידית של האף נתונים גם הם לאטרופיה, שבגללה כנף האף הופכת דקה ומאבדת את נוקשותה. שינויים אלה מובילים לאובדן התפקוד הפיזיולוגי של הנחיריים, כנפי האף הופכות לשסתומים פסיביים שקורסים בשאיפה ומתרחבים בנשיפה תחת השפעת זרם האוויר.

על פי תצפיותיו של ו. רקוביאנו, אי ספיקה של כנפי האף מתפתחת לאורך תקופה ארוכה (15-20 שנים) עם הפרעות נשימה כרוניות באף (אדנואידיזם, פוליפוזיס באף, אטרזיה של האן וכו').

הטיפול באנומליה זו מורכב מביצוע חתכים בצורת טריז על המשטח הפנימי של כנפי האף ותפירת קצוותיהם כדי להעניק לכנפי האף קשיחות מסוימת או חבישת תותבות צינוריות. בתנאים אנטומיים מתאימים, ניתן להשתיל פלטות סחוס עצמי הנלקחות ממחיצת האף.

אטרזיה בינונית והיצרות של מעברי האף. חסימה מסוג זה של מעברי האף נגרמת על ידי היווצרות סינכיות (גדילים סיביים) בין מחיצת האף לקונכיות האף, לרוב התחתונה. היווצרות סינכיות יכולה להיגרם על ידי התערבויות כירורגיות חוזרות ונשנות באף, שבהן נפגעת שלמות הקרום הרירי של המשטחים הממוקמים זה מול זה. גרגירים הנוצרים משני הצדדים, הגדלים ונוגעים זה בזה, מאורגנים לרקמת צלקת, מהדקים את המשטחים הצידיים והאמצעיים של מעברי האף, מצמצמים אותם, עד למחיקה מוחלטת. הגורם לסינכיות יכול להיות גם פגיעות באף הפנימי, בהן לא סופק טיפול מקצועי בזמן, כמו גם מחלות זיהומיות בנאליות וספציפיות שונות.

הטיפול הוא כירורגי, הכולל כריתה נפחית של הידבקויות והפרדת משטחי הפצע באמצעות טמפונים או פלטות הכנס מיוחדות, כגון סרט רנטגן שקוף. במקרה של הידבקויות מסיביות, כדי להשיג תוצאה חיובית, לעיתים לא רק הידבקויות נכרתות, אלא גם הקונכיות או הקונכיות, ובמקרה של סטייה של מחיצת האף לכיוון ההידבקויות שנכרתו, מבוצעת קריסטוטומיה או כריתה תת-רירית של מחיצת האף.

צורה נוספת של היצרות חציונית של מעברי האף עשויה להיות דיסגנזה של כמה אלמנטים מורפולוגיים של האף הפנימי עם שינויים בצורתם, בלוקליזציה ובנפחם. בעיקרון, סוג זה של אנומליה כולל היפרפלזיה של הקונכיות האף, המשפיעה הן על הרקמות הרכות והן על שלד העצם. במקרה זה, בהתאם לסוג ההיפרפלזיה, מתבצעת כריתה תת-רירית של הקונכיות האף או פריקה צידית שלה על ידי שבירתן בכוח בעזרת ענפי מראה האף של קיליאן. במקרה האחרון, כדי להחזיק את הקונכיות במצב נתון, מתבצעת טמפונדה הדוקה של האף בצד הניתוח, הנשמרת עד 5 ימים.

אם אי אפשר להזיז את קונכיית האף התחתונה באופן המתואר, BV Shevrygin (1983) ממליץ על המניפולציה הבאה: אוחזים בקונכיית האף לכל אורכה בעזרת מלקחיים חזקים ושוברים אותה בנקודת החיבור על ידי הרמתה כלפי מעלה (מנגנון מנוף). לאחר מכן, קל יותר להזיז אותה לכיוון הדופן הצידית של האף.

במקרה של המיקום המדיאלי של קונכיית האף האמצעית, המכסה את חריץ הריח ומונע לא רק נשימה דרך האף אלא גם את תפקוד הריח, המיקום הצידי של קונכייה זו מתבצע לפי שיטתם של BV Shevrygin ו-MK Manyuk (1981). מהותה של שיטה זו היא כדלקמן: לאחר ההרדמה, קונכיית האף נחתכת לרוחב בעזרת מספריים של Struycken במקום העקמומיות הגדולה ביותר. לאחר מכן, הקטע המעוקל מועבר לרוחב בעזרת ענפי מראה קיליאן וגליל גזה מגולגל היטב מוכנס בינה לבין מחיצת האף. במקרה של עקמומיות של החלק הקדמי של הקונכייה, המחברים ממליצים להשלים את הניתוח עם חתך במקום החיבור שלה, מה שיבטיח ניידות רבה יותר שלה.

הסיבות לחסימה אמצעית של מעברי האף עשויות לכלול גם דיסטופיות של מבנים אנטומיים בודדים של חלל האף, המאופיינות בכך שמבנים רגילים בהתפתחותם מגיעים למקום יוצא דופן. אנומליות כאלה כוללות קונכיות אף אמצעיות בולוסיות (concha bullosa), דיסטופיות של מחיצת האף וחלקיה וכו'.

האנומליה הנפוצה ביותר בהתפתחות מבנים אנדונזליים היא הבולה של הקונכייה האמצעית של האף - אחד התאים של עצם האתמואיד. מקור הבולה עשוי להיות עקב מאפיין חוקתי של התפתחות עצם האתמואיד, אשר יכול להיות משולב עם אנומליות אחרות של התפתחות שלד הפנים, אך הוא יכול להיות גם עקב אתמואידיטיס כרונית ארוכת טווח, המובילה לעלייה בנפח התאים, כולל תא הקונכייה האמצעית, לרוב מבוצעת על ידי כריתה עם קונכוטומה פתחית, אך זה מוביל לעתים קרובות להיווצרות סינכיה, ולכן מספר מחברים ממליצים לבצע עבור סוג זה של דיספלזיה כריתה תת-ליזטית של החלק הפנאומטי של הבולה (עבור גדלים קטנים ובינוניים), או מה שנקרא ניתוח פלסטי עצם עבור בולות גדולות.

השיטה הראשונה כוללת חתך אנכי של הקרום הרירי מעל הבולה, הפרדתה מחלק העצם, כריתת בועת העצם, הנחת מתלה הרירי שנוצר על הדופן הצידית של האף וקיבוע בעזרת טמפון.

השיטה השנייה שונה בכך שאינה מסירה את כל שק העצם, אלא רק את החלק הצמוד למחיצת האף. החלק הנותר מגויס ומשמש ליצירת קונכייה אמצעית תקינה של האף. שכבת רירית משמשת לכיסוי הקונכייה שנוצרה, אחרת העצם החשופה עלולה להתכסות ברקמת גרנולציה, מה שיגרום לצלקות ולהיווצרות הידבקויות.

אטרזיה אחורית.

אנטומיה פתולוגית. סוג זה של מצבים פתולוגיים מאופיין בעיקר באטרזיה של הקונאל, שיכולה להיות מלאה או חלקית, דו-צדדית או חד-צדדית, עם נוכחות של מספר פתחים ברקמה הסותמת, כאשר האחרונה היא סיבית, סחוסית או גרמית, וכן שילובים של שלושת סוגי הרקמות. עובי הסרעפת המפרידה בין חלל האף לגזע האף נע בין 2 ל-12 מ"מ. לרוב נצפית חסימה חד-צדדית של הקונאל. מקורו של סוג זה הוא לרוב מולד ופחות תוצאה של התערבויות כירורגיות רדיקליות באזור זה עם נטייה של המטופל להיווצרות מוגזמת של רקמת צלקת.

הפתוגנזה של אטרזיה של הצוואר מולדת נותרה נושא שנוי במחלוקת עד היום: מספר מחברים סבורים כי הסיבה לכך היא עגבת מולדת, בעוד שאחרים סבורים כי אטרזיה של הצוואר היא אנומליה התפתחותית עוברית שבה אין ספיגה של קרום האף-לחי, שממנו נוצר החיך הרך.

התסמינים מתבטאים בעיקר בנשימה לא רצויה דרך האף, בהתאם למידת הפתיחות של האף. באטרזיה חד-צדדית, שהיא השכיחה ביותר, יש חסימה של מחצית מהאף, ובדו-צדדית - היעדר מוחלט של נשימה דרך האף. יילוד עם אטרזיה מלאה של האף אינו יכול לנשום או לינוק כרגיל, ובעבר מת בימים הראשונים לאחר הלידה. באטרזיה חלקית של האף, הילד יכול לאכול, אך בקושי רב (חנק, שיעול, קשיי נשימה, סטרידור, ציאנוזה). הישרדותו של ילד עם אטרזיה מלאה אפשרית רק אם מבוצעת התערבות כירורגית מתאימה כדי להבטיח נשימה דרך האף בזמן, ביום הראשון לאחר הלידה. באטרזיה חלקית, כדאיות הילד תלויה במידת הסתגלותו לנשימה דרך הפה. אצל ילדים ומבוגרים, חסימה חלקית של האף נצפית בעיקר בדרגות שונות, מה שמבטיח לפחות אפשרות מינימלית לנשימה דרך האף.

תסמינים נוספים כוללים הפרעות בחוש הריח והטעם, כאבי ראש, שינה לקויה, עצבנות, עייפות מוגברת, עיכובים בהתפתחות הפיזית (משקל וגובה) והאינטלקטואלית, דיסמורפיה קרניופציאלית ועוד.

רינוסקופיה קדמית מגלה בדרך כלל מחיצת אף סוטה בצד של האטרזיה, טורבינות האף אטרופיות, ציאנוטיות באותו צד, וחלל המעבר המשותף של האף צר לכיוון הצ'ואנה (choanae). רינוסקופיה אחורית מגלה היעדר חלל באחת הצ'ואנה או בשתיהן עקב כיסוין ברקמה סיבית חלקה.

האבחנה נקבעת על סמך נתונים סובייקטיביים ואובייקטיביים. מחקרים נוספים מבוצעים באמצעות בדיקה דרך האף עם גשש כפתור, כמו גם רנטגן, המאפשר הבחנה בין אטרזיה סיבית וסחוסית לאטרזיה של העצם.

אבחנה מבדלת מתבצעת עם אדנואידים וגידולים של האף והלוע.

טיפול. אצל יילודים, נשימה דרך האף משוחזרת כאמצעי חירום מיד לאחר הלידה. סימנים של אטרזיה של הצוואר כוללים היעדר נשימה דרך האף כאשר הפה סגור, ציאנוזה של השפתיים והפנים, חרדה קשה והיעדר שאיפה ובכי תקינים לאחר הלידה. אצל יילודים כאלה, נוצר פתח בסרעפת שסוגר את הצוואר מהאף והלוע באמצעות גשש, טרוקאר או כל מכשיר מתכתי כמו קנולה לבדיקת צינור השמע עם הרחבה מיידית של הפתח באמצעות קורטה.

אצל ילדים, מתבגרים ומבוגרים, התערבות כירורגית מתבצעת באופן מתוכנן, והיא כוללת כריתה של הסרעפת הסיבית או הסחוסית ושימור לומן העצם על ידי הצבת גשש בקוטר המתאים בתוכה. במקרה של אטרזיה של העצם, ההתערבות הכירורגית מסובכת משמעותית, שכן לפני ביצוע השלב העיקרי של הניתוח, יש צורך להשיג גישה למחיצת העצם המיועדת לכריתה. לשם כך, מתבצעים מספר שלבים מקדימים, הכוללים הסרת טורבינות האף התחתונות, כריתה חלקית או מלאה של מחיצת האף או גיוסה, ורק לאחר מכן מוסרת חסימת העצם על ידי דחיפה בעזרת אזמל והרחבת הפתח בעזרת מלקחיים. מנתחים ריניים פיתחו גישות שונות לאובייקט הפעולה - אנדונזלי, טרנסספטלי, טרנסקסילרי וטרנספלטי. הפתח שנוצר נשמר בעזרת ניקוזים מיוחדים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]